DGP ThorakoskopiekursSt Elisabeth & St Barbara Kankenhaus (Halle)St. Elisabeth & St. Barbara Kankenhaus (Halle)

9. – 11. Oktober 2013

Rolle der Internistischen Rolle der Internistischen Th k k iTh k k i i M t di M t dThorakoskopieThorakoskopie im Management des im Management des

PneumothoraxPneumothoraxWolfgang FrankWolfgang Frank

Lungenklinik AmseeLungenklinik AmseeLungenklinik Amsee Lungenklinik Amsee Waren (Müritz) Waren (Müritz)

Hi t i h A kHistorische Anmerkungen• 1860 – 1920: Tb Zeit -> Bettruhe• 1920 – 1960: „Gummischlauch“ Ära * ->

Thoraxdrainagen Lindskog GE. Spontaneous pneumothorax. Arch Surg 1957;75:69

Ä• 1970 – 1990: Chirurgische Ära• 1990 – 2010: Differentialindikationen in der

Behandlung des PTX« The use of large-bore intercostal tubes as an initial method gof drainage of PSP should now be considered as unacceptedmedical practice »Mill AC 2008Miller AC 2008

Therapieziele beim Spontanpneumothorax (SPTX)

Mit wieviel Auwand und Mit wieviel Auwand und Patientenbelastung ?Patientenbelastung ?

•BeseitigungBeseitigungP ä ti

+ -•PräventionBeseitigungMit wieviel Aufwand und Mit wieviel Aufwand und

Patientenbelastung ?Patientenbelastung ?gg

Rezidivraten* beim konservativ behandelten PTX

RezidivrateEreignis

Primärer PTXSpanne Mittel

Sekundärer PTXSpanne MittelEreignis Spanne Mittel Spanne Mittel

nach Erstnach Erst--i ii i

1313--54 30%54 30% 3939--52 47%52 47%ereignisereignis

nach 1. Rezidiv 62% 69%

nach 2 Rezidivnach 2 Rezidiv 83%83% > 90%> 90%nach 2. Rezidivnach 2. Rezidiv 83%83% > 90%> 90%

* zu 70% innerhalb 2 Jahren, zu 25% bilateralB.T.S.R.C. 1993, V.A.C.S. Light 1990, Gobel 1963, Lippert 1991, Sadikot 1997

Therapeutische Optionen beim Therapeutische Optionen beim SpontanpneumothoraxSpontanpneumothoraxSpontanpneumothoraxSpontanpneumothorax

k ti inter entionellkonservativinternistisch chirurgisch

(VATS Mi i

interventionell

(VATS, Mini-thorakotomie, formaleformale Thorakotomie)

Beobachtung - Absaugung (Aspiration) - Resektion von gambulant/klinisch

g g ( )- englumige Drainage ( 8-16 F)

Blasen und Bullae,- Kauterisation

+ Analgetika+ low flow O2

- weitlumige Drainage (> 20 F)- Thorakoskopie+ Pleurodese (Tetrazyklin

- Strang- u. –Adhäsionslösung

- Pleurodese+ Pleurodese (Tetrazyklin, „talcage“) + Kauterisation

- Pleurodese- Pleurektomie

The PTX-debate still goes on in 2008.....

„A multiplicity of therapeutic options are available for treatment of PSP…. This and the paucity of prospective randomized clinical trials probably explainsrandomized clinical trials probably explains why the present opinion based expert

id li l l f ll d “guidelines are only poorly followed…“Noppen M et al., Respiration 2008:76:121.

ThorakoskopieWandel des Indikationsspektrums*Wandel des Indikationsspektrums*

90

7080

5060

1971-79 n=1652

3040

1971 79 n 16521980-89 n=15191995-96 n=369

1020

010

Erguss ILD L-Herde BW- PTX Med.-gHerde Tm

*Lungenklinik Heckeshorn, Berlin

Rolle der Thorakoskopie beim PTX Pro?Rolle der Thorakoskopie beim PTX - Pro?

