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FACULDADE MERIDIONAL – IMED
CURSO DE ODONTOLOGIA
ALANA LEMOS DA SILVEIRA
FIBRINA RICA EM PLAQUETAS E PIEZOCIRÚRGICO EM COMPARAÇÃO COM INSTRUMENTO ROTATÓRIO CONVENCIONAL E
COÁGULO EM CIRURGIA DE TERCEIROS MOLARES INFERIORES IMPACTADOS: RELATO DE CASO
Passo Fundo
2016
2
Alana Lemos da Silveira
Fibrina rica em plaquetas e piezocirúrgico em comparação com instrumento rotatório convencional e coágulo em cirurgia de terceiros
molares inferiores impactados: Relato de caso
Trabalho de conclusão de curso apresentado pela
acadêmica de Odontologia Alana Lemos da
Silveira, da Faculdade Meridional - IMED, como
requisito indispensável para a obtenção de grau
em Odontologia.
PASSO FUNDO
2016
3
Alana Lemos da Silveira
Fibrina rica em plaquetas e piezocirúrgico em comparação com instrumento rotatório convencional e coágulo em cirurgia de terceiros
molares inferiores impactados: Relato de caso
Orientador: Prof. Esp. Vinícius Fabris
PASSO FUNDO
2016
4
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Flávio e Noeli, por todo o amor, suporte e apoio incondicional.
Por sempre acreditarem na minha capacidade e por me guiarem pelos melhores
caminhos.
A minha avó Dora, que me incentivou a nunca desistir.
A Carina Cecconelo, pela amizade, ajuda e confiança.
Aos meus irmãos, Alisson e Denis, por me acompanharem ao longo de toda a
minha vida.
Esse trabalho é para e por vocês.
5
AGRADECIMENTO
Ao meu orientador Vinícius Fabris, pelo apoio e orientação não só para a
conclusão desse trabalho, mas também para a vida. Gratidão por ser aluna e
orientanda de um profissional que sigo como exemplo.
Aos meus professores de graduação, por todo o conhecimento transmitido e por
toda ajuda quando necessário.
Agradecer a toda equipe do Centro de Odontologia Integrada, por me receberem
tão bem. Em especial, ao Gabriel Oliveira e Aline Maccari.
Aos meus amigos pela amizade e incentivo, principalmente, a minha dupla de
clínica Natália Pitol, que esteve comigo durante esses quatros anos, independente de
tudo e pela ajuda para que esse trabalho fosse realizado.
6
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo comparar os resultados pós-operatórios em terceiros molares inferiores impactados usando um desenho split mouth, que foram tratados usando fibrina rico em plaqueta (PRF) e piezocirúrgico ou osteotomia rotatória convencional e coágulo. Analisando a relação das duas técnicas em osteotomia, com o tempo cirúrgico e a gravidade das sequelas no pós-operatório incluindo dor, edema, trismo e reparo. Este trabalho foi executado através de um relato de caso clínico como projeto piloto, de uma série de casos clínicos. Os terceiros molares inferiores indicados para extração foram pareados pela classificação de Pell e Gregory, sendo divididos em dois grupos: Grupo A (hemiarco direito) utilizado o piezocirúrgico e PRF; Grupo B (hemiarco esquerdo) seguindo os padrões tradicionais com brocas rotatórias e coágulo. As exodontias foram feitas em um único momento e pelo mesmo cirurgião-dentista. O piezocirúrgico comparado à técnica convencional demonstrou uma menor indicação de dor pós-operatória pela escala de VAS, além de diminuir o número de analgésicos tomados, e reduzir significativamente o trismo após 72 horas da cirurgia. Em contrapartida, o tempo cirúrgico foi superior à técnica convencional. Conclui-se com o nosso estudo, que o uso do piezocirúrgico e PRF, obteve melhores resultados nas condições pós-operatórias com relação a dor, edema e reparo. Porém, o tempo cirúrgico foi maior que a osteotomia convencional e coágulo. Sendo assim, o presente estudo mostra que a piezocirurgia e a utilização combinada de PRF têm efeitos positivos nos resultados pós-operatórios, após a exodontia de terceiro molar impactado. Palavras-chave: Osteotomia. Cirurgia Menor. Dente do Siso. Exodontia.
7
ABSTRACT
This study aims at comparing the postoperative results in impacted third molars using a split drawing mouth, which were treated using rich fibrin plate (PRF) and piezocirúrgico or osteotomy and conventional rotary clot. Analyzing the relationship of the two techniques in osteotomy with surgical time, and severity of sequelae including postoperative pain, swelling, trismus and repair. This work was carried out through a case report as a pilot project, a series of clinical cases. The third molars indicated for extraction, were matched by the classification of Pell and Gregory, were divided into two groups: Group A (right hemiarch) used piezocirúrgico and PRF; Group B (left hemiarch) following traditional patterns with drills and rotary clot. The extractions were made at a single time and by the same dentist. The piezocirúrgico compared to conventional technique showed a minor indication of postoperative pain by VAS scale, and reduce the number of taken painkillers, and significantly reduce lockjaw after 72 hours of surgery. In contrast, the surgical time was superior to the conventional technique. We conclude our study, that the use of piezocirúrgico and PRF, better results in postoperative sequelae in relation to pain, swelling and repair. However, the surgery was greater than the conventional osteotomy and clot. Thus the present study shows that piezocirurgia and the combined use of PRF has positive effects on postoperative results after the extraction of impacted third molar. Key Words: Osteotomy. Minor Surgery. Third Molar. Extraction.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES E TABELAS
Figura 1- Medida da abertura bucal inicial……………………………………… 23
Figura 2- Foto frontal inicial………………………………………………………. 23
Figura 3- Mensuração inicial…………………………………………………….. 24
Figura 4- Mensuração inicial…………………………………………………….. 24
Figura 5- Convertendo a medida inicial em centímetros…………………….. 24
Figura 6- Visão panorâmica do dente 48………………………………………. 26
Figura 7- Visão panorâmica do dente 38………………………………………. 26
Figura 8- Tomografia computadorizada evidenciando relação do NAI e dente
48…………………………………………………………………………
26
Figura 9- Tomografia computadorizada evidenciando relação do NAI e dente
38…………………………………………………………………………
26
Figura 10- Foto pré-operatória região do 48…………………………………….. 27
Figura 11- Descolamento e retalho total………………………………………….. 27
Figura 12- Piezo cirúrgico (WDU)………………………………………………… 28
Figura 13- Osteotomia com Piezo………………………………………………….. 28
Figura 14- Odontosecção com Piezo……………………………………………… 28
Figura 15- Toalete do alvéolo cirúrgico…………………………………………….. 28
Figura 16- Coleta de sangue………………………………………………………… 29
Figura 17- Centrífuga (Biotron-MAG)……………………………………………….. 29
Figura 18- Aspecto após centrifugação……………………………………………. 29
Figura 19- Plasma rico em fibrina…………………………………………………… 29
Figura 20- PRF entre as placas de vidro…………………………………………… 29
Figura 21- PRF em formato de membrana…………………………………………. 29
Figura 22- PRF sendo colocado no alvéolo………………………………………. 30
Figura 23- PRF preenchendo alvéolo……………………………………………… 30
Figura 24- Elemento dental 48……………………………………………………… 30
Figura 25- Sutura da região do 48………………………………………………….. 30
Figura 26- Foto pré-operatório região do 38………………………………………. 31
9
Figura 27-
Descolamento e retalho total…………………………………………….
31
Figura 28- Osteotomia com broca 703……………………………………………… 31
Figura 29- Odontosecção com broca 703………………………………………….. 31
Figura 30- Coágulo formado………………………………………………………… 31
Figura 31- Sutura da região do 38…………………………………………………... 31
Figura 32- Foto frontal no 1º dia do pós-operatório……………………………….. 32
Figura 33- Medida da abertura bucal avaliada no 1º dia do pós-operatório……. 32
Figura 34- Foto frontal no 2º dia do pós-operatório……………………………….. 33
Figura 35- Medida da abertura bucal avaliada no 2º dia do pós-operatório……. 33
Figura 36- Foto frontal no 3º dia do pós-operatório……………………………….. 33
Figura 37- Medida da abertura bucal avaliada no 3º dia do pós-operatório……. 33
Figura 38- Foto frontal no 7º dia do pós-operatório……………………………….. 34
Figura 39- Medida da abertura bucal avaliada no 7º dia do pós-operatório……. 34
Quadro 1- Avaliação dos parâmetros propostos no trans e pós-operatório……. 36
Quadro 2- Avaliação do pós-operatório registrado pelo paciente no 4º, 5º e 6º
dia…………………………………………………………………………..
37
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 11
2 REVISÃO DE LITERATURA .....................................................................
12
3 OBJETIVOS................................................................................................ 22
4 METODOLOGIA... ..................................................................................... 22
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO................................................................ 22
4.2 AMOSTRA................................................................................................. 22
4.3 COLETA DE DADOS................................................................................. 22
4.4 PROCEDIMENTOS.................................................................................... 25
4.5 ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................. 35
4.6 QUESTOES ÉTICAS.................................................................................. 35
5 RESULTADOS........................................................................................... 36
6 DISCUSSÃO….......................................................................................... 39
7 CONCLUSÃO………………………………………………………………….. 43
REFERÊNCIAS.....................................................................................................
44
ANEXOS/APÊNDICES.......................................................................................... 47
11
1 INTRODUÇÃO
A inclusão dentária pode acometer qualquer germe dental na cavidade oral,
porém é mais frequente nos terceiros molares. Por serem os últimos dentes a
irromperem na cavidade oral, frequentemente apresentam-se inclusos ou semi-inclusos.
Essa inclusão acontece pela falta de espaço, posição do segundo molar, topografia
óssea, hereditariedade, tendência evolutiva, alterações patológicas, traumatismos e
alterações sistêmicas. (AQUINO e VIEIRA, 2012).
Terceiros molares impactados são frequentemente encontrados na clínica
odontológica, e a remoção desses elementos é geralmente indicada, em época
adequada, uma vez que pode ocasionar riscos futuros ao paciente como
periocoronarites, dor regional, abcessos odontogênicos, trismo, cáries distais,
reabsroção radicular, cistos e tumores. Portanto, sintomática ou assintomática, são
normalmente extraídos para reduzir os sintomas clínicos acima mencionados. Porém,
quando indicada, a exodontia dos terceiros molares, assim como qualquer cirurgia,
pode resultar em acidentes e complicações, como hemorragias, dor, edema e trismo.
(OLIVEIRA et al., 2006).
A exodontia de terceiro molar retido pode levar a vários efeitos colaterais pós-
operatórios, incluindo dor, inchaço, trismo, lesão do nervo e hemorragias. Essas
intercorrências nesses tipos de procedimentos são geralmente encontradas, pela
frequência em que são submetidas e pelo difícil acesso, sendo necessária, em alguns
casos, a realização de osteotomia. De acordo com Araújo et al. (2011) a osteotomia
consiste no seccionamento ou corte cirúrgico do osso, realizado, tradicionalmente, com
instrumento rotatório convencional, sendo uma técnica invasiva que pode gerar
acidentes durante a exodontia e desconforto após a mesma. Segundo Santos et al.
(2015), a extração de dentes impactados pode comprometer os aspectos físicos e
psicológicos do paciente, pelo desconforto no pós-operatório. Diferentes estratégias são
adotadas para reduzir essas complicações, incluindo a mudança de técnica da
osteotomia.
Tendo em vista o que foi apresentado, uma técnica - a piezosurgery, vem sendo
empregada especialmente na odontologia, para gerar menos danos ao paciente.
