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1 Ernährungsmanagement von internistischen Intensivpatienten der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums der Universität München Bachelorarbeit zur Erlangung des akademischen Grades Bachelor of Science im Fach Diätetik Hochschule Neubrandenburg Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften Studiengang Diätetik Durchgeführt an der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums der Universität München Eingereicht von: Veronika Hofmann 1. Prüfer/in: Prof. Dr. Luzia Valentini 2. Prüfer/in: Dr. med. Anja Vogt URN: urn:nbn:de:gbv:519-thesis.2017- 0318- 8 München, den 24.04.2017

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1

Ernährungsmanagement von internistischen Intensivpatienten der Medizinischen Klinik und

Poliklinik IV des Klinikums der Universität München

Bachelorarbeit zur Erlangung des akademischen Grades

Bachelor of Science im Fach Diätetik

Hochschule Neubrandenburg

Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften

Studiengang Diätetik

Durchgeführt an der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums der Universität München

Eingereicht von: Veronika Hofmann

1. Prüfer/in: Prof. Dr. Luzia Valentini

2. Prüfer/in: Dr. med. Anja Vogt

URN: urn:nbn:de:gbv:519-thesis.2017- 0318- 8

München, den 24.04.2017

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Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis ............................................................................................................ 4

Abbildungsverzeichnis ....................................................................................................... 5

Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................................... 6

Abstrakt................................................................................................................................ 8

Abstract................................................................................................................................ 9

1. Einleitung mit Zielsetzung ............................................................................................ 10

2. Theoretischer Hintergrund ........................................................................................... 12

2.1 Bedeutung der exakten Bestimmung des Energiebedarfs bei Intensivpatienten ... 12

2.2 Empfehlungen für die Energie- und Eiweißzufuhr bei Intensivpatienten................ 13

2.3 Enterale vs. Parenterale Ernährung ...................................................................... 14

2.4 Empfohlene Sondennahrungen unterschiedlicher Leitlinien ................................. 16

2.5 Spezialnahrungen für Intensivpatienten ................................................................ 17

2.6 Entstehung von Diarrhoen unter enteraler Ernährung ........................................... 22

3. Methodik ........................................................................................................................ 23

3.1 Studiendesign....................................................................................................... 23

3.2 Patientenkollektiv ................................................................................................. 23

3.3 Studienablauf ....................................................................................................... 23

3.3.1 Vorarbeiten ............................................................................................... 23

3.3.2 Zeitplan für den Ablauf ............................................................................. 24

3.3.3 Studiendurchführung ................................................................................ 24

3.4 Management der enteralen und parenteralen Ernährung ..................................... 25

3.5 Untersuchungsmethoden ..................................................................................... 26

3.5.1 Dokumentationsbogen .............................................................................. 26

3.5.2 Anthropometrische Daten ......................................................................... 27

3.5.3 Berechnung des Energie- und Eiweißbedarfs ........................................... 28

3.5.4 NUTRIC- Score ........................................................................................ 29

3.5.5 APACHE II- Score .................................................................................... 30

3.5.6 SOFA- Score ............................................................................................ 30

3.6 Statistische Analysemethode ................................................................................ 31

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4. Ergebnisse ..................................................................................................................... 32

4.1 Patientencharakteristik ......................................................................................... 32

4.2 Mögliche Ursachen für das Auftreten von Diarrhoen............................................. 34

4.3 Energiezufuhr ....................................................................................................... 36

4.4 Nährstoffzufuhr und –verteilung von Eiweiß, Kohlenhydraten und Fett ................. 42

4.5 Laborparameter .................................................................................................... 46

4.6 Auswertung der erhobenen Scores ...................................................................... 47

4.7 Verwendete Nahrungen ........................................................................................ 49

4.8 Zusammenhang der enteralen Komplikationen mit den Diagnosen ...................... 51

4.9 Zusammenhang der Diagnosen mit der verwendeten enteralen Nahrung ............ 52

5. Diskussion ..................................................................................................................... 53

5.2 Zusammenhang von Komplikationen und dem Hydrolysierungsgrad der Nahrung 53

5.3 Energiezufuhr ....................................................................................................... 54

5.4 Eiweißzufuhr ........................................................................................................ 57

5.5 Limitationen .......................................................................................................... 58

6. Konklusion ..................................................................................................................... 59

7. Literaturverzeichnis ...................................................................................................... 60

8. Danksagung ................................................................................................................... 66

9. Anhang ........................................................................................................................... 67

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Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Gegenüberstellung der Spezialnahrungen für Intensivpatienten ..........................21

Tabelle 2: Zeitplan ................................................................................................................24

Tabelle 3: Charakteristik der Studienpopulation, Mittelwerte ± Standardabweichung............32

Tabelle 4: enterale Kalorienzufuhr (kcal/d) und enterale Zufuhrmenge (ml/d) unterteilt nach

den Komplikationen, MW ± SD mit Signifikanzwert (p) .........................................................34

Tabelle 5: Enterale Komplikationen aufgeteilt nach verwendeten enteralen Produkten, p =

0,092 ....................................................................................................................................35

Tabelle 6: Applikationsgeschwindigkeit der enteralen Nahrung im Zusammenhang mit den

Komplikationen; MW ± SD, p = 0,803 ...................................................................................36

Tabelle 7: Kalorienbedarf nach BASA - ROT und Penn - State und tatsächlich zugeführte

Kalorien (kcal), .....................................................................................................................37

Tabelle 8: Verteilung der Nährstoffe Eiweiß, Kohlenhydrate, Fett, Mittelwert ±

Standardabweichung ............................................................................................................42

Tabelle 9: Nährstoffverteilung getrennt nach Männer und Frauen, Mittelwert ±

Standardabweichung ............................................................................................................42

Tabelle 10: Übersicht der erhobenen Laborparameter mit Anzahl, Mittelwert ±

Standardabweichung, Anzahl der Werte unterhalb und oberhalb des Referenzbereiches [51]

.............................................................................................................................................46

Tabelle 11: Erhobene Scores mit Mittelwerten und Standardabweichung.............................47

Tabelle 12: Enterale Komplikationen aufgeteilt nach Hauptdiagnosen ..................................51

Tabelle 13: Zusammenhang der Diagnosen mit den verwendeten enteralen Produkten .......52

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Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Phasen der metabolischen Antwort auf ein Trauma [1] ....................................12

Abbildung 2: Algorithmus zur enteralen und parenteralen Ernährung des Intensivpatienten [2]

.............................................................................................................................................16

Abbildung 3: Dokumentationsbogen .....................................................................................27

Abbildung 4: NUTRIC- Score- Variablen [46] ........................................................................29

Abbildung 5: Punktesystem des NUTRIC- Scores, (Table 3. wurde für die Auswertung

verwendet, da kein IL- 6 vorhanden war) ..............................................................................30

Abbildung 6: Punktetabelle des SOFA Score .......................................................................31

Abbildung 7: Gruppierter Erhebungstag nach Aufenthaltstagen auf der Intensivstation .......33

Abbildung 8: Gesamte Energiezufuhr der Gruppen der Erhebungstage (kcal) mit

Signifikanzwert .....................................................................................................................37

Abbildung 9: Erreichte Energiezufuhr von dem errechneten Energiebedarf nach BASA - ROT

(%) .......................................................................................................................................39

Abbildung 10: Erreichte Energiezufuhr von dem errechneten Energiebedarf nach Penn -

State (%) ..............................................................................................................................40

Abbildung 11: Enterale Kalorienzufuhr aufgeteilt nach den verwendeten enteralen

Nahrungen, p-Wert ...............................................................................................................41

Abbildung 12: Zusammenhang der Energiezufuhr mit der Eiweißzufuhr ...............................43

Abbildung 13: Nährstoffverteilung der gesamten Eiweiß-, Kohlenhydrat- und Fettzufuhr ......44

Abbildung 14: Nährstoffverteilung der Erhebungtage „0 - 3“ aufgeteilt nach Eiweiß-,

Kohlenhydrat- und Fettzufuhr (%) .........................................................................................44

Abbildung 15: Nährstoffverteilung der Erhebungtage „4 - 20“ aufgeteilt nach Eiweiß-,

Kohlenhydrat- und Fettzufuhr (%) .........................................................................................45

Abbildung 16: Zusammenhang zwischen dem Alter und dem NUTRIC - Score ....................48

Abbildung 17: Verwendete enterale Produkte aufgeteilt nach Erhebungstag in Gruppen .....50

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Abkürzungsverzeichnis

APACHE II Acute Physiology And Chronic Health

ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

BASA - ROT BMI -, age - and sex – adjusted rules of thumb

BMR- Faktoren entspricht BASA - ROT

d Tag

DGEM Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin

DHA Decosahexaensäure

EN enterale Ernährung

EPA Eicosapentaensäure

ESICM European Society of Intensive Care Medicine

ESPEN The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

g Gramm

GCS Glasgow- Coma- Scale

ICU Intensive Care Unit

ITS Intensivstation

kcal Kilokalorien

KG Körpergewicht

kg Kilogramm

MCT mittelkettige Triglyceride (engl. medium- chain triglycerides)

MODS Multi Organ Dysfunction Syndrome, Multiorganversagen

MW Mittelwert

n Anzahl

NUTRIC Nutrition Risk in Critically ill

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PN parenterale Ernährung

SIRS Systematic Inflammatory Response Syndrome

SD Standardabweichung

SOFA Sepsis - related Organ Failure Assessment

Im gesamten Text wird der Begriff “Patient” stellvertretend sowohl für die weibliche als auch

die männliche Form verwendet.

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Abstrakt

Hintergrund Das Hauptziel der Studie war es, die Nahrungszufuhr sowie nahrungsbedingte

Komplikationen bei 20 enteral ernährten Intensivpatienten des LMU-Klinikum München über

jeweils einen Tag zu dokumentieren und mögliche Zusammenhänge für das Auftreten von

Diarrhoen zu ermitteln.

Methoden

Die prospektive Querschnittsuntersuchung von 20 intensivpflichtigen Patienten unter

enteraler Ernährung wurde über 2 Untersuchungszeiträume von je einem Monat

durchgeführt. Für die standardisierte systematische einmalige Beobachtung wurde ein

Dokumentationsbogen erstellt, der die wichtigsten Informationen zu den personenbezogene

Daten, Laborparametern, Scores, zu der künstlichen Ernährung und dem Zustand der

Patienten erhob.

Resultate

Die Studienergebnisse zeigten, dass das Auftreten von Diarrhoen mit dem

Hydrolysierungsgrad der Nahrung in Verbindung stehen könnte (p = 0,09). Insgesamt

entwickelten 11 Patienten (55 %) nahrungsbedingte Komplikationen, wie Diarrhoe (45%),

Erbrechen (5 %) oder Teerstuhl (5 %). Die durchschnittliche Gesamtenergiezufuhr betrug

1205 ± 933 kcal/d oder 16,8 kcal/kg/d. Frauen (n = 10) erhielten durchschnittlich 1320 ± 978

kcal/d und damit um ca. 200 kcal mehr Energie als die Männer (n = 10) mit 1091 ± 924 kcal.

Die Patienten erreichten im Mittel 79 % (BASA - ROT) bzw. 65 % (Penn - State) des

Energiebedarfs. Zudem betrug die Eiweißaufnahme im Gesamtkollektiv durchschnittlich 44 g

pro Tag und liegt damit mit 0,6 g Eiweiß/kg KG/d weit unter den Empfehlungen der

Eiweißzufuhr bei Intensivpatienten mit 1,3 - 1,5 g/kg KG/d.

Konklusion

Die Ergebnisse spiegeln den aktuellen Stand der Wissenschaft wider und zeigen, dass noch

weitere Forschung notwendig ist, um Wege zu finden, den Bedarf der Intensivpatienten

hinsichtlich der Energie und des Eiweißes zu erreichen und positive Outcomes zu erzielen.

Schlüsselwörter

Intensivpatienten, Energiezufuhr, Eiweißzufuhr, Diarrhoen

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Abstract

Background

The aim of the study was to document dietary supplements as well as nutrition-related

complications in enteral-fed intensive patients and to evaluate possible coherences for the

occurrence of diarrhea.

Methods

The prospective cross-sectional study of 20 intensive care patients under enteral nutrition

was carried out over two examination periods. For the standardized systematic one-time

observation, a documentation sheet was prepared that instructed the inquiry of the most

important information such as personal data, laboratory parameters, scores, data of nutrition

and the condition of the patients.

Results

The occurrence of diarrhea could be associated with the degree of hydrolysis of the food (p =

0.09). Overall, 11 patients (55 %) developed diet-related complications such as diarrhea (45

%), vomiting (5 %) or tarry stool (5 %). The average total energy input was 1205 ± 933 kcal/d

or 16.8 kcal/kg/d. Women (n = 10) received an average of 1320 ± 978 kcal/d and thus about

200 kcal more energy than men (n = 10) with 1091 ± 924 kcal/d. Patients achieved an

average of 79 % (BASA-ROT) or 65 % (Penn-State) of energy supplies. In addition, the

average protein intake in the collective was 44 g/d, which is 0.6 g protein/kg body weight/d

and way below the recommendations for the protein supply of intensive care patients.

Conclusion

The results reflect the current state of science and show that further research is needed to

find ways to meet the needs of the intensive caregivers with regard to energy and protein.

Keywords

Intensive care patients, energy supply, protein supply, diarrhea

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1. Einleitung mit Zielsetzung

Mangelernährung verschlechtert die Prognose eines Intensivpatienten erheblich. Die einzige

Möglichkeit zur Vermeidung eines schlechten Ernährungszustandes des Intensivpatienten ist

die exogene Substratzufuhr über enterale und parenterale Ernährung. So kann auch einer

erhöhten Morbidität und Mortalität entgegengewirkt werden [3]. Die Leitlinien geben

allgemeine Richtwerte zur Energie- und Proteinzufuhr an, die jedoch in den meisten Fällen

nicht zu einem idealen Ernährungszustand führen. Durch den Stressmetabolismus ist der

Stoffwechsel eines kritisch Kranken gestört und zeichnet sich durch einen sich ständig

ändernden Energie- und Nährstoffbedarf aus [1]. Der Goldstandard der künstlichen

Ernährung ist die enterale Ernährung [4]. Je nach Phase der Erkrankung werden mehr oder

weniger Makro - und Mikronährstoffe benötigt, um den Körper optimal mit allen notwendigen

Nährstoffen zu versorgen. Alle Intensivpatienten, bei denen nicht erwartet wird, dass sie sich

innerhalb der nächsten 3 Tage komplett selbst ernähren können, bekommen innerhalb der

ersten 24 - 48 Stunden nach Aufnahme auf der Intensivstation eine enterale Ernährung. Die

Energiemenge muss je nach Krankheitsphase individuell angepasst werden. Wird die

angestrebte Substratzufuhr enteral nicht erreicht, wird eine supplementierende parenterale

Energiezufuhr empfohlen [4]. Die Gefahren der künstlichen Ernährung sind sowohl die

Hyper- als auch die Hypoalimentation, die beide den Ernährungszustand und den

Krankheitsverlauf erheblich beeinflussen [5]. Oft kann die Ernährung nicht in vollem Ausmaß

dem Patienten zugeführt werden, wenn es zu Komplikationen wie Diarrhöe, Erbrechen,

Aspiration, etc. kommt, welche durch das Auslassen der Substratzufuhr wieder verbessert

werden können [6]. Allerdings wird dadurch das Energieziel eventuell nicht erreicht. Faisy et

al. fanden heraus, dass langzeitbeatmete Intensivpatienten bei rein enteraler Ernährung

meist < 50 % der benötigten Energie zugeführt wird [7]. Weitere Gründe für das Auslassen

der Ernährung können sein, dass das Wissen oder der Umgang mit enteraler Ernährung

nicht ausreichend erlernt und der zentrale Stellenwert für die Genesung nicht ausreichend

vermittelt wurden. Auch dies führt dazu, dass der Patient nicht ausreichend ernährt wird und

eine Mangelernährung entwickeln kann.

Das LMU- Klinikum München ist ein Krankenhaus der maximalen Versorgungsstufe, das mit

28 Fachkliniken, zwölf Instituten und sieben Abteilungen sowie 47 interdisziplinären Zentren

eines der größten Kliniken Europas darstellt und sich durch eine enge Verzahnung von

Forschung, Lehre und Patientenversorgung auszeichnet. Auf der Intensivstation (ITS) des

LMU Klinikums München tritt nach Aussagen des betreuenden Personals bei fast allen

Patienten, die enteral ernährt werden, nach kurzer Zeit eine Diarrhoe auf. Da es nur

allgemeine Richtlinien für die Substratzufuhr gibt, wird für alle Patienten das gleiche Ziel für

über die Sonde verabreichte Nahrung angestrebt (25 kcal/kg/d). Im Rahmen der Studie soll

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der Ernährungszustand der Intensivpatienten objektiv erhoben werden, d.h. es wird

dokumentiert und ausgewertet, wie viel Energie und Nährstoffe den Patienten tatsächlich

zugeführt wird und wie der Patient darauf reagiert. Des Weiteren wird untersucht, ob es

weitere Faktoren gibt, die Komplikationen wie z.B. Diarrhöen begünstigen.

Fragestellung der Studie und Hypothesen

Das Hauptziel dieser Pilotstudie war es, die Nahrungszufuhr sowie nahrungsbedingte

Komplikationen bei 20 enteral ernährten Intensivpatienten des LMU-Klinikum München über

jeweils einen Tag zu dokumentieren und mögliche Zusammenhänge für das Auftreten von

Diarrhoen zu ermitteln.

