ACTUALIZACIONES

Revistade la Facultad de MedicinaUnivcrsidad Nacional de Colombia1994 - Vol. 42 N" 3 (pags.135-140)

Secuelas de la cirugia gastrica (Segunda parte)

Jaime De la Hoz. Profesor Asociado. Departamento de Cirugia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional deColombia.

Las diversas cirugfas practicadas para el tratamiento de la ulcerapeptica, pueden conducir a diversos trastornos latrogenicos,conocidos colectivamente como sindromes postgrastrectomfas.La perdlda de la inervacion vagal y la derivacion, ablacion 0

destruccion del piloro intervienen en 13 patogenia de muchos deestos trastornos, si no en todos, Se producen anormalidarles en lasfunciones motoras del estomago, alterando la fisiologia de 13viscera como reservorio, en la funcion mecanico-djgestiva y detransporte. Desafortunadamente con frecuencia, tamblen estapresente en la patogenia un elemento sicologico mal comprendido.

De todo esto puede surgir vaciamiento rapido 0 lento, segun laimportancia relativa de la perdida de la fuerza contractil eficaz,y tambien la de los factores de control que lentifican 0 aceleran elvaciamiento gastrlco y que ocasionan reflujo gastroduodenal.

De todas las operaciones para ulcera, la vagotomia gastrlcaproximal produce el menor numero de anormalidades flsiologicasy los sintomas postoperatorios mas leves. EI mayor uso de estaoperaciondeberfa reducir notablemente la incidencia de sindromespostgastrectomiasincapacitantes.Afortunadamente,nosonusualeslos sintomas suficientemente intensos como para requerir cirugiacurativa, y el tratamiento medico conservador se indica slemprey suele ser suficiente. Cuando los sintomas incapacitantes sonrefractarios, es esencial una evaluacion minuciosa del paciente yuna claslficacion adecuada del sindrorne, con objeto de garantizarun resultado satisfactorio con la reintervencion quirurgica.

EI procedimiento de gastroyeyunostomia de Roux en Y es lattknica con mejores resultados para corregir la mayor parte deestos sindromes.

Sindrome de gastritis por reflujo alcalino. La gastri tis porreflu joalcalino es el sfndrame postgastrectomia en la cualla cirugfa derepeticion se realiza con mas frecuencia. Se haobservadoque5%-15% de personas a quienes se Ie practica cirugia del estomago,presentan sfutomas de gastritis porretlu jo alcalino (I ), que incluyeun dolor epigastrico (mas bien ardor), nauseas y vomito de bilisque no disminuye el dolor. En individuos normales, se producecierto reflujo del contenido duodenal, pero este aumenta en grado!TIuymani fiesto por ablacion, desnuccion 0derivacion del esffnterpilorico (2). La adicion de vagotomia parece ser de pocasconseeuencias. Seereyo par muchos afios que tOOoslos pacientescon dolor epigastrico y varni to biliar cronico despues degastreetomfa 0 gastroenterostomla sufrfan del sfndrome del asa

aferente con obstruccion intermitente de la misma. Se hizoevidente que el sfndrome aparecfa en individuos sin asa aferenre,esto es, con gastrectomia y reconstruccion en Billroth I 0 conpiloroplastia. En el sfndrome del asaaferente, el dolores postprandialinmediato, produce colicos y vornito en proyectil, sin residuesalimentarios, despues del cual el individuo siente alivio de sudolor.

En el caso de gastritis por reflujo alcalino, es mas probable que eldolor sea de tipo ardor(quemante), menos proximo a las horas delas comidas, y no suele desaparecer del todo con el vomito; esteultimo tiene algunos restos de alimentos.

