Public Health Forum 21 Heft 78 (2013)http://elsevier.de/pubhef

Erfolgskriterien f€ur die indikationsbezogene IntegrierteVersorgung

Volker E. Amelung und Sascha Wolf

In der gesundheitspolitischen Diskus-

sion steht die indikationsbezogene

Integrierte Versorgung zumeist im

Schatten von populationsorientierten

Vollversorgungsprojekten. In der

praktischen Umsetzung besitzen ers-

tere jedoch erhebliche Vorteile: Be-

handlungsleitlinien konnen leichter

entwickelt sowie Qualitat und Kosten

einfacher evaluiert werden. In der Ver-

sorgungsrealitat sind es daher oftmals

gerade die indikationsbezogenen Mo-

delle, die auch in der Breite zu einer

Verbesserung der medizinischen Ver-

sorgung beispielsweise von chronisch

Kranken beitragen. Inzwischen ist das

Angebot besonderer Versorgungsfor-

men zu einem wichtigen Wettbe-

werbsinstrument der Krankenkassen

geworden.

Vor dem Hintergrund der demografi-

schen Entwicklung und des medizi-

nisch-technologischen Fortschritts

wird die Anzahl von Patienten mit

chronischen Erkrankungen aller Vo-

raussicht nach spurbar zunehmen.

Die Qualitat und Wirtschaftlichkeit

eines Gesundheitssystems wird daher

immer mehr davon abhangen, wie die

Versorgung von Menschen mit kom-

plexen Krankheitsbildern organisiert

ist. Hier stoßt das deutsche Gesund-

heitssystem an seineGrenzen. Ursach-

lich sind insbesondere die weitgehen-

de Trennung von ambulantem, statio-

narem und rehabilitativem Sektor, der

schlechte Informationsfluss zwischen

den Leistungserbringern und der un-

zureichende Versorgungswettbewerb

(Amelung et al., 2012). Genau hier

setzt die Integrierte Versorgung (IV)

an. Durch die Uberwindung der Sek-

torengrenzen und die Ermoglichung

gesteuerter Therapieprozesse sollen

ganzheitliche, individuell maßge-

schneiderte Behandlungsablaufe er-

moglicht werden.

Mit der Neuformulierung des § 140a-d

SGB V durch das Gesundheitssystem-

modernisierungsgesetz 2004 wurde

die Grundlage fur IV geschaffen und

erstmals eine sektorenubergreifende

oder interdisziplinar-fachubergreifen-

de Versorgung der Versicherten ohne

expliziten Einbezug der Kassenarztli-

chen Vereinigungen ermoglicht. Statt-

dessen konnen nunmehr einzelne

Arzte und Arztnetze im Rahmen des

Einzelvertragssystems direkte Ver-

tragspartner der Krankenkassen wer-

den und individuelle Vereinbarungen

uber Inhalte der Versorgung und For-

men der Vergutung treffen (Amelung

und Wolf, 2012). So kann beispiels-

weise ein Arztnetz die sektorenuber-

greifende Koordinierung und Durch-

fuhrung des Behandlungsprozesses

der im IV-Vertrag eingeschriebenen

Patienten sowie die Honorarverteilung

an die beteiligten Leistungserbringer

ubernehmen.

Zwischen 2004 und 2008 schnellte die

Anzahl der abgeschlossenen Vertrage

zur IV auf uber 6.000 hoch. Aus-

schlaggebend fur diesen Erfolg war

sicherlich die bis Ende 2008 geltende

Anschubfinanzierung. So war jede

Krankenkasse verpflichtet, ein Pro-

zent der ambulanten Gesamtvergu-

tung sowie der Krankenhausvergu-

tung zur Forderung der IV einzube-

halten. Mit dem Auslaufen der

Anschubfinanzierung endete auch

die Meldepflicht bei der Registrie-

rungsstelle, so dass seitdem keine

gesicherten Daten zum Stand der IV

mehr existieren. Der Sachverstandi-

genrat zur Begutachtung der Entwick-

lung im Gesundheitswesen schatzt auf

Grundlage einer eigenen Erhebung,

dass sich seit 2008 Beendigungen

und Neuabschlusse die Waage halten

und die Anzahl der laufenden IV-Ver-

trage bei ca. 6.400 stagniert (SVR,

2012).

Bei der uberwiegenden Mehrzahl die-

ser Vertrage handelt es sich um indi-

kationsbezogene Projekte von Kassen

und Leistungserbringern, die anders

als populationsorientierte Ansatze

auf Patienten mit jeweils einer be-

stimmten Indikation begrenzt sind.

Im Kern geht es bei der indikations-

orientierten IV um die konsequente

Umsetzung medizinischer Leitlinien

(z.B. Nationale VersorgungsLeitlinie

Kreuzschmerz), die im Unterschied

zu Disease-Management-Programmen

(DMP) nicht im Rahmen von Kollek-

tivvertragen, sondern auf einer selek-

tivvertraglichen Grundlage erfolgt.