Primär sollen zum einen mögliche Ursachen erkannt werden, die regelmäßig zu Diarrhöen

unter enteraler Ernährung führen, und zum anderen eine Bewertung des

Ernährungszustandes der Intensivpatienten zulassen. Als weitere Ziele dieser Pilotstudie

sollen Lösungsmöglichkeiten abgeleitet werden, um Diarrhöen zu vermeiden bzw. zu

vermindern und Grundlagen geschaffen werden, um eine SOP (standard operating

procedure) für die Ernährung auf der Intensivstation zu entwickeln.

Die Primärhypothese dieser Studie ist, dass es ab einer bestimmten absoluten Menge an

enteraler Ernährung vermehrt zu Diarrhöen kommt. Des Weiteren wurden die

Sekundärhypothesen aufgestellt, dass der thermische Zustand der Sondennahrung mit dem

Auftreten von Diarrhöen korreliert, ebenso wie die Applikationsgeschwindigkeit. Eine weitere

Sekundärhypothese ist, dass die Patienten der Intensivstation im Allgemeinen nicht

ausreichend gut ernährt werden, was sich negativ auf den Krankheitsverlauf und den

Genesungsprozess auswirkt.

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2. Theoretischer Hintergrund

2.1 Bedeutung der exakten Bestimmung des Energiebedarfs bei Intensivpatienten

Die exakte Ermittlung des Energiebedarfs von Intensivpatienten stellt eine besondere

Herausforderung dar, da der Energiebedarf von Intensivpatienten eine dynamische, sich

ständig ändernde Größe ist, die je nach metabolischer Situation neu evaluiert und angepasst

werden muss [1].

In Abbildung 1 wird der Zusammenhang des Energiebedarfs mit der Energie, die wirklich

zugeführt werden soll, gezeigt. Die Krankheitsphase kritisch Kranker besteht aus drei

größeren Phasen: Ebbphase, katabole Flowphase und anabole Flowphase [1].

Die Ebbphase stellt die Anfangsphase mit einem erniedrigten Energiebedarf dar, dauert circa

ein bis drei Tage an und ist durch die endogene Substratmobilisation gekennzeichnet. Die in

den ersten Tagen auftretende stressbedingte Katabolie lässt sich nicht durch eine hohe

Substratzufuhr durchbrechen und eine Hyperalimentation sollte daher vermieden werden.

Daher sollen nur 20 - 50 % des Energiebedarfes gegeben werden.

Die darauf folgende katabole Flowphase zeichnet sich durch einen stark ansteigenden

Energiebedarf aus, bei dem eine Hypoalimentation vermieden werden soll. In dieser Phase

werden vermehrt körpereigene Substanzen wie Muskulatur und Fettmasse abgebaut, welche

der Synthese von Akutphaseproteinen, spezifischen Antikörpern, etc. dienen. Hier sollte man

Abbildung 1: Phasen der metabolischen Antwort auf ein Trauma [1]

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zwischen 50 und 140 % des Energiebedarfes zuführen, um dem Körper ausreichend Energie

zur Verfügung zu stellen.

Daran anschließend folgt die anabole Flowphase, in der der Körper sich erholt und die

Verluste ausgleicht und auffüllt. In dieser Phase gleicht sich der Energiebedarf langsam

wieder dem normalen Grundumsatz an. Die Energiezufuhr sollte in dieser Phase zwischen

120 und 170 % des Energiebedarfs betragen, um die Verluste auffüllen zu können.

Da die endogene Substratmobilisation durch vermehrte Proteolyse in der Muskulatur und

durch Lipolyse im Fettgewebe genau wie der Energiebedarf ständig variieren, sollte

besonders darauf geachtet werden, in keiner Phase eine Hyperalimentation durchzuführen,

da diese im Zusammenhang mit einer hohen exogenen Substratzufuhr zu Komplikationen

wie hepatische Dysfunktion [8], Infektionen [9] und einer verlängerten Beatmungszeit [10]

führen kann. Doch auch eine Hypoalimentation kann zu negativen Folgen wie zum Beispiel

Infektionen, verzögerte Rekonvaleszenz [11], verlängerte Beatmungszeit [12, 13] und Tod

[14] führen.

2.2 Empfehlungen für die Energie- und Eiweißzufuhr bei Intensivpatienten

Die ESPEN Leitlinie für enterale Ernährung für Intensivmedizin [4] empfiehlt, eine enterale

proteinreiche Standardnahrung so früh wie möglich (innerhalb der ersten 24 Stunden)

einzusetzen. Während der Akutphase der Erkrankung sollten 20 - 25 kcal/kg KG/d

verabreicht werden, in der darauffolgenden anabolen Flowphase 25 - 30 kcal/kg KG/d.

Mangelernährte Patienten sollten 25 - 30 kcal/kg KG/d erhalten. Können diese Ziele nicht

erreicht werden, soll eine supplementierende parenterale Ernährung gegeben werden.

Die ESPEN Leitlinie für parenterale Ernährung [15] gibt vor, dass das Energieziel so nah wie

möglich am gemessenen Energiebedarf liegen soll. Wenn keine indirekte Kalorimetrie zur

Erfassung des Energiebedarfs angewendet werden kann, sollen die Patienten 25 kcal/kg

KG/d erhalten und das Kalorienziel soll in den nächsten 2 - 3 Tagen erreicht werden.

Des Weiteren soll über die parenterale Ernährung ein Proteinziel von 1,3 - 1,5 g/kg KG/d

erreicht werden, wovon 0,2 - 0,4 g/kg KG/d L-Glutamin sein soll [15].

Die amerikanische Leitlinie für die Ernährung von kritisch kranken Erwachsenen [16]

empfiehlt eine enterale Ernährung innerhalb von 24 - 48 Stunden nach der Aufnahme auf der

Intensivstation mit einem Energiegehalt von 25 - 30 kcal/kg KG/d, falls eine

Energiebedarfsmessung mittels der indirekten Kalorimetrie nicht möglich ist. Des Weiteren

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empfiehlt sie ausdrücklich, dass die enterale der parenteralen Ernährung vorgezogen

werden soll. Patienten mit einem hohen Risiko für Mangelernährung oder mangelernährte

Patienten sollten so schnell wie möglich (48 - 72 Stunden) mehr als 80 % ihres Kalorien- und

Proteinziels über die enterale Ernährung erreichen. Der Proteinbedarf wird in der

amerikanischen Leitlinie mit 1,2 - 2,0 g/kg KG/d angegeben. Bei Patienten mit

Verbrennungen oder einem Trauma liegt der Bedarf höher (1,5 – 2,0 g/kg KG/d).

Die Bestimmung des Energiebedarfs mit Hilfe der indirekten Kalorimetrie ist am besten und

genauesten, ist aber auf Intensivstationen nur schwer umsetzbar, da sie sehr zeitaufwendig

ist, die benötigte technische Ausstattung auf der Intensivstation vorhanden sein muss und

von einer geschulten Person angewendet werden muss (1). Außerdem lässt sie bei

schwerstkranken beatmeten Patienten mit einer inspiratorischen Sauerstoffkonzentration >

0,6 aufgrund der Haldane- Transformation keine validen Messungen zu [3].

2.3 Enterale vs. Parenterale Ernährung

Die Empfehlungen für die künstliche Ernährung von Intensivpatienten ist eine viel diskutierte

Frage, die bisher nicht eindeutig beantwortet werden konnte. Alle Experten, die sich mit dem

Thema der Ernährung des Intensivpatienten beschäftigen, sind sich jedoch einig, dass die

enterale Ernährung den Goldstandard bei Intensivpatienten darstellt [1]. Solange keine

Kontraindikation dafür besteht, sollte unbedingt während der ersten 24 Stunden des

Intensivaufenthaltes enteral ernährt werden [4, 15]. Die Forscher sind sich jedoch nicht einig,

wann man die supplementierende parenterale Ernährung geben soll.

Die ESPEN Leitlinie für parenterale Ernährung für Intensivmedizin [15] besagt, dass alle

Patienten, bei denen erwartet wird, dass sie sich innerhalb von 3 Tagen nicht ausreichend

normal ernähren können, 24 - 48 Stunden nach Intensivstationsaufnahme eine parenterale

Ernährung gegeben werden soll, falls eine Kontraindikation für enterale Ernährung besteht

oder diese nicht toleriert wird.

Die ESPEN Leitlinie für enterale Ernährung des Intensivpatienten [4] gibt an, dass bei

Patienten, die nicht ausreichend enteral ernährt werden können, das Energiedefizit über den

parenteralen Weg supplementiert werden soll. Der Energiebedarf soll jedoch nicht

überschritten werden, sodass keine Überernährung stattfindet.

Die ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) Leitlinie für

Ernährungstherapie von Intensivpatienten [16] empfiehlt bei Patienten mit einem geringen

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Risiko für Mangelernährung, bei denen das Kalorienziel nicht erreicht wird oder eine enterale

Ernährung kontraindiziert ist, die parenterale Ernährung in den ersten 7 Tagen nach

Intensivstationsaufnahme nicht zu geben. Bei Patienten mit einem hohen Risiko für

Mangelernährung (NUTRIC- Score ≥ 5) (Nutrition Risk in Critically ill - Score), die eine

Kontraindikation für enterale Ernährung haben, soll so schnell wie möglich die parenterale

Ernährung erfolgen. Wenn über den enteralen Weg weniger als 60 % des täglichen Kalorien-

und Proteinziels nach 7 - 10 Tagen erreicht wurden, soll eine supplementierende parenterale

Nahrung geben werden. Eine zusätzliche parenterale Nahrung vor dieser 7 - 10

Tagesperiode würde keinen zusätzlichen Nutzen bringen und könnte für den Patienten

schädigend sein. Bei septischen Patienten sollte darauf geachtet werden, dass in der

initialen Phase eine minimale enterale Ernährung (10 - 20 kcal/kg KG/d oder bis zu 500

kcal/d) stattfindet, die nach Tolerieren nach 24 - 48 Stunden bis auf mehr als 80 % des

Energieziels innerhalb der ersten Woche ansteigen soll. Das Proteinziel sollte wie bei allen

anderen Intensivpatienten ebenfalls 1,2 - 2,0 g/kg KG/ betragen.

Dhaliwal et al. [8] zeigten, dass eine supplementierende parenterale Ernährung im Vergleich

mit einer rein enteralen Ernährung keine signifikanten Effekte auf die Mortalität hat, ebenso

wie keine Unterschiede zwischen der Infektionsrate, der Länge des

Krankenhausaufenthaltes und der Beatmungszeit festgestellt wurden.

Sowohl Gramlich et al. [17] als auch Braunschweig et al. [18] fanden heraus, dass das

Infektionsrisiko bei Gabe einer parenteralen Nahrung ansteigt, was sie damit erklären, dass

bei einer parenteralen Ernährung häufiger Hyperglykämien auftreten als bei einer enteralen

Ernährung.

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Weimann et al. [2] haben einen Algorithmus zur enteralen und parenteralen Ernährung des

Intensivpatienten entworfen, um Intensivpatienten angemessen zu ernähren (vgl. Abbildung

2).

2.4 Empfohlene Sondennahrungen unterschiedlicher Leitlinien

Die im März 2017 erschienene Leitlinie zur enteralen Ernährung der European Society of

Intensive Care Medicine (ESICM) [19] empfiehlt für Intensivpatienten mit Diarrhoen eine mit

Ballaststoffen angereicherte Sondennahrung, Peptid - basierte Diäten oder

verdauungsfördernde Enzyme, um die Diarrhoe zu reduzieren. Niedermolekulare bzw.

Peptid- basierte Diäten sind Sondennahrungen, die teilhydrolysierte Proteine und höhere

Anteile mittelkettiger Triglyceride (MCTs) in der Lipidfraktion enthalten. Sie werden daher

allgemein bei einer gestörten Verdauung und Malabsorption und einer damit einhergehenden

Intoleranz hochmolekularer Diäten bei intensivpflichtige Patienten eingesetzt [7].

Abbildung 2: Algorithmus zur enteralen und parenteralen Ernährung des Intensivpatienten [2]

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17

Die ESPEN Leitlinien für enterale Ernährung bei Intensivpatienten aus dem Jahr 2006 [4]

empfiehlt eine proteinreiche Standardnahrung, die innerhalb der ersten 24 Stunden des

Intensivaufenthaltes begonnen werden soll. Immunmodulierende Sondennahrungen sind für

Patienten mit einer elektiven Operation des oberen Verdauungstraktes, einer milden Sepsis

(APACHE < 15), einem Trauma oder mit einem ARDS (Acute Respiratory Distress

Syndrome) besser geeignet als Standardnahrungen. Für diese Erkrankungsbilder werden

Sondennahrungen angereichert mit Arginin, Nukleotiden und Omega - 3 - Fettsäuren

empfohlen, da sie einen positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf haben. Patienten mit

einem sehr schweren Krankheitsbild und – verlauf, die weniger als 700 ml enterale

Ernährung tolerieren, sollen keine solche immunmodulierende Sondennahrung erhalten. Für

Patienten mit Verbrennungen oder einem Trauma gilt außerdem noch, dass Glutamin zu der

Standardnahrung gegeben werden soll. Peptid - basierte Sondennahrungen haben keinen

Vorteil gegenüber proteinreichen Standardnahrungen und werden daher nicht als geeigneter

angesehen.

Die 2016 erschienen Leitlinie der Amerikanischen Gesellschaft für parenterale und enterale

Ernährung (ASPEN) und der Gesellschaft für Intensivmedizin (SCCM) [16] empfiehlt eine

Standardnahrung zu verwenden und eine Spezialnahrung routinemäßig zu vermeiden.

Immunmodulierende Sondennahrungen sollen routinemäßig nur bei Patienten mit Trauma

oder bei der perioperativen Ernährung eingesetzt werden. Des Weiteren empfehlen sie, eine

kommerzielle ballaststoffhaltige Sondennahrung nicht routinemäßig prophylaktisch zum

Fördern der Darmregulierung oder zur Prävention von Diarrhoen einzusetzen. Patienten mit

einem hohen Risiko für Darmischämie oder einer schweren Dysmotilität sollten auf keinen

Fall lösliche oder unlösliche Ballaststoffe erhalten. Eine niedermolekulare Sondennahrung

wird bei Patienten mit einer anhaltenden Diarrhoe, einer vermuteten Mangelernährung oder

bei Nichtansprechen auf Ballaststoffe empfohlen.

2.5 Spezialnahrungen für Intensivpatienten

In Deutschland gibt es 12 Spezialnahrungen, die für die speziellen Bedürfnisse von

Intensivpatienten hergestellt werden und kritisch Kranke optimal ernähren sollen. Diese

sollen in diesem Kapitel vorgestellt werden.

Die Firma Abbott (Chicago, Illinois, USA) stellt zwei speziell auf Intensivpatienten

abgestimmte Nahrungen her: Oxepa® und Perative®. Die Nahrung „Oxepa®“ ist für

beatmete Patienten konzipiert, die eine Schädigung der Lunge aufweisen oder eine Sepsis

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bzw. einen septischen Schock erlitten haben. Sie ist mit 1,5 kcal/ml eine hochkalorische,

hochmolekulare und fettreiche Sondennahrung, die sich durch hohe Werte an Antioxidantien

und den Fettsäuren EPA aus Fischöl und γ - Linolensäure (GLA) aus Boretschöl

auszeichnet. Die Sondennahrung hat einen Eiweißanteil von 16,5 %, einen

Kohlenhydratanteil von 27,9 % und einen Fettanteil von 55,6 %. 500 ml dieser Nahrung

enthalten 760 kcal [20].

Eine weitere Spezialnahrung der Firma Abbott ist „Perative®“, die empfohlen wird bei

metabolischem Stress. Sie ist mit 1,3 kcal/ml ebenfalls eine hochkalorische, aber

niedermolekulare Sondennahrung. Des Weiteren ist sie ballaststofffrei, eiweißreich und kann

wegen teilhydrolisierter Eiweiße leichter resorbiert werden. Sie ist eine Peptid-basierte

Spezialnahrung mit einem hohen Anteil an Arginin, das zur Stimulation des Immunsystems

beiträgt. Auch ist die Nahrung durch einen erhöhten Anteil an MCT- Fetten gekennzeichnet

und kann somit gallensäureunabhängig resorbiert werden, was einen Vorteil bei

Fettverwertungsstörungen darstellt. Ebenfalls erhöht sind die Inhaltstoffe Zink, Vitamin A und

Vitamin C, die den Wundheilungsprozess fördern. Das Verhältnis von Eiweiß,

Kohlenhydraten und Fett ist 20,5 %: 54,1 %: 25,4 %. 500 ml dieser Spezialnahrung

enthalten 655 kcal [21].

Die Firma Braun (Melsungen, Deutschland) vertreibt eine hochmolekulare Spezialnahrung

für Intensivpatienten, die „Nutricomp® Intensiv“. Diese ist laut Firmenangabe besonders

geeignet für Patienten mit Stoffwechsellagen, die eine kohlenhydratarme, fettreiche

Sondennahrung benötigen wie beim Stressstoffwechsel, Glukosetoleranzstörung, in der

Intensivmedizin oder bei Störungen der Nahrungsaufnahme wie zum Beispiel bei einem

Apoplex. Sie ist mit 1,3 kcal/ml eine hochkalorische und eiweißreiche (6,5 g/100 ml)

Sondennahrung, bei der der Kohlenhydratanteil reduziert wurde. Des Weiteren ist sie

ballaststofffrei und leichter resorbierbar, da 51 % der Fettzufuhr aus MCT- Fetten besteht.

Das Verhältnis Eiweiß, Kohlenhydrate und Fett beträgt hier 20 %: 40 %: 40 %. 500 ml der

Sondennahrung „Nutricomp® Intensiv“ enthalten 650 kcal [22].

