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Thema 20/4/2011
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PD Dr. Annette KuhnUniversitätsklinik für Frauenheilkunde
Inselspital Bern
Ethische Aspekte in Gynäkologie und Geburtshilfe
Wir unterscheiden generell zwischen Ethik und Moral:
Unter Moral verstehen wir die in einer Gemeinschaft anerkannten
sittlichen Regeln wie Normen, Wertmassstäbe und Überzeugungen,
Ethik ist eine Reflexion über das Moralische.Ethische Fragen
begegnen uns in der Gynäkologie und Geburtshilfe täglich:
Im gleichen Zimmer liegt eine Patientin, die zum dritten Mal
innerhalb von 12 Monaten zu einem Schwanger-schaftsabbruch kommt
neben einer anderen, die eine IVF bekommt – ist das richtig?
Dürfen, sollen oder müssen wir in medizinisch prekären Situationen
Erythrozyten-konzentrate geben, obwohl die Religion der Patientin
dies verbietet? Was machen wir, wenn eine teurere Operation bei
einer Patientin mehr Erfolg verspricht, dies aber vom kostenträger
nicht gezahlt wird und die Alternativen risikoreich sind?
Eine Patientin, deren ungeborenes vitales Kind eine schwere
angeborene Fehlbildung hat, entschliesst sich in der 29.
Schwangerschaftswoche, diese Schwangerschaft nicht fortsetzen zu
wollen – was nun?
Wir sind im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe täg-lich mit
ethischen Aspekten konfrontiert, für diejenigen, die forschen,
nicht zuletzt auch in Form der Ethischen Kommission, die
Forschungsprojekte begutachtet – ein Grund, einige dieser Aspekte
etwas genauer zu beleuch-ten und in den Vordergrund zu rücken.
Die philosophische Ethik beschäftigt sich als akademi-sche
Disziplin mit der Frage: wie soll ich handeln? Sie fragt nicht nach
dem, was ist, sondern nach dem was sein sollte.
Ethik versucht zu klären, was moralisch richtig oder falsch, gut
oder schlecht, geboten oder verboten bzw. ge-
recht und ungerecht ist. Darüberhinaus versucht die Ethik diese
Urteile zu begründen und insbesondere dort Orien-tierung zu geben,
wo unsere moralischen Alltagsüberzeu-gungen unsicher oder
widersprüchlich sind (1).
Unsere Wertvorstellungen sind individuell verschieden, sie
können durch erzieherische Wertvorstellungen, Reli-gion,
Sozialisation, Beruf und Zugehörigkeit zu verschie-denen
Meinungsgruppen (politische, sportliche, regionale etc.) geprägt
sein. Wir sehen an dieser Aufzählung, wie zahlreich die Einflüsse
sind, die unsere Vorstellungen prägen – die Diskussionen innerhalb
der Ethikkommissi-on können je nach Zusammensetzung der Mitglieder
und in Abhängigkeit davon geprägt sein. Diese Pluralität ist
notwendig und ist im Vergleich zur Antike in der Neuzeit
angestiegen, zugleich verblasst die Autorität traditionel-ler,
insbesondere christlich-religiös begründeter Norm-systeme
zusehends. Durch das Fehlen einer generellen, all umfassenden,
allgemein verbindlichen Moralinstanz bekommt die Ausdifferenzierung
zwischen evaluativen Fragen des „guten“ Lebens und normativen
Fragen des moralisch Richtigen in der Ethik eine zunehmende
Bedeutung. Evaluative Aussagen beziehen sich zumeist auf konkrete
Vorstellungen des „guten und gelungenen“ Lebens und haben als
solche den Status von Ratschlägen.
Ethikkommissionen sind nicht gleich Ethikkommissionen – an
dieser Stelle möchte ich gerne als Mitglied der kantonalen
Ethikkommission Bern mit einigen Missver-ständnissen aufräumen.
Es gibt nicht „DIE“ Ethikkommission, die für alles in der
Gesamtheit – klinische Fragestellungen, wissenschaft-liche Gesuche,
andere Fragen, die sich im Zusammen-hang mit Patientenbetreuung
stellen, zuständig ist.
Die kantonalen Ethikkommissionen (KEK) beispielsweise sind
Institutionen, die über wissenschaftliche Gesuche befindet.
Entgegen der landläufigen Meinung, dass diese Kommission lediglich
über „Ethik“, sicher aber nicht (!)
Einfach 1x täglich 10 mmol
Gekürzte Fachinformation Magnesiocard® (Magnesiumpräparat).
