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++ 08.06.1924 05.00 Uhr, Khumbu Himal ++
Ermüdung
++ 08.06.1924, 12.50 Uhr, 8520 m, Khumbu Himal ++
1953: O2
1924: O2
Besteigung Mt. Everest 1924-1953
Objektiv:
• Wetter, Stein-, Eisschlag
Subjektiv:
• Klettertechnik, Persönlichkeit
• Persönliche Fitness, Ausrüstung
• Ermüdung
Alpinismus - Gefahren
Ermüdung („Fatigue“) durch
physische Aktivität (Klettern)
oder
komplexe mentale (kognitive)
Arbeitsbelastung
(indirekte Aufgaben:
Luftfahrt, Endochirurgie)
Rosekind MR, 1994
Schlüssel zum Gipfel: Pausenschema
Erste Kletterer am Mt. Everest
Fehlschlag Gipfelsieg
Hillary / Norgay
Sherpa Schema:
50 min. schnelles
Klettern,
10 min. Pause
geadelt
Mallory / Irvine
„Traditionell Englisch“:
3-4 St. Klettern,
Keine Pause
Verstorben
Minimal Invasive Chirurgen/innen
Komplexizität der Aufgabe:
hoch
↓
Anstrengung: hoch
Lange OPs – keine Pausen
Sensorik des Operateurs
Visueller „input“:
• 2 dimensional
• Exposition – verdeckende Organe
• Oligochromie: blau, rot, violett
• Rauch & Dunkelheit
Taktiler Input: ▼
Akustischer input: Team Koordination▲
Output - Operateur
Entscheidungen:
• strategisch: z.B. Resektionstyp
• Manövrierebene: „Ports“
• Kontrollebene: Knoten
Motorische Leistung:
• Operation
• Ungünstige Körperhaltungen
Anstrengung:
Bewusste Mobilisation
zusätzlicher Ressourcen
Handelnder ermüdet, Leistung gleich
Anstrengung erhöht
Definitionen Forts.
• „Rote Linie“
der Arbeitsbelastung
Pausen
bei langen bei videochirurgischen Operationen
des Kinderchirurgen
Verringern die Stressantwort
Vergrößern die Leistung
das Wohlbefinden
Hypothese
Intermittierendes
Pneumoperitoneum
(IPP)
5 min. PAUSE
alle 30 min.
- Freie Pause
- Pneumoperitoneum
abgelassen
Kontinuierliches
Pneumoperitoneum
(CPP)
„Traditionelle“ Chirurgie
ohne Pausen
Studien Design
Randomisierter kontrollierter Versuch
Stress Antwort
Biometrie
Leistung
Leistungsmaße
Wohlbefinden
Selbstauskunft
Studien Design
Endpunkte
Design – praktische Probleme:
• Kein anerkannter Standard
was & wie gemessen wird.
• Invasive Messungen: Rückwirkung auf die
untersuchte Tätigkeit - „primary task intrusion“
• z.b. Intraoperatives Spucken oder EKG – Haare
Biometrie Speichel Steroide / Katecholamine
LZ EKG
Leistungs bp-test
maß (Trost G et al, ITB 1994)
Selbstauskunft Schmerzscores [0-10]
Ermüdungsscore
(Uhrich ML et al. Surg Endosc., 2002)
Studien Design
Messwerte
70 min 55 min
Operations
- Start
IPP Protokoll
Pause
Speichelproben
Studien Design
Pause Pause
40 min
30 min 30 min 30 min
Patienten / Prozeduren
IPP CPP
Patienten n 26 25
Alter < 5 J 11 10
Prozedur Choledochal cyst resection 0 2
Dudeno-duodenostomy 1 0
Fundoplication 8 6
Kasai 2 6
Nephro-ureterectomy 7 4
Pyeloplasty 7 6
Chirurgen
7 Kinderchirurgen (Erfahrung mit >300 minimal invasiven Ops )
6 Männer / 1 Frau
Studien Design
OP Charakteristik
IPP CPP
Komplikationen 2 2 n.s.
OP- Zeit 176 180 n.s.
AUC 55‘-100‘ : - 25 %, p <0.05
Control: DHEA
Kortison im Speichel
→ valider Belastungsmarker
p=0.001
n.s.
Testosteron im Speichel
Frau Alle
Kortisolantwort
Adrenerge Antwort
?