Das Sortiment der Firma Fresenius Kabi (Bad Homburg, Deutschland) umfasst vier

Spezialnahrungen für Intensivpatienten. Eine der speziellen Sondennahrungen ist die

„Fresubin® Intensive“. Sie ist hochkalorisch (1,2 kcal/ml) und mit 10 g/100 ml eine

eiweißreiche Peptid - basierte Diät. Sie enthält 40 % MCT - Fette im Fettanteil und ist reich

an Omega – 3 - Fettsäuren von EPA und DHA aus Fischöl. Des Weiteren ist die

Sondennahrung ballaststoffarm. Sie wird für Intensivpatienten in der Frühphase und für

adipöse intensivpflichtige Patienten empfohlen, die einen hohen Eiweißbedarf bei einem

gleichzeitig niedrigen bis moderatem Energiebedarf haben. Das Verhältnis Eiweiß:

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Kohlenhydrate: Fett ist bei dieser Spezialnahrung 33 %: 42 %: 24 %. Ein Beutel mit 500 ml

enthält 610 kcal [23].

Eine weitere Spezialnahrung der Firma Fresenius Kabi ist „Supportan®“, das unter anderem

für Patienten mit künstlicher Beatmung empfohlen wird. Sie zählt mit 1,5 kcal/ml zu den

hochkalorischen Sondennahrungen. Des Weiteren ist sie hochmolekular, eiweißreich mit 10

g/100 ml und fettreich. Der MCT - Fettanteil liegt bei 34 % und die reichhaltigen Omega – 3 -

Fettsäuren kommen von der EPA und DHA aus Fischöl. Die spezielle Nahrung enthält

Ballaststoffe. Das Eiweiß: Kohlenhydrat: Fett - Verhältnis beträgt hier 27 %: 31 %: 40 % und

500 ml der Sondennahrung enthält 750 kcal [24].

Die dritte Sondennahrung speziell für Intensivpatienten der Firma Fresenius Kabi ist

„Intestamin®“, die sich jedoch als einzige Spezialnahrung nicht zur ausschließlichen,

sondern als enterales Supplement nur zur Ergänzung der enteralen oder parenteralen

Ernährung eignet. Es sind keine Ballaststoffe enthalten, dafür ist sie reich an Glutamin und

Antioxidantien und ist zusätzlich mit Butyrat angereichert. Die niedermolekulare

Spezialnahrung ist für kritisch Kranke speziell mit einem Risiko für SIRS

(Systemic Inflammatory Response Syndrome), MODS (Multiorganversagen) oder Sepsis

geeignet, um diese Komplikationen zu vermeiden. Das Verhältnis Eiweiß: Kohlenhydrate:

Fett beträgt 68 %: 30 %: 2 % und ein Beutel mit 500 ml dieser Sondennahrung enthalten 250

kcal [25].

Die letzte Spezialnahrung für Intensivpatienten im Sortiment von Fresenius Kabi ist

„Reconvan®“. Es ist eine niedermolekulare, normokalorische (1,0 kcal/ml) Nahrung, die reich

an Omega – 3 - Fettsäuren EPA und DHA aus Fischöl, Selen und Glutamin ist und mit

Arginin angereichert ist. Des Weiteren ist sie ballaststofffrei. Der Gehalt an MCT- Fett liegt

bei 58 % im Fettanteil. Das Eiweiß: Kohlenhydrate: Fett- Verhältnis beträgt 22 %: 48 %: 30

%. Sie ist vor allem geeignet für postoperative und posttraumatische Patienten und Patienten

mit Verbrennungen [26].

Auch die Firma Nutricia (Erlangen, Deutschland) hat spezielle Sondennahrungen für

intensivpflichtige Patienten auf dem Markt. Für die Frühphase wurde die hochmolekulare

Nahrung „Nutrison advanced Protison“ entwickelt, die insbesondere für Intensivpatienten mit

einem hohen Proteinbedarf, für kritisch Kranke und für postoperative Intensivpatienten

aufgrund eines speziell auf Intensivpatienten angepasstes Energie- und Proteinverhältnis

(17,1 kcal/g Protein) geeignet ist. Sie zählt zu den hochkalorischen Sondennahrungen mit

1,28 kcal/ml und ist eiweißreich mit 23,4 Energie - %. Eine prebiotische Ballaststoffquelle soll

das Wachstum von Bifidusbakterien fördern und soll dadurch zu einer Stärkung und dem

Erhalt der natürlichen Darmflora beitragen, wodurch das Auftreten von Diarrhoen und

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Obstipation verringert werden kann. Das Eiweiß: Kohlenhydrat: Fett- Verhältnis beträgt 24 %:

48 %: 26 %, wobei die restlichen 2 % von den Ballaststoffen ausgefüllt werden. 500 ml

dieser Spezialnahrung beinhalten 640 kcal [27].

Für die Stabilisierungsphase wurden zwei Sondennahrungen konzipiert, die sich jedoch nur

in ihrem Ballaststoffgehalt unterscheiden. Die „Nutrison Protein Plus Multi Fibre“ ist ebenfalls

eine hochkalorische, hochmolekulare Sondennahrung mit 1,28 kcal/ ml und hat wie die eben

genannte „Nutrison advanced Protison“ eine Ballaststoffmischung, die zur Reduktion von

Diarrhoen beitragen soll. Die fettreiche Nahrung hat einen Anteil von 15 % MCT im Fettanteil

und enthält die Fettsäuren EPA und DHA. Des Weiteren ist diese Spezialnahrung

eiweißreich und enthält eine spezielle Proteinmischung aus Casein -, Molken -, Erbsen - und

Sojaprotein. Die Nahrung ist geeignet für Patienten mit einem Proteinmangelzustand oder

einem hohen Proteinbedarf. Das Eiweiß: Kohlenhydrat: Fett- Verhältnis beträgt 20 %: 45 %:

35 % und 500 ml dieser Nahrung liefern 640 kcal [28].

Die zweite für die Stabilisierungsphase konzipierte Spezialnahrung ist die „Nutrison Protein

Plus“, die der eben dargestellten „Nutrison Protein Plus Multi Fibre“ entspricht, jedoch enthält

sie keine Ballaststoffmischung und ist daher für Patienten geeignet, die eine Kontraindikation

für Ballaststoffe haben. Somit verändert sich das Eiweiß: Kohlenhydrat: Fett- Verhältnis auf

20 %: 45 %: 35 %, da 2 % für die Ballaststoffmischung wegfallen [29].

Nestlé Health Science (Frankfurt am Main, Deutschland) hat die hochmolekulare,

immunmodulierende Spezialnahrung „Impact® Enteral“, die normokalorisch (1,0 kcal/ml),

eiweißreich (5,6 g/100 ml) und reich an Omega – 3 - Fettsäuren aus Fischöl, Arginin und

Nukleotiden ist. Sie ist vor allem für mangelernährte kritisch kranke Patienten nach größeren

abdominal - chirurgischen Eingriffen, aber auch bei Polytrauma, Wundinfektionen,

Verbrennungen oder bei Beatmung geeignet. Das Verhältnis von Eiweiß: Kohlenhydrate:

Fett beträgt hier 22 %: 53 %: 25 % [30].

Für die Einschleichphase mit enteraler Ernährung hat die Firma Nestlé eine

niedermolekulare Anfangssondennahrung konzipiert. Die Novasource® Start ist eine

niederkalorische (0,76 kcal/100 ml) Anfangssondennahrung, die sowohl eiweiß - als auch

glutaminreich ist und Ballaststoffe enthält. Der MCT- Anteil beträgt 32 % im Fettanteil. Ihr

Eiweiß Kohlenhydrate- Fett- Verhältnis beträgt 26 %: 42 % 30 % [31].

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21

Energie/

ml

Eiweiß/

100 ml

Kohlenhydrate/

100 ml

Fett/

100 ml

Verhältnis Eiweiß:

Kohlenhydrate:

Fett (%)

Osmolarität/

100 ml

Oxepa 1,52

kcal

6,25 g 10,6 g 9,37 g 16,5: 27,9: 55,6 384 mOsm/l

Perative 1,3 kcal 6,7 g 17,7 g 3,7 g 20,5: 54,1: 25,4 208 mOsm/l

Nutricomp

Intensiv

1,3 kcal 6,5 g 13 g 5,8 g 20: 40: 40 335 mOsm/l

Fresubin

Intensiv

1,2 kcal 10,0 g 12,9 g 3,2 g 33: 42: 24 600 mOsm/l

Supportan 1,5 kcal 10,0 g 11,8 g 6,7 g 27: 31: 40 340 mOsm/l

Intestamin 0,5 kcal 8,5 g 3,75 g 0,2 g 68: 30: 2 490 mOsm/l

Reconvan 1,0 kcal 5,5 g 12,0 g 3,3 g 22: 48: 30 270 mOsm/l

Nutrison

advanced

Protison

1,28

kcal

7,5 g 15,4 g 3,7 g 24: 48: 26 270 mOsm/l

Nutrison

Protein Plus

Multi Fibre

1,28

kcal

6,3 g 14,1 g 4,9 g 20: 44: 34: 285 mOsm/l

Nutrison

Protein Plus

1,25

kcal

6,3 g 14,2 g 4,9 g 20: 45: 35 285 mOsm/l

Impact 1,01

kcal

5,6 g 13,4 g 2,8 g 22: 53: 25 298 mOsm/l

Novasource

Start

0,76

kcal

5,0 g 8,0 g 2,5 g 26: 42: 30 230 mOsm/l

Tabelle 1: Gegenüberstellung der Spezialnahrungen für Intensivpatienten

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2.6 Entstehung von Diarrhoen unter enteraler Ernährung

Eine häufig vorkommende Nebenwirkung der enteralen Ernährung stellt die Diarrhoe dar, die

in 2 - 95 % der Fälle auftritt und oft einen gestörten Elektrolythaushalt, Dehydratration,

Abbau der perianalen Haut und Verunreinigung von Wunden nach sich zieht [32]. Die

Entstehung von Diarrhoen unter der Gabe von enteraler Sondennahrung hat zahlreiche

Ursachen und ist oft nicht eindeutig auf eine bestimmte Ursache zurückzuführen. Im

Folgenden sollen verschiedene Ursachen genauer erläutert und mögliche Lösungswege

aufgezeigt werden.

Zum einen können Fehler im Kostaufbau, wie zum Beispiel eine zu schnelle Steigerung der

Nahrungsmenge, der Grund für Diarrhoen sein. Dies kann vermieden werden, indem man

sich an einen stufenweisen Kostaufbau nach einem Ernährungsplan orientiert [33]. Ebenfalls

zu Diarrhoen kann es kommen, wenn die Sondennahrung mit Bakterien kontaminiert wird.

Durch unhygienisches Arbeiten, über einen längeren Zeitraum offen stehende Nahrung oder

eine bakteriell besiedelte Sonde kann es zum Eindringen der Bakterien in den Darm

kommen, was Diarrhoe auslösen kann. Daher sollte darauf geachtet werden, dass die

Hygienekette immer eingehalten wird [33, 34]. Auch kann es durch zu warme oder zu kalte

Nahrung zu Diarrhoen kommen. Die Nahrung sollte immer bei Zimmertemperatur gelagert

werden und auch bei dieser Temperatur appliziert werden. Ein weiterer Grund kann sein,

dass die Osmolarität der Nahrung zu hoch ist. Das Ziel sollte möglichst kleiner als 400

mosm/l sein. Diarrhoen können auch bei einer ballaststofffreien Nahrung entstehen, daher

sollte immer eine ballaststoffreiche Sondennahrung eingesetzt werden, außer es besteht

eine Kontraindikation für Ballaststoffe. Da bei Intensivpatienten häufig eine Malabsorption

vorliegt, sollten Produkte mit MCT- Fetten verwendet werden. Bei entsprechender Indikation

kann man auch Peptid - basierte Diäten einsetzen [33]. Alle Nahrungen sollten

einschleichend begonnen werden, um Diarrhoen zu vermeiden [34]. Des Weiteren sollten

ausschließlich industriell gefertigte Nahrungen eingesetzt werden. Home – made - Diäten

sollten nicht verwendet werden, da es zu einer sehr hohen bakteriellen Kontamination

kommen kann. Des Weiteren sind Home – made - Diäten meistens nicht bilanziert und sind

somit nicht zu einer ausschließlichen Ernährung geeignet [33]. Auch kann es durch die Gabe

bestimmter Medikamente, wie zum Beispiel Antibiotika, Laxantien, Protonenpumpenhemmer,

Prokinetika, blutzuckersenkende Medikamente, nichtsteroidale Antirheumatika, selektive

Serotonin - Wiederaufnahmehemmer und Medikamente mit Sorbitol zu

medikamenteninduzierten Diarrhoen kommen, die vor einer Änderung des

Ernährungsregimes ausgeschlossen werden sollen [16]. Des Weiteren werden bei der

unphysiologischen, kontinuierlichen nasogastralen Ernährung über den gastrokolischen

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Reflex vermehrt Wasser und Elektrolyte sezerniert, was häufig eine Diarrhoe verursacht [35,

36].

3. Methodik

3.1 Studiendesign

Bei der durchgeführten Pilotstudie handelt es sich um eine prospektive

Querschnittsuntersuchung von intensivpflichtigen Patienten unter enteraler Ernährung. Die

standardisierte systematische Beobachtung wurde pseudonymisiert in 2

Untersuchungszeiträumen vom 1.09.2016 bis 30.09.2016 und 25.10.2016 bis 23.11.2016 auf

der Intensivstation der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums München

durchgeführt. Es hat keine Intervention stattgefunden.

Da die Studie auf einer Intensivstation mit kritisch kranken Patienten durchgeführt wurde,

war ein Ethikvotum der hausinternen Ethikkommission erforderlich, um die Konformität der

durchgeführten Studie mit ethischen Grundsätzen zu wahren. Es musste weder eine

Aufklärung stattfinden noch eine Einwilligungserklärung der Patienten bzw. deren

gesetzlichen Vertreter eingeholt werden. Der Ethikantrag wurde am 30.07.2016 bewilligt.

3.2 Patientenkollektiv

Eingeschlossen wurden alle Patienten der Intensivstation der Medizinischen Klinik und

Poliklinik IV des Klinikum Münchens, die in den 2 Untersuchungszeiträumen vom 1.09.2016

bis 30.09.2016 und 25.10.2016 bis 23.11.2016 rein enteral oder teilenteral und teilparenteral

ernährt wurden. Ausgeschlossen wurden alle Patienten, die rein parenteral oder rein oral

ernährt wurden. Insgesamt konnten im Untersuchungszeitraum 20 Patienten

eingeschlossen werden.

3.3 Studienablauf

3.3.1 Vorarbeiten

Zum Anfang wurde über die Ernährung von Intensivpatienten recherchiert, um auf dem

neuesten Stand der Wissenschaft zu sein und eventuell wichtige Parameter mit zu erfassen,

die sonst als nicht wichtig genug erachtet wurden. Basierend auf diesen Recherchen wurde

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ein speziell an die Intensivstation des LMU- Klinikums angepasster Dokumentationsbogen

entwickelt, der alle wichtigen Informationen erfasst. Nach Erhalt des Ethikvotums konnte mit

den Ernährungserhebungen am 1.09.2016 begonnen werden.

3.3.2 Zeitplan für den Ablauf

2016 Juli Aug Sept Okt Nov Dez

Erste Gespräche zu der Studie X

Einreichen des Ethikantrages X

Ethikvotum X

Entwicklung des Fragebogens X Recherchen zur Ernährung von Intensivpatienten X X

Durchführung der Studie X X

Auswertung der Ergebnisse X X Tabelle 2: Zeitplan

3.3.3 Studiendurchführung

Im ersten Erhebungszeitraum vom 01.09. bis zum 30.09.2016 wurden Patienten täglich und

im zweiten Untersuchungszeitraum vom 25.10 bis zum 23.11.2016 dreimal in der Woche in

die Studie eingeschlossen. Nach Durchsicht der Patientenakte wurde entschieden, ob ein

Patient eingeschlossen werden konnte. Die Patienten wurden dabei nicht am Tag ihrer

Aufnahme in die Studie eingeschlossen, sondern an einem beliebigen Tag ihres

Intensivaufenthaltes, an dem die enterale Ernährung stattgefunden hat und nicht aufgrund

von Untersuchungen oder Operationen unterbrochen wurde. Bei Einschluss wurde der

Erhebungsbogen anhand der Angaben in der Patientenakte ausgefüllt.

Die Erhebung der Patientendaten erfolgte anhand der Daten aus dem klinikinternen

elektronischen Informationssystem und der Patientenakte. Dokumentiert wurden zum einen

personenbezogene Daten, verschiedene Blutparameter, die eine Aussagekraft zum

Ernährungsstatus haben, Daten zur Beatmung und die Art der Ernährung mit allen

dazugehörigen Daten. Auch wurden vier verschiedene Scores erhoben, die eine

Aussagekraft zum Zustand der Intensivpatienten haben. Der Glasgow- Coma- Scale (GCS)

und der APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health) wurden von den

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Intensivmedizinern im Rahmen der Routine dokumentiert. Zusätzlich wurde dann der SOFA-

Score (Sepsis - related Organ Failure Assessment) erhoben. Dieser wird benötigt, um den

NUTRIC - Score (Nutrition Risk in Critically ill) zu erheben, der das Mangelernährungsrisiko

von Intensivpatienten verdeutlicht. Der Energie- und Eiweißbedarf wurden danach anhand

der Angaben (Größe, Gewicht, Alter, Geschlecht) berechnet ebenso wie die genaue

Kalorien-, Eiweiß -, Fett - und Kohlenhydratzufuhr. Fast alle dokumentierten Daten zu den

Laborparametern, der Beatmung, dem Zustand der Patienten sowie die

ernährungsspezifischen und anthropometrischen Daten wurden an dem Erhebungstag vom

Intensivstationspersonal bestimmt und in den Studiendokumentationsbogen übertragen. Die

Haupt - und Begleiterkrankungen, der APACHE II und der GCS wurden am Aufnahmetag auf

die Intensivstation von den Intensivärzten erfasst und ebenso übernommen. Da es mehrere

Blutabnahmen über den Tag verteilt auf der Intensivstation gibt, wurden jeweils die Werte

der Blutabnahme um 07.00 Uhr verwendet.