Es bien sabido que, en cornbinacion, la bilis, eljugo pancreaticoy el contenido duodenal tienen la capacidad de producir lesionesen la mucosa gastrica. No obstante, es igualmente conocido elhecho de que despues de operaciones gastricas, muchos pacientesque tienen bilis y contenido duodenal en el rernanente gastrico, cono sin cam bios inflamatorios de la mucosa gastrica, no presentansintomas. No se ha podido establecer una correlacion entre elgrado de inflarnacion de la mucosa gastrica y los sfntomas. Aunsedesconoce porquesolounoscuantos pacientes son susceptiblesa la lesion de la mucosa 0 se vuelven sintomaticoscomo resultadodel reflujo, y que elementos constitutivos dellfquido duodenalcausan la lesion mucosa. Ya que los acidos biliares son lassustancias mas toxicas delliquido duodenal, han sido objeto deconsiderable atencion. Sin embargo, el tt·atamientomedico, Ugandolos acidos biliarescon colestiramina, no brinda alivio sintomaticoni mejoria endoscopica objetiva. Los estudios dfnicos handemostradoque la bilis dana la barrera mucosa gastrica pennitiendola difusion retrogada de iones de hidrogeno, 10que slIgiereqlle talvezesteseael mecanismodelesion (3). Tambien puede presentarsepirosis secundaria a la esofagitis por reflujo alcalino. EI aspiradogastrico de pacientes con este sfndrome 1110stroconcentracionessignificativamente altas de acido desoxicolico en comparaci6ncon pacientes con retlujo, pero asintomaticos.

Los pacientes con reseccion gastnca y vagotomia tendranhipoaeidez y estasis gtIstrica, loeual pennitirfa la prol.iferaci6n de

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bacterias en la bacteriasen labolsagastrica. La bacteriasentoncesdesconjugarian las sales biliares refluidas, produciendo aunsustancias mas caiisticas para 1amucosa gasrrica,

Ala gastrina, se Ieha asignado tambien un papel en la fisiopatologia,aunque pobremente definido. Ejercido por la gastrina en lamucosa gastrica existen evidencias que indican el efecto trofico,AI resecar el antro, que es donde se produce dicha sustancia, seelimina ese componente protector contra el desarrollo de unagastritis porreflujo duodenal. En los individuos con antro intacto(piloroplastia 0 gastroyeyunostomfa), la gastritis par reflujo esmenos frecuente y el intervalo entre la cirugia y la iniciacion delproceso parece ser grande. Se conoce que la gastrina cierra labarrera de la mucosa gastrica al paso de los iones de hidrogeno ytarnbien aumenta la sfntesis de protefnas por la mucosagastrointestinal. Es posible que los eventos que ocurren a nivelcelular se deban a la liberacion de radicales libres de oxigenodentro de la mucosa. Tales radicales interrumpen la respiracioncelular, el trans porte en las membranas y la funcion mitocondrial.

EI diagnostico se basa primariamente en la elaboracion de unahistoria clinica. cuidadosa. Adernas de los sintomas anotados, elpacienteexperirnentatipicamente anemia yperdidade peso. Debehacerse una busqueda minuciosa de otras causas de dolorepigastrico y vomi to. Los estudios con medio baritado de las viasdigestivas altas son importantes para establecer la anatomfapostoperatoria y, ademas, pueden identificar otras causas comoulcera gastrica, cancer gastrico recurrente, obstruccion del asaaferente. EIexamenendoscopicoes esencial inciuyendo la biosiade la mucosagastrica, lacual estaafectadade maneradifusa. Estase veeritematosa, friable y sangra con facilidadal contacto con lapunta del endoscopio. Suele requerirse aspiracion con stante por laregurgitacion permanentede lfquido duodenal biliar. Seobservanareas diseminadas de atrofia, con visibilidad anormal de vasossangufneossubmucosos. Ademas.existenerosionessuperficiales.sabre rodo en la curvatura menor.

