F. Fischl. Zypern 2007 - Fis 2 Häufigster Tumor des weiblichen Genitaltraktes Inzidenz: ~ 30% aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter Etwa 25% aller

F. Fischl F. Fischl

Zypern 2007 - FisZypern 2007 - Fis 22

Häufigster Tumor des weiblichen Häufigster Tumor des weiblichen GenitaltraktesGenitaltraktes

Inzidenz: ~ 30% aller Frauen im Inzidenz: ~ 30% aller Frauen im reproduktionsfähigen Alterreproduktionsfähigen Alter

Etwa 25% aller Frauen mit Uterus Etwa 25% aller Frauen mit Uterus myomatosus sind steril !myomatosus sind steril !

Koinzidenz von Störungen der Koinzidenz von Störungen der Fertilität und dem Vorhandensein Fertilität und dem Vorhandensein von Uterusmyomen steigtvon Uterusmyomen steigt

Verkauf et al., 1992Keck et al., 2002, Bühler, 2004

Kleines intramurales Myom

Gestieltes Myom

Myome - Sterilität/Infertilität


Wann wirken sich pathologische Mechanismen auf Wann wirken sich pathologische Mechanismen auf

die Entstehung einer Schwangerschaft die Entstehung einer Schwangerschaft auf den adäquaten Verlauf einer Schwangerschaft auf den adäquaten Verlauf einer Schwangerschaft aus? aus?

Können Uterusmyome die Empfängnisfähigkeit und Fertilität der Frau beeinflussen?

Myome und Sterilität/Infertilität


Mögliche pathologische Mechanismen:

Gestörte Spermienmigration und Eizelltransport aufgrund

einer auf die Myome zurückzuführenden uterinen kontraktilen Dysfunktion

lokalisationsbedingter Störungen der Tubenfunktion




Lokale Perfusionsstörungen oder auch eine nicht auszuschließende Sekretion vasoaktiver Substanzen bedingen eine Beeinträchtigung von Nidation und Implantation

Es kommt durch solche Ernährungsstörungen zu mehr Spontanaborten

Die Perfusionsstörungen bedingen eine gesteigerte Kontraktilität oder einfach eine Raumbeengung, dadurch kommt es zu einer höheren Frühgeburtsrate




Obstruktion des Tubenabganges

Veränderungen der uterinen Kontraktilität als Folge einer Irritation des Myometriums und eines abweichenden Prostaglandinstoffwechsels im Myomgewebe

Verschlechterung der Nidationsbedingungen durch Beeinflussung des lokalen Östrogenstoffwechsels mit Störung der Endometriumfunktion




Vergleich spontane Konzeption Vergleich spontane Konzeption bei Frauen mit Uterusmyomen, bei Frauen mit Uterusmyomen, die Hälfte davon mit einer die Hälfte davon mit einer Myomektomie Myomektomie und von Frauen mit und von Frauen mit „unexplained infertility“ „unexplained infertility“

Operierte Pat. SSR: 44%Operierte Pat. SSR: 44%Spontanabortrate 6,4%Spontanabortrate 6,4% Nicht operierte Pat. SSR: 21%Nicht operierte Pat. SSR: 21%Spontanabortrate 45,5%Spontanabortrate 45,5%Unexplained infertility SSR: 27%Unexplained infertility SSR: 27%Spontanabortrate: 6,9%Spontanabortrate: 6,9%

Abwartendes Verhalten

%

Buletti et al. (1999, J Am Assoc Gynecol Laparosc)


Durch mehrmonatige Therapie mit einem Durch mehrmonatige Therapie mit einem GnRH-Agonisten reduziert sich das GnRH-Agonisten reduziert sich das Uterus- und Myomvolumen signifikantUterus- und Myomvolumen signifikant

Weiterhin umstritten ist, ob eine Weiterhin umstritten ist, ob eine präoperative Behandlung das operative präoperative Behandlung das operative Vorgehen erleichtert und das Vorgehen erleichtert und das postoperative Ergebnis verbessertpostoperative Ergebnis verbessert

Bei Blutungsstörungen und Anämie wird Bei Blutungsstörungen und Anämie wird der präoperative Einsatz der GnRH-der präoperative Einsatz der GnRH-Agonisten empfohlen, insbesondere, wenn Agonisten empfohlen, insbesondere, wenn symptomatische, ins Cavum reichende symptomatische, ins Cavum reichende Myome mittels Hysteroskopie entfernt Myome mittels Hysteroskopie entfernt werden sollenwerden sollen

Ansari et al.(2002, Woman Health Prim Care)Kienle et al. (2001, Geburtsh Frauenheilkd)

(Lefebvre G et al.(2003, JOGC)

(Ben-Ami M et al.(1993, Hum Reprod)

Reduktion des sonographisch bestimmten Myomvolumens während einer GnRH-Analoga Behandlung. Nach 3–4 Mo Therapie kommt es zu keiner wesentlichen weiteren Größenreduktion (Wieacker et al. 1990)

Medikamentöse Myomtherapie und Fertilität


Immer mehr ältere Kinderwunschpatientinnen wenden Immer mehr ältere Kinderwunschpatientinnen wenden sich an Reproduktionsmedizinische Zentren!sich an Reproduktionsmedizinische Zentren!

Primäre Fragestellung:Primäre Fragestellung:

Zuerst operative Behandlung vorhandener Myome oder sofortige Übernahme in die ART?

Führt eine durch Myome bedingte Störung der Integrität des Cavum uteri zu einer Beeinflussung der Implantationsrate?

Myome - Sterilität/Infertilität


Bei ungünstiger Lage und Größe des Myoms ist oftmals vor Auftreten einer Schwangerschaft eine Myomentfernung sinnvoll !

Indikationen für eine operative Therapie:

Beschwerden (z.B. Hypermenorrhoe) Sterilität/Infertilität Ggf. vor einer geplanten Schwangerschaft

Fertilität und Myomektomie


Erfolg durch Laparoskopie abhängig von: Anatomischer Situation Persönlicher Erfahrung des Operateurs Größe des Myoms (obere Grenze > 8 cm) Anzahl der Myome (nicht mehr als 3) und sonographisch abgrenzbar

Pat. mit Kinderwunsch vor und nach einer laparoskopischen Myomenukleation



Hysteroskopische Abtragung:Bei submukösen Myomen Grenze bei ~ 4 – 5 cmEvtl. postoperativ eine hoch dosierte Estrogentherapie

Pat. mit Kinderwunsch vor und nach einer hysteroskopischen Myomresektion



Lässt sich die SSR durch eine Myomentfernung verbessern?

Internationale Studien zeigen, dass nach Myomenukleation bei Frauen ohne andere Sterilitätsursachen in 40 – 50% eine Schwangerschaft eintritt

International(nach Buttram 1990)

UFK Freiburg(1982 – 1989)

Paris(Fauconnier 2000)

MyomenukleationGesamt

4541 175

Wegen Infertilität 1202 (26%) 45 (26%) 91

Davon konzipiert 480 (40%) 23 (50%) 40 (44%)



Donnez et al. (2002, Hum Reprod)Auswertung von 46 Studien bezüglich Fertilität nach Myomektomie in infertilen Patientinnen..

SSR variiert unabhängig der OP-Technik zwischen 9,6 und 76,9%. Nach Hysteroskop. Myomektomie SSR: 16,7 – 76,9%Nach Laparoskopie & Laparotomie SSR: 9,6 – 75%SSR: 9,6 – 75%

Globale SSR aller 46 Studien: 48%.48%. Nach hysteroskop. Myomektomie SSR: 45%Nach Laparoskopie & Laparotomie SSR: 49%SSR: 49%



Nach konservativer Myomenukleation Gefahr der Uterusruptur 0,1 - 1%

Deutlich höheres Risiko nach Cavumeröffnung !

Vermehrter Einsatz von laparoskopischen Verfahren führt zu keiner Zunahme der Komplikationen

(Seinera et al, 2000)

Komplikationen während der Schwangerschaft nach Myomektomie


Myome können bei einer bestehenden Schwangerschaft zu erheblichen Komplikationen führen !

Komplikationen während der Schwangerschaft


Allein das Vorhandensein von intramuralen Myomen, nicht > 5cm und das Cavum nicht beeinträchtigend, halbiert die Chancen hinsichtlich einer fortlaufenden Schwangerschaft (ongoing pregnancy) nach assistierter Reproduktion (Hart et al. 2001, Hum Reprod)

Subserös gelegene Myome scheinen eine geringere Rolle zu spielen.

Schwangerschaftsrate bei Myomen und ART

Subseröses Fundusmyom


Die große Diskrepanz der Ergebnisse verdeutlichen den Einfluss von noch weiteren Faktoren auf die SSR.

Alter

Anzahl der Sterilitätsfaktoren (ovulatorische oder andrologische Pathologien)

Anzahl, Größe und Lokalisation der entfernten Myome

Operationstechnische Faktoren



Alter generell beeinträchtigt die Chancen für eine SS erheblich, mit dem Alter aber auch Zunahme der Myombildung !

Entscheidender Faktor bei Frauen Alter > 35 Jahren

Altersfaktor dominiert alle vorliegenden Sterilitätsfaktoren !!

Ramzy et al.(1998, Hum Reprod) Vercellini et al. (1999, Fertil Steril)

Myome und Altersfaktor


Die Gewichtung der Bedeutung von Uterusmyomen hinsichtlich der Sterilität/Fertilität ist nicht vollständig geklärt Aktuelle Publikationen sind widersprüchlich Ob eine medikamentöse und/oder chirurgische Therapie die Konzeptionschancen verbessern, muss individuell und altersabhängig entschieden werden

Zusammenfassung


Zusammenfassung

Weitgehender Konsens:

Submukös oder intramural gelegene Myomknoten senken die Schwangerschaftsrate

Operationsindikationen sind intrakavitäre und die Integrität des Cavum uteri störende subseröse bzw. intramurale Myome Die laparoskopische Technik sollte bevorzugt werden Bei hysteroskopischem Vorgehen wird präoperativ kurzfristig der Einsatz von GnRH Agonisten empfohlen Subseröse und gestielte Myome haben wahrscheinlich weniger Auswirkungen auf die Fertilität

Documents

F. Fischl. Zypern 2007 - Fis 2 Häufigster Tumor des weiblichen Genitaltraktes Inzidenz: ~ 30% aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter Etwa 25% aller