PTX-VariantenPTX-VariantenSeropneumothoraxHämatopneumothoraxPyopneumothoraxPyopneumothoraxMinimalpneumothorax (< 15%)

Im FokusI t ti fli htiI t ti fli htiInterventionspflichtiger Interventionspflichtiger Spontan(Spannungs)pneumothoraxSpontan(Spannungs)pneumothorax

SpannungspneumothoraxSpannungspneumothorax bei COPDbei COPD--PatientPatient

Sekundärer Spontan PTXp

Sekundärer Spontan PTXSekundärer Spontan-PTX

Erfolgsquoten der konservativen bzw. internistischen Therapie beim SPTXinternistischen Therapie beim SPTX

Definition des Erfolgs: PTX-Liquidation innerhalb 7 (max. 10) T d i d t 30 T h lt d

Management Primärer Sekundärer SPTX

10) Tagen und mindestens 30 Tage anhaltend

SPTX SPTXBeobachtung, O2 k. A. k. A.g,Aspirationdünnlumige Katheter

59-83% (66%)84 94% (89%)

31-67%(45%)80%*dünnlumige Katheter

(< Ch 14)84-94% (89%) 80%

Thoraxdrainagen(> Ch 20)

93-97% (95%) 92%*( )

Noppen 2002, Baumann 2000, Conces 1998, Miller 1996, Light 1993, Matthys 1988, Videm 1987, Withers 1964 *inklusive multipler Drainagen

Aspiration (A) vs tube drainage (TD) inPSP 1st episode

• n= 137 randomised A vs TD• Results- recurrence rate 3 months: 15 / 8- recurrence rate 1 yr: 16 (22%) / 17 (24%)- recurrence rate 1 yr: 16 (22%) / 17 (24%)- recurrence rate 2 yrs: 20 (31%) /18 (24%)

li ti 1 (2%) / 5 (7%)- complications: 1 (2%) / 5 (7%)- analgesia: 22 (34%) / 40 (56%)*- less hospital stay and inability to work in A*(* p < .05) Ayed AK Eur Respir J 2006;27:477( p ) Ayed AK Eur Respir J 2006;27:477

Pneumothoraxrezidivraten nachunterschiedlichen Behandlungsmethoden*unterschiedlichen Behandlungsmethoden

Behandlung Anzahl d. Studien

Zeitraum Fallzahl Rezidivrate (Mittel%)Studien (Mittel%)

BettruheDrainage

1315

1961-19831961-1991

9121972

2822.6Drainage

TetrazyklinFibrinkleber

15129

1961 19911982-19921978-1989

1972696528

22.61615

TalkTalkVATS

17eigene

1947-19931991

964108

8.410

VATSPleurektomieAbrasion

3eigene

1989-19921992

6530

66

ThorakotomiePleurektomie

g

19 1949-1993 1456 1.8Abrasion 4 1978-1992 278 2

* modifiz. nach C Boutin, Ph Astoul, R Rey und PN Mathur 1995

Thorakoskopische Talk-PoudragePleuraler Situs vor und nach Poudrage

VATS-Präparation bei der Bullaablation und der partiellen Pleurektomieund der partiellen Pleurektomie

Thorakoskopisches Management des PneumothoraxPneumothorax

Akutmanagement/PräventionEuropean Study on Medical Video-Assisted Thoracoscopy

(ESMEVAT) in PSPTX: prospektiv, randomisiert, multizentrisch

Parameter HospitalTage

Kosten€

Schmerzscore

Rezidiv-rate %

ProzedurTage € score rate %

Inst. 5 JD i 7 4 + 3 9 1030 5 0 1 8 21 34Drainage(n = 47)

7,4 + 3,9 10301081

5,0 - 1,8 21 34

Drainage +Talk (n= 61)

8,0 + 3,6 10691461

5,1 - 2,7 2 5( ) 1461

Tschopp JM, Noppen M, Astoul P, Janssen et al. Eur Respir J, 2002,20:1003

Management des gSpontanpneumothorax

ZwischenstatementZwischenstatement

„Eine irgendwie geartete Prävention, i.d.R. die Durchführung der Pleurodese ist in den meistenDurchführung der Pleurodese ist in den meisten Fällen des interventionspflichtigen SPTX eine

rationale, wenn nicht zwingende Option.“JM Tschopp 2002JM Tschopp 2002

R ll d Th k k i b iRolle der Thorakoskopie beim Pneumothorax (PTX) - ProPneumothorax (PTX) Pro

i t d th k k i h….ist das thorakoskopische Vorgehen in Relation zumVorgehen in Relation zum Aufwand relevant für das

Management ?

Rolle der Thorakoskopie beim PTXWi ß i t d A f d?Wie groß ist der Aufwand?

