„EWS – Early Warning Scores“am LKH Deutschlandsberg
Früherkennung von sich kritisch verschlechternden PatientInnen auf Bettenstationen
IPS-Jahrestagung, 09.04.2014
G. Geyer
LKH Deutschlandsberg
Abteilung fürANÄSTHESIOLOGIE
u. INTENSIVMEDIZIN
Abteilung für
FRAUENHEILKUNDEund GEBURTSHILFE
Abteilung für
CHIRURGIE
Ghaferi, NEJM 2009
• 2005 - 2007, 84.730 Pat. mit Allgemein-und Gefäßchirurgischen Eingriffen (US)
• Rate an Komplikationen, schweren Komplikationen und Tod nach schweren Komplikationen
• Ergebnis:– Spitalsmortalität in den Spitälern schwankt breit
zwischen 3,5% und 6,9%
– Rate an Komplikationen (24,6 – 26,9%) und schweren Komplikationen (16,2 – 18,2%) war in allen Spitälern ähnlich
– Mortalität nach schweren Komplikationen war in Spitälern mit hoher Gesamtmortalität 2-mal so hoch (21,4%) als in Spitälern mit niedriger Gesamtmortalität (12.5%)
– Folgerung: Verbesserung der Versorgung nach schweren Komplikationen erforderlich
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Ghaferi AA et al. Variation in Hospital Mortality Associated with Inpatient Surgery. N Engl J Med 2009;361:1368-75.
Fuhrmann, Resuscitation 2008
• Inzidenz und Mortalität von Pat. mit abnormen Vitalparametern im Vergleich zur klinischen Routinebeobachtung auf Bettenstationen
• Dänisches 600 Betten-Spital:877 Pat. 2 Monate, 16.00 – 21.30 Uhr MessungBlutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz
– 155 Pat. (18%) hatten abnorme Vitalparameter:30 Tage Mortalität = 13%
– Pat. mit normalen Vitalparametern:30-Tage Mortalität = 5%
• Ergebnis:– 3-fach erhöhte Spitalsmortalität und 30-Tage-Mortalität
und 2,5 fach erhöhte 180-Tage-Mortalität bei Patientenmit abnormen Vitalparametern
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Fuhrmann L et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation (2008) 77, 325—330
… „Erhöhter Schwerpunkt auf die Verwendung von Track und Trigger Systemen, um sich verschlechternde Patienten zu erkennen und eine Behandlung zu ermöglich, um Herz-/Kreislaufstillstände im Spital zu vermeiden.“ …
09.04.2014 / Gey 4Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary; Resuscitation 81 (2010) 1219–1276
DeVita, Resuscitation 2010
• Empfehlungen der Consensus-Konferenz:– Alle behandelten Spitals-Patienten benötigen ein Monitoring von Vitalparametern mit
individuellem Monitoringplan (Erhebung zumindest alle 12 Stunden): Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur, SO2, Bewusstseinslevel
– Technische Unterstützung der Parametererhebung mit optischen und akustischen Signalen und Datenmonitoring
– Besucher und Familienangehörige sollten in die Beobachtung d. Pat. eingebunden werden
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Churpek, Chest 2013
• Über 100 „track and trigger“-Monitoringsysteme sind publiziert:
– Einfach-Parameter-Systeme (single parameter system):• Monitoring einzelner physiologischer Parameter (= Track), die mit Erreichen eine bestimmten
Schwellenwertes (= Trigger) eine medizinische Reaktion auslösen (Liverpool 1990)
– Mehrfach-Parameter-System (multiple parameter system):• Kombination mehrerer physiologischer Parameter ohne Bildung eines Scores
– Aggregierte gewichtete Systeme (aggregate weighted system):• Physiologische Parameter werden nach ihrer Höhe in Kategorien eingeteilt und mit einem
Punktesystem (Score) bewertet
• Bestimmte Scorewerte (= Trigger) ziehen medizinische Maßnahmen (= Reaktion) nach sich
09.04.2014 / Gey 6Churpek MM et al. Risk Startification of Hospitalized Patients on the Wards. Chest 2013; 143(6):1758–1765
Churpek, Chest 2013
• Einfach-Parameter-Systeme (single parameter system):– Konzept Medical Emergency Team, Liverpool 1990 (Australien)
– Medical Early Response Intervention and Therapy (MERIT) [Lancet 2005]
• Mehrfach-Parameter-Systeme (multiple parameter system):– System von 3 kritischen abnormen Vitalparametern [Bleyer, Resuscitation 2011]
• Aggregierte gewichtete Systeme (aggregate weighted system):– Original Early Warning Score [1997]
– Standardized Early Warning Score (SEWS) [Paterson, Clin. Med. 2006]
– Modified Early Warning Scores (MEWS) [Subbe, QJM 2001]
– Cardiac Arrest Risk Triage (CART) score [Churpek, Crit Care Med 2012]
– VitalPAC Early Warning Score (ViEWS)
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Churpek MM et al. Risk Startification of Hospitalized Patients on the Wards. Chest 2013; 143(6):1758–1765
Churpek, Chest 2013
• Die Score-Systeme SEWS, MEWS, ViEWS, and CARTwaren den übrigen zur Detektion der Outcomesüberlegen.