3.4 Management der enteralen und parenteralen Ernährung

Alle Patienten bekamen als Anfangsnahrung Schleimsuppe zugeführt. Diese wird von den

Pflegekräften in der Stationsküche nach einer vorgegebenen Rezeptur aus

Haferschmelzflocken und Wasser selbst zubereitet und den Patienten dann über die Sonde

gegeben. 100 ml zubereitete Schleimsuppe enthalten 14,5 kcal, 0,52 g Eiweiß, 2,3 g

Kohlenhydrate, 0,26 g Fett und 0,4 g Ballaststoffe (eigene Berechnung).

Wurde die Schleimsuppe am ersten Tag des Kostaufbaus vertragen, erhielten die Patienten

ab dem nächsten Tag industriell vorgefertigte Sondennahrung. Auf der Intensivstation stehen

sechs Sondennahrungen zur Verfügung.

Verwendet wurden die Sondennahrungen „Survimed OPD“, „Fresubin Original Fibre“ und

„Fresubin Hepa“ der Firma Fresenius Kabi (Bad Homburg, Deutschland). Des Weiteren

wurden die Nahrungen „Nepro LP“ und „Glucerna 1.0“ der Firma Abbott (Wiesbaden,

Deutschland) eingesetzt. Eine weitere Sondennahrung „Fresubin Energy Fibre“ der Firma

Fresenius Kabi (Bad Homburg, Deutschland) war auf der Intensivstation ebenfalls verfügbar,

wurde jedoch in dem Erhebungszeitraum nicht angewendet. Die einzige niedermolekulare

Sondennahrung ist die „ Survimed OPD“, die Molkeneiweißhydrolysat enthält. Alle anderen

auf der Intensivstation verfügbaren Sondennahrungen sind hochmolekular und enthalten

sowohl Milch – als auch Sojaeiweiß.

Wenn die enterale Ernährung nicht ausreichend war, wurde zusätzlich parenterale

Nährlösung gegeben. Hierfür wurde der Dreikammerbeutel „Nutriflex Lipid Plus“ von der

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Firma Braun (Melsungen, Deutschland) verwendet [37]. Da jedoch in dem gebrauchsfertigen

Beutel keine Vitamine, Spurenelemente und Mineralstoffe zugesetzt sind, müssen diese

zusätzlich vor der Gabe an den Patienten in den Beutel injiziert werden. Hier wurden ADDEL

® N, SOLUVIT ® N und Vitalipid Adult der Firma Baxter (Unterschleißheim, Deutschland)

verwendet.

„ADDEL N ist ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Es enthält neun

essentielle Spurenelemente (Chrom, Kupfer, Eisen, Mangan, Jod, Fluor, Molybdän, Selen

und Zink). Diese Spurenelemente gelten als essentiell, weil der Körper sie nicht selbst bilden

kann, aber kleine Mengen dieser Spurenelemente braucht, um richtig zu funktionieren.

ADDEL N wird angewendet, um den Bedarf an Spurenelementen bei Erwachsenen, die über

einen intravenösen (in einer Vene liegenden) Zugang ernährt werden müssen, zu decken.“

[38]

Ebenfalls von der Firma Baxter wird SOLUVIT® N hergestellt, ein Pulver mit allen wichtigen

wasserlöslichen Vitaminen (Vitamin B1, B2, B3, B5, B6, B8, B9, B12, Vitamin C). Dieses wird

ebenfalls nach Auflösen in einer kleinen Menge Ringerlösung in den Dreikammerbeutel

gespritzt [39].

Zuletzt kommt noch der Zusatz Vitalipid Adult ebenfalls von der Firma Baxter hinzu. Dieser

Zusatz enthält die fettlöslichen Vitamine (Vitamin A, E, D, K) [40].

3.5 Untersuchungsmethoden

3.5.1 Dokumentationsbogen

Für die Ermittlung des Ernährungsstatus wurde ein spezieller Dokumentationsbogen (siehe

Abbildung 3) entworfen, der im Zeitraum September bis November 2016 auf der

internistischen Intensivstation des LMU- Klinikum in München zum Einsatz gekommen ist.

Patientendaten Pseudonym Aufnahmetag Geschlecht Alter Gewicht (kg) Größe (cm) Hauptdiagnose Begleiterkrankungen Datum/ Tag

Blutparameter Glukose (60- 99 mg/dl) Peak-Glucosewert/Tag (mg/dl) Thrombozyten (146- 328 G/l) Leukozyten (3,9- 9,8 G/l) Lipase (13- 60 U/l) GFR (≥ 90 ml/min) Kreatinin (0,5- 1,2 mg/dl) Harnstoff (13- 49 mg/dl) Bilirubin (≤ 1,2 mg/dl) Albumin (3,5- 5,2 g/dl)

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Albumin (55,8- 66,1 %) Gesamteiweiß (6,0- 8,5 g/dl) Natrium (135- 145 mmol/l) Kalium (3,5- 5,0 mmol/l) anorg. Phosphat (2,5- 4,8 mg/dl)

Magnesium (0,65- 1,20 mmol/l) Calcium (2,10- 2,55 mmol/l) CRP (≤ 0,50 mg/dl) GOT (≤ 50 U/l) GPT (≤ 50 U/l) GGT (≤ 60 U/l) Hämoglobin (13,5- 17,5 g/dl) Laktat (0,5- 2,2 mmol/l) TSH ( 0,27- 4,20 μU/ ml) FiO2 p (CO²)/ p (O²) Körpertemperatur (°C) Insulin (IE/d) AMV

NUTRIC Score APACHE II SOFA GCS Medikamente Katecholamine Enterale Ernährung Verwendete Produkte Bolus Zufuhrrate Pumpe (ml/h) Vorschreibung (ml/d)

reale Zufuhr (ml/d) Reflux (ml/d) Komplikationen Kalorienzufuhr enteral (kcal/d) Parenterale Ernährung Glukose % (ml/h) AS-Lsg. % (ml/h) Lipidemulsion % (ml/h) Vorschreibung (ml/d) Reale Zufuhr (ml/d) Additiva gesamte Energiezufuhr (kcal/d) Infusionsgeschwindigkeit (ml/h)

Zugang Komplikationen

Flüssigkeitsbilanz Input (ml/d) Output (ml/d) Bilanz (ml/d) Orale Nahrungsaufnahme Zustand Sedierung Intubation Ansprechbar Mobilität Sonstiges

Abbildung 3: Dokumentationsbogen

GFR = Glomeruläre Filtrationsrate, CRP = C- reaktives Protein, GOT = Glutamatoxalecatattransaminase, GPT = Glutamatpyruvattransaminase, GGT = Gamma- Glutamyltranspeptidase, TSH = Thyreoideastimulieredes Hormon, FiO2 = inspiratorischer Sauerstoffkonzentration, p (CO2) = Kohlenstoffdioxidpartialdruck ,p (O2) = Sauerstoffpartialdruck, AMV = Atemminutenvolumen, AS – Lsg. = Amisosäurelösung

3.5.2 Anthropometrische Daten

Da die meisten Intensivpatienten nicht ansprechbar waren bzw. keine Kommunikation

möglich war, konnte das genaue Gewicht nicht ermittelt werden. Um einen Anhaltspunkt zu

haben und den Energie- und Eiweißbedarf so genau wie möglich berechnen zu können,

wurde das Körpergewicht der Patienten bei diesen selber oder bei den Familienangehörigen

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erfragt oder geschätzt. Die Körpergröße wurde entweder ebenfalls erfragt oder mithilfe eines

Maßbandes am Bett im Liegen gemessen.

3.5.3 Berechnung des Energie- und Eiweißbedarfs

Der Energiebedarf wurde mit zwei unterschiedlichen Formeln berechnet, um zu zeigen, dass

der Energiebedarf nie ganz genau berechnet werden kann, sondern immer Abweichungen

auftreten, je nachdem welche Formel verwendet wird. Der errechnete Wert gibt somit einen

Anhaltspunkt.

Zum einen wurde der Energiebedarf mit der Penn – State - Formel berechnet, die sich als

am genauesten in einer Untersuchung verschiedener Schätzformeln für die Intensivstation

erwies. In einer von Frankenfield et al. durchgeführten Studie lagen 64 % der errechneten

Werte des Grundumsatzes von 202 kritisch kranken Patienten bei oben genannter Gleichung

innerhalb eines Intervalls von ± 10 % des mittels indirekter Kalorimetrie gemessenen

Grundumsatzes [41].

Penn- State = (Harris- Benedict- Gleichung x 0,85) + (175 x Tmax) + (32 x VE) - 6433

(Tmax = höchste Körpertemperatur in °C der letzten 24 h, VE = Minutenvolumen (l/min)) [41]

Der Kalorienbedarf nach Penn - State konnte nur bei 17 Patienten berechnet werden, da

das dafür benötigte Atemminutenvolumen (VE) bei drei Patienten nicht erhoben werden

konnte.

Mit der dazu benötigten Harris – Benedict - Gleichung wird der durchschnittliche

Ruheenergieumsatz von gesunden Probanden basierend auf Körpergröße, Körpergewicht,

Alter und Geschlecht ermittelt.

Ruheenergieumsatz Mann (kcal/Tag) = 66 + (13,7 x W) + (5,0 x H) – (6,8 x A)

Ruheenergieumsatz Frau (kcal/Tag) = 665 + (9,6 x W) + (1,8 x H) – (4,7 x A)

( A = Alter in Jahren, H = Körpergröße in cm, W = Gewicht in kg) [42]

Zum anderen wurde der Energiebedarf mit den BASAROTs/ BMR - Faktoren berechnet. Die

BASAROTs sind Faustregeln basierend auf Alter, BMI und Geschlecht. In getrennten

Tabellen für Männer und Frauen kann man also anhand des Alters und des BMIs (Body

Mass Index) einen Faktor ablesen, mit dem man den Energiebedarf berechnet.

Energiebedarf (kcal/d) = BASAROT x Körpergewicht (kg) x Stressfaktor

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29

Der Stressfaktor von Intensivpatienten liegt zwischen 1,1 und 1,3, je nach Schwere der

Erkrankung. So rechnet man zum Beispiel bei einer chronisch obstruktiven

Lungenerkrankung mit einem Stressfaktor von 1,1, wohingegen bei einem multiplen Trauma

mit einem Wert von 1,2 - 1,3 gerechnet wird [43].

Der Eiweißbedarf wurde mit 1,2 - 1,5 g/ kg KG/d berechnet, da dieser Wert als angemessen

für Intensivpatienten angesehen wird [44, 45].

3.5.4 NUTRIC - Score

Der für die Ernährung am wichtigsten und aussagekräftigste Score ist der NUTRIC – Score

(Nutrition Risk in Critically ill) [46-48], der das Risiko für unerwünschte Ereignisse kritisch

kranker Patienten auf der Intensivstation in Zahlen ausdrückt, das durch eine angepasste

Ernährungstherapie verändert werden kann. Erhoben werden hierfür verschiedene

Variablen, wie Alter, APACHE II, SOFA, Anzahl der Komorbiditäten, Tage zwischen

Krankenhauseinlieferung und IST - Aufenthalt und der Entzündungsparameter Interleukin - 6.

In dieser Studie wurde für alle Patienten die Score – Variante ohne IL – 6 (siehe Abbildung 5,

rotes Fenster) verwendet, da IL - 6 bei fast keinem Patienten bestimmt wurde.

Abbildung 4: NUTRIC- Score- Variablen [46]

Die Auswertung des Scores erfolgt anhand einer Tabelle, anhand derer man mit der

erreichten Punktzahl das Risiko für Mangelernährung ermittelt (vgl. Abbildung 5).

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Abbildung 5: Punktesystem des NUTRIC- Scores, (Table 3. wurde für die Auswertung verwendet, da kein IL- 6 vorhanden war)

Um den NUTRIC zu berechnen, werden der APACHE II und der SOFA benötigt, die im

Folgenden beschrieben werden.

3.5.5 APACHE II- Score

Ein weiterer wichtiger Score der Intensivstation ist der APACHE II (Acute Physiology And

Chronic Health). Hiermit kann man die Wahrscheinlichkeit für die Sterberate im Krankenhaus

einschätzen. Je höher der Score ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit an der

Erkrankung, die zum Intensivstationsaufenthalt führt, zu versterben. Ein Wert zwischen 25 -

29 entspricht einer ungefähren Todesrate von 55 % (Scoretabelle im Anhang) [49].

3.5.6 SOFA- Score

Der dritte wichtige Score für die Erhebung des NUTRIC Scores ist der SOFA Score (Sepsis -

related Organ Failure Assessment). Er ist ein von Experten der European Society for

Intensive Care Medicine (ESICM) festgelegter Konsens zur objektiven Beschreibung von

Organ(dys-)funktion, nicht nur bei Sepsis. Zur Bewertung werden verschiedene Werte von

Lunge, Niere, Leber, Herz/ Kreislauf, Blut und zentrales Nervensystems genutzt, wie in der

nachfolgenden Abbildung ersichtlich wird [50].

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31

Abbildung 6: Punktetabelle des SOFA Score

3.6 Statistische Analysemethode

Für die Auswertung der Daten wurde das Statistikprogramm SPSS Statistics 24 der Firma

IBM (Ehningen, Deutschland) verwendet. Die Tabellen der statistischen Auswertung wurden

mit Microsoft Word 2013 erstellt.

Für die metrischen Variablen wurden jeweils der Mittelwert, die Standardabweichung,

Maximum und Minimum und teilweise der Median mithilfe der deskriptiven Statistik ermittelt.

Bei nominalen Variablen wurde die absolute Häufigkeit berechnet.

Die Normalverteilung von metrischen Variablen wurde mithilfe des Shapiro – Wilk - Tests

ermittelt. Waren die Werte nicht normalverteilt, wurde der Mann – Whitney – U - Test anstelle

des t -Test für unverbundene Stichproben verwendet. Um Unterschiede zwischen 2 Gruppen

zu berechnen, wurde der t -Test für unverbundene Stichproben verwendet. Die

Zusammenhänge zweier nominaler Variablen wurden mithilfe der Kreuztabelle ausgewertet.

Die Signifikanz dieser Zusammenhänge wurde mit dem exakten Test nach Fisher ermittelt.

Alle Testungen wurden zweiseitig durchgeführt. Als Signifikanzniveau der zweiseitigen

asymptotischem Signifikanz wurde p < 0,05 festgelegt.

Um den Unterschied des Energiebedarfs nach Penn - State und der tatsächlichen

Kalorienzufuhr richtig auszuwerten, wurde bei dem t -Test für verbundene Stichproben die

tatsächliche Kalorienzufuhr der Patienten verwendet, für die auch der Energiebedarf nach

der Penn – State - Formel berechnet werden konnte (n = 17).

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32

4. Ergebnisse

4.1 Patientencharakteristik

Die Charakteristik der Studienpopulation wird in Tabelle 3 dargestellt.

Variable Absolut (n = 20) Alter (Jahre) 66,9 ± 15,7 Geschlecht (n) weiblich: 10 männlich: 10 BMI (kg/m²) 27,5 ± 7,7 Gewicht (kg) 80,9 ± 29,2 Größe (cm) 170,5 ± 8,5 Diagnose (n)

Sepsis 7 akute respiratorische Insuffizienz 5 akute Herzinsuffizienz 5 andere akute Organversagen 2 chirurgischer Eingriff 1

Begleiterkrankung (n) 0- 1 2 ≥ 2 18

Intubation (n) Ja 15

Sedierung (n) Ja 13

Ansprechbar (n) Ja 5

Mobilität (n) Nein 20

Scores APACHE II 22 ± 10 SOFA 7 ± 3 GCS 11 ± 5

Tabelle 3: Charakteristik der Studienpopulation, Mittelwerte ± Standardabweichung

Die Studie umfasst n = 20 Patienten, davon Männer (n = 10; 61,1 ± 19,1 Jahre) und Frauen

(n = 10; 72,7 ± 8,8 Jahre) zu gleichen Teilen im Alter von 20 bis 84 Jahren (66,9 ± 15,7

Jahre). Die Patienten lagen im Zeitraum September 2016 bis November 2016 stationär auf

der internistischen Intensivstation der medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums

der Universität München.

Die Patienten wurden abhängig vom Erhebungstag in zwei Gruppen eingeteilt, da jeder

Patient genau an einem Tag dokumentiert wurde. Alle Patienten, die zwischen dem ersten

und dritten Aufenthaltstag auf der Intensivstation eingeschlossen wurden, wurden der

Gruppe „0 - 3“ zugewiesen; alle anderen Patienten, die zwischen dem vierten und dem

zwanzigsten Tag ihres Intensivstationsaufenthaltes in die Studie aufgenommen wurden,

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wurden der Gruppe „4 - 20“ zugeteilt. Somit konnten 45 % (n = 9) der Patienten der Gruppe

„0 - 3“ und 55 % (n = 11) der Patienten der Gruppe „4 - 20“ zugeordnet werden (vgl.

Abbildung 7).