La histologia de la mucosa gastrica muestra tres cambioscaracterfsricos: acumulo de celulas de inflamaci6n cronica en lasubmucosa, perclidade las celulas parietales y glandulas gastricasestan notablemente deformadas, dilatadas y alargadas, con unaspecto de tirabuzon. La lesion puede evolucionar a metaplasiaintestinal, con aparicion de pequenas vellosidades intestinales y,en ocasiones, celulas de Paneth. Sin embargo, como este cuadrono permite diferenciar entre los sintomaticos y asintomaticos,estos datos por si solos son insuficientes para confirmar eldiagnostico. Esta es la razon por la cual se han intentado otrosprocedimientos de identificacion. EIanalisis del contenido gastricodebera demostrar hipociorhidria 0 aciorhidria, ya que las celulasparietalesesllin lesionadas porel reflujode bilis. Sedebe cuantificarla concentracion y contenido de aeidos biliares. Se puedeadministrar intravenosamente un agente hepatocolangiografico

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marcado con tecnecio-99m, para detectarse reflujoenterogastricodentro del estomago residual. Con el empleo de estas pruebas seha desarrollado un Indice de reflujo intragastrico que cuando secombinacon los tiemposde vaciamiento gastrico, puede asistiralcirujano en la identificacion de los pacientes que se bcneficiarancon una cirugia curativa (4).

Las medidas medicas suelen ser ineficaces para el tratamiento,pero deben intentarse. Elias consisten en bloqueadores H"anticolinergicos, antiacidos que contienen aluminio. Los agentesque ligan sales biliarescomo lacolestiramina, aunque son atracti vosen teona, no han sido titiles en la practica, Agentes que propicianla motilidad (metociopramida, cisaprida) para aumentar ladepuracion gastrica del material reflufdo, desafortunadamente nohan probado ser eficaces. Recientemente se han comunicadoresultados alentadares con el uso del acido ursodesoxicolico (5),quiza por alteracion de la composicion delliquido refluido.

A los pacientes, que a pesar del tratamiento medico contimianpresentando sintomas importantes y desean su correccion, se lesdebe ofrecerreoperacion. EI tratamiento quinirgico debe consistiren desviar el contenido duodenoyeyunallejos del estomago. Laoperacion utilizada dependera de la cirugia previa que se hayaefectuado.

En unagastroycyunostonuasimple (sin vagotomia y sinobstrucciondel tracto de salida del estomago) el solo cierre de la boca de 1agastroyeyunostomia, aliviara los sintornas. Si hay obstruccionpilorica presente, debe efectuarse una vagotomfa con antrectomiay reconstruccion con una asa de Roux en Y. La vagotomfa debeacornpafiar siempre este procedimiento, debido a que una vezderi vado el contenido duodenal alcalino, la mucosa gastrica puederegenerar las celulas parietalescon subsecuente aumento los ionesde hidrogeno y posibles ulceraciones en el asa yeyunal. Cerca de10- 15% de los individuos tienen vaciamiento gastricodemorado,significativo dcspucsdel procedimientodeRouxen Y (sindrornede Roux en Y). Se encuentran en riesgo particular los pacientesque tuvieron vaciamiento gastrico prolongado antes de la cirugiacurativa. Este grupo debe sujetarse a una reseccion extensa delestomago residual, dejando solo 15% del resto, ademas de laderivacion de Roux en Y.

La interposicion yeyunal de Henley tam bien se ha utilizado paratratar este sindrome. Se creia que esto brindaria una valvulaperislJiltica para inhibirel reflujo duodenogastrico y restablecer almismotiempo lacontinuidad gastrointestinal normal. Los resultadosno han sido exitosos (Figura I).

Recientemente se ha descrito una operacion de desviacionduodenal, en la cual el duodena se secciona transversal mente acinco 0 seis ems del pOoro; se cierra el cabo distal y el duodenaproximal, con el pHoro conservado, se anastomosa en forma

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Figura t. lnterposicion yeyunal de Henley.

terrninoterminal a un segmento en Y de Roux, y el segmentoyeyunal proximal se anastomosa en forma terminolateral delsegmento de Roux, a 55 ems aproximadamente de la anastomosisduodenoyeyunal. Se ha observado experimentalmente que lapreservacion del duodeno suprapapilardisrninuye la incidencia deulcera yeyunal y, por 10 tanto, esta operacion en presencia desecrecion acida normal no es ulcerogena (6).

