„EWS – Early Warning Scores“am LKH Deutschlandsberg

Früherkennung von sich kritisch verschlechternden PatientInnen auf Bettenstationen

IPS-Jahrestagung, 09.04.2014

G. Geyer

LKH Deutschlandsberg

Abteilung fürANÄSTHESIOLOGIE

u. INTENSIVMEDIZIN

Abteilung für

FRAUENHEILKUNDEund GEBURTSHILFE

Abteilung für

CHIRURGIE

Ghaferi, NEJM 2009

• 2005 - 2007, 84.730 Pat. mit Allgemein-und Gefäßchirurgischen Eingriffen (US)

• Rate an Komplikationen, schweren Komplikationen und Tod nach schweren Komplikationen

• Ergebnis:– Spitalsmortalität in den Spitälern schwankt breit

zwischen 3,5% und 6,9%

– Rate an Komplikationen (24,6 – 26,9%) und schweren Komplikationen (16,2 – 18,2%) war in allen Spitälern ähnlich

– Mortalität nach schweren Komplikationen war in Spitälern mit hoher Gesamtmortalität 2-mal so hoch (21,4%) als in Spitälern mit niedriger Gesamtmortalität (12.5%)

– Folgerung: Verbesserung der Versorgung nach schweren Komplikationen erforderlich

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Ghaferi AA et al. Variation in Hospital Mortality Associated with Inpatient Surgery. N Engl J Med 2009;361:1368-75.

Fuhrmann, Resuscitation 2008

• Inzidenz und Mortalität von Pat. mit abnormen Vitalparametern im Vergleich zur klinischen Routinebeobachtung auf Bettenstationen

• Dänisches 600 Betten-Spital:877 Pat. 2 Monate, 16.00 – 21.30 Uhr MessungBlutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz

– 155 Pat. (18%) hatten abnorme Vitalparameter:30 Tage Mortalität = 13%

– Pat. mit normalen Vitalparametern:30-Tage Mortalität = 5%

• Ergebnis:– 3-fach erhöhte Spitalsmortalität und 30-Tage-Mortalität

und 2,5 fach erhöhte 180-Tage-Mortalität bei Patientenmit abnormen Vitalparametern

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Fuhrmann L et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation (2008) 77, 325—330

… „Erhöhter Schwerpunkt auf die Verwendung von Track und Trigger Systemen, um sich verschlechternde Patienten zu erkennen und eine Behandlung zu ermöglich, um Herz-/Kreislaufstillstände im Spital zu vermeiden.“ …

09.04.2014 / Gey 4Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary; Resuscitation 81 (2010) 1219–1276

DeVita, Resuscitation 2010

• Empfehlungen der Consensus-Konferenz:– Alle behandelten Spitals-Patienten benötigen ein Monitoring von Vitalparametern mit

individuellem Monitoringplan (Erhebung zumindest alle 12 Stunden): Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur, SO2, Bewusstseinslevel

– Technische Unterstützung der Parametererhebung mit optischen und akustischen Signalen und Datenmonitoring

– Besucher und Familienangehörige sollten in die Beobachtung d. Pat. eingebunden werden

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Churpek, Chest 2013

• Über 100 „track and trigger“-Monitoringsysteme sind publiziert:

– Einfach-Parameter-Systeme (single parameter system):• Monitoring einzelner physiologischer Parameter (= Track), die mit Erreichen eine bestimmten

Schwellenwertes (= Trigger) eine medizinische Reaktion auslösen (Liverpool 1990)

– Mehrfach-Parameter-System (multiple parameter system):• Kombination mehrerer physiologischer Parameter ohne Bildung eines Scores

– Aggregierte gewichtete Systeme (aggregate weighted system):• Physiologische Parameter werden nach ihrer Höhe in Kategorien eingeteilt und mit einem

Punktesystem (Score) bewertet

• Bestimmte Scorewerte (= Trigger) ziehen medizinische Maßnahmen (= Reaktion) nach sich

09.04.2014 / Gey 6Churpek MM et al. Risk Startification of Hospitalized Patients on the Wards. Chest 2013; 143(6):1758–1765

Churpek, Chest 2013

• Einfach-Parameter-Systeme (single parameter system):– Konzept Medical Emergency Team, Liverpool 1990 (Australien)

– Medical Early Response Intervention and Therapy (MERIT) [Lancet 2005]

• Mehrfach-Parameter-Systeme (multiple parameter system):– System von 3 kritischen abnormen Vitalparametern [Bleyer, Resuscitation 2011]

• Aggregierte gewichtete Systeme (aggregate weighted system):– Original Early Warning Score [1997]

– Standardized Early Warning Score (SEWS) [Paterson, Clin. Med. 2006]

– Modified Early Warning Scores (MEWS) [Subbe, QJM 2001]

– Cardiac Arrest Risk Triage (CART) score [Churpek, Crit Care Med 2012]

– VitalPAC Early Warning Score (ViEWS)

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Churpek MM et al. Risk Startification of Hospitalized Patients on the Wards. Chest 2013; 143(6):1758–1765

Churpek, Chest 2013

• Die Score-Systeme SEWS, MEWS, ViEWS, and CARTwaren den übrigen zur Detektion der Outcomesüberlegen.