12
Stubinger et al. (2005), relata em seu estudo que o dispositivo piezoelétrico, utiliza uma
frequência ultra-sônica, permitindo o corte seguro e preciso do tecido duro, não
cortando nervos, vasos e tecidos moles.
A piezocirurgia possui características terapêuticas nas osteotomias, como cortes
extremamente precisos, seletivos, milimétricos e campo cirúrgico mais seguro. A
piezoeletricidade utiliza frequências ultrassônicas que fazem vibrar as pontas
especialmente desenhadas para osteotomia. As pontas do instrumento oscilam,
permitindo uma osteotomia efetiva, com mínima ou nenhuma injúria aos tecidos moles
adjacentes, membranas e tecidos nervosos. (WATANABE, 2013).
O objetivo deste estudo foi comparar os resultados pós-operatórios em terceiros
molares inferiores impactados que foram tratados usando fibrina rico em fibrina (PRF),
uma combinação de PRF e piezosurgery, ou osteotomia rotatória convencional e
coágulo. Com relação ao tempo cirúrgico e da gravidade das sequelas após as
exodontias, incluindo, dor, edema, trismo e reparo.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Classificação de Pell & Gregory
Os terceiros molares, por apresentarem maiores prevalências de inclusão,
atraíram uma atenção especial dos estudiosos. Em 1926, George Winter classificou
esses dentes quanto às suas angulações; e, em 1933, Pell e Gregory os classificaram
quanto à profundidade de inclusão e, nos inferiores, as suas relações com o ramo
mandibular. O objetivo de um trabalho foi o de avaliar através das radiografias
panorâmicas, da clínica de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade
Federal de Santa Maria (UFSM), a posição e prevalência dos terceiros molares,
conforme classificações propostas por Winter e por Pell e Gregory. A posição vertical,
conforme classificação de Winter foi a de maior prevalência entre os terceiros molares
superiores e inferiores, em relação à classificação de Pell e Gregory as posições de
13
maior prevalência foram a Classe A, quanto à profundidade de inclusão e Classe I, em
relação ao ramo mandibular. (QUESADA; SANTOS, 2008).
O objetivo de um estudo foi o de analisar as incidências e complicações de
extrações de terceiros molares, com a dificuldade cirúrgica em um grupo de 588
pacientes tratados pelo mesmo cirurgião oral e maxilofacial. O estudo consistiu de 1699
molares (M3), feitas entre 2005 e 2008. Os dentes foram agrupados dentro de uma
escala com 6 classes de dificuldade cirúrgica, I: Superior M3 com fórceps, II:
necessitando ostectomia, III: ostectomia e odontosecção. IV: Inferior M3 com fórceps, V:
necessitando ostectomia, VI: ostectomia e odontosecção. 59 complicações foram
relatadas (3,47%), incluindo dor, fratura do ápice radicular, parestesia, osteíte alveolar,
desconforto na articulação temporomandibular e fístula intraoral. O risco de
complicações em cirurgias de terceiros molares sempre vai existir e aumentar
proporcionalmente com a dificuldade cirúrgica. Molares inferiores que necessitam de
ostectomia e odontosecção tem maior risco de complicações. (CONTAR et al., 2010).
Os terceiros molares podem ser classificados de acordo com as propostas feitas
por Winter e Pell & Gregory. O objetivo de um trabalho foi avaliar a prevalência das
posições de terceiros molares inclusos em relação à classificação Winter e Pell &
Gregory. Foi analisado 2629 prontuários de pacientes atendidos nas clínicas de Cirurgia
da Faculdade de Bauru. Foi observado um total de 7222 terceiros molares. A posição
mais comum para os dentes superiores foi a vertical, seguida da distal, enquanto que,
nos dentes inferiores, observou-se maior frequência de dentes verticais seguidos dos
mesias e na posição IIA, seguida da IIB. O conhecimento do posicionamento dos
terceiros molares facilita o planejamento da cirurgia para sua extração. (XAVIER et al.,
2010).
Com objetivo de avaliar a qualidade de vida de pacientes que foram submetidos
à exodontia de terceiro molares, e discutir os eventos mais comumente
observados,sessenta pacientes foram submetidos à exodontia de terceiros molares,
em uma Clínica Privada de Cirurgia, da cidade de João Pessoa-PB, pelo mesmo
operador e em condições semelhantes. Dos pacientes submetidos à Osteotomia e
Odontosecção, 71,4%, mantiveram suas atividades normais, e 28,6% não mantiveram.
No entanto, dos pacientes que não foram submetidos às técnicas, 40,9% mantiveram
14
suas atividades diárias. Os resultados indicam que as técnicas utilizadas durante a
exodontia não interferem na qualidade de vida do paciente durante o pós-operatório e a
classe não tem tanta influência quanto à posição, no que se refere ao desenvolvimento
normal das atividades sociais. (SANTOS et al., 2015).
2.2 Indicações
A retenção dentária, especialmente em terceiros molares, apresenta-se como um
problema relevante, tendo em vista a gravidade e o desconforto das complicações
locais e sistêmicas relacionadas à retenção do terceiro molar, a literatura odontológica
tem indicado a extração profilática do dente retido. (SIMÕES et al., 2005).
As indicações para extração dos terceiros molares são variadas, assim como a
época adequada para tal procedimento. Pericoronarite, indicação ortodôntica,
reabsorção radicular, risco de fratura óssea, tratamento de dor, presença de cistos e
tumores odontogênicos, doença periodontal e cárie dentária são algumas das
indicações para tal procedimento. Os terceiros molares impactados podem causar
diversas patologias se deixados no processo alveolar. Sua remoção tardia implica maior
morbidade pós-operatória em pacientes com idade superior a 25 anos. O objetivo do
trabalho foi avaliar radiografias para constatação da presença dos terceiros molares e
comparação dos métodos de classificação das inclinações dos mesmos. De 80
pacientes com idade média de 23,5 anos, 50 haviam sido submetidos a pelo menos
uma exodontia, sendo indicada por razão ortodôntica, no maior número dos casos.
Houve uma concordância acima de 83% entre as classificações avaliadas. (MOREIRA
et al., 2007).
2.3 Técnica cirúrgica convencional
Em cirurgia buco-maxilo-facial a necessidade de osteotomias é rotineira. As
osteotomias causam lesões ao tecido ósseo, o qual possui capacidade de reparação
que varia com o tipo de agressão sofrida. A reparação óssea tem sido descrita na
literatura, em razão de estudos sobre osteotomias, desde a cronologia do processo de
15
reparo após exodontias com o emprego de brocas. O objetivo, então, foi de avaliar os
efeitos da osteotomia em mandíbulas de cães, realizado por brocas acionadas por
micromotor e por alta rotação, procedeu-se a um estudo histológico comparativo em
peças obtidas aos 10 e 40 dias pós-operatórios. Concluiu-se que a osteotornia
realizada com emprego de micromotor com velocidade máxima e refrigeração provocou
menores alterações na cronologia da reparação conjuntiva e óssea. (PEREIRA et al.,
1996).
Dor e trismo podem revelar-se como complicações pós-operatórias comuns
advindas da cirurgia de remoção de terceiros molares inferiores. O objetivo do estudo
foi avaliar o grau de abertura bucal e dor pós-operatória em pacientes submetidos à
remoção de terceiros molares inferiores em uma Clínica de Cirurgia Buco-Dental de
Adultos (CBDA), no Centro Especializado em Odontologia – Centro, Fortaleza, em
2004. Os dados foram coletados mediante três instrumentos de pesquisa e analisados
estatisticamente, dados do paciente, classificação de Pell & Gregory e técnica
operatória utilizada. Dentre os resultados mais relevantes, destacam-se a presença de
vários graus de limitação de abertura de boca e dor pós-operatória. (AGUIAR et al.,
2005).
2.4 Técnica cirúrgica com piezoelétrico
O instrumento piezosurgery, foi desenvolvido em 1988, usando uma frequência
ultrassônica modulada que permite o corte altamente preciso e seguro do tecido duro.
Nervos, vasos e tecidos moles não são feridos pelas microvibrações (60 a 200
mm/seg), que são perfeitamente ajustados para segmentar apenas tecido mineralizado.
O caráter seletivo e termicamente inofensivo do instrumento piezosurgery resulta em
uma baixa tendência para hemorragias. A diferença do tempo requerido para
procedimentos cirúrgicos que utilizam o instrumento piezosurgery em comparação com
a boca convencional é negligenciável. No pós-operatório, se observou excelente
cicatrização. Devido à sua natureza altamente seletiva e precisa, com os seu efeito de
corte exclusivamente direcionado ao tecido duro, o seu uso pode ser estendido para
casos de cirurgia orais mais complexas. (STUBINGER et al., 2005).
16
Ultrassom em osteotomia é uma técnica cirúrgica utilizada na odontologia para
tecidos duros, sem danificar tecidos moles adjacentes. Em um trabalho, um dispositivo
de ultrassom foi utilizado nos seguintes procedimentos cirúrgicos craniofaciais: 144
osteotomias Le Fort I, 140 expansões palatais após osteotomias Le Fort I e 140
osteotomias sagital bilateral; 2 osteotomias Le fort III para o tratamento da síndrome de
Crouzon em dois pacientes; remoção do teto da órbita superior em 25 casos; remoção
da parede externa da órbita em 10 casos de tumor da cavidade orbital; remoção de
paredes anterior e posterior dos seios frontais em 4 casos de tumor da cavidade orbital.
Foi avaliada a integridade dos tecidos moles e do tempo cirúrgico. (BEZIAT et al.,
2007).
Os resultados funcionais foram bons, sem qualquer dano de tecido mole, mas o
tempo operatório total foi aumentado. Ultrassom em osteotomia é um novo
procedimento técnico que é vantajoso para o corte de osso em várias situações, com o
mínimo de danos nos tecidos moles adjacentes, tais como cérebro, mucosa palatal e do
nervo alveolar inferior. (BEZIAT et al., 2007).
A utilização de vibrações ultrassônicas para o corte de osso foi introduzido pela
pimeira vez há duas décadas. A cirurgia piezoelétrico é uma técnica minimamente
invasiva que diminui o risco de danos aos tecidos moles e as estruturas importantes,
tais como nervos, vasos e na mucosa. Ele também reduz danos aos osteócitos e
permite boa sobrevivência das células ósseas durante retirada de osso. Foi utilizada
pela primeira vez por maxilo-facial em osteotomias, mas recentemente, algumas
aplicações específicas em neurocirurgia e ortopedia têm sido propostas. (LABANCA et
al., 2008).
2.5 Comparação de dispositivo piezoelétrico x técnica convencional
O objetivo desse estudo foi à comparação da evolução pós-operatória de
terceiros molares inferiores impactados tratados por cirurgia piezoelétrica e pela técnica
de osteotomia rotatória. Cem pacientes com terceiros molares inferiores impactados
foram incluídos no estudo. Cinquenta pacientes foram tratados por técnica de
osteotomia rotatória (grupo A) e 50 pacientes foram tratados através da técnica de
17
osteotomia piezoelétrica (grupo B). O protocolo terapêutico foi o mesmo para ambos os
grupos. 24 horas após a cirurgia dois parâmetros diferentes foram avaliados em ambos
os grupos, edema facial e trismo. O tempo médio de cirurgia foi de 17 minutos no grupo
A, 23 minutos no grupo B; trismo foi 16,76mm no grupo A, e 12,52mm no grupo B. A
análise estatística mostrou uma redução significativa do edema facial pós-operatório e
trismo no grupo B, porém foi necessário um tempo cirúrgico mais longo quando
comparado com a técnica de osteotomia rotatória. (SORTINO et al., 2008).