Prämisseweitlumige Drainage = Therapieoptimum

• situative ad hoc Bereitstellung logistisch-situative ad hoc Bereitstellung logistischpersonell möglich

• Trokarhülsentechnik erforderlichTrokarhülsentechnik erforderlich• 4-mm-Teleskop Minimalerfordernis• keine Prämedikation erforderlich• keine Prämedikation erforderlich• keine Bioptik erforderlich

k i hi i h B h dl f d li h• kein chirurgischer Behandlungsraum erforderlichDie Thorakoskopie beim PTX ist mit minimalem zusätzlichem Aufwand zur Drainagetherapie möglich = Minithorakoskopie

Conventional vs MinithoracoscopyLimits to Standard Thoracoscopypy● Limited space (lung mal-detachment)● Limited patient tolerance● Limited topical (anatomic) accessibility

Comparison of trocars Comparison of telescopes● Limited topical (anatomic) accessibility

3 mm

Rolle der Thorakoskopie beim PTX…….und was ist der Benefit?

• Lungenbeurteilung - prädisponierende Veränderungen? (primärer vs. sekundärer PTX)Veränderungen? (primärer vs. sekundärer PTX)

• Lecksuche (Fluoreszin) und Leckbehandlung (Nd-YAG-Laser Argonplasmabeamer)(Nd-YAG-Laser, Argonplasmabeamer)

• optimale Drainagepositionierung• Lösung von Adhäsionen• unmittelbare Überführung in Therapie („talcage“)• Indikationsstellung zur chirurgischen Therapie

Rolle der Thorakoskopie beim PTXMuster bzw Klassifizierung endoskopischerMuster bzw. Klassifizierung endoskopischer

Befunde und ihre Häufigkeitsverteilung(Hi t i h St di i t il )*(Historische Stadieneinteilung)*

M t M t M t M t (T )Muster (Typ) I

40%

Muster (Typ) II

12%

Muster (Typ) III

31%

Muster (Typ) IV

17%40% 12% 31% 17%„idio-pathischer“

pleurale Adhäsionen,

Blasen u. Bullae

Bullae> 2cm Øp

PTX, normal erscheinende Lunge

,dabei durch Einrisse gehäuft begleitender

< 2 cm Ø> 2cm Ø

Lunge („ELCs“)

begleitender Hämatothorax

* modifiziert nach SWIERENGA/VANDERSCHUEREN Lung (1990) Suppl 1122 modifiziert nach SWIERENGA/VANDERSCHUEREN Lung (1990) Suppl. 1122

ELCs and microscopic inflammation in primary SPTX

Courtesy of JM Tschopp

Fluorescein Enhanced Autofluorescence Thoracoscopy (FEAT)

▪ True rupture of bullae/blebs/ELCs?PSP: where is the air leak?

• Pleural porosity?• Lung interstitium?

Noppen M. Am J Respir Care Med 2004;170:680-682

PTX Muster (Typ) IIausgedehnte Verwachsungsstränge

PTX Muster (Typ) III: „Blebs“ und Blasen < 2cm beim primären Spontanpneumothorax p p p

(charakteristischerweise am Lappenrand)

PTX Muster (Typ) IV: zahlreiche Blasen > 2 cm d B ll i l Adhä iund Bullae, vereinzelte Adhäsionen

Behandlung des komplizierten PTX mitBehandlung des komplizierten PTX mit einfacher Talkage in Lokalanästhesie

• PSP n=65; SSP n=28• PSP n=65; SSP n=28• Kurzzeiterfolgsrate 90/93 (97%)

K i l t K lik ti• Keine relevanten Komplikationen• Mittlere Beobachtungsdauer = 5.1 + 3.4(1.5 - 9.2) Jahre

• Langzeiterfolgsrate 80/84 (95%)a g e e o gs a e 80/8 (95%)

Tschopp et al, Thorax 1997; 52:329

Randomised controlled trial: simpletalcage under thoracoscopy (TT) versustalcage under thoracoscopy (TT) versus

chest tube drainage (CTD)

• n = 108 -> 2 groups: CTD versus TT• no complication• failure rate 5% (TT) vs 27% (CTD): 5 yrs FU (p <.01)

• no difference in total costs• no difference in working capacity orresidual pain 1 month after leaving thehospital

T h t l E R i J 2002 20 1003Tschopp et al, Eur Respir J 2002;20:1003

Warum also keine simple Talkpoudrage in Lokalanästhesie ?