Abbildung 7: Gruppierter Erhebungstag nach Aufenthaltstagen auf der Intensivstation

Alle Patienten, die in die Studie eingeschlossen wurden, wurden künstlich ernährt. Die

Mehrheit der Patienten (n = 14) wurde rein enteral ernährt, die restlichen sechs Patienten

wurden teilenteral ernährt und erhielten eine supplementäre parenterale Ernährung. Zwei

Patienten erhielten neben der enteralen Ernährung zusätzlich in geringen Mengen Glukose.

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34

4.2 Mögliche Ursachen für das Auftreten von Diarrhoen

Als primäre Hypothese wurde der Zusammenhang von Diarrhoen mit der enteral zugeführten

Nahrungsmenge untersucht.

Komplikationen enterale

Kalorienzufuhr (kcal/d)

Signifikanz (p)

Enterale Zufuhrmenge

(ml/d)

Signifikanz (p)

Keine Komplikationen

(n = 9) 593 ± 549

p = 0,645 626 ± 319

p = 0,552

Diarrhoe (n = 9) 717 ± 573 732 ± 418

Erbrechen (n = 1) 500 500

Teerstuhl (n = 1) 1178 630

Tabelle 4: enterale Kalorienzufuhr (kcal/d) und enterale Zufuhrmenge (ml/d) unterteilt nach den Komplikationen, MW ± SD mit Signifikanzwert (p)

Beim Vergleich zwischen „keine Komplikation“ und „Diarrhoe“ in Tabelle 4 kann man sehen,

dass bei Patienten mit „Diarrhoe“ sowohl mehr enterale Kalorien (Differenz von + 124 kcal;

Spannweite vom Mittelwert der Differenz: - 685 bis 436 kcal) gegeben wurden, als auch die

enterale Zufuhrmenge um durchschnittlich 106 ml (Spannweite: -479 bis 265 kcal) höher lag.

Jedoch besteht kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Höhe der

enteralen Kalorienzufuhr (kcal/d) und dem Auftreten von Komplikationen (p = 0,768), wie

auch kein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Komplikationen mit der Höhe der

enteralen Zufuhrmenge (ml/d) (p = 0,895) ermittelt werden konnte. Erbrechen und Teerstuhl

sind jeweils nur einmal aufgetreten, so dass keine Auswertung möglich ist. Somit kann man

davon ausgehen, dass die Primärhypothese mit hoher Wahrscheinlichkeit abgelehnt wird.

Sie besagt, dass ab einer gewissen Menge an enteraler Sondennahrung Diarrhoen

auftreten, was nicht bestätigt werden konnte.

Auch der thermische Zustand der Nahrungen kann keine Erklärung für das Auftreten der

Diarrhoen geben, da alle Nahrungen die gleiche Temperatur hatten und im gleichen Schrank

bei Zimmertemperatur gelagert wurden. Somit konnten keine Unterschiede erhoben und

festgestellt werden.

In der nachfolgenden Tabelle 5 wird gezeigt, bei welcher verwendeten Nahrung welche

Komplikationen auftraten. Die niedermolekulare Sondennahrung ist hier gleichgesetzt mit der

Sondennahrung „Survimed OPD“. Zu der Gruppe der hochmolekulare Sondennahrungen

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gehören die Produkte „ Nepro LP“, „Glucerna 1.0“, „Fresubin Hepa“ und „Fresubin original

Fibre“.

Komplikationen

Verwendete enterale Produkte Keine

Komplikation Diarrhoe Erbrechen Teerstuhl

Schleimsuppe (n = 6) 3 3 0 0

Niedermolekulare Sondennahrung (n = 7) 5 1 1 0

Hochmolekulare Sondennahrung (n = 7) 1 5 0 1

Gesamt (n = 20) 9 9 1 1

Tabelle 5: Enterale Komplikationen aufgeteilt nach verwendeten enteralen Produkten, p = 0,092

45 % der Patienten entwickelten unter der enteralen Ernährung keine Komplikationen, 45 %

bekamen Diarrhoen und bei jeweils einem Patient traten Erbrechen und Teerstuhl auf.

Bei der Gabe von Schleimsuppe traten bei 50 % der mit Schleimsuppe ernährte Patienten

keine Komplikation auf, während die andere Hälfte Diarrhoen entwickelte. Bei der Zufuhr

einer hochmolekularen Sondennahrung kam es am häufigsten (n = 5 von 7 Patienten) zu

Diarrhoen. Der Einsatz einer niedermolekularen Sondenkost blieb bei 5 von 7 Patienten

ohne Komplikationen. Hier kann man von einem Trend zu einem statistisch signifikanten

Zusammenhang zwischen den verwendeten enteralen Nährlösungen und dem Auftreten der

Komplikationen sprechen (p = 0,092). Vergleicht man nur die niedermolekulare und die

hochmolekulare Sondennahrung mit den beiden Komplikationen „keine Komplikation“ und

„Diarrhoen“, so ist der Trend zu einen statistisch signifikanten Zusammenhang noch höher (p

= 0,08).

Auch die Überprüfung der Hypothese, dass die Applikationsgeschwindigkeit mit dem

Auftreten von Diarrhoen in Verbindung stehen, wurde nicht bestätigt (p = 0,803, vgl. Tabelle

6).

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Komplikationen Zufuhrrate der Ernährungspumpe (ml/h)

Keine Komplikationen (n = 9) 58 ± 31

Diarrhoe (n = 9) 61 ± 31

Erbrechen (n = 1) 50

Teerstuhl (n = 1) 30 Tabelle 6: Applikationsgeschwindigkeit der enteralen Nahrung im Zusammenhang mit den Komplikationen; MW ± SD, p = 0,803

Die Zufuhrrate über die Ernährungspumpe für die enterale Sondennahrung lag bei 57,5 ± 29

ml/h. Die von den Intensivärzten vorgeschriebene Zufuhrmenge an enteraler Nahrung lag bei

925 ± 437 ml/d, tatsächlich zugeführt wurden im Mittel 667 ± 348 ml/d (n = 20). Das

durchschnittliche gastrale Residualvolumen wurde alle 6 Stunden vom Pflegepersonal der

Intensivstation bestimmt und lag durchschnittlich bei 168 ± 297 ml/d (n = 11).

Die von den Intensivärzten vorgeschriebene Zufuhrmenge an parenteraler Ernährung lag bei

2219 ± 615 ml/d (n = 8). Tatsächlich zugeführt wurden über den parenteralen Weg 487 ± 790

ml/d. Die parenterale Nährlösung wurde bei vier Patienten mit einer Geschwindigkeit von 84

ml/h induziert, die zwei restlichen parenteral ernährten Patienten bekamen die Nährlösung

mit einer Applikationsgeschwindigkeit von 42 ml/h.

4.3 Energiezufuhr

Die durchschnittliche Gesamtenergiezufuhr betrug 1205 ± 933 kcal. Hierbei sind das

Minimum bei 44 kcal und das Maximum bei 3500 kcal am Tag. Im Durchschnitt wurden

enteral 673 ± 533 kcal (n = 20) und parenteral 504 ± 799 kcal (n = 6) verabreicht. In Tabelle

7 wird gezeigt, wie sich der nach BASA - ROT (n = 20) und nach Penn - State (n = 17)

berechnete Energiebedarf von der tatsächlich zugeführten Kalorienzufuhr unterscheidet.

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Anzahl Minimum Maximum MW ± SD

Kalorienbedarf BASA - ROT 20 1241 3148 1662 ± 441*

Kalorienbedarf Penn - State 17 1083 3307 1769 ± 511**

Tatsächliche Kalorienzufuhr 20 44 3500 1205 ± 933

Tatsächliche Kalorienzufuhr der Patienten, die nach Penn - State errechnet werden konnten

17 44 2460 1048 ± 759

Tabelle 7: Kalorienbedarf nach BASA - ROT und Penn - State und tatsächlich zugeführte Kalorien (kcal), * T-Test bei unverbundenen Stichproben, p = 0,91, ** T-Test bei unverbundenen Stichproben, p = 0,01

Anhand der Abbildung 8 kann man erkennen, dass bis zum 3. Tag des Intensivaufenthaltes

weniger Energie zugeführt wurde als ab dem 4. Tag des Aufenthaltes. Die Patienten, die bis

zum 3. Tag des Intensivaufenthaltes erhoben wurden, bekamen durchschnittlich 790 ± 717

kcal zugeführt. Mit 1545 ± 981 kcal wurden die Patienten zwischen dem 4. und 20. Tag mit

fast doppelt so viel Energie versorgt (p = 0,095). Es besteht jedoch keine Korrelation

(Korrelationskoeffizient = 0,324) zwischen dem Erhebungstag und der gesamten

Energiezufuhr.

Abbildung 8: Gesamte Energiezufuhr der Gruppen der Erhebungstage (kcal) mit Signifikanzwert

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Auch kann man Unterschiede in der Energiezufuhr zwischen den unterschiedlichen

Diagnosegruppen erkennen. So bekamen die Patienten mit „Sepsis“ (n = 7) eine

durchschnittliche Gesamtenergie von 1063 ± 675 kcal. Mit einem Mittelwert von 823 ± 945

kcal erhielten die Patienten mit der Diagnose „akute respiratorische Insuffizienz“ (n = 5)

insgesamt am zweitwenigsten Energie. Die Patienten mit einer „ akute Herzinsuffizienz“ (n =

5) mit 1700 ± 1317 kcal und die Personen mit „andere akute Organversagen“ (n = 2) mit

1772 ± 283 kcal wurden mit der höchsten Energie ernährt. Der Patient nach „chirurgischem

Eingriff“ (n = 1) erhielt 500 kcal. Die Unterschiede zwischen den Diagnosegruppen sind

jedoch statistisch nicht signifikant (p = 0,483).

Des Weiteren konnte beobachtet werden, dass sich die Energiezufuhr zwischen Männern

(1091 ± 924 kcal; Spannbreite: 51- 2460 kcal) und Frauen (1320 ± 978 kcal; Spannbreite:

44- 3500 kcal) nicht signifikant unterschied (p = 0,598). Im Vergleich zu den männlichen

Intensivpatienten nahmen die Frauen jedoch in absoluten Zahlen ausgedrückt über 200 kcal

mehr auf.

Berechnet man die Differenz von dem Energiebedarf nach BASA - ROT und der tatsächlich

zugeführten Energie, so sieht man, dass bei den Frauen das Kalorienziel eher erreicht wurde

als das der Männer. Männer bekamen durchschnittlich 747 ± 1304 kcal zu wenig, während

Frauen ein mittleres Kaloriendefizit von 166 ± 943 kcal aufwiesen (p = 0,268).

Die Männer erreichten im Mittel durchschnittlich 70 % ihres Energiebedarfs und die Frauen

erreichten 88 % ihres Energiebedarfs nach BASA-ROT berechnet (p = 0,481, vgl. Abbildung

9). Die Patienten hatten eine negative Energiebilanz von 456 ± 1147 kcal.

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39

Abbildung 9: Erreichte Energiezufuhr von dem errechneten Energiebedarf nach BASA - ROT (%)

Vergleichend dazu ist die Differenz zwischen dem Energiebedarf nach Penn - State und der

tatsächlich zugeführten Energie größer (fehlende Werte n = 3). Im Durchschnitt hatten die

Patienten eine negative Energiebilanz von 721 ± 1024 kcal. Hier bekamen die Männer

durchschnittlich 909 ± 1318 kcal zu wenig, die Frauen 554 ± 716 kcal (p = 0,494). Damit

erreichten die Frauen im Durchschnitt das Kalorienziel mit 68 % des errechneten

Energiebedarfs nach Penn-State minimal besser als die Männer mit 61 % des errechneten

Energiebedarfs (siehe Abbildung 10).

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40

Abbildung 10: Erreichte Energiezufuhr von dem errechneten Energiebedarf nach Penn - State (%)

Der berechnete Unterschied des Kalorienbedarfs zwischen BASA - ROT (n = 20) und Penn -

State (n= 17) liegt bei den Männern bei 41 ± 151 kcal, bei den Frauen bei 165 ± 289 kcal (p

= 0,295).

Die Differenz zwischen der vorgeschriebenen enteralen Zufuhrmenge (ml) und der

tatsächlich zugeführten Menge an Sondennahrung (ml) ist relativ gleich im Vergleich

zwischen Männern und Frauen. Die Männer erhalten 296 ± 584 ml weniger als jeweils

vorgeschrieben, die Frauen haben ein Defizit von 219 ± 580 ml (p = 0,771).

Zwischen der gesamten Energiezufuhr und den enteral verwendeten Nahrungen besteht

kein signifikanter Zusammenhang (p = 0,09), jedoch ist ein Trend zu einem Zusammenhang

zu erkennen. Aber zwischen der Gesamtenergiezufuhr und der verwendeten parenteralen

Nährlösung kann man einen signifikanten Zusammenhang (p <0,01) erkennen, da mit

Verwenden der parenteralen Ernährung die Kalorienzufuhr höher war als nur mit enteraler

Ernährung erreicht wurde (Gesamtenergiezufuhr: 1205 ± 933 kcal (n = 20) vs. enterale

Kalorienzufuhr: 673 ± 533 kcal (n = 20))

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Abbildung 11: Enterale Kalorienzufuhr aufgeteilt nach den verwendeten enteralen Nahrungen, p-Wert

Dargestellt ist in Abbildung 11 die enterale Kalorienzufuhr aufgeteilt nach den verwendeten

enteralen Nahrungen. Anhand der Abbildung kann man sehen, dass über die Schleimsuppe

mit durchschnittlich 54 ± 17 kcal/d am wenigsten Energie verabreicht wurde. Die Patienten,

die eine hochmolekulare Sondennahrung erhielten, bekamen im Durchschnitt auch am

meisten Kalorien zugeführt (1222 ± 261 kcal/d). Die Patienten mit einer niedermolekularen

Sondenkost lagen bei der durchschnittlichen Kalorienzufuhr zwischen den beiden anderen

Nahrungen mit durchschnittlich 656 ± 312 kcal/d. Jeweils 2 Patienten aus jeder Gruppe

(Schleimsuppe, niedermolekular, hochmolekular) bekamen zusätzlich eine parenterale

Nährlösung zugeführt. Zwischen den Gruppen gibt es keine statistisch signifikanten

Unterschiede (p = 0,109).

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4.4 Nährstoffzufuhr und –verteilung von Eiweiß, Kohlenhydraten und Fett

In der nachfolgenden Tabelle 8 wird die gesamte Verteilung der Nährstoffe Eiweiß,

Kohlenhydrate und Fett aller in die Studie inkludierten Patienten (n = 20) dargestellt, die

sowohl über die enterale als auch die parenterale Ernährung zugeführt wurden. Da die

Streubreite jeweils relativ hoch ist, wurde der Median mit angegeben, um die

Durchschnittswerte zu verdeutlichen.

Minimum Maximum MW ± SD Median

Eiweißzufuhr gesamt (g/d) 1,6 136,5 43,9 ± 35,5 38,0

Kohlenhydratzufuhr gesamt (g/d) 6,9 372,2 143,6 ± 103,5 134,8

Fettzufuhr gesamt (g/d) 0,8 157,1 47,0 ± 42,9 34,0

Tabelle 8: Verteilung der Nährstoffe Eiweiß, Kohlenhydrate, Fett, Mittelwert ± Standardabweichung

Beim Vergleich von Männer und Frauen konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede

in der Nährstoffverteilung festgestellt werden (vgl. Tabelle 9).

Männer (n = 10) Frauen (n = 10) p- Wert

Eiweißzufuhr (g/d) 42,9 ± 35,6 44,8 ± 37,3 p = 0,905

Kohlenhydratzufuhr

(g/d)

138,0 ± 111,2 149,2 ± 100,9 p = 0,817

Fettzufuhr (g/d) 38,4 ± 35,6 55,6 ± 49,5 p = 0,385 Tabelle 9: Nährstoffverteilung getrennt nach Männer und Frauen, Mittelwert ± Standardabweichung

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43

Anhand der Abbildung 12 kann man erkennen, dass die Eiweißzufuhr proportional mit der

Energiezufuhr steigt. Je mehr Energie gegeben wird, desto mehr Eiweiß wird auch

verabreicht (Korrelationskoeffizient = 0,97, p <0,001).

Abbildung 12: Zusammenhang der Energiezufuhr mit der Eiweißzufuhr

Im Mittel sollen die Patienten mindestens 97,1 ± 35,02 g EW (Median: 82,5 g EW/d) und

maximal 121,4 ± 43,77 g EW (Median: 103,2 g EW/d) pro Tag erhalten. Tatsächlich erhalten

die Patienten im Mittel 43, 9 ± 35,5 g Eiweiß bzw. 0,6 g EW/kg KG/d. Vergleicht man den

errechneten Eiweißbedarf mit der tatsächlich zugeführten Eiweißmenge, so wird erkenntlich,

dass die Patienten durchschnittlich 39,9 ± 36,4 g zu wenig Eiweiß pro Tag erhalten. Die

geschlechterspezifischen Unterschiede sind dabei sehr gering (Männer: 38,9 ± 37,4 g EW/d,

Frauen: 40,9 ± 37,4 g EW/d), sodass kein signifikanter Unterschied besteht (p = 0,903).

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Das Nährstoffverhältnis aller Patienten wird in Abbildung 13 graphisch dargestellt.

19 %

61 %

20 %

Nährstoffverteilung gesamt (n = 20)

Eiweißzufuhr gesamt Kohlenhydratzufuhr gesamt Fettzufuhr gesamt

Abbildung 13: Nährstoffverteilung der gesamten Eiweiß-, Kohlenhydrat- und Fettzufuhr

Vergleicht man die Gruppe Erhebungstage „0 - 3“ (n = 9) mit der Gruppe Erhebungstagen „4

- 20“ (n = 11), so sieht man, dass die Nährstoffverteilung relativ ähnlich ist. Beide Gruppen

bekommen 61 % Kohlenhydrate zugeführt. Die Patienten, die bis zum 3. Tag ihres

Intensivaufenthaltes erhoben wurden, bekamen 2 % mehr Fett und 2 % weniger Eiweiß

zugeführt als der Gesamtdurchschnitt aller 20 Patienten (vgl. Abbildung 14).