Em uma pesquisa foi possível comparar a cirurgia piezoelétrica e o rotativo
convencional para osteotomia em extração de terceiro molar inferior, para determinar os
resultados pós-operatórios dos dois métodos. A exodontia do terceiro molar inferior foi
realizada bilateralmente, sendo escolhido aleatoriamente um lado para osteotomia
rotatória (grupo rotatório) e o outro para a cirurgia piezoelétrica (grupo piezo). A variável
de previsão foi o período de duração do procedimento cirúrgico. O resultado foi à
adequação do método utilizado, sangramento e os parâmetros de pós-operatório em
sete e trinta dias. Os pacientes registraram sua dor pós-operatória subjetiva durante
sete dias usando uma escala analógica visual. O tempo necessário para completar a
osteotomia e extração foi siginificativamente maior para o grupo de piezo. Não houve
diferenças significativas entre os dois métodos. No entanto, a osteotomia piezoelétrica
levou mais tempo a concluir do que o método rotativo. (SIVOLELLA et al.,2011).
O objetivo de um trabalho foi o de comparar a utilização de uma peça manual
rotativa convencional e o dispositivo Piezoelétrico em terceiros molares inferiores.
Foram estudados 40 pacientes, alternadamente, que tiveram o terceiro molar removido
tanto com a peça de mão ou com o Piezo. Dor, trismo e edema foram avaliados no
início e, em seguida, no pós-operatório, juntamente com parestesia, e no pós-operatório
de 1, 3, 5, 7 e 15 dias. Os danos aos tecidos circundantes foram verificados no mesmo
dia. Mais pacientes queixaram-se de dor no grupo convencional, sendo necessários
mais analgésicos, e desenvolveram trismo mais que no grupo da Piezocirurgia.
Também foi mais significativo o inchaço pós-operatório no grupo convencional. Os
resultados sugerem que, além de algumas limitações inerentes à Piezocirurgia, é uma
valiosa alternativa para extração de terceiros molares. (GOYAL et al., 2012).
18
Em um estudo, comparou-se a técnica de osteotomia rotatória convencional e a
do piezoelétrico em terceiros molares impactados. Cento e noventa e dois pacientes
foram selecionados. Cada paciente foi submetido à mesma terapia analgésica
(paracetamol 100mg em comprimidos). Os pacientes foram convidados a preencher um
questionário sobre a dor pós-operatória (escala de classificação “happy face pain”). A
duração média das operações realizadas pelo meio convencional foi de 32 minutos,
enquanto a realizada pelo piezoelétrico foi de 54 minutos. Os valores de dor pós-
operatório foram quase iguais. A osteotomia realizada por meio da técnica tradicional
ainda representa o padrão ouro na cirurgia de terceiro molar impactado. A técnica
piezoelétrico, pode ser uma opção eficaz, especialmente para cirurgiões menos
qualificados, a fim de garantir a proteção de locais delicados. (BARTULI et al., 2013).
Em um trabalho foi comparado a influência de dificuldade cirúrgica na dor pós-
operatória após extração de terceiros molares inferiores impactados por osteotomia
rotatória ou cirurgia piezoelétrica. Foi realizado em 52 pacientes com terceiros molares
bilaterais impactados, que foram tratados cirurgicamente usando brocas (Grupo A) de
um lado e um dispositivo piezoelétrico (Grupo B) no lado contrário. A dificuldade
cirúrgica foi avaliada utilizando uma versão modificada da escala Parant, para
categorizar “extrações simples” e “extrações complexas”. (RULLO et al., 2013).
A comparação da avaliação da dor pós-operatória foi classicado pela Visual
Analogue Scale, do dia 0 ao 6 após a cirurgia e a avalição de diferenças no tempo de
cirurgia entre os grupos. Em “extrações complexas” a avalição de dor e os tempos
cirúrgicos foram significativamente mais curtos quando foram utilizados instrumentos
rotatórios. Em “extrações simples”, os tempos cirúrgicos foram semelhantes em ambas
às técnicas, mas a dor foi maior no dia da cirurgia, quando a broca foi usada. A dor pós
a extração de um terceiro molar inferior aumenta com a maior dificuldade cirúrgica e,
especialmente, em intervenções mais longas. A integridade da estrutura óssea
observada após a técnica de ultrassons pode favorecer o processo de cicatrização
óssea. (RULLO et al., 2013).
O objetivo de uma pesquisa foi investigar o desempenho da piezosurgery em
comparação com instrumentos rotativos tradicionais durante a remoção de terceiros
molares inferiores. Cada paciente foi tratado usando a remoção com broca de um lado
19
da mandíbula, e um dispositivo piezoelétrico no lado contralateral. Os resultados
primários relatados foram dor pós-operatório, inchaço orofacial e da duração do tempo
cirúrgico. A dor média relatada pelos pacientes submetidos à cirurgia com o
piezosurgery foi significativamente inferior ao experimentado após a remoção com o
método convencional, atingindo uma diferença estatística após quatro dias. O valor
clínico de edema no sétimo dia foi menor no grupo piezosurgery. Três pacientes
apresentaram complicações em curto prazo utilizando instrumentos rotativos
convencionais. É evidente que o uso de um dispositivo piezoelétrico pode melhorar a
experiência do paciente e reduzir o pós-operatório. (MANTOVANI et al., 2014).
Extrações de terceiros molares inferiores impactados são frequentemente
acompanhados por complicações, como dano do nervo alveolar inferior, trismo,
alveolite, dor e inchaço. O objetivo aqui foi comparar as técnicas cirúrgicas (padrão e
piezo) e avaliar suas complicações pós-operatórias. Foram incluidos 16 pacientes, de
17 a 32 anos, atendidos no período de 2012 a 2014. Um terceiro molar foi extraído
usando técnicas clássicas, enquanto o outro usando o piezoelétrico. A preparação pós-
operatória foi à mesma para todos os pacientes. (NENAD; MIROSLAV, 2014).
Os pacientes foram avaliados 1, 7 e 14 dias após o procedimento. A duração
média do trans-operatório foi de 18 minutos com a técnica padrão, enquanto a duração
com o piezo foi de 23 minutos. De acordo com a escala visual analógica (EVA), a dor
média no grupo padrão foi de nove, e no piezo foi seis. O inchaço pós-operatório foi de
10 mm no primeiro dia no grupo de padrão normal, enquanto no grupo do piezo foi de 6
mm. Portanto, utilização da tecnologia piezo para extração reduz o risco de
complicações pós-operatórias. (NENAD; MIROSLAV, 2014).
Comparou-se o desconforto e os resultados cirúrgicos com dispositivo
piezosurgery e com os instrumentos rotatórios em exodontias de terceiros molares
inferiores. O lado teste foi extraído usando a técnica piezosurgery e do lado controle foi
usado instrumento rotatório convencional. Foi avaliado o desconforto do paciente com
uma escala pós-operatória, avaliou-se também dor, trismo, inchaço e avaliação do
tempo cirúrgico. Além disso, no pós-operatório, o inchaço de uma semana após a
cirurgia, foi significativamente menor para piezosurgery do que para o rotativo
convencional. (PIERSANTI et al.,2014).
20
A piezosurgery foi associada com um desconforto no pós-operatório e produziu
melhores resultados em termos de inchaço. Ela parece ser uma boa técnica de cirurgia,
especialmente se aplicada nas etapas críticas em que a segurança e o respeito pelos
tecidos moles, ossos e nervos são necessários. (PIERSANTI et al., 2014).
Instrumentos de corte rotativos tradicionais são potencialmente prejudiciais, e
piezosurgery, como uma nova técnica de osteotomia foi introduzida em cirurgia oral e
maxilofacial. O objetivo dessa pesquisa foi comparar a piezosurgery com as técnicas
rotatórias em osteotomia, em relação ao tempo cirúrgico e da gravidade de sequelas
pós-operatória, incluindo dor, inchaço e trismo. Os pacientes foram submetidos à
osteotomia piezosurgery, e no grupo controle técnicas de osteotomia rotativo.
Comparado com a osteotomia rotativa, a piezosurgery teve mais tempo de cirurgia
(diferença média 4.13 minutos). Além disso, houve uma tendência de menos dor pós-
operatório e trismo no grupo piezosurgery. A análise indica que, embora pacientes
submetidos à piezosurgery experimentaram mais tempo de cirurgia, tiveram menos
inchaço de pós-operatório, indicando que a piezosurgery é uma alternativa promissora
para extração de terceiros molares impactados. (JIANG et al., 2015).
Analisou-se a eficácia do dispositivo piezoelétrico em cirurgia de terceiro molar
inferior impactado. Foram submetidos à exodontia 50 terceiros molares. Em 25 casos
foi utilizado o piezosurgery (Grupo A), e os outros 25 casos foram usados instrumentos
rotatórios (Grupo B). O máximo de dor foi relatado no primeiro dia após o procedimento
em ambos os grupos. O edema, nos casos do Grupo B foi significativamente maior em
comparação ao Grupo A, a partir do primeiro dia pós-operatório até o sétimo. A abertura
de boca no Grupo A foi significativamente mais elevada em comparação ao Grupo B.
Comparando o resultado geral em ambos os grupos em estudo, observou-se menos
dor, trismo e edema facial nas extrações que foram utilizadas o dispositivo piezoelétrico.
(TASVEER et al., 2015).
2.6 Plasma rico em fibrina (PRF)
As fibrinas ricas em plaquetas PRF surgiram em 2006 através de estudos
realizados por Choukroun, trata-se do sangue do próprio paciente centrifugado sem
adição de qualquer anticoagulante. A sua confecção consiste em uma amostra de
21
sangue coletadas em tubos de 10 ml sem adição de anticoagulante que são
centrifugadas logo após a coleta a 3000rpm por um período de 10 minutos, esse
processo promove a formação de um coágulo de fibrina no meio do tubo, entre os
glóbulos vermelhos na região inferior e o plasma acelular que se forma na parte
superior. A PRF possui uma capacidade cicatricial significativa, a sua polimerização
ocorre de forma lenta semelhante à fisiológica dando a PRF uma arquitetura favorável
para apoiar o processo de cicatrização. (DOHAN et al, 2006).
O objetivo de uma pesquisa foi comparar os resultados pós-operatórios em
terceiros molares inferiores impactados que foram tratados usando fibrina rica em
plaquetas (PRF), uma combinação de PRF e piezosurgery, ou osteotomia convencional
rotatória. O estudo incluiu 20 pacientes; 40 extrações de terceiros molares inferiores
impactados foram realizadas. Os pacientes foram divididos em dois grupos principais.
No grupo A (n=20), a cirurgia tradicional foi realizada em um lateral (Grupo 1, n=10); e
foi admnistrado PRF do outro lado do mesmo paciente (Grupo 2, n=10). No grupo B
(n=20), de um lado, a piezosurgery foi utilizada para osteotomia, e PRF foi administrada
(Grupo 3, n=10); No outro lado do mesmo paciente, foi realizada cirurgia tradicional
(Grupo 4; n=10). Parâmetros avaliados no início do estudo para cada paciente incluíram
dor, o número de analgésicos tomados, trismo, e inchaço. Estas variáveis também
foram avaliadas em dias pós-operatórios 1, 2, 3 e 7. A análise estatística revelou uma
redução significativa na dor pós-operatória e trismo no grupo 2, e em dor pós-
operatória, o número de analgésicos tomados e trismo no grupo 3 em relação aos
grupos 1 e 4. No entanto, o inchaço pós-operatório nos dias 1, 3 e 7 não diferiu entre os
grupos. A única diferença foi no segundo dia entre os grupos 1-4 e 2-4. Os resultados
do nosso estudo mostraram que a utilização de PRF com a cirurgia tradicional e PRF
combinado com piezosurgery reduziu significativamente a dor no pós-operatório. Como
resultado deste estudo, PRF e utilização combinação de PRF e piezosurgery têm
positivos efeitos na redução dos resultados pós-operatórios após terceira cirurgia molar.