Präventive Interventionen bei SPTXBullektomie/Parenchymresektion oderBullektomie/Parenchymresektion oder

Pleurodese? Oder beides?• 6% RR in 72 pts mit allein VATS Bullektomievs 0% RR in 37 pts mit allein PleurodeseHatz, Ann Thor Surg 2000; 70: 253

• 16% RR in 50 pts mit Bullektomie allein vs1.9% RR in 53 pts mit VATS Bullektomie +PleurodeseHorio, Surg Endosc 2002; 16: 630

• 20% RR in 25 pts mit VATS Bullektomieallein vs 4% RR in 24 pts mit Bullektomie +PleurodeseLoubani, Respir Med 2000; 94: 888

Präventive Interventionen bei SPTXB ll kt i /P h kti dBullektomie/Parenchymresektion oder

Pleurodese? Oder beides?• Die Bullektomie verbessert über die

Pl d hi di Rü kf ll t i htPleurodese hinaus die Rückfallrate nicht signifikant und ist - außer bei großen Blasen (> 5 cm) - verzichtbar.

• In der Prävention ist die Pleurodese• In der Prävention ist die Pleurodese (= Behandlung der ELCs) die

t h id d I t tientscheidende Intervention

Eine diffuse Erkrankung braucht auch eine diffuse“Eine diffuse Erkrankung braucht auch eine „diffuse Therapie!

Talkpoudrage beim Spontan PTXTalkpoudrage beim Spontan-PTX

Treatment of PSP: preventionof recurrence: conclusions

• Simple talc pleurodesis by thoracoscopyis a safe, minimal invasive and cost-effectivetechnique to prevent recurrences of SP.

• It is not more painful than pleural drainagep p gprovided adequate pain control byopioids.p

• Patients should be given the choicebetween conservative treatment and talcpleurodesis by medical thoracoscopy

Baumann MH. Editorial Chest 2007;132:1110

ESMEVAT 2008

Derzeitige ACCP/BTS-Empfehlungen zum Management des SPTX-Erstereignis

primärer primärer SPTXSPTX

sekundärersekundärerSPTXSPTX

RARA--PTX und PTX und SpannungsSpannungs--PTXPTXSPTXSPTX SPTXSPTX SpannungsSpannungs PTXPTX

i f hi f hBeobachtung Beobachtung ++O2, BettruheO2, Bettruhe

einfache einfache AspirationAspiration DLK WLK

+ Thorako - skopie

Baumann et al. Chest 2001, 119:590

D i RJO t l Th 2003 58 S l 11 - skopie Davies RJO et al. Thorax 2003, 58, Suppl.11

Thorakoskopie-basierter Therapiealgorithmus

Spontanpneumothorax(< 15%: keine Intervention)

Erstereignis 1. Rezidivoder Versagen

)

gDrainagetherapie

Thorakoskopie in LA

Klassifizierung nach Vanderschueren „talcage“ oder VATS„talcage“ oder VATSII II III* IV

* Resektion ThoraxsaugThoraxsaug-- internist.„talcage“ oder VATSinternist.„talcage“ oder VATS--OPOPdrainagedrainage (Bullaresektion/Adhäsiolyse(Bullaresektion/Adhäsiolyse((falls > 7 Tage,falls > 7 Tage, partielle Pleurektomie)partielle Pleurektomie)

von Blasen < 2 cm nicht erforderlich((falls 7 Tage,falls 7 Tage, partielle Pleurektomie)partielle Pleurektomie)

Pat.Pat.--wunsch oder Risiken)wunsch oder Risiken)

ResüméeRolle der Thorakoskopie beim

S t thSpontanpneumothoraxbeim interventionspflichtigen PTX….. beim interventionspflichtigen PTX generell sinnvoll

….. insbesondere in Verbindung mit weitlumiger Drainageneinlageweitlumiger Drainageneinlage(identische Prozedur)G dl d k t ü ti t...... Grundlage der kostengünstigsten Präventivherapie („Talkage“) p ( g )

Rolle der internistischen Thorakoskopiebeim PTXbeim PTX

Pro…aber Internist oder Chirurg ?(internistisch oder VATS)(internistisch oder VATS)

Wem „gehört“ der PTX ?gBitte recht freundlich und jedem sein Teil!

WF

BTS Pleural Disease Guideline 2010 Recommended Algorithm for the Treatment of Pneumothorax

Thorax 65 Suppl II

Recommended Algorithm for the Treatment of Pneumothorax