Ergänzungsvereinbarung in der Intensivpflege - eine ... · • der bpa lehnte diese Vorgehen gegenüber die AOK NO, unter Verweis auf die ihm vorliegenden Verhandlungs- und Abschlussvollmachten

Ergänzungsvereinbarung in der Intensivpflege - eine regionale Betrachtung für die Bundesländer Berlin und Brandenburg

Anja Hoffmann Landesbeauftragte 13. Oktober 2016

Anja Hoffmann Zusatzvereinbarung zur Intensivversorgung

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Gliederung

1. Ausgangssituation in der ambulanten Intensivpflege in Berlin und Brandenburg

2. Entwicklung seit 2012 Berlin und Brandenburg

3. Inhalte der Ergänzung zum Vertrag nach §132a Abs. 2 SGB V (ambulante Intensivversorgung) im Jahr 2016

4. status quo und Ausblick für die Bundesländer Berlin und Brandenburg


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1. Ausgangssituation

• bis Mai 2011 „verhandelten“ die Pflegdienste, die in der Intensivversorgung tätig waren, auch in den Ländern B/BB die Preise (in der Regel Stundensätze) pro Patienten und pro Kasse allein und für jeden einzelnen Versorgungsfall neu

• die „Verhandlung“ erfolgte, indem eine Versorgung gegenüber der betroffenen KK angezeigt und zugleich, unter Übersendung des Kostenvoranschlages, um Bewilligung der ärztlichen Verordnung gebeten wurde

• der vorveranschlagte Preis wurde in der Regel von der KK akzeptiert

• eine Kalkulation und weitere Unterlagen waren nicht nötig


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1. Ausgangssituation

• ab Mai 2011 versandte die AO NO flächendeckend (zunächst vor allem in

BB, ab Februar 2012 flächendeckend auch in B an Pflegedienste nach

SGB V eine sog. Zusatzvereinbarung (ZV) zum Vertrag nach §132a Abs. 2

SGB V

• die ZV enthielt, neben fachlichen und qualitativen zusätzlichen

Anforderungen an das eingesetzte Personal, vor allem Stundensätze in

Höhe von 8,80 € bzw. 9,60 € (für Wohngemeinschaften) und 22,00 € bzw.

24,00 € (Versorgung 1:1)

• der bpa lehnte diese Vorgehen gegenüber die AOK NO, unter Verweis auf

die ihm vorliegenden Verhandlungs- und Abschlussvollmachten schon

damals ab und forderte seinerseits zu Verhandlungen auf

• diese (Vergütungs-)Verhandlungen auf Verbandsebene lehnte die AOK NO

im Jahr 2011/2012 (noch) ab


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2. Entwicklung seit 2012

• nachdem die AOK NO auf die ZV bestand, waren einzelne Pflegedienst gezwungen, zu reagieren und sich in Einzelverhandlungen zu begeben

• diese Verhandlungen wurden auf Wunsch einzelner Pflegedienste durch den bpa als Verband begleitet

• vorbereitet wurde die jeweilige Einzelverhandlung durch eine Kalkulationsmaske, die intern verwendet werden konnte, um aus Personal- und Sachkosten einen für den e inze lnen P f leged iens t w i r t scha f t l i chen bzw. akzeptabelen Stundensatz zu errechnen


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• auf diese Weise wurden von Mai 2012 und März 2013 einzelne, vom Angebot auf Abschluss der ZV betroffene, Mitgliedsdienste bei der (Einzel-)Vergütungsverhandlung unterstützt

• in den Einzelverhandlungen wurden auf der Basis der Echt-Zahlen des Pflegedienstes prospektive Vergütungen errechnet

• echte (Kosten-)Nachweise (z.B. Arbeitsverträge, Lohnjournale etc.) waren nicht nötig

• die AOK NO akzeptierte die vom bpa genutzte Kalkulations-maske hinsichtlich Struktur und Inhalten (z.B. auch 6 % Wagnis und Gewinn)

• streitig waren einige Kosten dem Grunde nach (z.B. Werbungs-, Beratungskosten) bzw. der Höhe nach (z.B. Fuhrpark, Kosten Geschäftsführung)