(UYANIK et al., 2015).
22
3 OBJETIVOS
O objetivo deste estudo foi a comparação de resultados pós-operatórios em
terceiros molares inferiores impactados que foram tratados usando fibrina rico em
fibrina (PRF) e piezocirúrgico ou osteotomia rotatória convencional e coágulo.
Comparar a piezocirurgia com técnicas de osteotomia rotativas, com relação ao
tempo de cirurgia e da gravidade dos eventos pós-operatório, incluindo dor, inchaço,
trismo e reparo no estudo piloto.
4 METODOLOGIA
4. 1 Delineamento do estudo
A pesquisa é caracterizada por um estudo clínico prospectivo. Relato de um caso
clínico como projeto piloto.
4.2 Amostra e coleta de dados
A amostra desta pesquisa foi de 1 paciente, sendo que neste trabalho é
apresentado em relato de caso que foi realizado na escola de Odontologia da IMED,
como sendo o projeto piloto de uma metodologia para comparar diferentes técnicas
cirúrgicas no trans e pós-operatório de pacientes submetidos à remoção cirúrgica dos
terceiros molares.
4.3 Coleta de dados
O paciente foi dividido por hemiarco mandibular. No grupo A (hemiarco direito),
na cirurgia realizada foi utilizado piezocirúrgico e PRF; para o Grupo B (hemiarco
esquerdo), a cirurgia realizada seguiu os padrões tradicionais com brocas rotatórias e
23
coágulo. A cirurgia foi realizada em um único momento, visando estabelecer um
comparativo mais fidedigno de parâmetro de dor, edema e reparo do paciente.
A pesquisa incluiu um paciente como estudo de caso, o qual foi avaliado no pré-
operatório os parâmetros como abertura de boca e dimensão facial (edema) Figura 1, 2,
3, 4 e 5. A abertura de boca foi mensurada com régua própria e as dimensões facias
com fio de linho usando a comissura labial e o tragus auditivo como referência,
contornando a face do paciente bilateralmente, após isso, o fio foi esticado e com
auxílio de uma régua obtivemos a medida em centímetros (cm). No pós-operatório, do
mesmo dia, foi avaliada a queixa principal descrita pelo paciente e a quantidade de
analgésicos tomados. Após isso, todos os parâmetros, incluindo dor, edema, trismo,
número de analgésicos foram coletados e avaliados nos 1º, 2º, 3º e 7º dia após a
cirurgia, junto com a aplicação da Escala Analógica Visual (VAS). O estudo também
verificou o tempo cirúrgico de cada técnica utilizada.
Figura 1 – Medida da abertura bucal inicial Figura 2 – Foto frontal inicial
24
Figura 3 - Mensuração inicial Figura 4 - Mensuração inicial
Figura 5 – Convertendo a medida facial em centímetros
25
4.3.1 Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de seleção para o estudo foram os seguintes: (a) presença bilateral
de terceiros molares inferiores, orientados simetricamente, com indicação profliática de
remoção cirúrgica; (b) a ausência de discrasias sistêmicas; (c) sem o uso de opióides
crônico; (d) a idade maior de 18 anos; (e) não fumante e não etilista; (f) não estar
grávida; e (g) qualquer alergia à penicilina ou outras drogas usadas durante a terapia
pós-operatória padronizada. Os doentes a tomar antibióticos para uma infecção atual
ou que tiveram quadro de pericoronarite aguda ou doença periodontal grave à data da
operação foram excluídos.
De acordo com os critérios acima mencionados, foi incluído um paciente como
estudo de caso com terceiros molares inferiores bilateralmente e impactados. Além
disso, no caso selecionado, os lados possuiam condições semelhantes de cirurgia e
todos os pacientes que necessitavam de osteotomia e odontosecção, bem como,
dificuldade moderad (classe I, nível C) e foram avaliadas de acordo com o sistema de
classificação de Pell e Gregory.
4.4 Procedimentos
4.4.1 Fase Pré-Operatória
Anamnese detalhada do paciente foi realizada e ele foi devidamente informado
sobre as vantagens e desvantagens dos procedimentos propostos, bem como, riscos,
complicações, chance de sucesso, morbidade e demais informações a respeito do
procedimento cirúrgico do caso. Inicialmente isso foi realizado de forma verbal e após
através do termo de consentimento livre e esclarecido do cirurgião e da pesquisa.
Aceito os termos pelo paciente, os exames de imagem foram solicitados,
inicialmente com radiografias panorâmicas (Figuras 6 e 7) e se necessário, devido à
posição do dente e relação com nervo alveolar inferior (NAI), a tomografia
computadorizada de feixe cônico foi requisitada (Figura 8 e 9). Além dos exames de
imagem, os exames laboratoriais eram rotina para os pacientes envolvendo,
26
hemograma, coagulograma, plaquetas e glicemia de jejum. A qualquer alteração da
norma esses pacientes o procedimento era postergado até o devido tratamento médico.
Figura 6 – Visão panorâmica do dente 48 Figura 7 – Visão panorâmica do dente 38
O paciente seguiu o protocolo terapêutico para medicação pré-operatória com 1g
de Cefadroxil e 8mg de Dexametasona uma hora antes do procedimento cirúrgico e não
houve sedação consciente de nenhuma forma, seja oral ou inalatória para os casos,
para não aumentar o limiar de dor ou gerar uma analgesia falsa, podendo ser um viés a
metodologias.
Figura 8 – Tomografia computadorizada evidenciado relação do NAI e dente 48
27
Figura 9: Tomografia computadorizada evidenciando relação do NAI e dente 38
4.4.2 Fase Cirúrgica:
O caso foi dividido em dois grupos principais por hemiarco mandibular no mesmo
paciente. No grupo A (hemiarco direito), a cirurgia realizada foi utilizando piezocirúrgico
e PRF; para o Grupo B (hemiarco esquerdo), a cirurgia realizada foi seguindo os
padrões tradicionais com brocas rotatórias e coágulo. Ela foi realizada em um único
momento, visando estabelecer um comparativo mais fidedigno de parâmetro de dor,
edema e reparo do paciente.
Após protocolo cirúrgico, antissepsia intra e extraoral, deu-se início ao
procedimento cirúrgico em si. Iniciou-se pelo lado do dente 48 (Figura 10) sendo o
hemiarco direito (grupo A). Anestesia com Articaina 4% com 1:100.000 de Epinefrina
(DFL) para bloqueio dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual do lado direito com dois
anestubes.
Após cinco minutos para efeito do anestésico, deu-se início ao procedimento
cirúrgico com incisão supracrestal deslocada para vestibular, com intrasulcular e alívio
no 47. Descolamento mucoperiosteal e retalho total da região a ser operada (Figura
11), a partir disso, iniciaram-se a osteotomia e odontosecção com o piezocirúrgico da
marca (WOODPECKER DENTAL ULTRASONIC) luxação do dente e posterior remoção
do elemento dental (Figuras 12, 13, 14, 15). No mesmo momento em que a osteotomia
e odontosecção eram realizadas, foi coletado sangue do paciente para confecção do
PRF para que após realizar o toalete do alvéolo o mesmo fosse colocado no interior
dele em forma de membrana sobrepostas e o retalho foi suturado com Mono Nylon 5-0.
(Figuras 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24 e 25)
28
Figura 10 - Foto pré-operatória região do 48 Figura 11 - Descolamento e retalho total
Figura 12 - Piezo Cirúrgico (WDU) Figura 13 - Osteotomia com Piezo
Figura 14 - Odontosecção com Piezo Figura 15 - Toalete do alvéolo cirúrgico
29
O PRF foi preparado de acordo com a técnica descrita por CHOUKROUN, 2006.
Durante o início da cirurgia, uma amostra de sangue foi tomada sem anticoagulante em
10 ml de tubos de plástico revestido de vidro que foram imediatamente centrifugados
em centrífuga (Biotron-MAG M415P) a 3.000 rpm durante 10 minutos
(aproximadamente 400 g), a fibrina rica em plaquetas foi separada dos demais
constituintes do sangue e prensada entre duas placas de vidro, após a sua prensagem
em forma de membrana o PRF foi colocado no alvéolo do grupo A.
Figura 16 - Coleta do sangue Figura 17 - Centrífuga (Biotron-MAG)
Figura 18 - Aspecto após centrifugação Figura 19 - Plasma rico em fibrina
30
Figura 20 - PRF entre as placas de vidro Figura 21 - PRF em formato de membrana
Figura 22 - PRF sendo colocado no alvéolo Figura 23 - PRF preenchendo alvéolo
Figura 24 - Elemento dental 48 Figura 25 - Sutura da região do 48
Após o término da cirurgia do dente incluso 48 e cronometrado o tempo, iniciou-
se o procedimento cirúrgico de remoção do dente 38 (Figura 24) sendo o hemiarco
esquerdo (grupo B). Anestesia com Articaina 4% com 1:100.000 de Epinefrina (DFL)
31
para bloqueio dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual do lado esquerdo com dois
anestubes.
Após cinco minutos para efeito do anestésico, iniciou-se o procedimento cirúrgico
com incisão supracrestal deslocada para vestibular, com intrasulcular e alívio no 37
(Figura 26). Descolamento mucoperiosteal e retalho total da região a ser operada
(Figura 27), a partir disso, iniciaram-se a osteotomia e odontosecção com broca 703
(Komet) em peça reta com posterior luxação do dente e remoção do elemento dental
(Figuras 28, 29, 30). Após o toalete do alvéolo foi aguardada a formação do coágulo e o
retalho foi suturado com Mono Nylon 5-0. (Figuras 30, 31)
Figura 26 - Foto pré-operatória região do 38 Figura 27 - Descolamento e retalho total
Figura 28 - Osteotomia com Broca 703 Figura 29 - Odontosecção com Broca 703
32
Figura 30 - Coágulo formado Figura 31 - Sutura da região do 38
Após o término do procedimento o paciente recebeu todas as orientações pós-
operatórias na forma verbal e escrita. Foi medicado padronizadamente com Nimesulida
100mg de 12 em 12 horas por 72 horas, Paracetamol 750mg de 6 em 6 horas por 48
horas e manter o Cefadroxil 500mg de 12 em 12 horas por 7 dias. Foram também
orientados para cada medicação que tomar a mais, fosse registrada em diário, assim
como a escala de dor.
Os parâmetros examinados no paciente incluíram dor, número de analgésicos
tomados, trismo e edema de face. Foram avaliados no início (antes da cirurgia) e nos
dias pós-operatórios 1, 2, 3 e 7 (Figuras 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, e 39). Todos os
exames de controle pós-operatório e mensurações faciais foram realizados pelo mesmo
operador seguindo o mesmo horário e as cirurgias pelo mesmo cirurgião.
33
Figura 32 – Foto frontal no 1º dia do Figura 33 – Medida da abertura bucal avaliada pós-operatório no 1º dia do pós-operatório
Figura 34 - Foto frontal no 2º dia do Figura 35 – Medida da abertura bucal avaliada pós-operatório no 2º dia do pós-operatório
34
Figura 36 – Foto frontal no 3º dia do Figura 37 – Medida da abertura bucal avaliada pós-operatório. no 3º dia do pós-operatório.
Figura 38 – Foto frontal no 7º dia do Figura 39 – Medida da abertuca bucal avaliada pós-operatório no 7º dia do pós-operatório
35
4.5 Análise dos dados
Os dados clínicos foram avaliados durante cada retorno do paciente, no 1º, 2º, 3º
e 7º dia do pós-operatório, e as mensurações realizadas, foram computadas em uma
tabela de dados para cada parâmetro avaliado bilateralmente. Não foi realizada
estatística por se tratar de um único relato de caso.