Diarrrea postvagotomia. La diarrea puede presentarse despuesde cualquier tipo de cirugia gastrica, pero debido a que laincidencia es mayordespues de la vagotomia troncular, el problemasuele considerarsecomo una diarrea postvagotomia. La vagotomiatroncular ocasiona la mayor incidencia de la complicacion,aproximadamente 20%, en tanto que la vagotomia selectiva ypiloroplastia y vagotomia gastrica proximal 6 y 4 %respecti vamente (7).

Se han descrito cuatro variedades principales de diarreapostvagotomia: inmediata en el postoperatorio, que se resuelvepor si sola, son tres a 10 episodios acuosos durante el dia; unaforma postoperatoria inmediata que no se resuelve, son crisisintennitentes que permanecen por24 horas; episodioscon intervalosde uno a tres meses, con sindrome prodromico, y una diversidadintermitente con movimientos intestinales explosivos sin avisoasociados a incontinencia. Un pequeno numero de pacientes,quiza 2 - 4 %, se quejan de una forma severa, incapacitante.

Se sabe poco acerca de por que la vagotomia esta asociada adiarrea. No esta relacionada al tipo de drenaje que acompana a lavagotomfa. Noexisten diferencias asociadas alsexo. Cr6nicamente

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no se observan cambios de absorcion de agua, electrolitos yazucares causados por la vagotomfa, a los cuales se Ie puedaatribuir la diarrea. La evacuacion de una carga hiperosmoticadesde elestomago con subsecuentedilatacion de lasasas yeyunales,no parece ser significativamente diferente en aquellos con 0 sindiarrea, pero esto es muy discutible. No hay correlacion entre lapresencia de esteatorrea y diarrea, ya que ambas pueden ocurririndependientementedespuesdevagotomiatroncular.Sehasugeridoque la estasis gastrica con hipoacidez, que conduce a crecimientobacteriano excesivo y, par 10tanto, a enteritis con malabsorci6n.Sin embargo, no se ha encontrado diferencia en la colonizacionbacteriana del yeyuno entre los pacientes vagotomizadossintornaticos y los asintomaticos (8). Asi mismo, se ha consideradoque la denervacion del arbol bihar extrahepatico y del intestinodelgado, origina un transite rapido de sales biliares no conjugadasalcolon, donde inhiben laabsorcion de agua. La eficacia terapeuticade la colestirarnina proporciona un fuerte apoyo a la teoria de quelos acidos biliares deben estar implicados en la patogenia de ladiarrea postvagotomia. Se Ieha querido vincular a la disrninucionde la relajacion receptora y al vaciamiento rapido de liquidos delestomago. Los cam bios en la rapidez y direccion de Lacorrientedel quimo hacia los intestinos pudieran ocasionar absorciondeficiente y relati va de nutrientes que normalmente son digeridospor las enzimas de la mucosa. La deficiencia subclinica de lalactasa puede ser desencadenada por la cirugia del estomago yocasionar diarrea postoperatoria en relacion con alimentos que noproducfan sfntomas.

En muchos pacientes, ladiarrea desaparece con el tiempo y no esnecesario un tratamiento especffico. En otros, el tratamientoconsiste en restriccion dietetica de carbohidratos y productoslacteos e ingestion reducida de liquidos con las comidas. En casode sintomas persistentes, suelen ser eficaces los antidiarreicos yantiespasmodicos(clorhidratode difenoxilato, loperamidaoelixirparcgorico, codeina u otros opiaceos) y, en particular lacolestirarnina,

EI mejor tratamiento preventivoes la vagotomia gastrica proximal.Cuando es necesaria la intervencion quinirgica, se han utilizadovarias recnicas, EIenfoqucquinirgico vadirigidoa la reconstrucciondel pfloro en pacientes con previa vagotonua y piloroplastia(reversion de la pfloroplasria). La interposicion invertida delsegmento yeyunal antiperistaltico ha encontrado el mayor numerode seguidores. La reversion debeestar a 90 a 100 ems en un puntodistal alligamento de Treitz, para elevar al maximo la mezcla delquimo gastrico con las secreciones pancreaticobiliares, que a suvez disrninuyen la cantidad de sales biliares que llegan al colon.EI segmento invertido debe tener 10 cms de longitud, ya quesegmentos mas largos producen invariablemente obstruccionesfuncionalesdel intestino delgado, y lossegmentos mas cortos, sonineficaces (Figura 2).

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60em

t 10-12 em

Figura 2. £1paciente COil dumping grave, gastritis por refluja atcatino ydiarreapostvagotomio puede ser trotado COli 1111(1 denvacion ell Y de Rous (oue controtaet dtunping y et reflujo) y. adell/lis. COli 1111 seglllemo yeyunai inverndo (quecontrola fa diorrea).

La isquemiadel segmento invertidocontiruiasiendo lacomplicaciontecnica mascornun de este procedimiento. La mejorfade ladiarreano es inmediata, OCUITe dos 0 tres meses despues de la intervenci6n.Recientemente se ha empleado, con buenos resultados, elprocedimiento mas usual de gastroyeyunostomfa de Roux en Ypara el tratamiento de la diarrea posrvagotornfa.

Sind rome del est6mago pequefio remanente. Este sfndrometambien llamado de saciedad temprana, con 0 sin v6mitopostprandial, se puede presentar despues de cualquier tipo decirugfa gastrica, peroes mas frecuentee incapacitanteen pacientesa quienes se les ha practicado una gastrectomia distal mayor del80%. Es el resultado de la perdida de la funci6n de deposito delest6mago. La adici6n de vagotomia exacerba el problema, alabolir el reflejo receptor de relajamiento, que permire al est6magoproximal acomodarel boloalimenticio, sinaumento muy manifiestode la presion intragastrica. EIpaciente frecuentemente siente quecomer en exceso con relacion a1tamafio de su remanente gastrico,asf como tambien, la presencia de evacuaci6n gastrica demoradade una comida salida, trae como consecuencia v6mito, situaci6nque puede confundirse con otros des6rdenes que ocurren despuesde gastrectomia. Es diffcil para el paciente con gastrectomfaaprenderque con frecuencia no puede comer en un solotiempo lacantidad de comida que eran capazes de consumir antes de laoperaci6n.

La perdida de peso, la incapacidad para volvel' a ganarlo al nivelanterior a la intervenci6n quinirgica 0 ladificultad para mantenerel peso normal, son ocurrencias cornunesdespues de operaciones

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sobre el est6mago. La mala absorci6n de grasas, la mezclainadecuada de los alimentos can las secreciones biliares ypancreaticas, la disminuci6n de la secreci6n acida, el transiteintestinal alterado, el sfndrome de vaciamiento rapido, laproliferaci6n bacteriana, la malabsorci6n nitrogenada y unaingesta dietetica inadecuada, son otros factores contribuyentes.No obstante, algunos pacientescon gastrectomfa total soncapacesde ingerir una cantidad de alimentos mas grande que aquellarequerida para mantener el peso corporal ideal (9). Los sintomasmas frecuentes son saciedad temprana, plenitud abdominal,molestias epigastricas, dolor, anemia atribuible a las deficieneiasde acido f6Lieo,vitamina B 120 hierro. EI tratamicnto medico haceque los sfntomas mejoren al aumentar lafrecuenciade las comidas,disminuirsu volumen 0 tarnafioy agregarsuplementos vitammicos,hierro y enzimas pancreaticas.

Se han creado operaciones complejas que incluyen la elaboraci6nde una "bolsa". En aquellos en quienes se efectu6 anastomosis,Billroth II, cabe utilizar las bolsas de Hunt-Lawrence 0 la deTanner - Roux -19 (Figuras 3 y 4).

I1II

1III

f;./'

A B

Figura 3. Saco de Hunt-Lawrence pam el trotamtento delsindrome del II111ii6npequeiio (fa operacion se restringe a casos ilia)' seleccionados).