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• aufgrund dieser Einzelverhandlungen kristallisierten sich sowohl Erkenntnisse zur Struktur von Pflege-diensten in der ambulanten Intensivversorgung als auch zu möglichen, kalkulatorisch zu berücksicht-igenden, Kosten in Form von (pauschalen) Stun-densätzen heraus

denn: • die meisten Einzelverhandlungen führten zu

Verhandlungsergebnissen zwischen 27,00 € und 30,00 € in der 1:1 Versorgung bzw. 13,00 € und 18,00 € in der WG-Versorgung


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• Ende 2012 und Anfang 2013 erfolgten deshalb mehrere Sondierungs- bzw. Verhandlungs-gespräche des bpa mit der AOK NO (bzw. IKK BB/B und Knappschaft), begleitet von einigen Mitgliedern des bpa, die ihre praktischen Erfahrungen aus der ambulanten Intensivversorgung in die Verhand-lungen einbrachten

• am Ende dieser Verhandlungen stand das Angebot der AOK NO (und IKK BB/B bzw. Knappschaft) zum Abschluss der ZV, Stand 01. Juli 2013


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grundsätzlich:

• die AOK NO verzichtete seit dem beim Abschluss der ZV mit dem Pflegedienst auf Einzelverhandlungen zur Vergütung (ein-schließlich der Darstellung von Kosten-strukturen etc.)

• sie bot vielmehr pauschal einen Stun-densatz von 28,00 € (1:1) und 15,00 € (ambulante Wohngemeinschaften) an


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aber: •abschließen durfte die ZV nur der Pflegedienst, der die inhaltlichen (zusätzlichen) Anforderungen er-füllte und vor Abschluss gegenüber der AOK NO nachwies •unbenommen von der pauschalen Vergütung in der ZV blieben Einzelverhandlungen, in denen der Pflegedienst, nach Nachweis seiner Kosten-(Strukturen), auch andere (höhere) Stundensätze verhandeln konnte (problematisch waren schon damals die Einzelverhandlungen in ambulanten WG´n)


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• Ende Oktober 2014 trat der bpa erneut in Verhandlungen mit der AOK NO

(und nun allen Krankenkassen) ein, da diese seit Mitte 2014 signalisiert

hatten, auf der Basis der ZV gemeinsam eine zukünftige Vereinbarung in

der ambulanten Intensiv-pflege abschließen zu wollen

• zum 01. Januar 2015 wurde – als Zwischenlösung - die in der ZV

vereinbarte pauschale Vergütung um die Grundlohnsumme gesteigert und

auf 15,38 € (Wohngemeinschaften) bzw. 28,71 € (1:1) erhöht (Laufzeit bis

30. Juni 2015/Fortgeltung, Wahl zwischen Vergütung nur mit AOK NO/IKK

BB/B oder allen Krankenkassen)

• diese Verhandlungen führten zu der Ergänzung zum Vertrag nach § 132a

Abs. 2 SGB V (ambulante Intensivpflege), die seit dem 01. Januar 2016 in

B und BB abgeschlossen werden kann


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3. Inhalte der Ergänzung zum Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V (ambulante Intensivversorgung)

• strukturell handelt es sich bei der Ergänzungsver-einbarung um einen Bestandteil zum Vertrag gemäß § 132a Abs. 2 SGB V

• dementsprechend hat der bpa diese Ergänzung inhaltlich und hinsichtlich der Vergütung mit den Krankenkassen verhandelt, weil er (auch) dafür die Verhandlungs- und Abschlussvollmacht von seiner Mitgliedsdiensten hat

• die Ergänzungsvereinbarung selbst wird nach (und nur dann) Antragstellung durch den jeweiligen Pflegedienst zwischen den beteiligten Krankenkassen einerseits und dem einzelne Pflegedienst andererseits geschlossen


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• Präambel

- Grundlage für die (Intensiv-)Versorgung nach der Ergänzung ist der jeweils gültige Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V

- das bedeutet, dass zunächst grundsätzlich die Regel-ungen des jeweiligen RV nach § 132a Abs. 2 SGB V im Land Berlin bzw. im Land Brandenburg gelten