4.6 Questões éticas
O paciente participante da pesquisa assinou o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) após o mesmo ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP)/IMED conforme o número do parecer 1.055.198.
36
5 RESULTADOS
A pesquisa incluiu um paciente como estudo piloto, o qual foi avaliado no pré-
operatório os parâmetros como abertura de boca e edema. No pós-operatório, do
mesmo dia, foi avaliada a queixa principal descrita pelo paciente e a quantidade de
analgésicos tomados. Todos os parâmetros foram avaliados no 1º, 2º, 3º e 7º dia após
a cirurgia, junto com a aplicação da Escala Analógica Visual (VAS). O estudo também
verificou o tempo cirúrgico de cada técnica utilizada.
O primeiro critério a ser aferido antes das extrações dos terceiros molares, foi a
abertura de boca, utilizando uma régua milimetrada flexível determinando a distância
entre os bordos incisais dos incisivos centrais superiores e inferiores, que por
consequência a aferição dessa medida não foi bilateral, mensurando o lado direito
separadamente do lado esquerdo. A abertura de boca inicial foi de 37 mm, e no 1º, 2º e
3º dia pós-operatório obteve, respectivamente, 24 mm, 27 mm e 28 mm. No 7º dia a
abertura foi medida em 32 mm.
O edema, tanto no pré como no pós-operatório, foi mensurado através de um fio
de linho e transferido em centímetros para uma régua reta, medindo em 2 pontos, dos
dois lados da face, como referência: da comissura labial ao tragus auditivo, e da
comissura labial ao lóbulo inferior. A medida inicial do lado direito da comissura labial ao
alto tragus foi de 11.4cm, e até ao lóbulo inferior, 10.8cm. Do lado esquerdo, a primeira
medida foi de 11.6cm, e a segunda, 10.7cm. Nos outros dias do pós-operatório foi
mensurado apenas da comissura labial ao alto tragus, que obteve do lado direito às
medidas de: 11.4cm no 1º dia, 11.7cm no 2º-3º dia, e 11.8cm no 7º dia. O lado
esquerdo foi verificado no 1º dia como 11.9cm, no 2º dia 12.2cm e no 3º, 11.7cm,
continuando a 11.7cm no 7º dia.
Em relação ao tempo cirúrgico, foi constatado que a duração média utilizando o
dispositivo piezoelétrico em associação com o plasma rico em fibrina (PRF), do lado
direito, o tempo foi de 50 minutos, e o lado esquerdo, com instrumento rotatório
convencional e coágulo foi a metade, em média, 25 minutos. A associação do
piezoelétrico com o PRF foi de importância significativa para a aceleração do reparo da
ferida, comparando a cicatrização com o lado oposto.
37
O controle da dor foi avaliado através da Escala Analógica Visual (Visual
Analogue Scale – VAS), menos no pós-operatório do mesmo dia. A classificação da
escala de VAS é marcada de 0 a 10, onde 0 indica “ausência de dor” e 10 “dor intensa”.
No 1º e 2º dias, a dor foi indicada na escala como 1 e no 3º dia, 0. A partir do 4º até o 7º
dia a dor foi apontada entre 4 e 5 (dor moderada), pois o paciente relatou como queixa
principal no 4º dia “pus e gosto ruim na boca”, devido a traumatismo de tecido mole. A
contar do 5º dia foi relatado dor latejante na articulação temporomandibular, alterando a
medicação padrão, para 1 analgésico a mais por dia. A medicação nos dias anteriores
foi a de rotina, prescrita no pós-operatório. O paciente não apresentava nenhum tipo de
alteração na articulação temporomandibular anteriormente a cirurgia.
As queixas nos dias anteriores foram relatadas pelo paciente como uma “área
latejante” do lado direito, após passar o efeito da anestesia, o que é normal após a
cirurgia. No 3º dia, como “enjoo ao tomar os remédios pela manhã”, pela própria
medicação, visto que esse sintoma é uma reação adversa que pode ocorrer quando
ministrado algum tipo de antibiótico.
05/jul 06/jul 07/jul 08/jul 12/jul
Abertura de boca 37mm 24mm 27mm 28mm 32mm
Comissura – Tragus Auditivo (Edema)
Direito: 11.4cm
Esquerdo: 11.9cm
Direito: 11.4cm
Esquerdo: 11.9cm
Direito: 11.7cm
Esquerdo:
12.2cm
Direito: 11.7cm
Esquerdo:
11.7cm
Direito: 11.8cm
Esquerdo: 11.7cm
Comissura – Lóbulo Inferior (Edema)
Direito: 10.8cm
Esquerdo: 10.7cm
Dor 1 1 0 4
Medicação Rotina Rotina Rotina Rotina 1 analgésico a mais
Queixa principal Sensação latejante do lado direito,
após passar o efeito da
anestesia.
Ausência de
parestesia
Enjoo ao tomar a
medicação pela
manhã
Ausência de
sintomas
Dor latejante na articulação
Temporomandibular.
Tempo cirúrgico Piezocirúrgico: 50 minutos
38
Convencional: 25 minutos.
Quadro 1: Avaliação dos parâmetros propostos no trans e pós-operatórios.
09/jul 10/jul 11/jul
Dor 4 5 5
Medicação Rotina 1 analgésico a mais 1 analgésico a mais
Queixa principal Relato de pus, e gosto ruim.
Dor latejante na articulação Temporomandibular.
Dor latejante na articulação
Temporomandibular.
Quadro 2: Avaliação do pós-operatório registrado pelo paciente no 4º, 5º e 6º dia.
39
6 DISCUSSÃO
Nesse estudo, ambas as técnicas para a osteotomia em terceiro molar inferior
impactado, a piezosurgery em associação com o PRF e a utilização de instrumentos
rotatórios convencionais e coágulo, feitas em lados opostos, foram executadas no
mesmo dia, de maneira simultânea, justamente para que fosse realizado o mesmo ato/
protocolo cirúrgico e o mesmo protocolo terapêutico medicamentoso, para normatizar
os resultados dos parâmetros abordados, como edema e a indicação de dor pela
Escala de VAS.
As técnicas de osteotomia foram realizadas no mesmo paciente, como estudo
piloto, para que não houvesse pelo mesmo motivo discrepância dos resultados, já que
autores, como Piersanti et al (2014) e Jiang et al (2015), trazem pesquisas feitas em
dois grupos de pacientes para a comparação do piezoelétrico e da osteotomia
convencional.
Em exodontia de terceiros molares impactados a limitação da abertura de boca,
pode ser causada por edema no pós-operatório, sendo uma causa extra-articular,
relacionada a diversos fatores como a dificuldade do procedimento cirúrgico, o que
envolve a severidade da retensão e a técnica utilizada, consequentemente, pelo tempo
durante o trans-operatório (SORTINO, 2008; MANTOVANI, 2014).
Na pesquisa, observou-se que o tempo cirúrgico do piezoelétrico foi o dobro
relacionado ao instrumento rotatório convencional, o que deveria desse modo, trazer
uma maior limitação de abertura de boca como mencionado anteriormente, porém a
medida mais relevante foi no 1º dia do pós-operatório mensurado em 24 mm. No 7º dia
a abertura já correspondia a 32 mm, uma diferença de 5 mm em relação a inicial.
Goyal et al. (2012), verificou em sua pesquisa, que o grupo controle (utilizado
piezoelétrico) a limitação da abertura de boca foi maior em comparação a convencional
e que os valores foram semelhantes após 15 dias. Entretanto, outros critérios como a
dor e o número de analgésicos tomados foram menores nesse grupo, concluindo que
apesar disso o piezo é uma técnica relativamente mais favorável.
Aguiar et al. (2005), em seu estudo, apenas com intrumento rotatório
convencional, verificou que 17,5% dos pacientes, apresentaram a DI (distância inter-
40
incisal) igual ou superior a inicial e devido a complicações como processo inflamatório
e/ou infeccioso, 7,5% dos pacientes apresentaram a DI superior comparado ao pré-
operatório. Para Oliveira et al. (2006), o trismo foi a limitação mais encontrada,
principalmente, em casos em que a exodontia foi mais traumática. Como citado, a
limitação da abertura bucal será relativa à dificuldade do procedimento em questão e
por fatores biológicos do próprio paciente, sendo inevitável em alguns casos
independente da técnica utilizada. Porém, no projeto piloto, devido à cirurgia ser
realizada no mesmo ato cirúrgico, essa medida pode ter sido um viés para avaliar o
trismo pós-operatório.
Posteriormente a exodontias, o organismo procede como um mecanismo de
defesa no local, especialmente pela lesão que é causada ao tecido mole e ao osso,
como em extração de dentes inclusos, iniciando o processo inflamatório, gerando dor,
calor, rubor e edema. Conforme descrito por Coelho (2005), o edema é definido como o
acúmulo de líquido no espaço intersticial, podendo ser de pequena ou ampla dimensão
dependendo do porte cirúrgico. Como mostra os nossos resultados, o inchaço teve o
seu pico máximo no 2º dia do pós-operatório no qual foi mensurado 11.7cm no lado do
piezoelétrico, e 12.2cm no lado do método convencional, após passada essa fase, teve-
se efeito reverso, regredindo o edema, sendo semelhante às medidas nos próximos
dias do pós até o sétimo dia. Percebemos a diferença em relação ao inchaço, pois o
piezoelétrico proporciona um corte mais preciso, seguro e eficaz em comparação ao
convencional, além de não lesionar tecidos moles e estruturas anatômicas importantes,
tornando-se mais eficiente nas primeiras fases da cicatrização óssea, induzindo um
aumento de proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs), e controlando a inflamação,
desta forma diminuindo o edema. (LABANCA, et al 2008).
Mallmann, em 2013, apresentou que a utilização do plasmo rico em fibrina
(PRF), justifica-se pela sua capacidade de proteção dos fatores de crescimento da
proteólise, aumentando dessa forma seu período de atividade, estimulando de forma
mais eficaz à regeneração óssea. Por conseguinte, o nosso estudo demonstrou que a
associação do PRF com o piezoelétrico comparando com a combinação de coágulo
com a técnica de osteotomia convencional, teve uma maior aceleração do reparo da
ferida, pois uma das particularidades do PRF é ser um regulador imune com habilidades
41
inflamatórias, explicando a redução de infecções pós-operatórias, quando usada em
procedimentos cirúrgicos (DOHAN et al, 2006). Logo, a utilização do PRF também
contribuiu para que houvesse um controle do processo inflamatório e, posteriormente,
do edema. Uyanik et al (2015), concluiu em sua pesquisa que a utilização de PRF
combinada com o piezo reduziu significativamente a dor, número de analgésicos
tomados e o trismo 24 horas após a cirurgia, tendo um efeito positivo sobre o
desconforto do pós-operatório do paciente.
O controle de dor em nossa pesquisa, denotou que não se teve uma dor severa
no pós-operatório, a dor máxima foi indicada como 5 (moderada), a partir do 5º ao 6º
dias, tendo como queixa principal do paciente, uma “dor latejante” na articulaçao-
temporomandibular, evidenciando que uma dor local após a cirurgia é normal e deve
ser controlada com analgésicos, regredindo de forma espontânea, normalmente
causada pelo inchaço e em consequência do trismo. Em alguns casos é necessário
prescrever também relaxantes musculares ou até recomendar fisioterapia, no nosso
caso clínico o paciente apenas fez o uso de um analgésico a mais por dia, quando o
desconforto e dor foram maiores até o 7º dia do pós-operatório, que a indicação da dor
na escala passou a ser 4, regredindo posteriormente.