17%

61%

22%

Nährstoffverteilung Erhebungstage "0- 3"

Eiweißzufuhr Kohlenhydratzufuhr Fettzufuhr

Abbildung 14: Nährstoffverteilung der Erhebungtage „0 - 3“ aufgeteilt nach Eiweiß-, Kohlenhydrat- und Fettzufuhr

(%)

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45

Die Nährstoffverteilung der Patienten, die ab dem 4. Tag des Intensivaufenthaltes erhoben

wurden, entsprach der Verteilung des Gesamtdurchschnitts aller Patienten des

Studienkollektivs (vgl. Abbildung 15).

Abbildung 15: Nährstoffverteilung der Erhebungtage „4 - 20“ aufgeteilt nach Eiweiß-, Kohlenhydrat- und

Fettzufuhr (%)

19 %

20 %61 %

Nährstoffverteilung Erhebungstage "4- 20"

Eiweißzufuhr Fettzufuhr Kohlenhydratzufuhr

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46

4.5 Laborparameter

Die Laborparameter werden in Tabelle 10 dargestellt.

Anzahl MW ± SD Referenzwerte

Anzahl der

Werte

unterhalb des

Referenzberei

ches

Anzahl der

Werte

oberhalb des

Referenzberei

ches

Glukose 20 136 ± 33 140- 200 mg/dl 12 1 Peak- Glukosewert/Tag

20 205 ± 75 60- 99 mg/dl - 20

Leukozyten 20 13,7 ± 7,1 3,9- 9,8 G/l 1 13 Thrombozyten 20 226 ± 130 146- 328

(1000/mm³) 4 4

Lipase 12 48 ± 54 13- 60 U/l 4 3 GFR 18 61 ± 36 ≥ 90 ml/min 13 - Kreatinin 17 1,7 ± 1,2 0,5- 1,2 mg/dl 1 8 Harnstoff 19 79 ± 56 13- 49 mg/dl 1 13 Bilirubin 19 3,0 ± 9,4 ≤ 1,2 mg/dl - 4 Albumin 20 3,2 ± 0,4 3,5- 5,2 g/dl 15 - Albumin 20 54,3 ± 5,0 55,8- 66,1 % 13 -

Gesamteiweiß 19 5,8 ± 0,8 6,0- 8,5 g/dl 13 - Natrium 20 142 ± 6 135- 145 mmol/l 1 7 Kalium 20 4,1± 0,3 3,5- 5,0 mmol/l 1 - anorg. Phosphat 19 3,6 ± 1,2 2,5- 4,8 mg/dl 4 3 Magnesium 19 0,97 ± 0,23 0,65- 1,20 mmol/l - 3 Calcium 20 2,12 ± 0,33 2,10- 2,55 mmol/l 5 - CRP 20 11,6 ± 11,6 < 0,5 mg/dl - 19 GOT 20 62 ± 58 < 50 U/l - 9 GPT 20 56 ± 49 < 50 U/l - 9 GGT 19 175 ± 190 < 60 U/l - 10 Hämoglobin 20 10,4 ± 2,0 13,5- 17,5 g/dl 19 - Laktat 20 1,6 ± 1,4 0,5- 2,2 mmol/l - 2 TSH 14 1,69 ± 1,75 0,27- 4,20 μU/ml 1 2 FiO2 18 0,31 ± 0,08 < 0,5 - - p (CO2) 19 36,5 ± 8,3 35- 45 mmHg 7 3 p (O2) 19 85,1 ± 29,3 65- 100 mmHg 4 4 AMV 17 10,6 ± 4,5 Körpertemperatur 20 37,3 ± 0,6 36- 37 °C - 11 Insulin 20 11 ± 15

Tabelle 10: Übersicht der erhobenen Laborparameter mit Anzahl, Mittelwert ± Standardabweichung, Anzahl der Werte unterhalb und oberhalb des Referenzbereiches [51]

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47

Rot = erhöhte Werte, blau = erniedrigte Werte, schwarz = Werte liegen im Referenzbereich GFR = Glomeruläre Filtrationsrate, CRP = C- reaktives Protein, GOT = Glutamatoxalecatattransaminase, GPT = Glutamatpyruvattransaminase, GGT = Gamma - Glutamyltranspeptidase, TSH = Thyreoideastimulieredes Hormon, FiO2 = inspiratorischer Sauerstoffkonzentration, p (CO2) = Kohlenstoffdioxidpartialdruck ,p (O2) = Sauerstoffpartialdruck, AMV = Atemminutenvolumen

Der mittlere durchschnittliche Glukosewert mit 136 mg/dl liegt weit über dem Referenzwert

von 60 - 99 mg/dl, der normalerweise als Referenzwert der Glukose bei Blutuntersuchungen

gilt. Da aber bei Intensivpatienten Blutzuckerkonzentrationen von 140 - 200 mg/dl toleriert

werden [52], liegt der mittleren Glukosewert somit knapp unterhalb des Referenzbereiches

für Intensivpatienten (vgl. Tabelle 10).

4.6 Auswertung der erhobenen Scores

Die Auswertung der erhobenen Scores wird in Tabelle 11 gezeigt.

Anzahl Mittelwert Standardabweichung

NUTRIC Score 20 5 2

APACHE II 20 22 10

SOFA 20 7 3 GCS 20 11 5

Tabelle 11: Erhobene Scores mit Mittelwerten und Standardabweichung

Bei einem NUTRIC - Score zwischen den Werten von 5 bis maximal 9 besteht ein erhöhtes

Risiko für Mangelernährung. Mit einem durchschnittlichen NUTRIC - Score von 5 hat die

Stichprobe somit ein erhöhtes Risiko für eine Mangelernährung. 45 % (n = 9) haben einen

Wert zwischen 0 und 4, die restlichen 55 % (n = 11) erreichen einen Wert zwischen 5 und 9.

Den höchsten Anteil macht die Gruppe mit dem Scorewert 6 mit 30 % aus, folgend von der

Gruppe mit dem Wert 4 mit 25 %. Hierbei gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen

den beiden Geschlechtern (p = 0,554) und den Erhebungstagen (p = 0,533).

Zwischen dem NUTRIC - Score und dem Alter besteht ein positiver linearer Zusammenhang

mit einem Korrelationskoeffizienten von 0,745 (p < 0,01), wie in Abbildung 16 zu sehen ist.

Diese Korrelation kann unter anderem dadurch erklärt werden, dass das Alter in die

Punkteanzahl mit einberechnet wird und der NUTRIC - Score damit bei Personen zwischen

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48

50 und 75 Jahren um einen Punkt und bei Personen ab 75 Jahren zwei Punkte höher liegt,

als bei Patienten unter 50 Jahren.

Abbildung 16: Zusammenhang zwischen dem Alter und dem NUTRIC - Score

Der durchschnittliche Wert des APACHE II liegt bei der Patientengruppe bei 22. Das

entspricht einem Risiko von ca. 40 % im Krankenhaus zu versterben. Auch hier besteht

keine signifikanter Unterschied zwischen Männern und Frauen (p = 0,102) und zwischen den

Erhebungstagen (p = 0,915).

Der SOFA - Score gibt den Grad der Organdysfunktion an und kann einen Wert zwischen 0

und 24 annehmen. Bei der vorliegenden Patientenpopulation liegt er bei einem Wert von 7.

Dies bedeutet, dass die Mortalität leicht erhöht ist. Auch hier besteht kein signifikanter

Unterschied zwischen Männern und Frauen (p = 0,512) und zwischen den Erhebungstagen

(p = 0,338).

Der Glasgow- Coma- Scale (GCS) gibt Auskunft darüber, ob eine Bewusstseinsstörung

vorliegt und nimmt Werte zwischen 3 und 12 an. Ab Werten kleiner 9 sollte die

endotracheale Intubation erfolgen, da wahrscheinlich eine schwere Funktionsstörung des

Gehirns oder ein Koma vorliegen und die Gefahr von lebensbedrohlichen

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Atemwegsstörungen besteht. 35 % (n = 7) der Patienten wiesen einen GCS-Wert zwischen 3

und 8 auf, 3 Patienten hatten einen Wert zwischen 9 und 11 und die Mehrheit der Patienten

(n = 10) hatten einen Wert zwischen 13 und 15. Obwohl der mittlere GCS bei 11 liegt,

weisen die meisten Patienten entweder eine leichte (n = 10) oder eine schwere (n = 7)

Funktionsstörung des Gehirns auf. Hier besteht ebenfalls kein signifikanter Unterschied

zwischen den Geschlechtern (p = 0,546) und den Erhebungstagen (p = 0,491).

4.7 Verwendete Nahrungen

Von allen 20 Patienten erhielten nur sechs Patienten (30 %) eine zusätzliche parenterale

Ernährung. Hierbei wurde einheitlich das Produkt „Nutriflex Lipid plus“ verwendet. Alle sechs

Patienten, die eine zusätzliche parenterale Ernährung erhielten, haben auch alle Additiva

(ADDEL ® N/ SOLUVIT ® N/ Vitalipid Adult) erhalten. Bei der reinen enteralen Ernährung

wurden keine zusätzlichen Vitamine, Mineralstoffe oder Spurenelemente gegeben, da diese

in den industriell gefertigten Sondennahrungen bereits enthalten sind und daher nicht extra

zugeführt werden müssen.

Zur enteralen Ernährungstherapien stehen der Intensivstation sechs unterschiedliche

Sondennahrungen zur Verfügung. Die selbst zubereitete Schleimsuppe erhielten 30 % (n =

6) der Patienten, 35 % (n = 7) bekamen das Produkt „Survimed OPD“, die spezielle

Sondennahrung für Nierenerkrankungen „Nepro LP“ wurde n = 3 Patienten (15 %)

verabreicht. Des Weiteren wurde eine Patientin mit dem Produkt „Glucerna 1.0“, ein Patient

mit dem Produkt „ Hepa fresubin“ und zwei Patienten (10 %) mit dem Produkt „Fresubin

original fibre“ ernährt.

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50

Abbildung 17: Verwendete enterale Produkte aufgeteilt nach Erhebungstag in Gruppen

Anhand der Abbildung 17 sieht man, dass die verschiedenen Sondennahrungen in fast jeder

Krankheitsphase gegeben wurden. So wurden die Schleimsuppe, „Survimed OPD“, „Nepro

LP“ und „Fresubin original Fibre“ in beiden Erhebungsgruppen gegeben. Die beiden

Spezialnahrungen „Glucerna 1.0“ und „Hepa Fresubin“ wurden jeweils einmal nur in der

Gruppe „4 - 20“ verabreicht.

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51

4.8 Zusammenhang der enteralen Komplikationen mit den Diagnosen

In Tabelle 12 werden die Komplikationen aufgeteilt nach Diagnosen dargestellt. Hier sieht

man, dass die meisten Komplikationen bei den Erkrankungen „Sepsis“ und „akute

Herzinsuffizienz“ vorkamen.

Enterale Komplikationen

Hauptdiagnose Keine

Komplikationen Diarrhoe Erbrechen Teerstuhl

Sepsis (n = 7) 1 5 0 1

Akute respiratorische Insuffizienz (n = 5) 4 1 0 0

Akute Herzinsuffizienz (n = 5) 1 3 1 0

Andere akute Organversagen (n = 2) 2 0 0 0

Chirurgischer Eingriff (n = 1) 1 0 0 0

Gesamt 9 9 1 1

Tabelle 12: Enterale Komplikationen aufgeteilt nach Hauptdiagnosen

Die Patienten mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz bekamen zu 80 % keine

Komplikation, während bei den Patienten mit einer akuten Herzinsuffizienz zu 80 %

Komplikationen im Zusammenhang mit der enteralen Ernährung auftraten.

Es besteht jedoch kein signifikanter Zusammenhang zwischen den Hauptdiagnosen und den

enteralen Komplikationen (p = 0,315), das heißt es tritt bei keiner Diagnose eine

Komplikation signifikant öfter auf als bei den anderen Diagnosen.

Es konnte kein Zusammenhang zwischen der parenteralen Ernährung und jeglichen

Komplikationen erhoben werden, da dies von dem Stationspersonal nicht dokumentiert

wurde.

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52

4.9 Zusammenhang der Diagnosen mit der verwendeten enteralen Nahrung

In Tabelle 13 wird dargestellt, wie die verwendeten Nahrungen Schleimsuppe,

niedermolekulare und hochmolekulare Sondennahrungen mit den Diagnosen im

Zusammenhang stehen.

Hauptdiagnosen Hydrolisierungsgrad der enteralen Nahrung

Schleimsuppe Niedermolekular Hochmolekular

Sepsis (n = 7) 1 2 4

Akute respiratorische Insuffizienz (n = 5) 2 3 0

Akute Herzinsuffizienz (n = 5) 2 1 2

Andere akute Organversagen (n = 2) 1 0 1

Chirurgischer Eingriff (n = 1) 0 1 0

Gesamt 6 7 7

Tabelle 13: Zusammenhang der Diagnosen mit den verwendeten enteralen Produkten

Bei der Verteilung über die Diagnosegruppen ist kein einheitliches Muster zu erkennen. 4

von 7 Sepsispatienten bekamen eine hochmolekulare Sondennahrung verabreicht, 3 von 5

Patienten mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz bekamen eine niedermolekulare

Nahrung. Bei den restlichen Gruppen konnte keine Tendenz hinsichtlich bestimmter

Nahrungen erkannt werden.

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53

5. Diskussion

Das Hauptziel der Studie war es, die Nahrungszufuhr sowie nahrungsbedingte

Komplikationen bei 20 enteral ernährten Intensivpatienten des LMU-Klinikums München über

jeweils einen Tag zu dokumentieren und mögliche Zusammenhänge für das Auftreten von

Diarrhoen zu ermitteln. Die Studienergebnisse zeigten, dass das Auftreten von Diarrhoen mit

dem Hydrolysierungsgrad der Nahrung in Verbindung stehen könnte; das Ergebnis ist nicht

signifikant. 5 von 7 Patienten (71 %) mit hochmolekularer Sondennahrung und 3 von 6 (50

%) Patienten unter enteraler Zufuhr von Schleimsuppe, aber nur 1 von 7 Patienten (14 %)

mit niedermolekularer Nahrung litten unter Diarrhoen. Insgesamt entwickelten 11 Patienten

(55 %) nahrungsbedingte Komplikationen, wie Diarrhoe (45%), Erbrechen (5 %) oder

Teerstuhl (5 %). Es konnte kein Zusammenhang zwischen den Komplikationen und dem

thermischen Zustand der Nahrung, der enteralen Energiezufuhr oder der

Zufuhrgeschwindigkeit über die Ernährungspumpe festgestellt werden. Die durchschnittliche

Gesamtenergiezufuhr betrug 1205 ± 933 kcal/d oder 16,8 kcal/kg/d. Frauen (n = 10) erhielten

durchschnittlich 1320 ± 978 kcal/d und damit um circa 200 kcal mehr Energie als die Männer

(n = 10) mit 1091 ± 924 kcal. Die Patienten erreichten im Mittel 79 % des Energiebedarfs

nach BASA - ROT und 65 % des Energiebedarfs nach der Penn – State - Formel. Zudem

betrug die Eiweißaufnahme im Gesamtkollektiv durchschnittlich 44 g pro Tag und liegt damit

mit 0,6 g Eiweiß/kg KG/d weit unter den Empfehlungen der Eiweißzufuhr bei

Intensivpatienten mit 1,3 - 1,5 g/kg KG/d [15].

5.2 Zusammenhang von Komplikationen und dem Hydrolysierungsgrad der Nahrung

Die Studie hat gezeigt, dass Patienten, die eine hochmolekulare Sondennahrung erhielten,

öfter an Diarrhoen erkrankten als diejenigen Patienten, die eine niedermolekulare Nahrung

bekamen (71 % vs. 14 %).

Entgegen diesen Ergebnissen der durchgeführten Studie, dass Patienten mit einer

niedermolekularen und damit ballaststofffreien Sondennahrung weniger Diarrhoen

entwickelte, konnten Yagmurdur et al. [53] bei 120 internistischen enteral ernährten

Intensivpatienten zeigen, dass 50 % der Patienten (n = 60) als häufigste Komplikation eine

Diarrhoe entwickelten. Alle Patienten erhielten eine hochmolekulare Sondennahrung, die

sich lediglich im Ballaststoffgehalt unterschied. Patienten mit einer ballaststoffreichen

Sondennahrung bekamen signifikant weniger Diarrhoen als die mit einer ballaststofffreien

Nahrung (22 vs. 38 Patienten). Das unterschiedliche Outcome kann dadurch erklärt werden,

dass in der Studie von Yagmurdur et al. nur Intensivpatienten mit einer akuten

zerebrovaskulären Erkrankung inkludiert wurden und Sepsispatienten ausdrücklich

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54

ausgeschlossen wurden. Weiterhin erhielten die Patienten von Yagmurdur et al. keine

Breitbandantibiotika oder Laxantien, was in der hier durchgeführten Studie jedoch nicht

erhoben wurde. Es wird allerdings davon ausgegangen, dass die Patienten Diarrhoe

auslösende Medikamente erhalten haben.