Adrenerge Antwort
Fußpatrouille, Khalis, Irak, 02/07
Erhöhter Stress durch
unerwartetes Ereignis
(z.B. Blutung)
und
Herzfrequenzanstieg > 20 Schläge
Studien Design
Definition: „Zwischenfall“
Ereignisse
Speichel Kortisol / Amylase
n Ereignisse Kortisol Amylase
p<0.05
Fußpatrouille, Helmand Provinz, Afghanistan 02/08
Speichel Parameter: Résumée
IPP CPP
Kortison p<0.05
DHEA
Testosteron p<0.005
Amylase
EKG
Differenz prä zu postOP Hf
p=0.009 Hf
bp-Konzentrations-Leistungs
Test
Fehlerrate
p=0.06
Δ n
pre
to
po
sto
p
p=0.07
Leistung
Δ K
on
zen
trati
on
sw
ert
p
rä z
u p
ostO
P
**
** ** **
**
**p<0.001
Muskuloskelettale Schmerz-Scores
Chirurg/in
* p<0.005
** p<0.001
** *
Fatigue
Prä-Op Post-Op Beeinträch-
tigung
durch ≈
Konklusion
• reduzieren Stressmarker
• verbessern die Leistung
• verbessern das Wohlbefinden
• verringern die Ermüdbarkeit
des Kinderchirurgen.
Pausen während langdauernder
Videochirurgie
Nb: Effekt auf die Kinder
-
Pneumoperitoneum
• Herzzeitvolumen
• Urin
Rezeption
eines objektiv nützlichen
intraoperativen Pausenschemas
durch die Chirurgen
Ziel
Identifikation der Reaktion
der Chirugen auf das
Pausenschema
Wahrnehmung durch die
Chirurgen ?
Hypothese
Chirurgen begrüßen
Pausenschema
?
Methoden
Film/TV: unermüdbar, “hartgekocht”
“Der Chirurg –
der Soldat unter den Ärzten” (M. Schein, 2000)
Bücher: “Hinter uns nur der Herrgott”
“Essen ist Schwäche”
Klischees
Methoden
7 Chirurgen – 63 Operationen
„Debriefing“ nach vollendeter Studie
Pausenschema bei OPs > 1h.
25 min. Arbeit
5 min. Pause
Keine
Pause vs
F : Reexposition des OP- Feldes nach der
Pause?
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
Verhaltensverankerte Bewertungsskalen
(BARS)
Frage – numerische Skala + verbal deskriptive Antwort
mühseliges
neues Einstellen
nötig
Keine
Änderung
besser
exponiert
als vorher
Methoden
Bewertung
items
• Kommunikationsstruktur (7)
• OP-Technik (3)
• Koordination (3)
• persönl. Arbeitsstil (7)
• Bewertung (5)
Auswirkung der Pausen auf
Methode
Total Bewertung
Pausenschema + 5.9 ± 3.2 (10)
aber
willkommene Einzelpause + 5.1 ± 3.4
störende Einzelpause + 6.4 ± 2.4
Ergebnisse!
pauseninduzierte Haltungsänderung
Δ = +3.9/10
Kohärenz Operateur + Assistent
„Jeder arbeitet
für sich“ „Alle arbeiten
zusammen“
Ergebnisse: Team Koordination
Ergebnisse
Δ= +4.7, p<0.05
Kommunikation
Operateur - Assistent
implizit
„kein (verbales)
feedback“
stumm
explizit
„Aspekte
aus-
gesprochen“
• Koordinationsaufwand: +0.7 (-5-+5)
• „Alle zurück an Deck“- Anstrengung
nach der Pause: + 4.7 (10)
• Reexposition des Situs nach Pause:
mühselig vs. „willkommene Gelegenheit
zur Verbesserung schlechter Exposition“: - 0.6 (-5-+5)
“Kosten”
Pausenschema vs. konventionell
Ergebnisse:
Pausenakzeptanz
und
Persönlicher Arbeitsstil
3 Operateure – „langsame“ Gruppe
4 Operateure – „schnelle“ Gruppe
Ergebnisse:
„langsame“
Chirurgen
„schnelle“
Chirurgen
Pausendauer:
5 min. adäquat?
5.5 ± 0.7 3.5 ± 1.4
Benefit der Pause –
der Mühe werte?
7.2 ± 0.3 4.4 ± 0.2
Gesamtbewertung
7 ±0.4 5 ± 0.2
Pausenakzeptanz & Arbeitsstil
Zusammenfassung „Debriefing“
• Pausen unwillkommen
• Akzeptanzgrad steigt mit Zeit
• Wechsel von
im- zu expliziter Kommunikation
• Justierung der Teamabsprachen
Schlussfolgerung
objektive Daten
über OP-Pausennutzen
versus
Klischees & Glauben
Hintergrund
Hygiene
Verhaltensänderung CO2
3. Welt: Aufklärung
Grundbesitz Kollektivierung
Rauchen Gesundheitserziehung
Akzeptanzerhöhung durch
Aufklärung
Zwangs- vs. Bedarfspause ?
Perspektive
–
Pausenschemata
C. Engelmann
MH Hannover● TU Dresden ● ETH Zürich
Auswirkung
intraoperativer Kurzpausen
Ein randomisierter klinischer
Versuch