Indikationen: Magnesiummangel, Herzrhythmus stö rungen, erhöhter
Bedarf im Hochleistungs-sport und während Schwangerschaft, bei
Eklampsie und Präeklampsie, teta nischem Syndrom und Wadenkrämpfen.
Dosierung: 10-20 mmol täglich, entsprechendder Darreichungsform
(Granulat, Brausetabletten, Tabletten) aufgeteilt in 1-3 orale
Einzeldosen. Anwendungseinschränkungen: Eingeschränkte
Nierenfunktion.Die gleichzeitige Verabreichung mit Tetrazyklinen
ist zu vermeiden. Unerwünschte Wirkungen: Als Folge hochdosierter
oraler Magnesiumtherapie können wei-che Stühle auftreten.
Packungen: Tabletten (2.5 mmol) 50, 100; Granulat (5 mmol) Citron
und Granulat (5 mmol) Orange 20*, 50, 500; Brausetabletten (7.5
mmol) 20*, 60; Granulat (10 mmol) Grapefruit und Granulat (10 mmol)
Orange 20*, 50*, Ampullen i.v. (10 ml) 10; Verkaufskategorie B.
AusführlicheAngaben siehe Arzneimittel-Kompendium der Schweiz.
*kassenpflichtig
ergo
asw
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In der Schwangerschaft und Stillzeit
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detailliert den Fall einer 40jährigen Gravida III mit Plazenta
praevia, die aus religiösen Gründen die Blutgabe bereits präpartal
verweigerte, dies auch nach der Informa-tion, dass sie daran
sterben könne. Die Möglichkeit, gegen den Willen der Patientin zu
handeln, wird angedacht, jedoch aus Gründen des Respektes der
Patientinnen-autonimität verworfen. N. B. – Respekt der Autonomie
ist nicht das gleiche wie Autonomie. Patientinnen können eine
bestimmte Therapie oder Intervention klar verwei-gern, ohne dass
sie den Behandelnden allerdings vor-schreiben können, was diese zu
tun oder lassen haben. Wenn der Wunsch der Patientin von den
Vorstellungen der Behandelnden derart abweicht, dass die
Therapeuten die Patientinnenentscheidung nicht unterstützen können,
so kann die Patientin weitergewiesen werden; es wird aber in diesem
Artikel als Pflicht des erstkontaktierten Arztes angesehen, die
Patientin nicht im Stich zu lassen, bis ein anderer Arzt/Ärztin
gefunden wurde, der die Behandlung übernimmt.
Es ist ebenfalls unsere Pflicht, sicher zu stellen, dass die
Patientin versteht, um welch ernsthafte Komplikationen und Folgen
es sich handelt. Eine sorgfältige Dokumenta-tion ist nur ein
rechtlicher, sondern auch ein moralischer Aspekt. Im beschriebenen
Fall wurde unter invasiven Methoden wie intravasaler präpartaler
Kathetereinlage in die Ae iliacae internae, Cell Saver,
Lungenreifung und primärer Sektio in der 37.SSW, präoperativer
Ureter-kathetereinlage, Längslaparotomie und – nach Entwick-lung
des Kindes – Hysterektomie mit der Plazenta in situ en bloc. Dieser
Fall ist nicht nur medizinisch facetten-reich, sondern auch
ethisch: Kann der Partner der Patien-tin für diese entscheiden,
wenn es zu vielleicht unerwar-teten intraoperativen Komplikationen
kommt, auch gegen ihren präoperativ geäusserten Willen? Falls sie
alleinste-hend ist – müsste sie im Falle ihres Todes nicht die
Versorgung ihrer Kinder geregelt haben? Ist es fair, die Mehrkosten
für diese aufwendigen Verfahren auf die Allgemeinheit abzuwälzen?
Diese Fragen sind sicherlich nicht medizinischer Natur, sondern
eine Vermischung
über Wissenschaftlichkeit eines Projektes zu urteilen hat, ist
dies die – gesetzlich vorgeschriebene!! – Aufgabe, weil eine
„unwissenschaftliche“ Arbeit PatienInnen un-nötig gefährdet und
Risiken aussetzt. Ich kenne kein einziges Mitglied der KEK, das
sich einen Sport daraus machen möchte, den Gesuchstellern das Leben
schwer zu machen, kleinlich zu sein oder eine überspannte
Büro-kratie auszuleben – Bemerkungen, die ich zwar häufig zu hören
bekomme, die mir aber in Anbetracht unseres Arbeitsaufwandes,
unserer Motivation bei der Mitarbeit in der Kommission und unserer
„vielperspektivistischen“ Arbeitsweise völlig grotesk
vorkommen.
Normative Aussagen über das moralisch Richtige oder Falsche
beanspruchen im Gegensatz dazu allgemeine Geltung unabhängig von
individuellen Konzeptionen des Guten.
Diese Differenzierung zwischen evaluativen und norma-tiven
Aussagen ist auch im Bereich der medizinischen Ethik relevant. Beim
Respekt der Selbstbestimmung der Patientinnen handelt es sich um
ein normatives Prinzip mit allgemeiner Gültigkeit, während die
Frage, ob eine schwerkranke von einer lebensverlängernden Massnahme
noch einen Nutzen hat, nur mit Bezug auf evaluative Vor-stellungen
eines lebenswerten Lebens zu beantworten ist, dies unter Einbezug
individueller Gegebenheiten: Mass-geblich sollten hierfür die
Vorstellungen des betroffenen Individuums sein. Bei
medizinisch-ethischen Entschei-dungsprozessen können sowohl
evaluative als auch nor-mative Aspekte in die Urteilsfindung
einfliessen.
Konflikte entstehen, wenn die Vorstellungen des Einzel-nen von
normativen Aspekten abweichen, beispielsweise wenn es bei
geburtshilflich bedingten hämorrhagischen Komplikationen zu einer
Verweigerung von Blutkonser-ven kommt.
Ein kürzlich im New England Journal of Medicine publi-zierter
Case Report aus Boston, USA, (2) beschreibt
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te gelöst und die voraussichtlichen Folgen von Entschei-dungen
abgeschätzt werden (Abbildung 1).
Das bedeutendste Beispiel einer deontologische Ethik (= Ethik
der moralischen Pflichten) stammt von Immanu-el Kant (Abbildung 2).
Er setzte voraus, dass der Mensch als Vernunftswesen zur freien
Willensentscheidung fähig ist. Hier liegt nach Kant der Ursprung
aller Moral, in der die Autonomie des Willens, in der Fähigkeit
nach selbst-auferlegten Gesetzen unabhängig von sinnlichen
Antrie-
von rechtlichen, ethischen und sozialen Aspekten – wie dies auch
in vielen anderen Bereichen der Fall ist. Ge-richtsentscheide
entsprechen auch dem öffentlich mora-lischen Empfinden ihrer Zeit
und sind davon abhängig.
Die Ethik ist häufig nur in der Lage, Aussagen zu den ersten
beiden Ebenen zu machen. Die Übertragung von praktischen
Grundsätzen auf eine konkrete Situation, erfordert das Vermögen der
praktischen Urteilskraft. Nur mit seiner Hilfe können eventuell
auftretende Zielkonflik-
Abb 1. Entscheidungsfindung und Handlung
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Medizin auf facettenreiche Weise diskutiert; wieder taucht die
Meinung auf, dass die Patientin kein Recht hat, eine bestimmte
medizinische Leistung – in diesem Fall eine IVF Behandlung –
einzufordern, eine Tatsache, der wir uns als Fachpersonen auch im
anderen Kontext be-wusst sein sollten. „Informed Consent“ ist
notwendig und eine Grundvoraussetzung für Therapieentscheide, die
Patientin kann aber nicht fordern, ein operative Verfahren per
Laparoskopie, Single Incision Verfahren oder Lapa-rotomie nach
ihrem Belieben zu bekommen, das ist Sache und Verantwortung des
Operateurs. Oft hilft uns die Frage an die Patientin, warum sie
einem bestimmten Ver-
ben zu handeln, kurz gesagt: die Freiheit des Menschen. Diese
Grundgedanken – und auch die Betonung indivi-dueller Entscheide
–werden noch heute beispielsweise von der chinesischen Regierung,
die die Deklaration von Helsinki nicht unterschrieben hat, nicht
anerkannt.
Was passiert, wenn wir als Fachpersonal diese Vernunft nicht
nachvollziehen können?In einem Journal, das dem British Medical
Journal zuge-hörig ist, wurde vor kurzem von einer britischen
Autorin eine ethisch sehr interessante Situation durchdiskutiert
(3).
Überlegt wird, ob wir mit medizinischen Möglichkeiten der
Reproduktionsmedizin eine Schwangerschaft bei einem Teenager, die
die Kriterien der Sterilität ursächlich wahrscheinlich auf einer
Chlamydieninfektion beruhend erfüllt und in stabiler Partnerschaft
lebt, ausnützen dürfen. In England wird das IVF vom National Health
Service (NHS) gezahlt.
Sicherlich würde die Mehrheit der Leser den Kopf schüt-teln und
diese Frage auf den ersten Blick klar verneinen – Aspekte wie eine
schlechtere Ausbildung bei schwange-ren Teenagern, Abhängigkeit von
Sozialdiensten, fehlende finanzielle Möglichkeiten und
möglicherweise eine psy-chische Unreife lassen uns rasch zu diesem
Schluss kommen. Die Behörde, die in England Sterilitätstherapien
beaufsichtig (The Human Fertilisation and Embryology Authority)
schreibt vor, dass das Personal, welches Steri-litätspatientinnen
betreut, ihre persönlichen Ansichten nicht mit
Patientinneneigenschaften wie beispielsweise Alter der Patientin
(!) interferieren lassen darf. Dieser Aspekt ist auch von
Wichtigkeit, wenn wir das Alter in die andere Richtung betrachten –
wann ist jemand zu alt, um sich noch einer Sterilitätstherapie zu
unterziehen? Das sind vermutlich Aspekte, die uns im Alltag
häufiger begegnen als Teenager, die um eine Therapie ersuchen.
In dem genannten Artikel werden Aspekte des öffent-lichen
Interesses, des Kindes und der „sozialen Rolle“ der
Abb. 2. Immanuel Kant (22.04.1724–12.02.1804), geboren und
gestorben in Königsberg; aus: Wikipedia
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Abb. 2. Immanuel Kant (22.04.1724–12.02.1804), geboren und
gestorben in Königsberg; aus: Wikipedia
Wir sehen – ethische Aspekte sind in Gynäkologie und
Geburtshilfe sehr präsent. Sie können komplex und schwierig sein,
und deren Beurteilung hängt von vielen Einflüssen und Faktoren ab,
für die in unserer Sozialisati-on, Religionszugehörigkeit und viele
andere Einflüsse, die uns prägen, verantwortlich sind. Nicht immer
gibt es Antworten auf Fragen. Treten Kontroversen auf, so hilft es
oft, diesen mit einem indianischen Sprichwort zu begegnen:
„Beurteile eine Situation erst, wenn Du eine Weile in den
Mokassins des anderen gewandert bist.“
Referenzen
1. Ethik in der Medizin, Reclam, 3. Aktualisierte Ausgabe 2008,
Rec-lams Universalbibliothek Nr. 18341.
2. Barth WH, Kwollek CJ, Abrams JL, Ecker JL, Robersts DJ. Case
23–2011: A 40-year-old pregnant woman with placenta accreta who
declined blood products N. Engl. J. Med. 2011; 365:4.
3. Habiba M. Should medicine assist a teenager to achieve
pregnancy? J. Med. Ethics 2011; 37:201–204.
4. Benagiano G, Mori M, Ford N, Grudzinskas G. Early pregnancy
wastage: ethical considerations Reprod Med Biomedicine Online 2011;
22:692–700.
Weitere Literatur bei der Autorin erhältlich
fahren den Vorzug gibt; Vorurteile, Missverständnisse oder
fehlendes Hintergrundwissen kann so behoben wer-den, und so in den
meisten Fällen ein gemeinsamer Weg gefunden werden.
Die Frage, wann ein Mensch zum Menschen wird, be-schäftigt
Ethiker, Mediziner, Religionswissenschaftler und sicherlich alle
Personen, die mit Schwangerschafts-abbrüchen und
Sterilitätstherapien zu tun haben. Ein sehr spannender kürzlich
publizierter Artikel beschäftigt sich aus verschiedenen
Perspektiven mit diesem Thema und zeigt, dass es hier kein
„schwarz-weiss“ gibt, sondern dass weltanschauliche Meinungen in
der Diskussion des Menschwerdens eine grosse Rolle spielen (4). In
den meisten westlichen Ländern ist der Schwangerschafts-abbruch im
ersten Trimester erlaubt und gibt damit de facto dem Embryo einen
niedrigeren Status als dem Fetus oder dem Neugeborenen.
n
Kernaussagen
• ethische Aspekte sind in Gynäkologie und Geburts-hilfe wie bei
Fertilitätstherapien, Pränataldiagnostik, bei
Schwangerschaftsabbrüchen, aber auch chirur-gischen Interventionen
sehr präsent.
• die ethische Beurteilung von Situationen hängt von unserer
Sozialisation, Religionszugehörigkeit, dem Zeitgeist und anderen
Faktoren ab, dies muss in Diskussionen mit Patientinnen
berücksichtigt werden.
• Oft gibt es nicht „Die richtige Entscheidung“, sondern einen
Kompromiss, in den die unterschied-lichen Standpunkte der Parteien
einfliessen
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