Unter der Gabe der Schleimsuppe entwickelten 50 % der Patienten Diarrhoen, die jedoch

nicht eindeutig auf die Ernährung zurückzuführen sind. Die Schleimsuppe wird in der

Stationsküche von dem Intensivpflegepersonal zubereitet und auf Zimmertemperatur

abgekühlt, um sie dann den Patienten über die Sonde zuzuführen. Dabei kann nicht

ausgeschlossen werden, dass es zu einer bakteriellen Kontamination kommt. In den DGEM -

Leitlinien für enterale Ernährung aus dem Jahr 2003 [34] werden selbstgefertigte

Sondennahrungen („home - made“) ausdrücklich abgelehnt, da diese hygienisch

inakzeptabel und nicht bilanziert seien und damit nicht bedarfsdeckend und nicht überprüfbar

sind. Sie haben einen vergleichsweise hohen Arbeitsaufwand und eine hohe

Flüssigkeitsbelastung. Durch die hohe Gefahr der bakteriellen Kontamination kann es hierbei

leicht zu gastrointestinalen Komplikationen wie zum Beispiel Diarrhoen kommen [54-60]. Die

angegebenen Studien über die Home – Made - Nahrungen sind teilweise schon relativ alt,

jedoch existieren bis dato keine aktuelleren Studien zu dieser Thematik und dem Auftreten

von Diarrhöen. Daher sollte man überdenken, ob die Schleimsuppe eine ideale Ernährung

für kritisch Kranken vor allem in der Anfangsphase ihrer intensivpflichtigen Erkrankung

darstellt.

5.3 Energiezufuhr

Die adäquate Energiezufuhr bei kritisch kranken Patienten wird von vielen Faktoren, wie zum

Beispiel der schnell wechselnden metabolischen Situation oder den Pflegeprozessen,

beeinflusst und ist auf den meisten Intensivstationen deswegen ungenügend und schwer

umzusetzen. Da der Ernährungszustand jedoch ein wichtiger prognostischer Faktor ist, sollte

die Umsetzung der Vorgaben der Energiezufuhr möglichst genau eingehalten werden und

ein Energiedefizit über mehrere Tage hinweg vermieden werden [1]. Die europäischen [4,

15] und amerikanischen Leitlinien [16] empfehlen eine Zufuhr von durchschnittliche 25

kcal/kg/d. Es sollte auch in der initialen Phase nicht unter 20 kcal/kg/d an Energie gegeben

werden [4].

In der vorliegenden Studie konnte ermittelt werden, dass der errechnete durchschnittliche

Energiebedarf der Patienten bei 1662 ± 441 kcal/d (BASA - ROT) bzw. bei 1769 ± 511 kcal/d

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55

(Penn - State) lag, wohingegen die Ist - Zufuhr lediglich 1205 ± 933 kcal/d betrug. Somit

ergab sich ein Defizit von -456 ± 1147 kcal (BASA - ROT) bzw. – 721 ± 1024 kcal (Penn -

State) und es wurden 79 % (BASA - ROT) bzw. 65 % (Penn - State) des Energiebedarfs

erreicht. Dies deckt sich mit Ergebnissen anderer Studien. So zeigte sich in einer

Untersuchung von Faisy et al. [7], dass bei 38 internistischen Intensivpatienten ein

Energiedefizit von -1300 kcal/d bestand. Die Patienten erhielten von den ermittelten 1999

kcal/d (30 kcal/kg Körpergewicht/d) lediglich 704 kcal/d. In der EDEN- Studie [61] wurde bei

1000 internistisch - chirurgischen Intensivpatienten mit einer akuten Lungenerkrankung

ermittelt, dass mit 1300 kcal/d eine Energiezufuhr von 80 % des Bedarfs erreicht wurde. Der

Energiebedarf wurde mit einem Wert von 20 - 25 kcal/kg KG/d berechnet. Während die

Formeln nach BASA - ROT und Penn - State, die in der vorliegenden Studie zur Berechnung

des Energiebedarf verwendet wurde, für Intensivpatienten geeignet sind [41, 43], zeigte sich,

dass Näherungsgleichungen, die zum Beispiel in der Studie von Faisy et al. Anwendung

fanden und die Empfehlungen der europäischen (20 - 30 kcal/kg KG/d) [4] und

amerikanischen Leitlinien (25 - 30 kcal/kg KG/d) [16] wie zum Beispiel bei der EDEN Studie,

für dieses Kollektiv weniger geeignet sind [62]. In einer Studie von Heyland et al. [63] zeigte

sich, dass 207 internistisch-chirurgischen Intensivpatienten lediglich 49 % des ermittelten

Bedarfs über einen Zeitraum von 3 bis 14 Tage erhielten. Der berechnete Energiebedarf lag

bei den Patienten bei 23,1 kcal/kg/d, was einen Durchschnittswert von 1843 kcal/d ergab.

Die Patienten erhielten jedoch lediglich 855 kcal/d, was einen Schnitt von 11,1 kcal/kg/d

ergibt. Auch Elke et al. [64] konnten in einer großen Studie mit 2270 internistischen

Intensivpatienten ermitteln, dass die Energiezufuhr unzureichend war. Bei einem über

verschiedene gewichtsbasierte Formeln wie zum Beispiel Schofield [65], Mifflin - St. Jeor [66]

oder Ireton - Jones [67] ermitteltem Energiebedarf von 1758 kcal bzw. 23,9 kcal/kg/d konnte

lediglich eine Zufuhr von 1057 kcal/d oder 14,5 kcal/kg/d erreicht werden. Das Energieziel

wurde nur zu 61 % erreicht. Die 2009 von Alberda et al. [14] veröffentlichte Studie konnte

ebenfalls bei einer hohen Patientenanzahl von 2772 Patienten sehr ähnliche Ergebnisse

zeigen. Auch bei dieser Studie wurden nur 60 % des berechneten Energiebedarfs erreicht.

Allingstrup et al. [44] konnten an 113 Patienten auf einer internistisch - chirurgischen

Intensivstation zeigen, dass die Energiezufuhr unmittelbar mit der Proteinzufuhr

zusammenhängt. Der Energiebedarf wurde nach der Näherungsgleichung 25 - 30 kcal/kg/d

berechnet. Die Patienten wurden in 3 Gruppen (geringe, mittlere und hohe Eiweißzufuhr)

aufgeteilt und bekamen mit zunehmenden Proteingehalt 21,7 kcal/kg KG/d, 24,7 kcal/kg

KG/d oder 27,2 kcal/kg KG/d Energie zugeführt. Lediglich eine Gruppe wurde ausreichend

mit 27,2 kcal/kg Kg/d ernährt, die beiden anderen Gruppen lagen im Durchschnitt mit einem

Defizit von - 6,4 bzw. – 3,5 kcal/kg/d unter ihrem Bedarf.

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56

In einer 2011 erschienenen Studie von Weijs et al. [45] zeigte sich, dass die 886 Patienten

einer internistisch - chirurgischen Intensivstation durchschnittlich 1728 kcal/d erhielten und

damit 86 % ihres Energiebedarfs erreichten. Somit betrug das Energiedefizit bei diesen

Patienten 14%, was das geringste Energiedefizit der hier vorgestellten Studien beträgt. Der

Grund für dieses vergleichsweise sehr gute Ergebnis kann sein, dass der Energiebedarf

mittels indirekter Kalorimetrie berechnet wurde, die den Goldstandard für die Ermittlung des

exakten Energiebedarfs von Intensivpatienten darstellt [1]. Da jedoch nicht jede Klinik über

dieses Gerät verfügt, versucht man, mit Formeln und einheitlichen Kalorienangaben Abhilfe

zu schaffen, die sehr viel ungenauer sind als die indirekte Kalorimetrie [3]. Anhand der oben

beschriebenen Studien kann man sehen, dass das durch die indirekte Kalorimetrie ermittelte

Kalorienziel am ehesten erreicht wird. Deswegen wäre es zu empfehlen, dass die indirekte

Kalorimetrie auf Intensivstationen als Technik zur Verfügung steht und regelmäßig eingesetzt

wird.

Ein weiterer Ansatz für die Ernährung der Intensivpatienten ist das „Permissive

underfeeding“, bei dem bewusst weniger Energie zugeführt wird. Petros et al. [68] haben in

einer prospektiven Pilotstudie 100 nicht mangelernährte Intensivpatienten entweder mit 100

% (normokalorisch, 19,7 ± 5,7 kcal/kg KG/d) oder mit 50 % (hypokalorisch, 11,3 ± 3,1 kcal/kg

KG/d) des entweder mit der indirekten Kalorimetrie gemessenen oder des berechneten

Energiebedarfs für 7 Tage ernährt. Die normokalorisch ernährte Gruppe hatte einen

signifikant höheren Insulinbedarf und eine höhere Rate an gastrointestinalen Intoleranzen,

die Rate an nosokomialen Infektionen während des Intensivaufenthaltes war jedoch in der

hypokalorischen Gruppe signifikant erhöht (11,1 % vs. 26,1 %). Arabi et al. [69] sahen dies

bei 894 internistisch - chirurgischen Intensivpatienten nicht. Es wurden keine signifikanten

Unterschiede in Bezug auf die Mortalität, Nahrungstoleranz, Diarrhoen, nosokomiale

Infektionen oder den Krankenhausaufenthalt zwischen der „permissiv underfeeding“ (835 ±

297 kcal/d; 46 %) und der normal ernährten (1299 ± 467 kcal/d; 71 %) Gruppe festgestellt.

Die Überlebenden in der Studie von Faisy et al. [7] hatten mit 1071 kcal ein signifikant

geringeres Energiedefizit als die Verstorbenen mit einem Defizit von 1394 kcal pro Tag der

Beatmungszeit. Weiterhin hatten die Überlebenden eine kürzere Beatmungszeit und

bekamen weniger Sedativa, Opioide und Vasopressoren bei gleichem Schweregrad der

Intensiverkrankung. Die Autoren dieser Studie folgerten, dass eine negative Energiebilanz

mit einer höheren Sterblichkeitsrate auf der Intensivstation bei schwer kranken Patienten

einhergeht. Patienten, die ein Energiedefizit größer oder gleich 1200 kcal pro Tag hatten,

haben auch ein höheres Mortalitätsrisiko nach 60 Tagen als die Patienten, deren Defizit

kleiner als 1200 kcal pro Tag war. Daher sollte man darauf achten, dass das Energiedefizit

nicht größer als 50 % wird, um ein besseres Outcome zu erreichen.

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5.4 Eiweißzufuhr

Eine ausreichende Proteinzufuhr ist mindestens genauso wichtig wie die bedarfsgerechte

Energiezufuhr, da Proteine für viele lebensnotwendige Stoffwechselvorgänge und

körpereigene Stoffe benötigt werden. Durch eine zu geringe Eiweißzufuhr kommt es zu einer

verminderten Produktion von Strukturproteinen, Hormonen, Mediatoren, Enzymen und

Funktions- bzw. Transportproteinen [1]. Die europäische Leitlinie für parenterale Ernährung

von Intensivpatienten [15] empfiehlt eine Proteinzufuhr von 1,3 - 1,5 g/kg KG/d, während die

amerikanische Leitlinie für Intensivpatienten [16] eine Proteinzufuhr von 1,2 - 2,0 g/kg KG/d

empfehlen.

In der vorliegenden Studie wurde ein Proteinziel von 1,2 - 1,5 g/kg KG/d angelehnt an die

Studien von Allingstrupp et al. [44] und Weijs et al. [45] als angemessen angenommen,

erreicht wurde jedoch nur durchschnittlich 43,9 g Eiweiß/d, was einer Zufuhr von 0,6 g/kg

KG/d entspricht und somit deutlich unter den Empfehlungen der europäischen und

amerikanischen Leitlinie von mindestens 1,2 g/kg KG/d liegt [15, 16].

Zahlreiche weitere Studien haben vergleichbare Ergebnisse ermittelt. In einer 2012

veröffentlichten Studie von Allingstrupp et al. [44] wurde die Eiweißzufuhr von 113

Intensivpatienten einer internistisch- chirurgischen Intensivstation beobachtet. Bei einem Ziel

von 1,2 - 1,5 g Eiweiß/kg KG/d wurden in den drei Gruppen, die nach der Proteinzufuhr

(geringe Proteinzufuhr (n = 37), mittlere Proteinzufuhr (n = 38) und hohe Proteinzufuhr (n =

38)) aufgeteilt wurden, Zufuhrmengen von 0,76 g/kg KG/d, 1,06 g/kg KG/d und 1,46 g/kg

KG/d dokumentiert. In dieser Studie konnte ermittelt werden, dass die Proteinzufuhr

proportional mit der Energiezufuhr zusammenhängt. In der von Weijs et al. [45]

veröffentlichten Studie wurde bei einem Proteinziel von 1,2 - 1,5 g/kg KG/d eine gesamte

Zufuhrmenge von 1,02 g/kg KG/d Eiweiß erreicht. Sie zeigt entgegen der Studie von

Allingstrupp et al., dass es wichtiger ist, das Proteinziel zu erreichen als das Kalorienziel, da

die Patienten mit erreichtem Proteinziel von 1,2 g/kg KG/d die geringste Mortalität im

Gegensatz zu den Patienten, die nur das Kalorienziel oder das Kalorien - und Proteinziel

erreicht haben ( 12,5 % vs. 19,5 % vs. 14,7 %). Heyland et al. [63] beobachteten 207

Patienten von drei internistisch - chirurgischen Intensivstationen, die nur enteral ernährt

wurden. Die Patienten erreichten 45% ihres Eiweißbedarfs über die enterale Ernährung. Ihr

Proteinziel, das von den zuständigen DiätassistentInnen festgelegt wurde, lag bei 1,0 g/kg

KG/d, sie bekamen aber nur 0,5 g/kg KG/d zugeführt. 52 (25 %) Patienten der Studie

bekamen mindestens eine Infektion, eine problematische Infektion oder eine Form der

Pneumonie innerhalb der ersten 72 Stunden. Sie konnten zeigen, dass es mit steigender

Menge an Eiweiß zu weniger Infektionen kommt. Eine weitere groß angelegte Studie von

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Elke et al. [64] hat gezeigt, dass bei einem Proteinziel von 1,2 g/kg KG/d eine tatsächliche

Zufuhr von 0,7 g/kg KG/d erreicht wurde, was 57 % entspricht. Auch hier kann man

vergleichend die Studie von Alberda et al. [14] anführen, bei der mit dem gleichen Proteinziel

ebenfalls nur 56 % des Eiweißbedarfs (0,6 g/kg KG/d) erreicht wurden.

Die Unterschiede zwischen den Studien können durch die teils unterschiedliche Angaben

des Proteinziels erklärt werden, ebenso wie durch die unterschiedlichen Patientenkollektive.

In der durchgeführten Studie wurden nur internistische Patienten inkludiert, während die

anderen Studien auch chirurgische Patienten aufgenommen haben. Alle Studien haben

gemeinsam, dass die Eiweißzufuhr deutlich unterhalb des Ziels liegt.

5.5 Limitationen

Im Rahmen dieser Pilotstudie sollte eine einfach umzusetzende Erfassung des

Ernährungszustandes und der empirisch beobachteten enteralen Komplikationen bei

Intensivpatienten entwickelt und getestet werden. Hierfür wurden die Daten einer kleinen

Patientenzahl zu einem Beobachtungszeitpunkt erfasst und ausgewertet. Da einige

Ergebnisse denen der aktuellen Literatur entsprechen, kann davon ausgegangen werden,

dass mit dem entwickelten Fragebogen die bekannten Probleme der zu geringen Energie -

und Eiweißzufuhr gut erfasst werden.

Eine weitere Limitation ist die fehlende Erhebung der Medikamente, die den

Studienpatienten verabreicht wurde. Einige Medikamente z.B. Laxanzien können

unabhängig von der Nahrung oder dem Zustand des Patienten Diarrhoen auslösen ebenso

wie die Fließgeschwindigkeit oder die Temperatur der Sondennahrung. Das Auftreten der

Diarrhoen des Studienkollektivs kann somit nicht eindeutig auf die Nahrung zurückgeführt

werden, da der wichtige Faktor Diarrhoen verursacht durch Medikamente nicht erhoben

wurde. Der Fragebogen sollte deswegen bei zukünftiger Verwendung um die Erfassung der

Medikamente erweitert werden. Ebenso ist dies für alle Beobachtungs- und

Interventionsstudien zu fordern, um Effekte nicht fälschlicherweise der Art der Ernährung

zuzuschreiben.

Das Körpergewicht von Intensivpatienten ist durch Wassereinlagerungen generell schlecht

valide messbar. Dies kann zu Fehlern bei der Berechnung des Energiebedarfs und des

Eiweißbedarfs führen. Das Gewicht der Patienten dieser Studie war nicht bekannt und wurde

deswegen geschätzt oder bei den Angehörigen erfragt. Auch konnte der Energiebedarf nur

berechnet werden, da die indirekte Kalorimetrie nicht zur Verfügung stand. Um den

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Energiebedarf so gut wie möglich zu berechnen, wurden - anders als bei den meisten

Studien - die zwei explizit für Intensivpatienten geeigneten Berechnungsformeln verwendet.

6. Konklusion

Zusammenfassend wurden die in der internationalen Literatur beschriebenen Probleme der

Unterversorgung der Intensivpatienten mit Energie und Eiweiß und die hohe

Komplikationsrate in Form von Diarrhoen auch in dieser Studie bestätigt. Ein unerwartetes

Ergebnis konnte bei dem Zusammenhang von Komplikationen mit der Zusammensetzung

der Sondennahrung ermittelt werden, welches sich mit der Literatur nicht deckt und daher

Anlass für mehr Forschung geben sollte.