Uyanik et al (2015), relatou que o uso do piezosurgery combinado com o PRF
diminuiu significativamente o número de analgésicos tomados em seu trabalho. Já,
segundo Tasveer et al (2015), todos os pacientes apresentaram dor, entretanto, o autor
confirma que o limiar de dor das pessoas é diferente, pois pacientes mais velhos podem
ser menos sensíveis a dor, principalmente, nos dois primeiros dias do pós-operatório,
por terem mais experiência em relação a dor do que teriam pacientes mais jovens,
onde a ingestão de analgésicos após extrações são maiores, concluindo que a dor
pode estar relacionada também com a experiência pessoal.
Quanto ao tempo cirúrgico, é evidente em estudos que o piezosurgery é uma
técnica que necessita de mais tempo comparado à peça de mão reta e brocas, pois é
reduzida a vibração e a pressão sobre o osso. Bartuli, em 2013, expôs que o tempo
médio levado em uma cirurgia feita com o método convencional levou 32,73 minutos, e
com o piezoelétrico 54,50 minutos, ao encontro de que nossa pesquisa teve um tempo
estimado de 25 minutos e 50 minutos, respectivamente. Em contrapartida, uma das
42
principais vantagens do piezo é o spray de soro fisiológico, que auxilia para resfriar e
irrigar a região da incisão, impedindo até o risco de necrose óssea por aquecimento, ao
contrário do convencional, que é utilizado o soro e é dependente de um auxiliar, que
talvez não consiga fazer essa refrigeração de forma tão adequada.
Como se averiguou, é de extrema importância que esse tipo de exodontia seja
indicado, em época adequada e, principalmente, avaliada se poderá trazer futuramente
algum prejuízo ao paciente. Normalmente, são realizadas em pessoas mais jovens, as
quais não possuíram a experiência com cirurgias desse tipo, podendo causar
transtornos a esses pacientes, como aponta um estudo publicado por Santos et al
(2015), sobre a qualidade de vida após extração de terceiros molares, que 83,3% dos
homens e 59,5% das mulheres submetidas a esses procedimentos, isolam-se por
motivos de dor e desconforto no pós-operatório. Desta maneira, o cirurgião-dentista
pode minimizar esses danos, trazendo novas tecnologias menos traumáticas, como o
piezoelétrico em associação com o PRF, afim de reduzir acidentes no trans-operatório e
complicações no pós.
Ao final do estudo de relato de caso, podem-se perceber algumas limitações do
estudo, para aprimorar o trabalho, sendo que as cirurgias de ambos os lados realizadas
no mesmo ato, apesar de facilitarem visualmente a comparação do edema e
cicatrização dificultam a avaliação do trismo. Isso será revisto para a sequência dos
casos a serem operados para ver a real necessidade de se avaliar o trismo neste
contexto.
43
7 CONCLUSÃO
Através dos resultados obtidos, pode-se concluir com o estudo que o uso do
piezocirúrgico e PRF, obtiveram melhores resultados nas condições pós-operatórias
com relação à dor, inchaço e reparo. Entretanto, o tempo cirúrgico foi maior que a
osteotomia convencional e coágulo. Sendo assim, o presente estudo mostra que a
piezocirurgia e a utilização combinada de PRF têm efeitos positivos nos resultados pós-
operatórios, após a exodontia de terceiro molar impactado.
44
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47
ANEXOS E/OU APÊNDICES
TERMO CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS
Eu, Vinícius Fabris, declaro que todos os pesquisadores envolvidos no projeto
intitulado, Efeitos da fibrina rica em plaquetas e piezocirúrgico sobre os resultados da
cirurgia de terceiros molares inferiores impactados, realizaram a leitura e estão cientes
do conteúdo da Resolução CNS nº 466/12 e suas complementares. Comprometo-me a:
somente iniciar o estudo após a aprovação pelo CEP-IMED e, se for o caso, pela
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP); zelar pela privacidade e pelo sigilo
das informações que serão obtidas e utilizadas para o desenvolvimento do estudo;
utilizar os materiais e as informações obtidas no desenvolvimento deste estudo apenas
para atingir o objetivo proposto no mesmo e não utilizá-los para outros estudos, sem o
devido consentimento dos participantes. Declaro, ainda, que não há conflitos de
interesses entre o/a (os/as) pesquisador/a(es/as) e participantes da pesquisa.
_________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
Passo Fundo, ____ de ___________ de _____.
48
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE LOCAL
Eu, ________________, responsável pela Escola de Odontologia IMED autorizo o
pesquisador Vinícius Fabris a coletar dados para a pesquisa intitulada, Efeitos da fibrina
rica em plaquetas e piezocirúrgico sobre os resultados de terceiros molares inferiores
impactados, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Meridional –
CEP / IMED.
Cidade, ____ de ___________ de _____.
___________________________________
Assinatura do Responsável
52
ARTIGO CIENTÍFICO
FIBRINA RICA EM PLAQUETAS E PIEZOCIRÚRGICO EM COMPARAÇÃO COM INSTRUMENTO ROTATÓRIO CONVENCIONAL E
COÁGULO EM CIRURGIA DE TERCEIROS MOLARES INFERIORES IMPACTADOS: RELATO DE CASO
Fibrin rich in platelets and piezo-surgical in comparison to conventional rotational instrument and clot in inferior impacted third
molars surgery: Case report
Alana Lemos da Silveira*, Vínicius Fabris**
*Acadêmica do Curso de Odontologia da Faculdade Meridional/IMED, Passo Fundo/RS.
**Professor do Curso de Odontologia da Faculdade Meridional/IMED, Passo Fundo/RS.
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo comparar os resultados pós-operatórios em terceiros molares inferiores impactados usando um desenho split mouth, que foram tratados usando fibrina rico em plaqueta (PRF) e piezocirúrgico ou osteotomia rotatória convencional e coágulo. Analisando a relação das duas técnicas em osteotomia, com o tempo cirúrgico, e a gravidade das sequelas no pós-operatório incluindo dor, edema, trismo e reparo. Este trabalho foi executado através de um relato de caso clínico como projeto piloto, de uma série de casos clínicos. Os terceiros molares inferiores indicados para extração, foram pareados pela classificação de Pell e Gregory, sendo divididos em dois grupos: Grupo A (hemiarco direito) utilizado o piezocirúrgico e PRF; Grupo B (hemiarco esquerdo) seguindo os padrões tradicionais com brocas rotatórias e coágulo. As exodontias foram feitas em um único momento e pelo mesmo cirurgião-dentista. O piezocirúrgico comparado a técnica convencional demonstrou uma menor indicação de dor pós-operatória pela escala de VAS, além de diminuir o número de analgésicos tomados, e reduzir significativamente o trismo após 72 horas da cirurgia. Em contrapartida, o tempo cirúrgico foi superior a técnica convencional. Conclui-se com o estudo, que o uso do piezocirúrgico e PRF, obteve melhores resultados nas condições pós-operatórias com relação a dor, edema e reparo. Porém, o tempo cirúrgico foi maior que a osteotomia convencional e coágulo. Sendo assim o presente estudo mostra que a piezocirurgia e a utilização combinada de PRF tem efeitos positivos nos resultados pós-operatórios, após a exodontia de terceiro molar impactado. Palavras-chave: Osteotomia. Cirurgia Menor. Dente do Siso. Exodontia.
53
ABSTRACT
This study aims at comparing the postoperative results in impacted third molars using a split drawing mouth, which were treated using rich fibrin plate (PRF) and piezocirúrgico or osteotomy and conventional rotary clot. Analyzing the relationship of the two techniques in osteotomy with surgical time, and severity of sequelae including postoperative pain, swelling, trismus and repair. This work was carried out through a case report as a pilot project, a series of clinical cases. The third molars indicated for extraction, were matched by the classification of Pell and Gregory, were divided into two groups: Group A (right hemiarch) used piezocirúrgico and PRF; Group B (left hemiarch) following traditional patterns with drills and rotary clot. The extractions were made at a single time and by the same dentist. The piezocirúrgico compared to conventional technique showed a minor indication of postoperative pain by VAS scale, and reduce the number of taken painkillers, and significantly reduce lockjaw after 72 hours of surgery. In contrast, the surgical time was superior to the conventional technique. We conclude our study, that the use of piezocirúrgico and PRF, better results in postoperative sequelae in relation to pain, swelling and repair. However, the surgery was greater than the conventional osteotomy and clot. Thus the present study shows that piezocirurgia and the combined use of PRF has positive effects on postoperative results after the extraction of impacted third molar.
Key Words: Osteotomy. Minor Surgery. Third Molar. Extraction.
54
INTRODUÇÃO
A inclusão dentária pode acometer qualquer germe dental na cavidade oral,
porém é mais frequente nos terceiros molares. Por serem os últimos dentes a
irromperem na cavidade oral, frequentemente apresentam-se inclusos ou semi-inclusos.
Essa inclusão acontece pela falta de espaço, posição do segundo molar, topografia
óssea, hereditariedade, tendência evolutiva, alterações patológicas, traumatismos e
alterações sistêmicas. (1).
Terceiros molares impactados são frequentemente encontrados na clínica
odontológica, e a remoção desses elementos é geralmente indicada, em época
adequada, uma vez que pode ocasionar riscos futuros ao paciente como
periocoronarites, dor regional, abcessos odontogênicos, trismo, cáries distais,
reabsroção radicular, cistos e tumores. Portanto, sintomática ou assintomática, são
normalmente extraídos para reduzir os sintomas clínicos acima mencionados. Porém,
quando indicada, a exodontia dos terceiros molares, assim como qualquer cirurgia,
pode resultar em acidentes e complicações, como hemorragias, dor, edema e trismo.
(2)
A exodontia de terceiro molar retido pode levar a vários efeitos colaterais pós-
operatórios, incluindo dor, inchaço, trismo, lesão do nervo e hemorragias. Essas
intercorrências nesses tipos de procedimentos são geralmente encontradas, pela
frequência em que são submetidas e pelo difícil acesso, sendo necessária, em alguns
casos, a realização de osteotomia. De acordo com um estudo (3) a osteotomia consiste
no seccionamento ou corte cirúrgico do osso, realizado, tradicionalmente, com
instrumento rotatório convencional, sendo uma técnica invasiva que pode gerar
acidentes durante a exodontia e desconforto após a mesma. Segundo Santos et al. (4),
a extração de dentes impactados pode comprometer os aspectos físicos e psicológicos
do paciente, pelo desconforto no pós-operatório. Diferentes estratégias são adotadas
para reduzir essas complicações, incluindo a mudança de técnica da osteotomia.
55
Tendo em vista o que foi apresentado, uma técnica - a piezosurgery, vem sendo
empregada especialmente na odontologia, para gerar menos danos ao paciente.
Autores (5), relatam em seu estudo que o dispositivo piezoelétrico, utiliza uma
frequência ultra-sônica, permitindo o corte seguro e preciso do tecido duro, não
cortando nervos, vasos e tecidos moles.
A piezocirurgia possui características terapêuticas nas osteotomias, como cortes
extremamente precisos, seletivos, milimétricos e campo cirúrgico mais seguro. A
piezoeletricidade utiliza frequências ultrassônicas que fazem vibrar as pontas
especialmente desenhadas para osteotomia. As pontas do instrumento oscilam,
permitindo uma osteotomia efetiva, com mínima ou nenhuma injúria aos tecidos moles
adjacentes, membranas e tecidos nervosos. (6)
O objetivo deste estudo comparar os resultados pós-operatórios em terceiros
molares inferiores impactados que foram tratados usando fibrina rico em fibrina (PRF) e
piezocirúrgico ou osteotomia rotatória convencional e coágulo.
Comparar a piezocirurgia com técnicas de osteotomia rotativos, com relação ao
tempo de cirurgia e da gravidade das condições pós-operatórias, incluindo dor, edema,
trismo e reparo no estudo piloto.
METODOLOGIA
Delineamento do estudo
A pesquisa é caracterizada por um estudo clínico prospectivo. Relato de um caso
clínico como projeto piloto.
Amostra e coleta de dados
A amostra desta pesquisa foi de 1 paciente, sendo que neste trabalho é
apresentado em relato de caso que foi realizado na escola de Odontologia da IMED,
como sendo o projeto piloto de uma metodologia para comparar diferentes técnicas
56
cirúrgicas no trans e pós-operatório de pacientes submetidos à remoção cirúrgica dos
terceiros molares.
Coleta de dados
O paciente foi dividido por hemiarco mandibular. No grupo A (hemiarco direito),
na cirurgia realizada foi utilizado piezocirúrgico e PRF; para o Grupo B (hemiarco
esquerdo), a cirurgia realizada seguiu os padrões tradicionais com brocas rotatórias e
coágulo. A cirurgia foi realizada em um único momento, visando estabelecer um
comparativo mais fidedigno de parâmetro de dor, edema e reparo do paciente.
A pesquisa incluiu um paciente como estudo de caso, o qual foi avaliado no pré-
operatório os parâmetros como abertura de boca e dimensão facial (edema) (Figura 1,
2). A abertura de boca foi mensurada com régua própria e as dimensões facias com fio
de linho usando a comissura labial e o tragus auditivo como referência, contornando a
face do paciente bilateralmente, após isso, o fio foi esticado e com auxílio de uma régua
obtivemos a medida em centímetros (cm). No pós-operatório, do mesmo dia, foi
avaliada a queixa principal descrita pelo paciente e a quantidade de analgésicos
tomados. Após isso, todos os parâmetros, incluindo dor, edema, trismo, número de
analgésicos foram coletados e avaliados nos 1º, 2º, 3º e 7º dia após a cirurgia, junto
com a aplicação da Escala Analógica Visual (VAS). O estudo também verificou o tempo
cirúrgico de cada técnica utilizada.
57
Figura 1 - Medida da abertura bucal inicial Figura 2 - Mensuração inicial Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de seleção para o estudo foram os seguintes: (a) presença bilateral
de terceiros molares inferiores, orientados simetricamente, com indicação profliática de
remoção cirúrgica; (b) a ausência de discrasias sistêmicas; (c) sem o uso de opióides
crônico; (d) a idade maior de 18 anos; (e) não fumante e não etilistas; (f) não estar
grávida; e (g) qualquer alergia à penicilina ou outras drogas usadas durante a terapia
pós-operatória padronizada. Os doentes a tomar antibióticos para uma infecção atual
ou que tiveram quadro de pericoronarite aguda ou doença periodontal grave à data da
operação foram excluídos.
De acordo com os critérios acima mencionados, foi incluído um paciente como
estudo de caso com terceiros molares inferiores bilateralmente e impactados. Além
disso, no caso selecionado, os lados possuiam condições semelhantes de cirurgia e
todos os pacientes que necessitavam de osteotomia e odontosecção, bem como,
dificuldade moderad (classe I, nível C) e foram avaliadas de acordo com o sistema de
classificação de Pell e Gregory.
Procedimentos
Fase Pré-Operatória
58
Anamnese detalhada do paciente foi realizada e ele foi devidamente informado
sobre as vantagens e desvantagens dos procedimentos propostos, bem como, riscos,
complicações, chance de sucesso, morbidade e demais informações a respeito do
procedimento cirúrgico do caso. Inicialmente isso foi realizado de forma verbal e após
através do termo de consentimento livre e esclarecido do cirurgião e da pesquisa.
Aceito os termos pelo paciente, os exames de imagem foram solicitados,
inicialmente com radiografias panorâmicas (Figuras 3 e 4) e se necessário, devido à
posição do dente e relação com nervo alveolar inferior (NAI), a tomografia
computadorizada de feixe cônico foi requisitada (Figura 5 e 6). Além dos exames de
imagem, os exames laboratoriais eram rotina para os pacientes envolvendo,
hemograma, coagulograma, plaquetas e glicemia de jejum. A qualquer alteração da
norma esses pacientes o procedimento era postergado até o devido tratamento médico.
Figura 3 - Visão panorâmica do dente 48 Figura 4 - Visão panorâmica do dente 38
O paciente seguiu o mesmo protocolo terapêutico para medicação pré-operatória
com 1g de Cefadroxil e 8mg de Dexametasona uma hora antes do procedimento
cirúrgico e não houve sedação consciente de nenhuma forma, seja oral ou inalatória
para os casos, para não aumentar o limiar de dor ou gerar uma analgesia falsa,
podendo ser um viés a metodologias.
59
Figura 5: Tomografia computadorizada evidenciado relação do NAI e dente 48
Figura 6: Tomografia computadorizada evidenciando relação do NAI e dente 38
Fase Cirúrgica:
O caso foi dividido em dois grupos principais por hemiarco mandibular no mesmo
paciente. No grupo A (hemiarco direito), a cirurgia realizada foi utilizando piezocirúrgico
e PRF; para o Grupo B (hemiarco esquerdo), a cirurgia realizada foi seguindo os
padrões tradicionais com brocas rotatórias e coágulo. Ela foi realizada em um único
momento, visando estabelecer um comparativo mais fidedigno de parâmetro de dor,
edema e reparo do paciente.
Após protocolo cirúrgico, antissepsia intra e extraoral, deu-se início ao
procedimento cirúrgico em si. Iniciou-se pelo lado do dente 48 sendo o hemiarco direito
(grupo A). Anestesia com Articaina 4% com 1:100.000 de Epinefrina (DFL) para
bloqueio dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual do lado direito com dois anestubes.
Após cinco minutos para efeito do anestésico, deu-se início ao procedimento
cirúrgico com incisão supracrestal deslocada para vestibular, com intrasulcular e alívio
no 47. Descolamento mucoperiosteal e retalho total da região a ser operada, a partir
disso, iniciaram-se a osteotomia e odontosecção com o piezocirúrgico (Figuras 7,8) da
marca (WOODPECKER DENTAL ULTRASONIC) luxação do dente e posterior remoção
do elemento dental. No mesmo momento em que a osteotomia e odontosecção eram
60
realizadas, foi coletado sangue do paciente para confecção do PRF para que após
realizar o toalete do alvéolo o mesmo fosse colocado no interior dele em forma de
membrana sobrepostas e o retalho foi suturado com Mono Nylon 5-0.
Figura 7 - Osteotomia com Piezo Figura 8 - Odontosecção com Piez
O PRF foi preparado de acordo com a técnica descrita por autores (7). Durante o
início da cirurgia, uma amostra de sangue foi tomada sem anticoagulante em 10 ml de
tubos de plástico revestido de vidro que foram imediatamente centrifugados em
centrífuga (Biotron-MAG M415P) a 3.000 rpm durante 10 minutos (aproximadamente
400 g), a fibrina rica em plaquetas foi separada dos demais constituintes do sangue e
prensada entre duas placas de vidro, após a sua prensagem em forma de membrana o
PRF foi colocado no alvéolo do grupo A. (Figuras 9, 10)
Figura 9 - PRF em formato de membrana Figura 10 - PRF preenchendo alvéolo
61
Após o término da cirurgia do dente incluso 48 e cronometrado o tempo, iniciou-
se o procedimento cirúrgico de remoção do dente 38 sendo o hemiarco esquerdo
(grupo B). Anestesia com Articaina 4% com 1:100.000 de Epinefrina (DFL) para
bloqueio dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual do lado esquerdo com dois
anestubes.
Após cinco minutos para efeito do anestésico, iniciou-se o procedimento cirúrgico
com incisão supracrestal deslocada para vestibular, com intrasulcular e alívio no 37.
Descolamento mucoperiosteal e retalho total da região a ser operada, a partir disso,
iniciaram-se a osteotomia e odontosecção com broca 703 (Komet) (Figuras 11, 12) em
peça reta com posterior luxação do dente e remoção do elemento. Após o toalete do
alvéolo foi aguardada a formação do coágulo e o retalho foi suturado com Mono Nylon
5-0. (Figuras 13, 14)
Figura 11 - Osteotomia com Broca 703 Figura 12 - Odontosecção com Broca 703
62
Figura 13 - Coágulo formado Figura 14 - Sutura da região do 38
Após o término do procedimento o paciente recebeu todas as orientações pós-
operatórias na forma verbal e escrita. Foi medicado padronizadamente com Nimesulida
100mg de 12 em 12 horas por 72 horas, Paracetamol 750mg de 6 em 6 horas por 48
horas e manter o Cefadroxil 500mg de 12 em 12 horas por 7 dias. Foram também
orientados para cada medicação que tomar a mais, fosse registrada em diário, assim
como a escala de dor.
Os parâmetros examinados no paciente incluíram dor, número de analgésicos
tomados, trismo e edema de face. Foram avaliados no início (antes da cirurgia) e nos
dias pós-operatórios 1, 2, 3 e 7. Todos os exames de controle pós-operatório e
mensurações faciais foram realizados pelo mesmo operador seguindo o mesmo horário
e as cirurgias pelo mesmo cirurgião.
Análise dos dados
Os dados clínicos foram avaliados durante cada retorno do paciente, no 1º, 2º, 3º
e 7º dia do pós-operatório, e as mensurações realizadas, foram computadas em uma
tabela de dados para cada parâmetro avaliado bilateralmente. Não foi realizada
estatística por se tratar de um único relato de caso.
Questões éticas
63
O paciente participante da pesquisa assinou o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) após o mesmo ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP)/IMED conforme o número do parecer 1.055.198.
RESULTADOS
A pesquisa incluiu um paciente como estudo piloto, o qual foi avaliado no pré-
operatório os parâmetros como abertura de boca e edema. No pós-operatório, do
mesmo dia, foi avaliada a queixa principal descrita pelo paciente e a quantidade de
analgésicos tomados. Todos os parâmetros foram avaliados no 1º, 2º, 3º e 7º dia após
a cirurgia, junto com a aplicação da Escala Analógica Visual (VAS). O estudo também
verificou o tempo cirúrgico de cada técnica utilizada.
O primeiro critério a ser aferido antes das extrações dos terceiros molares, foi a
abertura de boca, utilizando uma régua milimetrada flexível determinando a distância
entre os bordos incisais dos incisivos centrais superiores e inferiores, que por
consequência a aferição dessa medida não foi bilateral, mensurando o lado direito
separadamente do lado esquerdo. A abertura de boca inicial foi de 37 mm, e no 1º, 2º e
3º dia pós-operatório obteve, respectivamente, 24 mm, 27 mm e 28 mm. No 7º dia a
abertura foi medida em 32 mm.
O edema, tanto no pré como no pós-operatório, foi mensurado através de um fio
de linho e transferido em centímetros para uma régua reta, medindo em 2 pontos, dos
dois lados da face, como referência: da comissura labial ao tragus auditivo, e da
comissura labial ao lóbulo inferior. A medida inicial do lado direito da comissura labial ao
alto tragus foi de 11.4cm, e até ao lóbulo inferior, 10.8cm. Do lado esquerdo, a primeira
medida foi de 11.6cm, e a segunda, 10.7cm. Nos outros dias do pós-operatório foi
mensurado apenas da comissura labial ao alto tragus, que obteve do lado direito às
medidas de: 11.4cm no 1º dia, 11.7cm no 2º-3º dia, e 11.8cm no 7º dia. O lado
esquerdo foi verificado no 1º dia como 11.9cm, no 2º dia 12.2cm e no 3º, 11.7cm,
continuando a 11.7cm no 7º dia.