- diese werden zum Teil in der Ergänzung wortgleich wiederholt (z.B. Maßnahmen bei Vertragsverstößen, auf Wunsch der KK) und zum Teil ergänzt bzw. erweitert (z.B. hinsichtlich der Qualifikation des Personals)


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• Gegenstand der Ergänzung (§1)

- die Vereinbarung regelt die Versorgung der Versicherten aller beteiligten Krankenkassen (außer Bahn-BKK und BKK-VBU), bei denen wegen Art, Schwere und Dauer der Erkrankung akute gesundheits- oder lebensgefährdende Ver-änderungen der Vitalfunktionen mit der Notwendigkeit zur sofortigen medizinischen Intervention zu unvor-hersehbaren Zeiten wiederkehrend eintreten können


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• Gegenstand der Ergänzung (§1) - hierbei handelt es sich um Versicherte, die kontinuierlich der

Beobachtung und Intervention mit den notwendigen medizinisch-pflegerischen Maßnahmen bedürfen

- dies sind insbesondere tracheotomierte Patienten (mit liegender Trachealkanüle), die kontinuierlich oder zeitweise maschinell invasiv beatmet werden oder tracheotomiert sind und nicht beatmet werden

- im Einzelfall kann außerdem ein noninvasiv beatmeter Versicherter (Maskenbeatmung bei ausgewiesener Interventions-bereitschaft) darunter fallen

- das außerklinische Weaning (Beatmungsentwöhnung vom Respirator) ist weiter ausgeschlossen


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• Verfahren zum Abschluss der Ergänzung (§ 2) - ein Pflegedienst, der die Inhalte und Vergütung der Ergänzung

mit den KK vertraglich vereinbaren will, muss einen Antrag (einschließlich Anlage 1 (Formblatt, Mitarbeiterübersicht, Konzept) stellen

- federführend ist die AOK NO, die die Antragsunterlagen entgegen nimmt, unverzüglich prüft und ein Angebot zum Abschluss der Ergänzung übersendet

(P) Zeitraum zwischen Antragstellung und Vereinbarungsab-schluss?


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• Verfahren zum Abschluss der Ergänzung (§ 2)

Allein die Mitgliedschaft beim bpa (die nötig ist, um diese Ergänzungsvereinbarung von den KK überhaupt angeboten zu bekommen) genügt nicht!

Der jeweilige Pflegedienst muss vor allem - zwingend - die in der Ergänzung vereinbarten Voraussetzungen erfüllen, um diese abschließen zu können!


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• Organisatorische und personelle Voraussetzungen (§ 3 Abs. 2)

- ein fachlich verantwortlicher Mitarbeiter (nicht zwingend die Fachbereichsleitung nach § 3 Abs. 4) des Pflegedienstes muss an allen Tagen der Woche 24 Stunden für die in der Versorgung befindlichen Versicherten und alle an der Versorgung beteiligten Personen erreichbar sein

- die behandlungspflegerische Versorgung wird durch ausschließlich sozialversicherungspflichtig beschäftigten Pflegefachkräfte sichergestellt (d.h. keine Freiberufler, keine Pflegehilfskräfte)


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▪ die Beschäftigung von Teilzeitkräften ist möglich ▪ der Anteil geringfügig Beschäftigter soll 15 % nicht

überschreiten (Bezugsgröße sind die wöchentlich geleisteten Arbeitsstunden)

▪ bei einer Rund-um-die-Uhr Versorgung eines Versich-erten (24 Stunden an 365 Tagen) sind Pflegefachkräfte im Umfang von mindestens 5,0 Vollzeitbeschäftigten für die Versorgung im Einzelhaushalt (1:1) Versorgung einzusetzen (keine Antragsvoraussetzung im formalen Sinn, aber eine zwingend zu berücksichtigende Größe)


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• Organisatorische und personelle Voraussetzungen (§ 3 Abs. 4, Fachbereichsleitung)

- der Pflegedienst muss eine sozialversicherungspflichtig beschäftigte Pflegefachkraft vorhalten (dies kann muss aber nicht die PDL oder stellvertretende PDL sein), die intern die Verantwortung sowie die fachliche Aufsicht übernimmt (sog. Fachbereichsleitung) und neben ihrer dreijährigen Ausbildung als examinierter Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesund-heits- und Kinderkrankenpfleger eine zusätzlichen Qualifikation hat, nämlich:


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- Nr. 1: Atmungstherapeut/in mit pflegerischer Ausbildung oder

- Nr. 2: Fachgesundheits- und Krankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege oder

- Nr. 3: Berufserfahrung im Beatmungsbereich auf Inten-sivstationen oder Intermediate Care-Stationen über mindestens ein Jahr (mindestens 19,5 h Wochenstunden) innerhalb der letzten fünf Jahre oder

- Nr. 4: Berufserfahrung in der außerklinischen Beatmung über mindestens drei Jahre (mindestens 19,5 h Wochenstunden) innerhalb der letzten fünf Jahre.


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Sind die Voraussetzungen der Nummer 3 und 4 gegeben, muss zusätzlich ein erfolgreicher Abschluss einer anerkannten Zusatzqualifikation über mindestens 200 Zeitstunden angelehnt an das Curriculum „Pflegeexperte für außerklinische Beatmung im Bereich der Beatmungs- und/oder Intensivversorgung“ nachgewiesen werden.

Achtung: Der Abschluss der Zusatzqualifikation muss bereits zum Zeitpunkt des Abschlusses der Ergänzung von der jeweiligen Pflegefachkraft erworben worden sein (Anmeldung oder Beginn der Qualifikation genügen nicht).


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- die fachliche Eignung der benannten Fachbereichsleitung ist vor Abschluss der Ergänzung schriftlich nachzuweisen (s. Anlage 1 zur Ergänzung) bzw. bei Wechsel der Position unverzüglich anzuzeigen

(P) APf dürfen keine Fachbereichsleitung sein, selbst wenn sie die genannten Zusatzqualifikationen erfüllen

- wenn die benannte Fachbereichsleitung verhindert ist, kann eine andere Pflegefachkraft die Vertretung für längstens drei Monate übernehmen (zu deren Quali-fikation s. § 3 Abs. 6 Ergänzung)


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- alle Pflegefachkräfte, die selbständig und eigenverantwortlich die fachpflegerische Versorgung sicherstellen, müssen zusätzlich zu einer dreijährigen Ausbildung als Gesundheits- oder Kranken-pfleger oder Altenpfleger/-in, mit Ausbildung nach neuem APflG vom 01.08.2003 bzw. für BB auch APfl mit Ausbildung vor 2003) mindestens ein Jahr Berufserfahrung (mindestens 19,5 Wochenstunden) im Beatmungsbereich innerhalb der letzten fünf Jahre nachweisen


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- alternativ zur Berufserfahrung kann eine anerkannte Zusatzquali-fikation über mindestens 120 Zeitstunden inhaltlich angelehnt an das Curr icu lum „Pf legefachkraf t für außerk l in ische Beatmung“ (sog. Basiskurs) erworben werden

- Ausnahmen zum Nachweis der o.g. Zusatzqualifikation für neue Mitarbeiter sind vorgesehen (nämlich spätestens 6 Monate nach Einstellung Nachweis des Abschlusses der Zusatzqualifikation bzw. zumindest Nachweis über die Anmeldung)


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▪ die fachliche Eignung der Pflegefachkräfte ist der AOK NO in geeigneter Form (Urkunde des Examens, Urkunde der Zusatzqualifikation, Nachweis der Berufserfahrung durch Arbeitszeugnis) bis zum Abschluss der Ergänzung nachzuweisen


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▪ eine Übersicht der Mitarbeiter, die Leistungen nach diesem Vertrag am Stichtag 01.01. des Jahres erbringen, ist spätestens bis zum 31.01. des Jahres an die AOK NO zu übersenden (sog. Stichtagsmeldung)

▪ die Qualifikationsnachweise für neue Mitarbeiter sind der Übersicht beizufügen

Achtung: aufgrund der Abrechnungsprüfungen nach §114 ff. SGB XI, werden diese Anforderungen ab 01. Oktober 2016 obligatorisch durch den MDK sowieso überprüft


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▪ der Pflegedienstes ist verpflichtet, die fachliche Kompetenz aller