SECUELAS DE LA CIRUGIA

Figura 4. Procedimiento de TOllner-ROILY19 para el tratamiento de pacientesmuv seleccionados con stndrome de !/lw16n gastrico pequeiio.

Las dos tecnicas comprenden el cone del asa yeyunal aferente yla creacion de una gastroyeyunostomfa de Roux en Y. En la deHunt-Lawrence, el asa aferente se anastomosa en formalaterolateral al asa eferente y asf se elabora una bolsa aproximal.En el procedimeinto de Tanner-Roux-19, el asa aferente sesecciona en su parte media, y el extrema proximal se anastomosadistalmente (60 ems) al segmento eferente, mientras que elextremo distal seccionado se anastomosa proxirnalmente (a 10015 ems) de la gastroyeyunostomfa, en forma tenninolateral alsegmento eferente para crear una bolsa circular.

OTROS SINDROMES MENORES

Carcinoma del estomago remanente: varios estudios hanconc1ufdo que 1aincidencia de carcinoma en rnuiion gastrico se haaumentado despues de operaciones para la ulcera peptica (9-1 0).La mayoria estan de acuerdo que deben transcurrfr mas de cincoaries de la operacion original para calificarel carcinoma como unnuevo primario. El intervalo promedio entre la operacion y eldiagnostico de carcinoma en el remanente gastrico vade 13acasi29 aiios y puede ocutrir aun mas tarde. Existe aiin controversia,sin embargo, acerca de un real incremento en la incidencia despuesde reseccion gastrica 0 vagotomfa con drenaje, 0 aun despues degastrectomfa por linfoma. Este cancer se produce en 3 - 5% de lospacientes despues de las intervenciones gastricas. Es posible quela operacion par sf misma, y no la enfennedad ulcerosa seaprecancerosa (II).

La mayor probabilidad para su aparicion se debe al desarrollo degastritis atrofica. Laexposicion prolongadade la mucosagastricaaI reflujo de bilis, secreciones pancreaticas y jugos duodenales,

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puede serun factoreriologico importante (I). Adernas.el aumentodel pH intragastrico (hipociorhidria 0 aclorhidria) conduce acolonizaci6n bacterianade un est6mago normalmente esteri I,queasu vez angina laconversion de nitratos ingeridos a nitrosaminascarcinogenas (12). Despues de la gastritis atrofica aparece lametaplasia intestinal en 1acualla mucosa se toma mas tina y lasglandulas originales gastricas son remplazadas parde tipa intestinal.Despues hay transformacion a displasia que varia en grados demoderada a severa y finalmente progresa a carcinoma.

E1cuadro incluye molestias gastrointestinales vagas, inespecfficaspor loque el diagnostico apropiado se demoraen forma indebida.La presencia de anemia, perdida de peso, dolor abdominal,disfagia, vomito recurrente, obstruccion de la vfa de salida 0hemorragia gastrointestinal, precipita una evaluacion inmediata.La vigilancia endoscopica se ha recomendado para pacientes conmas de diez aries de gastrectomfa. La fibrogastroscopia conbiopsias multiples y cepillado para citologfa es el metodo masefectivo para establecer la presencia 0 ausencia de malignidad,

El tratamiento consiste en gastrectomfa total conesfagoyeyunostomfa de Roux en Y y diseccion de ganglioslinfaticos.

Anemia: la anemia despues de gastrectomfa 0 vagotomfa condrenajees probablemente una de las secuelas mas descuidadas deestas operaciones. Su incidencia varia de diez a 80%, pero elpromedio es 30%.