64
Em relação ao tempo cirúrgico, foi constatado que a duração média utilizando o
dispositivo piezoelétrico em associação com o plasma rico em fibrina (PRF), do lado
direito, o tempo foi de 50 minutos, e o lado esquerdo, com instrumento rotatório
convencional e coágulo foi a metade, em média, 25 minutos. A associação do
piezoelétrico com o PRF foi de importância significativa para a aceleração do reparo da
ferida, comparando a cicatrização com o lado oposto.
O controle da dor foi avaliado através da Escala Analógica Visual (Visual
Analogue Scale – VAS), menos no pós-operatório do mesmo dia. A classificação da
escala de VAS é marcada de 0 a 10, onde 0 indica “ausência de dor” e 10 “dor intensa”.
No 1º e 2º dias, a dor foi indicada na escala como 1 e no 3º dia, 0. A partir do 4º até o 7º
dia a dor foi apontada entre 4 e 5 (dor moderada), pois o paciente relatou como queixa
principal no 4º dia “pus e gosto ruim na boca”, devido a traumatismo de tecido mole. A
contar do 5º dia foi relatado dor latejante na articulação temporomandibular, alterando a
medicação padrão, para 1 analgésico a mais por dia. A medicação nos dias anteriores
foi a de rotina, prescrita no pós-operatório. O paciente não apresentava nenhum tipo de
alteração na articulação temporomandibular anteriormente a cirurgia.
As queixas nos dias anteriores foram relatadas pelo paciente como uma “área
latejante” do lado direito, após passar o efeito da anestesia, o que é constatado normal
após a cirurgia. No 3º dia, como “enjoo ao tomar os remédios pela manhã”, pela própria
medicação, visto que esse sintoma é uma reação adversa que pode ocorrer quando
ministrado algum tipo de antibiótico.
05/jul 06/jul 07/jul 08/jul 12/jul
Abertura de boca 37mm 24mm 27mm 28mm 32mm
Comissura – Tragus Auditivo (Edema)
Direito: 11.4cm
Esquerdo: 11.9cm
Direito: 11.4cm
Esquerdo: 11.9cm
Direito: 11.7cm
Esquerdo:
12.2cm
Direito: 11.7cm
Esquerdo:
11.7cm
Direito: 11.8cm
Esquerdo: 11.7cm
Comissura – Lóbulo Inferior (Edema)
Direito: 10.8cm
Esquerdo:
65
10.7cm
Dor 1 1 0 4
Medicação Rotina Rotina Rotina Rotina 1 analgésico a mais
Queixa principal Sensação latejante do lado direito,
após passar o efeito da
anestesia.
Ausência de
parestesia
Enjoo ao tomar a
medicação pela
manhã
Ausência de
sintomas
Dor latejante na articulação
Temporomandibular.
Tempo cirúrgico Piezocirúrgico: 50 minutos
Convencional: 25 minutos.
Quadro 1: Avaliação dos parâmetros propostos no trans e pós-operatórios.
09/jul 10/jul 11/jul
Dor 4 5 5
Medicação Rotina 1 analgésico a mais 1 analgésico a mais
Queixa principal Relato de pus, e gosto ruim.
Dor latejante na articulação Temporomandibular.
Dor latejante na articulação
Temporomandibular.
Quadro 2: Avaliação do pós-operatório registrado pelo paciente no 4º, 5º e 6º dia.
DISCUSSÃO
Nesse estudo, ambas as técnicas para a osteotomia em terceiro molar inferior
impactado, a piezosurgery em associação com o PRF e a utilização de instrumentos
rotatórios convencionais e coágulo, feitas em lados opostos, foram executadas no
mesmo dia, de maneira simultânea, justamente para que fosse realizado o mesmo ato/
protocolo cirúrgico e o mesmo protocolo terapêutico medicamentoso, para normatizar
os resultados dos parâmetros abordados, como edema e a indicação de dor pela
Escala de VAS.
As técnicas de osteotomia foram realizadas no mesmo paciente, como estudo
piloto, para que não houvesse pelo mesmo motivo discrepância dos resultados, já que
66
autores (8,9) trazem pesquisas feitas em dois grupos de pacientes para a comparação
do piezoelétrico e da osteotomia convencional.
Em exodontia de terceiros molares impactados a limitação da abertura de boca,
pode ser causada por edema no pós-operatório, sendo uma causa extra-articular,
relacionada a diversos fatores como a dificuldade do procedimento cirúrgico, o que
envolve a severidade da retensão e a técnica utilizada, consequentemente, pelo tempo
durante o trans-operatório. (10,11)
Na pesquisa, observou-se que o tempo cirúrgico do piezoelétrico foi o dobro
relacionado ao instrumento rotatório convencional, o que deveria desse modo, trazer
uma maior limitação de abertura de boca como mencionado anteriormente, porém a
medida mais relevante foi no 1º dia do pós-operatório mensurado em 24 mm. No 7º dia
a abertura já correspondia a 32 mm, uma diferença de 5 mm em relação a inicial.
Autores (12), verificaram em sua pesquisa, que o grupo controle (utilizado
piezoelétrico) a limitação da abertura de boca foi maior em comparação a convencional
e que os valores foram semelhantes após 15 dias. Entretanto, outros critérios como a
dor e o número de analgésicos tomados foram menores nesse grupo, concluindo que
apesar disso o piezo é uma técnica relativamente mais favorável.
Em um estudo, autores (13), apenas com intrumento rotatório convencional,
verificou que 17,5% dos pacientes, apresentaram a DI (distância inter-incisal) igual ou
superior a inicial e devido a complicações como processo inflamatório e/ou infeccioso,
7,5% dos pacientes apresentaram a DI superior comparado ao pré-operatório. Para
Oliveira et al. (2), o trismo foi a limitação mais encontrada, principalmente, em casos em
que a exodontia foi mais traumática. Como citado, a limitação da abertura bucal será
relativa à dificuldade do procedimento em questão e por fatores biológicos do próprio
paciente, sendo inevitável em alguns casos independente da técnica utilizada. Porém,
no projeto piloto, devido à cirurgia ser realizada no mesmo ato cirúrgico, essa medida
pode ter sido um viés para avaliar o trismo pós-operatório.
Posteriormente a exodontias, o organismo procede como um mecanismo de
defesa no local, especialmente pela lesão que é causada ao tecido mole e ao osso,
como em extração de dentes inclusos, iniciando o processo inflamatório, gerando dor,
calor, rubor e edema. Conforme descrito por um autor (14), o edema é definido como o
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acúmulo de líquido no espaço intersticial, podendo ser de pequena ou ampla dimensão
dependendo do porte cirúrgico. Como mostra os nossos resultados, o inchaço teve o
seu pico máximo no 2º dia do pós-operatório no qual foi mensurado 11.7cm no lado do
piezoelétrico, e 12.2cm no lado do método convencional, após passada essa fase, teve-
se efeito reverso, regredindo o edema, sendo semelhante às medidas nos próximos
dias do pós até o sétimo dia. Percebemos a diferença em relação ao inchaço, pois o
piezoelétrico proporciona um corte mais preciso, seguro e eficaz em comparação ao
convencional, além de não lesionar tecidos moles e estruturas anatômicas importantes,
tornando-se mais eficiente nas primeiras fases da cicatrização óssea, induzindo um
aumento de proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs), e controlando a inflamação,
desta forma diminuindo o edema. (15).
Autores (16) apresentaram em seu trabalho que a utilização do plasmo rico em
fibrina (PRF), justifica-se pela sua capacidade de proteção dos fatores de crescimento
da proteólise, aumentando dessa forma seu período de atividade, estimulando de forma
mais eficaz à regeneração óssea. Por conseguinte, o nosso estudo demonstrou que a
associação do PRF com o piezoelétrico comparando com a combinação de coágulo
com a técnica de osteotomia convencional, teve uma maior aceleração do reparo da
ferida, pois uma das particularidades do PRF é ser um regulador imune com habilidades
inflamatórias, explicando a redução de infecções pós-operatórias, quando usada em
procedimentos cirúrgicos (7). Logo, a utilização do PRF também contribuiu para que
houvesse um controle do processo inflamatório e, posteriormente, do edema. Autores
(17), concluiram em sua pesquisa que a utilização de PRF combinada com o piezo
reduziu significativamente a dor, número de analgésicos tomados e o trismo 24 horas
após a cirurgia, tendo um efeito positivo sobre o desconforto do pós-operatório do
paciente.
O controle de dor em nossa pesquisa, denotou que não se teve uma dor severa
no pós-operatório, a dor máxima foi indicada como 5 (moderada), a partir do 5º ao 6º
dias, tendo como queixa principal do paciente, uma “dor latejante” na articulaçao-
temporomandibular, evidenciando que uma dor local após a cirurgia é normal e deve
ser controlada com analgésicos, regredindo de forma espontânea, normalmente
causada pelo inchaço e em consequência do trismo. Em alguns casos é necessário
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prescrever também relaxantes musculares ou até recomendar fisioterapia, no nosso
caso clínico o paciente apenas fez o uso de um analgésico a mais por dia, quando o
desconforto e dor foram maiores até o 7º dia do pós-operatório, que a indicação da dor
na escala passou a ser 4, regredindo posteriormente.
Autores (17), relataram que o uso do piezosurgery combinado com o PRF
diminuiu significativamente o número de analgésicos tomados em seu trabalho. Já,
segundo outros autores (18), todos os pacientes apresentaram dor, entretanto, o autor
confirma que o limiar de dor das pessoas é diferente, pois pacientes mais velhos podem
ser menos sensíveis a dor, principalmente, nos dois primeiros dias do pós-operatório,
por terem mais experiência em relação a dor do que teriam pacientes mais jovens,
onde a ingestão de analgésicos após extrações são maiores, concluindo que a dor
pode estar relacionada também com a experiência pessoal.
Quanto ao tempo cirúrgico, é evidente em estudos que o piezosurgery é uma
técnica que necessita de mais tempo comparado à peça de mão reta e brocas, pois é
reduzida a vibração e a pressão sobre o osso. Em um trabalho, autores (19), apontaram
que o tempo médio levado em uma cirurgia feita com o método convencional levou
32,73 minutos, e com o piezoelétrico 54,50 minutos, ao encontro de que nossa
pesquisa teve um tempo estimado de 25 minutos e 50 minutos, respectivamente. Em
contrapartida, uma das principais vantagens do piezo é o spray de soro fisiológico, que
auxilia para resfriar e irrigar a região da incisão, impedindo até o risco de necrose óssea
por aquecimento, ao contrário do convencional, que é utilizado o soro e é dependente
de um auxiliar, que talvez não consiga fazer essa refrigeração de forma tão adequada.
Como se averiguou, é de extrema importância que esse tipo de exodontia seja
indicado, em época adequada e, principalmente, avaliada se poderá trazer futuramente
algum prejuízo ao paciente. Normalmente, são realizadas em pessoas mais jovens, as
quais não possuíram a experiência com cirurgias desse tipo, podendo causar
transtornos a esses pacientes, como aponta um estudo publicado (4) sobre a qualidade
de vida após extração de terceiros molares, que 83,3% dos homens e 59,5% das
mulheres submetidas a esses procedimentos, isolam-se por motivos de dor e
desconforto no pós-operatório. Desta maneira, o cirurgião-dentista pode minimizar
esses danos, trazendo novas tecnologias menos traumáticas, como o piezoelétrico em
69
associação com o PRF, afim de reduzir acidentes no trans-operatório e complicações
no pós.
Ao final do estudo de relato de caso, podem-se perceber algumas limitações do
estudo, para aprimorar o trabalho, sendo que as cirurgias de ambos os lados realizadas
no mesmo ato, apesar de facilitarem visualmente a comparação do edema e
cicatrização dificultam a avaliação do trismo. Isso será revisto para a sequência dos
casos a serem operados para ver a real necessidade de se avaliar o trismo neste
contexto.
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