Mitarbeiter des Pflegedienstes, die Leistungen nach dieser Ergänzung

erbringen, durch berufsbezogene interne und/oder externe Fortbildung im

Umfang von 10 Zeitstunden Fortbildungen jährlich zusätzlich zum Vertrag

gem. § 132a Abs. 2 SGB V zu dokumentieren

▪ die Dokumentation der durchgeführten Fortbildungen muss den Umfang

und die namentliche Auflistung der teilnehmenden Mitarbeiter ausweisen

und ist zum Stichtag 31.12. des Jahres bis zum 31.01. des Folgejahres

der AOK NO zu übersenden


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• Organisatorische und personelle Voraussetzungen (§ 3 Abs. 9, 10)

▪ auf Anforderung ist der AOK NO im Auftrag der Krankenkassen die Erfüllung der Voraussetzungen nach § 3 Abs. 3-7 durch Vorlage geeigneter Unterlagen (z. B. Auszüge Arbeitsverträge, Qualifi-kationsnachweise, Dienstpläne, etc.) nachzuweisen

▪ der Pflegedienst ist verpflichtet, dem MDK im Rahmen einer Qualitätsprüfung gemäß § 114 SGB XI die Erfüllung der Voraussetzungen nach § 3 Abs. 3-7 durch Vorlage geeigneter Unterlagen (bspw. Mitarbeiterdokumentation, Qualifikations-und Fort-bildungsnachweise, Personaleinsatzpläne) nachzuweisen


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• Prüfungsverfahren (§ 5):

▪ die AOK Nordost ist im Auftrag der Krankenkassen(-verbände) berechtigt, den Leistungserbringer hinsichtlich der Erfüllung der Inhalte der Ergänzung zu überprüfen ▪ die Prüfungsrechte ergeben sich aus den

jeweils gültigen Rahmenverträgen und f i n d e n a u c h a u f d i e I n h a l t e d e r Ergänzungsvereinbarung Anwendung.


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• Vergütung (§6 iVm Anlage 3)

▪ die Vergütung für die Versorgung im Haushalt des Versicherten oder an einem sonstigen geeigneten Ort, ausgenommen ambulant betreute Wohngemeinschaften oder vergleichbare ambulante Wohnformen, erfolgt für die Zeit vom 01.01.2016 bis 31.12.2016 mit einem Stundensatz in Höhe von 30,00 Euro

▪ für die Zeit vom 01.01.2017 bis 31.12.2017 erfolgt die Stundensatzvergütung in Höhe von 30,60 Euro


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▪ die Vergütung für die Versorgung in einer ambulant betreuten Wohngemeinschaft oder einer vergleich-baren ambulanten Wohnform erfolgt für die Zeit vom 01.01.2016 bis 31.12.2016 mit einem Stundensatz in Höhe von 16,10 Euro

▪ für die Zeit vom 01.01.2017 bis 31.12.2017 erfolgt die Stundensatzvergütung in Höhe von 16,42 Euro


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▪ die Vergütung basiert auf einem durchschnittl ichen Betreuungsverhältnis von 1:3, das innerhalb der letzten drei Monate nicht unterschritten werden darf

▪ die Verantwortung für den Personaleinsatz und die qual i tätsgerechte Leistungserbringung obl iegt dem Pflegedienst

▪ abweichende Regelungen s ind be i mediz in ischer Notwendigkeit mit der zuständigen Krankenkasse zu vereinbaren


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- bei der Ermittlung der Anzahl der Versicherten ist es unerheblich, von welchem Kostenträger der Versicherte Leistungen bezieht

- die Vergütung erfolgt pro Versicherten unabhängig von der Anzah l de r zu ve rso rgenden Ve rs i che r ten i n de r Wohngemeinschaft

- für den Fall, dass zeitweise nur ein Versicherter in der Wohngemeinschaft versorgt wird, ist ein Vergütungs-anspruch nach § 1 Abs. 1 der Vergütungsregelung aus-geschlossen


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Die genannten Vergütungen werden an jeden Pflegedienst, der einen Antrag auf Abschluss der Ergänzung stellt und die Voraussetzungen der Ergänzung nachweist, ohne Einzelverhandlung, ohne Kalkulationsunterlagen und ohne Nachweis seiner individuellen Kosten- und Versorgungsstrukturen von allen an der Ergänzung vereinbarten Krankenkassen bezahlt.


