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im Original ausgefüllt an

Mission ohne Grenzen e.V.

Marburger Str. 30

35216 Biedenkopf

Überweisung

oder

SEPA -

Lastschriftmandat

Wir übernehmen für Sie

den Weg zur Bank.

Patenschaftsantrag Familien-Nothilfe

JA, ich möchte einer bedürftigen Familie in Osteuropa durch meinen Patenschaftsbeitrag helfen!

Ich übernehme eine ganze Patenschaft (EUR 100 pro Monat)

___-Viertel der Patenschaft (jeweils EUR 25 pro Monat)

Meine Patenschaft soll ab 1. ________________ (Datum eintragen!)

Meine Unterstützung von EUR ___________

überweise ich monatlich vierteljährlich jährlich

auf Ihr Konto bei der Sparkasse Marburg-Biedenkopf:

IBAN: DE10 5335 0000 0110 0039 00 - BIC: HELADEF1MAR

soll von meinem Konto eingezogen werden:

monatlich jährlich. (Zutreffendes bitte jeweils ankreuzen!)

Hierzu erteile ich Ihnen ein SEPA-Lastschriftmandat, das ich jederzeit widerrufen kann.

Mission ohne Grenzen e.V. Gläubiger-Identifikationsnummer: DE77ZZZ00000511519

Mandatsreferenz (teilen wir Ihnen separat mit bzw. entspricht Ihrer Freundesnummer)

Ich ermächtige Mission ohne Grenzen e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift

einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Mission ohne Grenzen e.V. auf

mein Konto gezogene Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstat-

tung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbar-

ten Bedingungen.

Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung

Meine Bankverbindung:

_ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _

IBAN

___________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _ Name des Kreditinstituts BIC (8 oder 11 Stellen)

Name / Vorname Freundesnummer

Straße / Hausnummer

Postleitzahl / Ort

Datum / Unterschrift

Kontoinhaber

Straße / Hausnummer

Postleitzahl / Ort

Ort, Datum Unterschrift Lie

ben, helfen, G

utes tun...

Fam

ilie

n- P

atenschaft

Telefon Fax E-Mail