Prinzipiell lassen sich drei Formen

unterscheiden: Erstens Standardver-

trage uber industriell gefertigte Me-

dizinprodukte wie z.B. Endoprothe-

sen. Da hierbei vor allem das Volu-

men entscheidend ist, handelt es sich

genaugenommen um versteckte Ra-

battvertrage. Zweitens Modelle zu

Volkskrankheiten wie Depression

oder Schmerz. Und schließlich drit-

tens Nischenvertrage zu besonderen

Krankheitsverlaufen wie Mukoviszi-

dose oder in Folge von Transplanta-

tionen. Die Modelle besitzen eine

große Spannbreite. Viele zeichnen

sich jedoch dadurch aus, dass leitli-

niengerechte, fachubergreifende und

individuelle Therapieplane erstellt,

15.e1

Public Health Forum 21 Heft 78 (2013)http://elsevier.de/pubhef

die Patienten wahrend des gesamten

Behandlungsprozesses betreut und

die Ergebnisse systematisch doku-

mentiert und ausgewertet werden.

Die Vorteile der Konzentration auf

eine konkrete Indikation liegen auf

der Hand: Behandlungsleitlinien

und klinische Behandlungspfade

konnen leichter entwickelt werden,

die Evaluation der Programme hin-

sichtlich Qualitat und Kosten ist ein-

facher und auch die Programmaus-

schreibung der Krankenkassen kann

eindeutiger formuliert werden. Da

Selektivvertrage nicht dem Kontra-

hierungszwang unterliegen, sondern

alle Vertragsparteien freiwillig an ei-

nem Programm teilnehmen konnen,

ergibt sich ein besonderer Anreiz, IV-

Programme fur ihre Akzeptanz in der

Praxis an den Bedurfnissen aller Be-

teiligten auszurichten (Amelung,

2011).

Im Zentrum des Vertragsgeschehens

steht zumeist die Krankenkasse. Aus

deren Sicht stellt die Wirtschaftlich-

keit ein zentrales Kriterium fur die

Teilnahme an der IV dar (SVR,

2012). Fur das Zustandekommen und

den Erfolg eines IV-Vertrags ist es

entscheidend, dass eine kritische Gro-

ße hinsichtlich der Anzahl der einge-

schriebenen Versicherten uberschrit-

ten wird. Es ist daher wenig erstaun-

lich, dass sich die meisten

indikationsbezogenen Vertrage auf

weit verbreitete Volkskrankheiten be-

ziehen, die auch medienwirksam fur

Vertrieb und Marketingzwecke ge-

nutzt werden konnen. Um wettbe-

werbsfahig zu sein reicht es nicht

mehr aus, aufoktroierte Vertrage zur

Hausarztzentrierten Versorgung oder

DMPs anzubieten, sondern eine Kasse

muss versuchen, sich uber Selektiv-

vertrage gegenuber den Konkurrenten

zu differenzieren.

15.e2

Erfolgreich gelingen kann dies lang-

fristig nur, wenn die Kasse uber eine

Gesamtstrategie verfugt und diese

konsequent verfolgt. Denn sektoren-

ubergreifende Behandlungsleitlinien

und Konzepte erfordern umfassendes

Wissen uber Pravention, Diagnose,

Therapie und Beeinflussungsmoglich-

keiten einer Krankheit. Fur eine zeit-

nahe und umfassende Behandlung ist

ein ubergreifendes klinisches und ad-

ministratives Informationssystem wie

beispielsweise eine elektronische Pa-

tientenakte notwendig. Die hohe

Komplexitat stellt einer der Grunde

dar, warum zu Beginn vor allem ein-

fache Vertrage, die in der Regel auf

etablierten Kooperationen aufbauten,

abgeschlossen worden sind.

Die Einsteuerung der Patienten sollte

immer von Arzten undKrankenkassen

gemeinsam durchgefuhrt werden.

Denn wahrend die Krankenkassen zu

wenige Informationen besitzen, um

die geeigneten Personen zu identifi-

zieren, unterliegen die Arzte massiven

Fehlanreizen. Umso wichtiger ist es

zudem, geeignete Leistungsanreize

fur kooperierende Leistungserbringer

einzufuhren, die eine effiziente Ein-

steuerung ermoglicht und einer be-

wussten Risikoselektion durch die

Arzte entgegenwirkt. Dies ist vorran-

gig durch einvon den Leistungserbrin-

gern akzeptiertes Vergutungssystem

anzustreben, das idealerweise die Er-

gebnisse berucksichtigt und uber

Gain-Sharing alle Vertragspartner an

den erreichten Erfolgen teilhaben lasst

(Amelung, 2011).