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▪ die Verhandlungen von individuell höheren Stundensätzen wird durch die in der Ergänzung hinterlegten Beträge für den einzelnen Pflegedienst nicht ausgeschlossen

▪ er darf dann aber keinen Antrag auf Abschluss der Ergänzung stellen

▪ vielmehr sind von dem Pflegedienst Einzel-verhandlung zu führen, in deren Rahmen er konkrete Angaben zu seinen Personal- bzw. Sachkosten und zu den individuellen Strukturen der Versorgung in Wohngemeinschaften gemacht werden müssen


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• Maßnahmen bei Vertragsverstößen − insofern wurde in der Ergänzung auf die jeweiligen Regelungen aus

den Rahmenverträgen in Berlin und Brandenburg Bezug genommen und diese wortgleich zitiert (s. Ergänzung Berlin § 19 RV) bzw. auf diese Regelungen verwiesen (s. Ergänzung BB §35 RV)

• Regelungen zur außerordentliche Kündigung

− auch insofern wurde in der Ergänzung auf die jeweiligen Regelungen aus den Rahmenverträgen in Berlin und Brandenburg Bezug genommen und diese wortgleich zitiert (s. Ergänzung Berlin § 20 RV) bzw. auf diese Regelungen verwiesen (s. Ergänzung BB §36 RV)


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Laufzeit und Beendigung

▪Ergänzung und Anlage 3 (Vergütung) konnte frühestens zum 01.01.2016 abgeschlossen werden und kann erstmals zum 31.12.2017 mit einer Frist von 6 Monaten durch den Pflegedienst gekündigt werden

▪Laufzeit beträgt daher zwei Jahre

▪kündigt eine an der Ergänzung beteiligte KK, bleibt sie für die anderen Vertragspartner bestehen

▪Fortgeltungsklausel in Ergänzung und Anlage 3 (Vergütung) ist ausdrücklich hinterlegt

▪Schiedsfähigkeit festgelegt


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4. status quo und Ausblick für die Bundesländer Berlin/Brandenburg

• durch die Ergänzung soll(-te) ein einheitlich (hohes) Niveau) in der ambulanten Intensivversorgung in den Ländern B und BB erreicht werden, dass mit einem bestimmten Preis verbunden ist

• ob dies (bisher) gelungen ist, ist fraglich, denn obwohl ein weiterer

Verband in B und BB seit 01. Juli 2016 die Ergänzungs-vereinbarung fast wortgleich verhandelt hat und ein anderer Verband die (wortgleiche) Verhandlungen zur Ergänzung zum 01. Januar 2017 abschließen wird, gibt es nach Auskunft der KK von denn 88 ambulanten Intensivpflegediensten in B und 65 Intensivpflegediensten in BB bisher nur relativ wenige Anträge

Gründe: alte ZV aus 2013 oder 2015 bestehen fort oder niedrigere Vergütungen (25,00 € 1:1 und 12,00 € WG´n) werden vom PD akzeptiert


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4. status quo und Ausblick für die Bundesländer Berlin/Brandenburg

• die KK haben angekündigt, die Inhalte der Ergänzungs-vereinbarung auch gegenüber anderen (nicht organisier-ten) Pflegediensten zu verwenden (iVm. Einzelverhand-lungen zur Vergütung)

• die KK haben außerdem angekündigt, dass es in B und BB zukünftig keine ambulante Intensivversorgung ohne entsprechende Zusatzqualifikation/vertragliche Ergänz-ung zum Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V durch ambulante Pflegedienste mehr geben soll

• in der Kinderintensivversorgung in B/BB wird derzeit über eine (angepasste) Ergänzungsvereinbarung verhandelt

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Fragen? Anja Hoffmann, Kurfürstendamm 92, 10709 Berlin

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Ergänzungsvereinbarung in der Intensivpflege - eine ... · • der bpa lehnte diese Vorgehen gegenüber die AOK NO, unter Verweis auf die ihm vorliegenden Verhandlungs- und Abschlussvollmachten