No parece estar relacionada al tipo de operacion. La deficienciade hierro es el tipo mas frecuente (anemia microcftica). Su causaes multifactorial. Varios factores pueden actuaren un pacientecongastrectomfa parcial. Aunque la inadecuada ingesta de hierro esa menudo mencionada como una razon para la anem.ia, existenpocas evidencias que soporten esto como una causa mayor. Se Ieha dado notoriedad a la perdida cronica de sangre par viagastrointestinal. En individuos con danos en la mucosa gastrica(gastritis atrofica) puede haber una perdida de hierro libre, porlesion del epitelio gastrointestinal. En estas condiciones hayescape de hierro por enteropatfa. La relacion de acido en la luzgastrica y absorcion de hierro es bien conocida. Las sales de hierrose disocian bien y son solubles en un pH bajo. EI equilibrio enhierro ferroso y ferrico cambia a hierro trivalente, y formanpolfmeros que pueden ser insolubles y no se absorben en un pHalto. Por 10tanto, la forma de hierro ferroso se absorbe mejor quela forma de hierro ferrico, Los pacientes aciorhfdricos puedenabsorber hierro nonnalmente, pero no aquellos que han recibidogastrectomfa total. Se ha observado que la intensidad de laevacuacion gastrica puede ser irnportante para la absorcion.Existen pruebas de que la absorcion del hierro es mas imponantecuando se toma en posicion supina, 10 mismo se anota con elBillroth I en relacion con el Billroth II, pero la ~U1emiapuede

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ocurrir en cualquiera de las dos reconstrucciones.

La malabsorci6n de vitamina B 12 es una secuela bien conocidadela gastrecromia, y 1a anemia macrocitica ocurre despues deresecciones menores,lascualesse hanrelacionadocon perdidadelfactor intrfnseco. La anemia macrocitica puede ocurrir despues devagotomfa con drenaje. Lamalabsorci6nde vitamina 8 12 tienequever con el deterioro de la secrecion acida, ya que esta ultima esimportante para la liberacion de la vitarnina de los alimentos. Porconsiguicnte, un estudio de absorcion de Iavitamina 812, usandola vitamina B

I2cristalina no unida a los alimentos, puede ser

normal en un paciente con gastrectomfa, aunque haya anemiarnacrocftica y bajo niveles sericos de vitarnina 812, En otraspalabras, una absorci6n anormalmente baja de B" despues decirugia gastric-a,no necesariamente implica secreci6n defectuosadel factor intrinseco. EI paciente puede tener un sindrome desobrecrecirniento bacteriano como resultado de un asa aferenteobstru ida parcialmente.

Aunque la malabsorci6n de vitamina B 12 es la mayor causa deanemia megaloblastica despues de gastrectomia, las deficienciasde acido f61ico tambien pueden ocurrir. Se han hallado nivelessubnormales de folato en sujetos con gastrectomia parcial, y canfrecuencia, las deficiencias de hierro y folato estan

interrelacionadas.

Enfermedad osea: el tipodeenfermedad 6sea que ocurre despuesde cirugia gastrica es variable y no esta c1aramente definido. Sehan observadocuadros deosteomalacia yosteoporosis,enfermedaddenorninada osteomalacia y osteopenia (13). Los smtomas semanifiestan hasta seis aiios despues de la cirugia gastrica. Se haseiialado una incidencia de fracturas de los cuerpos vartebralescasi tres veces mayor en pacientes con gastrectomfa que enaquellos que no han tenido este tipo de cirugia. Las causas de laenfermedad 6sea despues de gastrectomfa no se han dilicidado. Sehan invocado unaalteraci6n de laabsorcion del caleio, deficienciasdicteticas de caleio, esteatorrea, deficiencia de vitamina D. Se handocumenradoalteracionesen los metabolicosde la vitamina Denpacientes con gastrectornfa total 0 Billrot II. La absorci6n delcalcio es mas eficiente en el duodena.

Colelitiasis: se presume que la interrupci6n de la inervaci6n vagaldel tracto biliarva seguida por un incremento en la ocurrencia decalculos en la vesicula bihar, tan alta como 23% despues devagotornfa troncular y mayor del 38% despues de gastrectonuasubtotal. Despues de la vagotornfa troncular se observa demoraen al evacuacion de la vesicula, dilatacion del conducto corminconestasis, pero no en la vagotornfa gastrica proximal.

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