Trotz der hohen Anzahl von Selektiv-

vertragen stagniert der Anteil der Aus-

gaben fur IVan den GKV-Gesamtaus-

gaben bei unter einem Prozent (SVR,

2012). Noch immer scheuen die Kran-

kenkassen großere Investitionen. Das

Risiko erscheint vielen zu hoch, der

Gewinn zu unvorhersehbar. Die we-

nigsten Projekte amortisieren sich in

einem Jahr. Deshalb ist es wichtig, die

Kassen von ihrem Budgetdenken zu

befreien. Abhilfe schaffen konnte ein

Innovationsfonds fur Pilotprojekte,

der sich beispielsweise aus zwei Pro-

zent der Zuweisungen aus dem Ge-

sundheitsfonds speist. Um sicherzu-

stellen, dass die Gelder sachgerecht

verwendet werden, mussten die gefor-

derten Projekte einer standardisierten

Evaluation unterzogen werden. Denn

bis heute sind die genauen Effekte der

meisten Projekte auf Kosten und Qua-

litat kaum bekannt. Doch solange kei-

ne belastbaren Evaluationen existie-

ren, werden IV-Vertrage immer zur

Disposition stehen und ihre Ausbrei-

tung immer begrenzt bleiben. Die

Etablierung eines ,,Gold-Standards‘‘

fur Evaluationen, der eine Vergleich-

barkeit der Projekte ermoglicht, ist

somit ein entscheidender Schlussel

fur die Ausbreitung der IV – und das

vollig unabhangig davon, ob diese in-

dikationsbezogen oder indikations-

ubergreifend erfolgt.

Der korrespondierende Autor erklart, dasskein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur siehe Literatur zum Schwerpunkt-thema.http://journals.elsevier.de/pubhef/literatur

http://dx.doi.org/10.1016/j.phf.2012.12.015

Prof. Dr. Volker AmelungSchwerpunktprofessur fur InternationaleGesundheitssystemforschungInstitut fur Epidemiologie,Sozialmedizin undGesundheitssystemforschungMedizinische Hochschule HannoversowieVorstandsvorsitzender, BundesverbandManaged Care e.V.Friedrichstr. 13610117 Berlinamelung@berlin.de

Public Health Forum 21 Heft 78 (2013)http://elsevier.de/pubhef

Einleitung

In der gesundheitspolitischen Diskussion steht die indikationsbezogene Integrierte Versorgung zumeist im Schatten von

populationsorientierten Vollversorgungsprojekten. In der praktischen Umsetzung besitzen erstere jedoch erhebliche

Vorteile: Behandlungsleitlinien konnen leichter entwickelt sowie Qualitat und Kosten einfacher evaluiert werden. In

der Versorgungsrealitat sind es daher oftmals gerade die indikationsbezogenen Modelle, die auch in der Breite zu einer

Verbesserung der medizinischen Versorgung beispielsweise von chronisch Kranken beitragen. Inzwischen ist das Angebot

besonderer Versorgungsformen zu einem wichtigen Wettbewerbsinstrument der Krankenkassen geworden.

Summary

Indication related integrated care is less popular in health policy discussions than population oriented solutions for

integrated care. In practice, the former entail many advantages such as the facilitated development of treatment guidelines

as well as the better to perform evaluation of quality and costs of projects. In reality of health care, it is often the indication

related models that lead to better medical care for a wide range of people, e.g., patients suffering from chronic disease. In

themeanwhile the provision of innovative forms of treatment has become an important competitive instrument for sickness

funds.

Schlusselworter:

Indikationsbezogene Integrierte Versorgung = Indication-based integrated care, Populationsbezogene Integrierte Ver-

sorgung = Population-based integrated care, Selektivvertrag = Selective contracts, Behandlungsleitlinie = Medical

guideline, Innovationsfonds = Innovation fund

Literaturverzeichnis

Amelung VE. Neue Versorgungsformen auf

dem Prufstand. In: Amelung VE, Eble S,

Hildebrandt H, Herausgeber. Innovatives

Versorgungsmanagement. Berlin: MWV;

2011.p. 3–16.

Amelung VE, Hildebrandt H, Wolf S. Integrated

Care in Germany – a stony but necessary road!

International Journal of Integrated Care

2012;12.

Amelung VE, Wolf S. Integrierte Versorgung –

Vom Hoffnungstrager zum Ladenhuter der

deutschen Gesundheitspolitik? Gesundheits-

und Sozialpolitik 2012;1:13–9.

Sachverstandigenrat zur Begutachtung der Ent-

wicklung im Gesundheitswesen. Wettbewerb

an der Schnittstelle zwischen ambulanter und

stationarer Gesundheitsversorgung. Bern: Ver-

lag Hans Huber; 2012.

15.e3