Trotz der geringen Patientenzahl von 20 Patienten und der einseitigen Erhebung kann aus

den verschiedenen erhobenen Daten dennoch eine Gesamtaussage über die Ernährung

getroffen werden, da die Ergebnisse über die Unterversorgung mit Energie und Eiweiß dem

aktuellen Stand der Forschung entsprechen und man daher davon ausgehen kann, dass die

Outcomeparameter wie Mortalität, Beatmungszeit oder Länge des Intensivaufenthaltes

denen der aktuellen Literatur ähneln. Die optimale Ernährung von Intensivpatienten ist ein

viel diskutiertes Thema. Einigkeit besteht darüber, dass die Energie - und Proteinzufuhr

einen großen Einfluss auf die Entwicklung von Komplikationen und den Krankheitsverlauf

haben. Allerdings zeigen sich große Unterschiede bei der Erfassung der Daten und bei der

Umsetzung der Empfehlungen. Daher ist noch weitere Forschung notwendig, um Wege zu

finden, den Bedarf der Intensivpatienten hinsichtlich der optimalen Ernährung zuverlässig zu

erfassen und die Empfehlungen praktikabel zu formulieren, damit diese flächendeckend

umgesetzt werden können und das Outcomes von Intensivpatienten zu verbessern.

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8. Danksagung

Ganz herzlich möchte ich mich bei meiner Dozentin Frau Dr. Luzia Valentini und Sara

Ramminger der Hochschule Neubrandenburg für die Unterstützung bei der Planung und der

Auswertung der Studie bedanken.

Weiterhin möchte ich mich herzlich bei Frau Dr. Vogt und ihrem Team für die Möglichkeit,

das Praktikum im LMU- Klinikum durchzuführen, und für ihre fachliche wie auch moralische

und seelische Unterstützung bedanken.

Ein besonderer Dank geht an meine Kommilitoninnen, die mir jederzeit mit Rat zur Seite

standen und immer ein offenes Ohr für meine Sorgen hatten. Danke, dass es euch gibt und

ihr immer für mich da seid!

Zu guter Letzt möchte ich mich bei meiner Familie und besonders meinem Freund

bedanken, die mich immer wieder aufgebaut und ermutigt haben und meine Launen

ausgehalten haben. Vielen Dank!

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9. Anhang

9.1 Studienprotokoll für die Ethikkommission

Studienprotokoll

Untersuchung des Ernährungszustandes von

Intensivpatienten und Ermittlung der Aussagekraft von

BIA-Messungen bei kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation des LMU-Klinikums

(ESIP- Studie)

Versionsnummer: 1

Datum des Protokolls: 25.07.2016

1. Verantwortlichkeiten Studienleiter: Dr. med. A. Vogt

Medizinische Klinik und Poliklinik 4, Klinikum der Ludwig-Maximilian-Universität

Ziemssenstraße 1, 80336 München

Telefon: 089/4400 53566

Fax: 089/ 4400 54562

Email: [email protected]

Beteiligte Institutionen:

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Hochschule Neubrandenburg- Prof. Dr. Luzia Valentini

Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften

Studiengang Diätetik

Brodaerstr. 2, 17033 Neubrandenburg

(Die Hochschule Neubrandenburg bewertet die fertige Bachelorarbeit und steht bei Fragen der Studierenden zur Verfügung.)

Verantwortliche Mitarbeiter und Ansprechpartner:

Veronika Hofmann, Diätassistentin und Diätetikstudentin (Hochschule

Neubrandenburg)

PD Dr. med. Matthias Angstwurm

Oberarzt der Intensivstation

Medizinische Klinik und Poliklinik 4, Klinikum der Ludwig-Maximilian-Universität

Ziemssenstraße 1, 80336 München

Beteiligte Mitarbeiter:

Ärzte der Intensivstation

PD Dr. med. Matthias Angstwurm

PD Dr. med. Philipp Baumann

Prof. Dr. Jochen Schopohl

Dr. Sylvere Störmann

Dr. Anna Dietz

Dr. Stephan Eiber

Raphael Kunisch

Dr. Ainhoa-Maria Figel

2. Unterschriften zur Bestätigung des Protokolls Studienleiter:

Weitere:

3. Hintergrund, Stand der Forschung Mangelernährung verschlechtert die Prognose eines Intensivpatienten erheblich. Die

einzige Möglichkeit zur Vermeidung eines schlechten Ernährungszustandes des

Intensivpatienten ist die exogene Substratzufuhr über enterale und parenterale

Ernährung. So kann auch einer erhöhten Morbidität und Mortalität entgegengewirkt

werden [1]. Die Leitlinien geben allgemeine Richtwerte an, die jedoch in den meisten

Fällen nicht zu einem idealen Ernährungszustand führen. Durch den

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Stressmetabolismus ist der Stoffwechsel eines kritisch Kranken gestört und zeichnet

sich durch einen sich ständig ändernden Energie- und Nährstoffbedarf aus. Der

Goldstandard der künstlichen Ernährung ist die enterale Ernährung. Je nach Phase

der Erkrankung wird mehr oder weniger Substrat benötigt, um den Körper optimal mit

allen notwendigen Nährstoffen zu versorgen. Alle Intensivpatienten, bei denen nicht

erwartet wird, dass sie sich innerhalb der nächsten 3 Tage komplett selbst ernähren

können, bekommen innerhalb der erste 24 Stunden nach Aufnahme auf der

Intensivstation eine enterale Ernährung. Die Energiezufuhr muss je nach

Krankheitsphase individuell angepasst werden. Wird die enterale Substratzufuhr nicht

erreicht, wird eine supplementierende parenterale Energiezufuhr empfohlen [2]. Laut

EPaNIC- Studie ist die Gesamtliegedauer auf der Intensivstation kürzer und das

Auftreten neuer Infektionen signifikant geringer, wenn die parenterale Ernährung erst

nach acht Tagen zusätzlich gegeben wird [3]. Die Gefahr dabei sind auch die Hyper-

bzw. Hypoalimentation, die den Ernährungszustand und den Krankheitszustand

erheblich beeinflussen [4]. Oft wird die Ernährung nicht in vollem Ausmaß dem

Patienten zugeführt, da es zu Komplikationen wie Diarrhöe, Erbrechen, Aspiration,

etc. kommt, was durch das Auslassen der Substratzufuhr wieder vermindert werden

kann. Faisy et al. fanden heraus, dass langzeitbeatmete Intensivpatienten bei rein

enteraler Ernährung meist <50% der benötigten Energie zugeführt wird [5]. Auch aus

personellen Gründen kann es zum Auslassen der Ernährung kommen, da das

Wissen oder der Umgang mit enteraler Ernährung nicht ausreichend erlernt und

geschult wurde. Das bedeutet aber auch, dass der Patient nicht ausreichend ernährt

wird und eine Mangelernährung entwickeln kann.

Begründung für die durchzuführende Studie Auf der Intensivstation (ITS) des LMU Klinikums München tritt bei fast allen

Patienten, die enteral ernährt werden, nach kurzer Zeit eine Diarrhoe auf. Da es nur

allgemeine Richtlinien für die Substratzufuhr gibt, wird für alle Patienten das gleiche

Ziel für die über die Sonde verabreichte Nahrung angestrebt (25 kcal/kg/d). Die

wenigsten Patienten vertragen dies allerdings, sodass es meistens zu

Komplikationen wie z.B. Diarrhöen kommt. Mit der Studie soll der Ernährungszustand

der Intensivpatienten erhoben werden, d.h. es wird dokumentiert und ausgewertet,

wie viel Energie und Nährstoffe den Patienten tatsächlich zugeführt wird und wie der

Körper darauf reagiert. Des Weiteren wird untersucht, ob es bestimmte weitere

Faktoren gibt, die zu Komplikationen der enteralen Ernährung wie z.B. Diarrhöen

führen. Dies könnten z.B. die zugeführten Nahrungsmenge, die Temperatur der

Nahrung, die Applikationsgeschwindigkeit oder der Zugangsweg sein. Zum anderen

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wird bei den Patienten eine Bioimpedanz- Analysemessung (BIA-Messung)

durchgeführt, um die prozentuale Körpermasseverteilung von Fettmasse,

Muskelmasse, intrazellulärem und extrazellulärem Wasser zu erheben. Dabei soll

untersucht werden, ob die Messungen bei intensivpflichtigen Patienten sinnvoll ist

oder ob durch die rapiden Flüssigkeitsverschiebungen unbrauchbare Werte

herauskommen (Da die Messungen an mehreren Tage aufeinanderfolgend

stattfinden und die Flüssigkeit bei Intensivpatienten bilanziert wird, soll die bilanzierte

Flüssigkeitsmenge mit den gemessenen Flüssigkeitswerten verglichen werden. Da

das BIA- Messgerät für Patienten mit Überwässerung zugelassen ist, gehen wir

davon aus, dass die angegebenen Flüssigkeitswerte (prozentual und absolut) die

realen Werte sind. Die Absolutwerte der Fettmasse, Muskelmasse, etc. werden an

den aufeinanderfolgenden Tagen miteinander verglichen. Wenn diese Werte stark

schwanken sollten, ist die Messung durch die Flüssigkeitsverschiebungen

beeintrtächtigt, kann nicht bewertet werden und die Messmethode wäre somit für die

Intensivstation ungeeignet. Wenn die Messungen geeignet sind, soll die BIA-

Messung auf der Intensivstation routinemäßig eingeführt werden.

Nutzen- Risiko- Abwägung Es erfolgt die Auswertung der in der Routine erhobene Daten und Dokumentationen

aus den Patienten-Akten. Es erfolgen keine zusätzlichen Untersuchungen oder Extra-

Blutabnahmen. Die Auswertung von Daten hat keinerlei Risiken für den Patienten.

Die Patienten haben keine Nachteile von der BIA-Messung, da die Messung mit

dieser etablierten Methode sehr rasch, nicht interventionell und nicht bemerkbar ist.

Durch den sehr geringen Wechselstrom besteht kein negativer Einfluss auf den

Krankheitsverlauf oder den Gesundheitszustand. Bei Etablierung der BIA-Messungen

auf der Intensivstation können der Ernährungsstatus und die

Körperzusammensetzung der Patienten noch genauer erhoben werden, was der

optimaleren individuellen Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr dienen kann. Vorteil der

Erhebung für die Patienten ist, dass ihr individueller Ernährungsstatus genauer

beobachtet wird. Dadurch kann man Ursachen für Komplikationen genauer

untersuchen und nach Lösungen suchen, um zukünftige Komplikationen (z.B.

Diarrhöen, Erbrechen, etc.) zu vermeiden. Die Untersuchung würde somit den

zukünftigen Intensivpatienten einen Nutzen bringen.

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4. Studienziele Primäre Ziele

- mögliche Ursachen für Diarrhöen unter enteraler Ernährung auf der ITS erkennen

- Ernährungsstatus der Intensivpatienten bewerten

Sekundäre Ziele - Bewertungsmethoden zu etablieren, um den Ernährungszustand von Intensiv-

Patienten in der Routine einfach erfassen zu können mit dem Ziel der optimalen und individuellen Steuerung der Ernährung

- Mit den Ergebnissen der Erhebung Lösungsmöglichkeiten zu finden, um Diarrhöen zu vermindern bzw. zu vermeiden

- Grundlagen zu schaffen für die Etablierung einer SOP (standard operating procedure) für die Ernährung auf Intensivstationen

- Aussagekraft der BIA-Messung bei Flüssigkeitsverschiebungen bei kritisch kranken Patienten zu testen

- Einsatzmöglichkeiten der BIA-Messung auf der Intensivstation abzuleiten Hypothesen

- Ab einer bestimmten zugeführten Menge an enteraler Ernährung treten vermehrt Diarrhöen auf.

- Der thermische Zustand der enteralen Nahrung korreliert mit dem Auftreten von Diarrhöen.

- Die Applikationsgeschwindigkeit der enteralen Nahrung korreliert mit dem Auftreten von Diarrhöen.

- Die Patienten sind im Allgemeinen nicht gut genug ernährt, was sich negativ auf den Krankheitsverlauf und den Genesungsprozess auswirkt.

5. Studiendesign - Prospektive Anwendungsbeobachtung von 20 ITS-Patienten von August bis

Oktober 2016, die enteral ernährt werden, ohne Intervention; - Im Zeitraum August- Oktober 2016 wird bei allen Patienten der

Ernährungsstatus mithilfe eines vorgefertigten Erhebungsbogens dokumentiert, bis eine Fallzahl von 20 Patienten erreicht ist.

- Weiterhin werden BIA-Messungen durchgeführt. - Dauer insgesamt ca. 2 Monate, pro Patient ca. 10 Minuten pro Messung

6. Studienpopulation - Für die Erhebung des Ernährungsstatus wird eine Fallzahl von 20

intensivpflichtigen Patienten angestrebt. Rekrutierungswege: konsekutiv alle Patienten (nicht sediert, sediert, beatmet) der ITS, die enteral ernährt werden und länger als drei Tage auf der IST betreut werden.

- Einschlusskriterien: 1. alle enteral ernährten Patienten, von denen die

Einwilligungserklärung vorliegt (unterschrieben vom Patienten oder

seinem gesetzlichen Vertreter)

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- Ausschlusskriterien: 1. alle Patienten ohne Einwilligungserklärung, nicht unterschrieben von

dem Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter;

2. Patienten mit einem Herzschrittmacher

3. Patienten mit implantiertem Defibrillator oder metallischem

Nahtmaterial im Herzen oder in den Hauptschlagadern

7. Individueller Studienverlauf - Aufklärung und Einwilligung erfolgen vor Beginn der Erhebung - Die Daten werden anhand der Patienten-Akte dokumentiert - Die BIA-Messungen werden an möglichst vielen Tagen hintereinander (drei

bis gesamter ITS-Aufenthalt) durchgeführt, um Veränderungen dokumentieren zu können.

8. Unerwünschte Ereignisse (AE) / schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAE) – soweit erforderlich trifft nicht zu

9. Biometrische Aspekte

- Primäre Endpunkte 1. Tatsächlich zugeführte Nahrungsmenge in kcal 2. Nahrungsmenge, bei der Diarrhöen auftreten

- Sekundäre Endpunkte 1. Weitere Ursachen für Diarrhöen 2. Veränderungen von Blutparametern 3. BIA-Ergebnisse (z.B. Muskelmasse, Phasenwinkel,

Wassermenge)

Keine Fallzahlberechnung, da die beschrieben Studie keine Interventionsstudie

darstellt. 20 Patienten werden für diese Pilot-Erhebung als ausreichend angesehen,

um Ergebnisse zu

erlangen, anhand derer weitere Erhebungen geplant werden können. Die Patienten

sollen zu einem vergleichbaren Zeitpunkt untersucht werden und deren Daten werden

sowohl individuell wie auch kumuliert (z.B. Mittelwert, Median, Streubreite)

ausgewertet.

10. Datenmanagement

- Die Datenerhebungen erfolgt anhand der Quelldaten (Patienten-Akte und in KAS (Klinik-System) dokumentierte Laborwerte und Untersuchungsergebnisse)

- Datenerfassung und -speicherung: Während dieses Zeitraums werden die erhobenen Daten pseudonymisiert in eine

Excel-Datei eingegeben und nach Beendigung der Erhebung ausgewertet. Die Daten

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werden auf einem Laufwerk gespeichert, zu dem nur die Studienleiterin und die

durchführende Mitarbeiterin Zugriff haben.

- Datenübermittlungen: entfällt - Pseudonymisierung:

Die Patientendaten werden pseudonymisiert. Eine ID-Liste zur Verschlüsselung der

Patientendaten wird erstellt. Die Codierung erfolgt mit fortlaufender Numerierung:

ESIP-001, ESIP-002, ESIP-003, usw.. Die Auswertung erfolgt ebenfalls

pseudonymisiert.

- Archivierung: Die Daten bleiben in den Quelldaten erhalten und nach der gesetzlichen Aufbewahrungszeit vernichtet.

11. Ethische und rechtliche Aspekte

Die ethischen Aspekte und der Datenschutz werden eingehalten. Das Protokoll wird der

Ethikkommission zur Begutachtung vorgelegt. Eine Probanden-Versicherung ist nicht

erforderlich, da keine Intervention erfolgt.

12. Anlagen

- Patienteninformation - Einwilligungserklärung

Literaturliste:

1. Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Ernährung in der Intensivmedizin – Ist weniger und später mehr? Wie viele Kalorien benötigt der Intensivpatient? Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 114–121

2. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Intensive Care 3. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N

Engl J Med 2011; 365: 506–517 4. Burke JF, Wolfe RR, Mullany CJ et al. Glucose requirements following burn injury. Parameters of optimal

glucose infusion and possible hepatic and respiratory abnormalities following excessive glucose intake. Ann Surg 1979; 190: 274–285

5. Faisy C, Lerolle N, Dachraoui F et al. Impact of energy deficit calculated by a predictive method on outcome in medical patients requiring prolonged acute mechanical ventilation. Br J Nutr 2009; 101: 1079–1087

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9.2 Scoresystem APACHE II

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Eidesstattliche Versicherung

„Ich, Veronika Hofmann, versichere an Eides statt durch meine eigenhändige Unterschrift,

dass ich die vorgelegte Bachelorarbeit mit dem Thema: „Ernährungsmanagement von

internistischen Intensivpatienten der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums der

Universität München“ selbstständig und ohne nicht offengelegte Hilfe Dritter verfasst und

keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel genutzt habe.

Alle Stellen, die wörtlich oder dem Sinne nach auf Publikationen oder Vorträgen anderer

Autoren beruhen, sind als solche in korrekter Zitierung (siehe „Uniform Requirements for

Manuscripts (URM)“ des ICMJE -www.icmje.org) kenntlich gemacht.

Die Bedeutung dieser eidesstattlichen Versicherung und die strafrechtlichen Folgen einer

unwahren eidesstattlichen Versicherung (§156,161 des Strafgesetzbuches) sind mir bekannt

und bewusst.“

____________________________ Datum, Unterschrift