• ViEWS, CART, MEWS, sind SEWS sind ähnlich
• CART hat die höchste Verlässlichkeit zur Detektion von Patienten mit Risiko für einenHerz-/ Kreislaufstillstand und ICU-Transfer
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Churpek MM et al. Risk Startification of Hospitalized Patients on the Wards. Chest 2013; 143(6):1758–1765
Treffgenauigkeit für Track and Trigger-Systeme für verschiedene Outcomes
Sensitivität und Spezifität für Pat. mit Risiko fürHerz-/Kreislaufstillstand
Single Parameter System
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Original (Liverpool) medical emergencyteam calling criteria (1990)
Medical Early Response Intervention and Therapy (MERIT)medical emergency team calling criteria
Jansen JO et al. Detecting critical illness outside the ICU: the role of track and trigger systems. Current Opinion in Critical Care 2010,
Jansen, Current Opinion in Critical Care 2010
Jansen, Current Opinion in Critical Care 2010
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Patient at Risk Team Protocol
Multiple Parameter System
Aggregate Weighted System
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Standardized Early Warning Score (SEWS)
Modified Early Warning Score (MEWS)
Jansen, Current Opinion in Critical Care 2010
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VitalPAC Early Warning Score (ViEWS)
Aggregate Weighted System
Churpek, Chest 2013
National Early Warning Score (NEWS)
• UK: Guiding Framework and Policy for the National Early Warning Score System to Recognise and Respond to Clinical Deterioration, 2011
• National Early Warning Score (NEWS), 2012– NEWS scoring system
– NEWS thresholds and triggers
– Observation Chart
– Clinical Response Team
• EWS-Modell für LKH Deutschlandsberg
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Stufenkonzept zur Erhöhung der Patientensicherheit
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Situation
SWas ist los?
Stelle Dich vorStelle den Patienten vorBeschreibe Dein Anliegen/Problem
Anamnese
AWas war los?
Gib Hintergrundinformation undVorerkrankungen des PatientenBeschreibe den Grund der VorstellungErkläre relevante Punkte der Krankengeschichte
Fakten
FWas ist bekannt?
Beschreibe den derzeitigen Zustand desPatienten (ABCD)Erkläre aktuelle BefundeErkläre die aktuelle Medikation
Entscheidung
EWas soll jetzt geschehen?
Teile die geplanten nächsten Schritte mit(Untersuchungen, Medikation)Mache Dein Anliegen klar
Standardisierte Patientenübergabe
Early Warning Scores
Notfallversorgung durchInterdiszplinäres Notfallteam
Proj. „Early Warning Scores“ (EWS-DL)
• Projekt „EWS“ im LKH Deutschlandsberg
– Projektstart: April 2013
– Projektgruppe:• je 1 Arzt und 1 DGKP aus jeder Fachabteilung sowie Spezialbereichen
Leitung: OA Dr. Eichmüller (Anä)
– Planungsphase:• Analyse der bestehenden EWS-Systeme
• Entwicklung eines leicht modifizierten EWS auf Basis NEWS
• Festlegen von Triggerschwellen und „Reaktion“
• Erarbeitung des Dokumentationsbogens(kein zusätzliches Formular, sondern Integration bestehnder Monitoring-Blätter)
• Punktuelle Tests auf Stationen (September)
• Handbuch EWS
– Umsetzungsphase:• Schulung Pflege und Ärzte im Okt. / Nov. 2013
• Start: 02.12.201309.04.2014 / Gey 16
EWS DL
• Indikationen zur Anwendung von EWS:
– Instabile Patienten
– Patienten, deren Zustand Anlass zur Besorgnis gibt.
– Patienten, die einen hohen oder steigenden Überwachungsbedarf haben
– „Step down“ Überwachung nach einem Intensivaufenthalt
– Patienten mit protrahiertem Krankheitsverlauf
• Start EWS:
– DGKP oder Arzt
• Beendigung EWS:
– Arzt
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• Prinzipien „EWS“
– Pflege misst beim Patienten physiologische Vitalparameter in periodischen Abständen (= Track)
– Aus den Werten der Vitalparameter bildet die Pflege einen Score(Punktewert)
– Mit Erreichen bestimmter Scorewerte (=Trigger) verständigt die Pflege den für die jew. Situation definierten Arzt
– Arzt muss innerhalb festgelegter Zeitgrenzen den Patienten persönlich beurteilen und ggf. medizinisch intervenieren (= Reaktion)
– Medizinisch-pflegerische Dokumentation der EWS-Messungen und Interventionen erfolgt auf gesondertem EWS-Blatt, das Teil der KG ist
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EWS-DL
• Erfahrungen mit „EWS-DL“– Anlaufzeit 3 Monate (Gewöhnung an Handhabung)– System primär auf den Abt. f. Innere Medizin und Abt. f. Chirurgie in
Anwendung (Abt. f. Geb.H. und FHK wenig Indikationen);gut angenommen
– EWS-Feedback-Veranstaltungen für Mitarbeiter im Mai
• Evaluierung „EWS-DL“– Korrekte Erhebung des EWS-Scores und Dokumentation– Wirksamkeit des EWS-DL
• Anzahl Notfallalarme auf Station– Rate EWS-Blatt
• Anzahl der ungeplanten ICU-Aufnahmen– Rate EWS-Blatt– Rate EWS-Trigger zur ICU-Verlegung
• Anzahl Todesfälle (Ausnahme TAL)– Rate EWS-Blatt
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