• ViEWS, CART, MEWS, sind SEWS sind ähnlich

• CART hat die höchste Verlässlichkeit zur Detektion von Patienten mit Risiko für einenHerz-/ Kreislaufstillstand und ICU-Transfer

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Churpek MM et al. Risk Startification of Hospitalized Patients on the Wards. Chest 2013; 143(6):1758–1765

Treffgenauigkeit für Track and Trigger-Systeme für verschiedene Outcomes

Sensitivität und Spezifität für Pat. mit Risiko fürHerz-/Kreislaufstillstand

Single Parameter System

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Original (Liverpool) medical emergencyteam calling criteria (1990)

Medical Early Response Intervention and Therapy (MERIT)medical emergency team calling criteria

Jansen JO et al. Detecting critical illness outside the ICU: the role of track and trigger systems. Current Opinion in Critical Care 2010,

Jansen, Current Opinion in Critical Care 2010

Jansen, Current Opinion in Critical Care 2010

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Patient at Risk Team Protocol

Multiple Parameter System

Aggregate Weighted System

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Standardized Early Warning Score (SEWS)

Modified Early Warning Score (MEWS)

Jansen, Current Opinion in Critical Care 2010

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VitalPAC Early Warning Score (ViEWS)

Aggregate Weighted System

Churpek, Chest 2013

National Early Warning Score (NEWS)

• UK: Guiding Framework and Policy for the National Early Warning Score System to Recognise and Respond to Clinical Deterioration, 2011

• National Early Warning Score (NEWS), 2012– NEWS scoring system

– NEWS thresholds and triggers

– Observation Chart

– Clinical Response Team

• EWS-Modell für LKH Deutschlandsberg

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Between the Flags

09.04.2014 / Gey 14Clinical Excellence Commission. Between the Flags; 2013

Stufenkonzept zur Erhöhung der Patientensicherheit

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Situation

SWas ist los?

Stelle Dich vorStelle den Patienten vorBeschreibe Dein Anliegen/Problem

Anamnese

AWas war los?

Gib Hintergrundinformation undVorerkrankungen des PatientenBeschreibe den Grund der VorstellungErkläre relevante Punkte der Krankengeschichte

Fakten

FWas ist bekannt?

Beschreibe den derzeitigen Zustand desPatienten (ABCD)Erkläre aktuelle BefundeErkläre die aktuelle Medikation

Entscheidung

EWas soll jetzt geschehen?

Teile die geplanten nächsten Schritte mit(Untersuchungen, Medikation)Mache Dein Anliegen klar

Standardisierte Patientenübergabe

Early Warning Scores

Notfallversorgung durchInterdiszplinäres Notfallteam

Proj. „Early Warning Scores“ (EWS-DL)

• Projekt „EWS“ im LKH Deutschlandsberg

– Projektstart: April 2013

– Projektgruppe:• je 1 Arzt und 1 DGKP aus jeder Fachabteilung sowie Spezialbereichen

Leitung: OA Dr. Eichmüller (Anä)

– Planungsphase:• Analyse der bestehenden EWS-Systeme

• Entwicklung eines leicht modifizierten EWS auf Basis NEWS

• Festlegen von Triggerschwellen und „Reaktion“

• Erarbeitung des Dokumentationsbogens(kein zusätzliches Formular, sondern Integration bestehnder Monitoring-Blätter)

• Punktuelle Tests auf Stationen (September)

• Handbuch EWS

– Umsetzungsphase:• Schulung Pflege und Ärzte im Okt. / Nov. 2013

• Start: 02.12.201309.04.2014 / Gey 16

EWS DL

• Indikationen zur Anwendung von EWS:

– Instabile Patienten

– Patienten, deren Zustand Anlass zur Besorgnis gibt.

– Patienten, die einen hohen oder steigenden Überwachungsbedarf haben

– „Step down“ Überwachung nach einem Intensivaufenthalt

– Patienten mit protrahiertem Krankheitsverlauf

• Start EWS:

– DGKP oder Arzt

• Beendigung EWS:

– Arzt

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• Prinzipien „EWS“

– Pflege misst beim Patienten physiologische Vitalparameter in periodischen Abständen (= Track)

– Aus den Werten der Vitalparameter bildet die Pflege einen Score(Punktewert)

– Mit Erreichen bestimmter Scorewerte (=Trigger) verständigt die Pflege den für die jew. Situation definierten Arzt

– Arzt muss innerhalb festgelegter Zeitgrenzen den Patienten persönlich beurteilen und ggf. medizinisch intervenieren (= Reaktion)

– Medizinisch-pflegerische Dokumentation der EWS-Messungen und Interventionen erfolgt auf gesondertem EWS-Blatt, das Teil der KG ist

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EWS DL

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Im EWS monitierteVitalparameter Bildung Score-Wert aus Vitalparametern

02.10.2013 20

3 in 1

02.10.2013 21

EWS DL - Reaktion

2209.04.2014 / Gey

EWS-DL

• Erfahrungen mit „EWS-DL“– Anlaufzeit 3 Monate (Gewöhnung an Handhabung)– System primär auf den Abt. f. Innere Medizin und Abt. f. Chirurgie in

Anwendung (Abt. f. Geb.H. und FHK wenig Indikationen);gut angenommen

– EWS-Feedback-Veranstaltungen für Mitarbeiter im Mai

• Evaluierung „EWS-DL“– Korrekte Erhebung des EWS-Scores und Dokumentation– Wirksamkeit des EWS-DL

• Anzahl Notfallalarme auf Station– Rate EWS-Blatt

• Anzahl der ungeplanten ICU-Aufnahmen– Rate EWS-Blatt– Rate EWS-Trigger zur ICU-Verlegung

• Anzahl Todesfälle (Ausnahme TAL)– Rate EWS-Blatt

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EWS-Projektteam DL

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !