Upload
trinhkhue
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Paul Diesener
Neurologisches Krankenhaus und Rehabilitationszentrum
D-78262 Gailingen
Paul DiesenerPaul Diesener
Neurologisches Krankenhaus und RehabilitationszentrumNeurologisches Krankenhaus und Rehabilitationszentrum
DD--78262 Gailingen78262 Gailingen
Fähigkeiten fördern statt Defizite beklagen.Sicheres Essen mit Schluckstörung.
Fähigkeiten fördern statt Defizite beklagen.Sicheres Essen mit Schluckstörung.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Problemzone!WoWoWo Atmung und Nahrung sich kreuzen.weil
Ø Gesicht
Ø Mund
Ø Gebiss
Ø Zunge
Ø Rachen
Ø Kehlkopf
Ø Atemwege
ØØ Gesicht Gesicht
ØØ Mund Mund
ØØ Gebiss Gebiss
ØØ Zunge Zunge
ØØ Rachen Rachen
ØØ Kehlkopf Kehlkopf
ØØ Atemwege Atemwege
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
• BeschwerdenØ „Kloß“-Gefühl
Ø Husten
Ø gurgelnde Stimme
Ø Speichelfluss
Ø Mahlzeit dauert zu lang
• BeschwerdenØ „Kloß“-Gefühl
Ø Husten
Ø gurgelnde Stimme
Ø Speichelfluss
Ø Mahlzeit dauert zu lang
Symptome, Gefahren und Folgeneiner gestörten Nahrungsaufnahme.
Symptome, Gefahren und Folgeneiner gestörten Nahrungsaufnahme.
• Risiken
Ø Aspiration è Lungenentzündung
Ø Erstickungstod
• Risiken
Ø Aspiration è Lungenentzündung
Ø Erstickungstod
• Handicap
Ø Gedeihstörung
Ø Soziale Ausgrenzung
• Handicap
Ø Gedeihstörung
Ø Soziale Ausgrenzung
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Lungenentzündung und Sterblichkeit nach Schlaganfall.Lungenentzündung und Sterblichkeit nach Schlaganfall.
1467 Klinische Studien
183 Übersichten
Keine randomisierten Studien
Schlaganfall (mit Dysphagie)
Akutklinik, Rehaklinik, häusl.Pflege
Inzidenz (USA):
250.000 bis 550.000 pro Jahr
1467 Klinische Studien1467 Klinische Studien
183 183 ÜÜbersichtenbersichten
Keine Keine randomisiertenrandomisierten StudienStudien
Schlaganfall (mit Dysphagie)Schlaganfall (mit Dysphagie)
Akutklinik, Akutklinik, RehaklinikRehaklinik, , hhääusl.Pflegeusl.Pflege
Inzidenz (USA):Inzidenz (USA):
250.000 bis 550.000 pro Jahr250.000 bis 550.000 pro Jahr
43%
16%
1%
48%54%
20%
2%
Aspiration (Nahrung inder Lunge)
Lungenentzündung Sterblichkeit Ernährungsstörung
min max
43%
16%
1%
48%54%
20%
2%
Aspiration (Nahrung inder Lunge)
Lungenentzündung Sterblichkeit Ernährungsstörung
min max
Doggett DL et al. Prevention of pneumonia in elderly stroke patients by systematic diagnosis and treatment of dysphagia: An evidence-based comprehensive analysis of the Literature, Dysphagia 2001, 16(4): 279-95
DoggettDoggett DL et al. DL et al. PreventionPrevention of of pneumoniapneumonia in in elderlyelderly strokestroke patientspatients byby systematicsystematic diagnosisdiagnosis and and treatmenttreatment of dysphagia: An of dysphagia: An evidenceevidence--basedbased comprehensivecomprehensive analysisanalysis of of thethe LiteratureLiterature, Dysphagia , Dysphagia 2001, 16(4): 2792001, 16(4): 279--9595
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
ØØ Wer aspiriert darf nichts essen.Wer aspiriert darf nichts essen.
Richtig oder falsch. Wie hRichtig oder falsch. Wie häätten Sie entschieden?tten Sie entschieden?
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Patientenbeispiel:Patientenbeispiel: Erworbene Dysphagie.Erworbene Dysphagie.
25 Jahre, Unfall mit Hirnquetschung, Hirnstammkontusion, 25 Jahre, Unfall mit Hirnquetschung, Hirnstammkontusion, ThalamuseinblutungThalamuseinblutung rechts, Trachealkanrechts, Trachealkanüüle le inzwischen entfernt, oral erninzwischen entfernt, oral ernäährt, keine Infektehrt, keine Infekte
Fragestellung:Fragestellung:
Verlaufsuntersuchung, orales Kostspektrum?Verlaufsuntersuchung, orales Kostspektrum?
Ergebnis:Ergebnis:
ÜÜbergang der Nahrung in den Rachen unkontrolliert.bergang der Nahrung in den Rachen unkontrolliert.
HHääufige Aspiration mit ausreichendem Husten.ufige Aspiration mit ausreichendem Husten.
Erstickungsgefahr bei kritischer Konsistenz.Erstickungsgefahr bei kritischer Konsistenz.
VideoVideo--BeispielBeispiel
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
angeboren oder frangeboren oder früühkindlich erworbenhkindlich erworben
erworbenerworbenchronischchronisch
VerletzungVerletzung
entwicklungsentwicklungs--verzverzöögertgert
akut akut
z.B. Schluckstz.B. Schluckstöörungrung
ErkrankungErkrankung
SauerstoffSauerstoff--mangelmangel
Ursachen von HirnleistungsstUrsachen von Hirnleistungsstöörungenrungen
Akute StAkute Stöörungen gehen i.d.R. in chronische rungen gehen i.d.R. in chronische üüber.ber.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
UnreifeFrühgeburtlichkeitMigrationsstörung
MissbildungenAtresien, FistelnStenosenHypertrophienSpaltenAberrierende Gefäße (Art.lusoria)Komplexe Cranio-cervicale Fehlbildungen
FehlfunktionSensorisches Defizit
Hirnstammschaden (z.B. Arnold-Chiari Malformation)Aphagie
Motorisches DefizitHypotonieDystonie (auch Fehlhaltung)DyskinesieChalasie
IrritationReflux
Gastro-pharyngealÖsophago-pharyngeal
Nasale RegurgitationGaumensegelpareseSpalten
Atemstörung
UnreifeFrühgeburtlichkeitMigrationsstörung
MissbildungenAtresien, FistelnStenosenHypertrophienSpaltenAberrierende Gefäße (Art.lusoria)Komplexe Cranio-cervicale Fehlbildungen
FehlfunktionSensorisches Defizit
Hirnstammschaden (z.B. Arnold-Chiari Malformation)Aphagie
Motorisches DefizitHypotonieDystonie (auch Fehlhaltung)DyskinesieChalasie
IrritationReflux
Gastro-pharyngealÖsophago-pharyngeal
Nasale RegurgitationGaumensegelpareseSpalten
Atemstörung
Angeborene Schluckstörung bei...Angeborene SchluckstAngeborene Schluckstöörung bei...rung bei...
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
chronisch akutchronisch akut
SchluckstörungSchluckstörung
angeboren/frühkindlichangeboren/frühkindlich erworbenerworben
Kinder /ErwachseneKinder /Erwachsene(Klein-)Kinder(Klein-)Kinder
Im Allgemeinenmit dem Leben vereinbar
Im Allgemeinenmit dem Leben vereinbar
In der Akutphaseu.U. lebensbedrohlich
In der Akutphaseu.U. lebensbedrohlich
Dekompensation durch Bagatelle möglich.Dekompensation durch Bagatelle mDekompensation durch Bagatelle mööglich.glich.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
ØØ Wer aspiriert darf nichts essen? Wer aspiriert darf nichts essen? ––Nein!Nein!
Richtig oder falsch. Wie hRichtig oder falsch. Wie häätten Sie entschieden?tten Sie entschieden?
Schlussfolgerung:Schlussfolgerung:
ØØ Akute und chronische SchluckstAkute und chronische Schluckstöörung nicht gleich rung nicht gleich behandeln.behandeln.
ØØ Bei kalkuliertem Aspirationsrisiko, Verzicht auf kritische Bei kalkuliertem Aspirationsrisiko, Verzicht auf kritische Konsistenz, gutem Hustenreflex, Einvernehmen aller Konsistenz, gutem Hustenreflex, Einvernehmen aller Beteiligten und vor allem Freude am Essen muss das Beteiligten und vor allem Freude am Essen muss das InfektInfekt--Risiko gegen die LebensqualitRisiko gegen die Lebensqualitäät abgewogen t abgewogen werden.werden.
ØØ Bei manchen Betroffenen wird der Rachen erst nach Bei manchen Betroffenen wird der Rachen erst nach einem Reflexeinem Reflex--Husten durch Schlucken richtig gereinigt.Husten durch Schlucken richtig gereinigt.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
ØØ Wer aspiriert darf nichts essen? Wer aspiriert darf nichts essen? ––Nein!Nein!
ØØ Wer nichts isst, verlernt das Schlucken.Wer nichts isst, verlernt das Schlucken.
Richtig oder falsch. Wie hRichtig oder falsch. Wie häätten Sie entschieden?tten Sie entschieden?
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Orale Vorbereitung (kauen, verteilen)willkürlich
Orale Vorbereitung Orale Vorbereitung (kauen, verteilen)(kauen, verteilen)willkwillküürlichrlich
Orale Phase (Portionieren auf der Hinterzunge)willkürlich/unwillkürlich
Orale Phase Orale Phase (Portionieren auf der Hinterzunge)(Portionieren auf der Hinterzunge)willkwillküürlich/unwillkrlich/unwillküürlichrlich
Pharyngeale Phase (Saug-Druck-Pumpe)reflektorisch, unwillkürlich
Pharyngeale Phase Pharyngeale Phase (Saug(Saug--DruckDruck--Pumpe)Pumpe)reflektorisch, unwillkreflektorisch, unwillküürlichrlich
Ösophageale Phase (Transport, viszerale Peristaltik)unwillkürlich
ÖÖsophageale Phase sophageale Phase (Transport, (Transport, viszeraleviszerale Peristaltik)Peristaltik)unwillkunwillküürlichrlich
1.1.
2.2.
3.3. 4.4.
5.5.
6.6.
1.1. GaumensegelabschlussGaumensegelabschluss2.2. Zungenschub (Druck)Zungenschub (Druck)3.3. Kehlkopfanhebung (Sog) mitKehlkopfanhebung (Sog) mit4.4. KehldeckelabkippungKehldeckelabkippung5.5. RachenperistaltikRachenperistaltik6.6. ÖÖffnung des Oberen ffnung des Oberen ÖÖsophagussophagus--SphinktersSphinkters
Wie geht das eigentlich: Schlucken?50 Muskelpaare folgen innerhalb 1 Sec. einem definierten Muster.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Steuerung des Schluckakts.Steuerung des Schluckakts.ØN.V (Trigeminus): Sensibilität Vorderzunge, Mund, Gesicht.
Motorik Kieferschluss und –öffnung,
Larynxelevation, z.T. Gaumen.
ØN.VII (Facialis): Sensorik Vorderzunge, sekretorisch.
Motorik Lippen, Wangen, Hals, z.T. Rachen.
ØN.IX (Glossopharyngeus): Sensibilität und Sensorik Hinterzunge.
Motorik z.T. Rachen, Gaumen.
ØN.X (Vagus): Sensibilität Rachen, Kehlkopf, wenig Sensorik.
Motorik z.T. Rachen, Kehlkopfverschluss.
ØN.XI (Accessorius): Motorik z.T. Rachen.
ØN.XII (Hypoglossus): Motorik Zunge, z.T. Kieferöffnung, z.T. Kehlkopf.
ØØN.V (Trigeminus):N.V (Trigeminus): SensibilitSensibilitäät Vorderzunge, Mund, Gesicht.t Vorderzunge, Mund, Gesicht.
Motorik Kieferschluss und Motorik Kieferschluss und ––ööffnungffnung,,
Larynxelevation, z.T. Gaumen.Larynxelevation, z.T. Gaumen.
ØØN.VII (Facialis):N.VII (Facialis): Sensorik Vorderzunge, Sensorik Vorderzunge, sekretorischsekretorisch..
Motorik Lippen, Wangen, Hals, z.T. Rachen. Motorik Lippen, Wangen, Hals, z.T. Rachen.
ØØN.IX (Glossopharyngeus):N.IX (Glossopharyngeus): SensibilitSensibilitäät und Sensorik Hinterzunge.t und Sensorik Hinterzunge.
Motorik z.T. Rachen, Gaumen.Motorik z.T. Rachen, Gaumen.
ØØN.X (Vagus):N.X (Vagus): SensibilitSensibilitäät Rachen, Kehlkopf, wenig Sensorik.t Rachen, Kehlkopf, wenig Sensorik.
Motorik z.T. Rachen, Kehlkopfverschluss.Motorik z.T. Rachen, Kehlkopfverschluss.
ØØN.XI (N.XI (AccessoriusAccessorius):): Motorik z.T. Rachen.Motorik z.T. Rachen.
ØØN.XII (Hypoglossus):N.XII (Hypoglossus): Motorik Zunge, z.T. KieferMotorik Zunge, z.T. Kieferööffnung, z.T. Kehlkopf.ffnung, z.T. Kehlkopf.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Keine therapeutische Eile nötig.
Einen Reflex kann man verlieren aber nie verlernen.
Wer Speichel schlucken kann, braucht kein Schlucktraining.
Wer keinen Speichel schluckt, kann auch nichts essen.
Keine therapeutische Eile nötig.
Einen Reflex kann man verlieren aber nie verlernen.
Wer Speichel schlucken kann, braucht kein Schlucktraining.
Wer keinen Speichel schluckt, kann auch nichts essen.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
ØØ Wer aspiriert darf nichts essen? Wer aspiriert darf nichts essen? ––Nein!Nein!
ØØ Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? ––Nein!Nein!
Richtig oder falsch. Wie hRichtig oder falsch. Wie häätten Sie entschieden?tten Sie entschieden?
Schlussfolgerung:Schlussfolgerung:
ØØ Begriffe wie Begriffe wie SchluckversuchSchluckversuch oder oder SchlucktrainingSchlucktrainingsollten der Vergangenheit angehsollten der Vergangenheit angehöören. Sie spiegeln nur ren. Sie spiegeln nur das Unverstdas Unverstäändnis ndnis üüber einen nicht fassbaren ber einen nicht fassbaren Vorgang.Vorgang.
ØØ SelbstversuchSelbstversuch: Bewegen Sie z.B. den Arm im : Bewegen Sie z.B. den Arm im Ellenbogen 1 min hin und her. Schlucken Sie eine Ellenbogen 1 min hin und her. Schlucken Sie eine Minute lang. Nicht mMinute lang. Nicht mööglich? Genau, zum Schlucken glich? Genau, zum Schlucken brauchen Sie einen Reiz. Wer im Rachen die Nahrung brauchen Sie einen Reiz. Wer im Rachen die Nahrung nicht spnicht spüürt, kann nur 2rt, kann nur 2--3x schlucken! 3x schlucken!
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
ØØ Wer aspiriert darf nichts essen? Wer aspiriert darf nichts essen? ––Nein!Nein!
ØØ Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? ––Nein!Nein!
ØØ Eine fehlende Schluckmotorik ist gefEine fehlende Schluckmotorik ist gefäährlich.hrlich.
Richtig oder falsch. Wie hRichtig oder falsch. Wie häätten Sie entschieden?tten Sie entschieden?
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Krankheit/BehinderungKrankheit/Behinderung
BewegungsschwächeBewegungsschwäche SchluckschwächeSchluckschwäche
„nur ein bisschen schwindelig“„nur ein bisschen schwindelig“
Erste SchluckversucheErste SchluckversucheMobilisierung an die BettkanteMobilisierung an die Bettkante
„nur ein bisschen verschluckt“„nur ein bisschen verschluckt“
Erste GehversucheErste Gehversuche Brei- oder WeichkostBrei- oder Weichkost
Häufig üben.
Belastung steigern.
Häufig üben.
Belastung steigern.??
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Schutz der Atemwege durch...Schutz der Atemwege durch...
Ø Eigenatmung
Ø Stimmbandschluss
Ø Hustenreflex
Ø Schluckreflex
ØØ EigenatmungEigenatmung
ØØ Stimmbandschluss Stimmbandschluss
ØØ HustenreflexHustenreflex
ØØ SchluckreflexSchluckreflex
Gemeinsame Charakteristik:
Ø kaum Willkürsteuerung
Ø senso-motorische Funktionseinheit
Gemeinsame Charakteristik:Gemeinsame Charakteristik:
ØØ kaum Willkkaum Willküürsteuerungrsteuerung
ØØ sensosenso--motorischemotorische FunktionseinheitFunktionseinheit
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
ØØ Wer aspiriert darf nichts essen? Wer aspiriert darf nichts essen? ––Nein!Nein!
ØØ Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? ––Nein!Nein!
ØØ Eine fehlende Schluckmotorik ist gefEine fehlende Schluckmotorik ist gefäährlich? hrlich? ––Nein!Nein!
Richtig oder falsch. Wie hRichtig oder falsch. Wie häätten Sie entschieden?tten Sie entschieden?
Schlussfolgerung:Schlussfolgerung:
ØØ SchluckstSchluckstöörungen sind keine reinen rungen sind keine reinen BewegungsstBewegungsstöörungen. Die Erkenntnisse des rungen. Die Erkenntnisse des motorischen Lernens sind nicht anwendbar.motorischen Lernens sind nicht anwendbar.
ØØ Fehlende Schluckmotorik bei intaktem Husten ist lFehlende Schluckmotorik bei intaktem Husten ist läästig stig oder quoder quäälend aber nicht geflend aber nicht gefäährlich.hrlich.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
ØØ Wer aspiriert darf nichts essen? Wer aspiriert darf nichts essen? ––Nein!Nein!
ØØ Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? ––Nein!Nein!
ØØ Eine fehlende Schluckmotorik ist gefEine fehlende Schluckmotorik ist gefäährlich? hrlich? ––Nein!Nein!
ØØ Im Schlund beginnt der Verdauungstrakt.Im Schlund beginnt der Verdauungstrakt.
Richtig oder falsch. Wie hRichtig oder falsch. Wie häätten Sie entschieden?tten Sie entschieden?
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Kopfdarm(z.B. Benninghoff/Drenckhahn, Anatomie, Urban & Fischer, 17. Aufl. 2008, Bd. 1, S.586)
Kopfdarm(z.B. Benninghoff/Drenckhahn, Anatomie, Urban & Fischer, 17. Aufl. 2008, Bd. 1, S.586)
• somatisch
è steuerbar
è Lageempfinden
è bewusst
• somatisch
è steuerbar
è Lageempfinden
è bewusst
• viszeral
è automatisiert
è Reiz –Antwort
è unbewusst
• viszeral
è automatisiert
è Reiz –Antwort
è unbewusst
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Kopfdarm?Kopfdarm?
Aber
• Schlucken istè Skelettmuskulatur
è nicht autonom
è komplex
è schnell
Aber
• Schlucken istè Skelettmuskulatur
è nicht autonom
è komplex
è schnell
• Schlucken ist
è reflektorisch
è unbewusst
è verborgen
• Schlucken ist
è reflektorisch
è unbewusst
è verborgen
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
ØØ Wer aspiriert darf nichts essen? Wer aspiriert darf nichts essen? ––Nein!Nein!
ØØ Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? ––Nein!Nein!
ØØ Eine fehlende Schluckmotorik ist gefEine fehlende Schluckmotorik ist gefäährlich? hrlich? ––Nein!Nein!
ØØ Im Schlund beginnt der Verdauungstrakt? Im Schlund beginnt der Verdauungstrakt? ––Nein!Nein!
Richtig oder falsch. Wie hRichtig oder falsch. Wie häätten Sie entschieden?tten Sie entschieden?
Schlussfolgerung:Schlussfolgerung:
ØØ Die SchlundDie Schlund-- bzw. Schluckmuskulatur ist von bzw. Schluckmuskulatur ist von SchwSchwääche, Lche, Läähmung und Fehlsteuerung genauso hmung und Fehlsteuerung genauso betroffen wie die Kbetroffen wie die Köörpermuskulatur.rpermuskulatur.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Ø Wer aspiriert darf nichts essen? –Nein!
Ø Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? –Nein!
Ø Eine fehlende Schluckmotorik ist gefährlich? –Nein!
Ø Im Schlund beginnt der Verdauungstrakt? –Nein!
Ø Schluckstörungen müssen behandelt werden.
ØØ Wer aspiriert darf nichts essen? Wer aspiriert darf nichts essen? ––Nein!Nein!
ØØ Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? Wer nichts isst, verlernt das Schlucken? ––Nein!Nein!
ØØ Eine fehlende Schluckmotorik ist gefEine fehlende Schluckmotorik ist gefäährlich? hrlich? ––Nein!Nein!
ØØ Im Schlund beginnt der Verdauungstrakt? Im Schlund beginnt der Verdauungstrakt? ––Nein!Nein!
ØØ SchluckstSchluckstöörungen mrungen müüssen behandelt werden.ssen behandelt werden.
Richtig oder falsch. Wie hRichtig oder falsch. Wie häätten Sie entschieden?tten Sie entschieden?
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Ø Wollen Schluckstörungen behandelt werden?ØØ Wollen SchluckstWollen Schluckstöörungen behandelt werden?rungen behandelt werden?
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen.Volksmund
Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen.Volksmund
Schlucken ?–ist doch was Selbstverständliches!Schlucken ?–ist doch was Selbstverständliches!
Ø Sättigung und Wohlgeschmack.
Ø Notwendig zum Überleben und zum Gedeihen („groß und stark werden“).
Ø Bindeglied der Eltern-Kind-Beziehung („sein Kind ernähren können“).
Ø Gemeinschaft und Zuneigung („Liebe geht durch den Magen“).
Ø Hilfe zur Genesung für den geschwächten Körper („trink was zur Stärkung“)
Ø Gefüttert zu werden ist ein Rückschritt in die frühe Kindheit, aber auch
erneute elterliche Bindung bei Jugendlichen im Ablöseprozess.
Ø Ess- oder Trinkstörung sind Verhaltensprobleme.
Ø Komplikationen sind schicksalhafte Unfälle.
ØØ SSäättigung und Wohlgeschmack. ttigung und Wohlgeschmack.
ØØ Notwendig zum Notwendig zum ÜÜberleben und zum Gedeihen berleben und zum Gedeihen ((„„grogroßß und stark werdenund stark werden““).).
ØØ Bindeglied der ElternBindeglied der Eltern--KindKind--Beziehung Beziehung ((„„sein Kind ernsein Kind ernäähren khren köönnennnen““).).
ØØ Gemeinschaft und Zuneigung Gemeinschaft und Zuneigung ((„„Liebe geht durch den MagenLiebe geht durch den Magen““).).
ØØ Hilfe zur Genesung fHilfe zur Genesung füür den geschwr den geschwäächten Kchten Köörper rper ((„„trink was zur Sttrink was zur Stäärkungrkung““))
ØØ GefGefüüttert zu werden ist ein Rttert zu werden ist ein Rüückschritt in die frckschritt in die früühe Kindheit, aber auch he Kindheit, aber auch
erneute elterliche Bindung bei Jugendlichen im Ablerneute elterliche Bindung bei Jugendlichen im Ablööseprozess.seprozess.
ØØ EssEss-- oder Trinkstoder Trinkstöörung sind Verhaltensprobleme.rung sind Verhaltensprobleme.
ØØ Komplikationen sind schicksalhafte UnfKomplikationen sind schicksalhafte Unfäälle.lle.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen.Volksmund
Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen.Volksmund
Ø Sättigung und Wohlgeschmack.
Ø Notwendig zum Überleben und zum Gedeihen („groß und stark werden“).
Ø Bindeglied der Eltern-Kind-Beziehung („sein Kind ernähren können“).
Ø Gemeinschaft und Zuneigung („Liebe geht durch den Magen“).
Ø Hilfe zur Genesung für den geschwächten Körper („trink was zur Stärkung“)
Ø Gefüttert zu werden ist ein Rückschritt in die frühe Kindheit, aber auch
erneute elterliche Bindung bei Jugendlichen im Ablöseprozess.
Ø Ess- oder Trinkstörung sind Verhaltensprobleme.
Ø Komplikationen sind schicksalhafte Unfälle.
ØØ SSäättigung und Wohlgeschmack. ttigung und Wohlgeschmack.
ØØ Notwendig zum Notwendig zum ÜÜberleben und zum Gedeihen berleben und zum Gedeihen ((„„grogroßß und stark werdenund stark werden““).).
ØØ Bindeglied der ElternBindeglied der Eltern--KindKind--Beziehung Beziehung ((„„sein Kind ernsein Kind ernäähren khren köönnennnen““).).
ØØ Gemeinschaft und Zuneigung Gemeinschaft und Zuneigung ((„„Liebe geht durch den MagenLiebe geht durch den Magen““).).
ØØ Hilfe zur Genesung fHilfe zur Genesung füür den geschwr den geschwäächten Kchten Köörper rper ((„„trink was zur Sttrink was zur Stäärkungrkung““))
ØØ GefGefüüttert zu werden ist ein Rttert zu werden ist ein Rüückschritt in die frckschritt in die früühe Kindheit, aber auch he Kindheit, aber auch
erneute elterliche Bindung bei Jugendlichen im Ablerneute elterliche Bindung bei Jugendlichen im Ablööseprozess.seprozess.
ØØ EssEss-- oder Trinkstoder Trinkstöörung sind Verhaltensprobleme.rung sind Verhaltensprobleme.
ØØ Komplikationen sind schicksalhafte UnfKomplikationen sind schicksalhafte Unfäälle.lle.
Schlucken –selbstverständlich aber störanfällig.Prof. Dr. P.-J. Hülser, Spritze 2001, (2)
Schlucken –selbstverständlich aber störanfällig.Prof. Dr. P.-J. Hülser, Spritze 2001, (2)
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Schluckstörung behandelnSchluckstörung behandeln
oder besseroder besseroder besser
Alltagstaugliche Ernährung?Alltagstaugliche Ernährung?
= Genussvoll essen und überleben trotz Aspiration= Genussvoll essen und überleben trotz Aspiration
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Unüberbrückbare Gegensätze?Unüberbrückbare Gegensätze?
Ø Schädigung.
Ø Krankheit.
Ø Behinderung.
ØØ SchSchäädigung.digung.
ØØ Krankheit.Krankheit.
ØØ Behinderung.Behinderung.
Ø Fähigkeit.
Ø Aktivität.
Ø Umfeld.
ØØ FFäähigkeit.higkeit.
ØØ AktivitAktivitäät.t.
ØØ Umfeld.Umfeld.
Art. 2 (2) GG, Recht auf Leben und körperliche UnversehrtheitArt. 2 (2) GG, Recht auf Leben Art. 2 (2) GG, Recht auf Leben und kund köörperliche Unversehrtheitrperliche Unversehrtheit
Art. 2 (1) GG, Recht auf die freie Entfaltung seiner PersönlichkeitArt. 2 (1) GG, Recht auf die freie Art. 2 (1) GG, Recht auf die freie Entfaltung seiner PersEntfaltung seiner Persöönlichkeitnlichkeit
Lebensqualität kontra Unversehrtheit ?LebensqualitLebensqualitäätt kontrakontra Unversehrtheit ?Unversehrtheit ?
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Ergänzende Gegensätze.Ergänzende Gegensätze.
Ø Kurativmedizin.Ø Schaden erkennen.
Ø Schaden begrenzen.
Ø Heilung.
Ø Linderung.
ØØ KurativmedizinKurativmedizin..ØØ Schaden erkennen.Schaden erkennen.
ØØ Schaden begrenzen.Schaden begrenzen.
ØØ Heilung.Heilung.
ØØ Linderung.Linderung.
Ø Schnittstelle RehabilitationØ Komplikationen verhindern.
Ø Schutz vor Eigen- und Fremdgefährdung.
Ø Fähigkeiten erkennen.
Ø Phasengerechte Stimulation & Förderung.
ØØ SchnittstelleSchnittstelle RehabilitationRehabilitationØØ Komplikationen verhindern.Komplikationen verhindern.
ØØ Schutz vor EigenSchutz vor Eigen-- und Fremdgefund Fremdgefäährdung.hrdung.
ØØ FFäähigkeiten erkennen.higkeiten erkennen.
ØØ Phasengerechte Stimulation & FPhasengerechte Stimulation & Föörderung.rderung.
Ø Partizipation.Ø Fähigkeiten nutzen.
Ø Aktivität fördern.
Ø Hilfsmittel.
Ø Reintegration.
ØØ PartizipationPartizipation..ØØ FFäähigkeiten nutzen.higkeiten nutzen.
ØØ AktivitAktivitäät ft föördern.rdern.
ØØ Hilfsmittel.Hilfsmittel.
ØØ Reintegration.Reintegration.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
„„Derzeit ist aufgrund von Derzeit ist aufgrund von SchluckSchluck--
schwierigkeitenschwierigkeiten noch eine Ernnoch eine Ernäährung hrung
üüber eine liegende Magensonde ber eine liegende Magensonde erfordererforder--
lichlich, intermittierend sind F, intermittierend sind Füütterungstterungs--
versuche zur Fversuche zur Föörderung der Kaurderung der Kau-- und und
SchluckfSchluckfäähigkeit notwendig.higkeit notwendig.““
Versuch und Irrtum ?(Originalzitat aus Arztbrief)
Versuch und Irrtum ?(Originalzitat aus Arztbrief)
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Wie sich Maler Wie sich Maler KleckselKleckselals Kind das Schlucken als Kind das Schlucken vorstellt. vorstellt. (Wilhelm Busch)(Wilhelm Busch)
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Leitfaden für ein Dysphagie-Management.Leitfaden für ein Dysphagie-Management.
Ø Behandlungsziele:1. Aspiration verhindern
2. Ernährung sicherstellen
3. Lebensqualität erlangen
ØØ Behandlungsziele:Behandlungsziele:1.1. Aspiration verhindernAspiration verhindern
2.2. ErnErnäährung sicherstellenhrung sicherstellen
3.3. LebensqualitLebensqualitäät erlangent erlangen
Ø Behandlungspfad:Ø Risikopatienten erkennen.
Ø Warnsymptome erkennen/ausschließen.
Ø Diagnostik
• klinisch
• apparativ
Ø Funktionelle Dysphagie-Therapie
ØØ Behandlungspfad:Behandlungspfad:ØØ RisikopatientenRisikopatienten erkennen.erkennen.
ØØ Warnsymptome erkennen/ausschlieWarnsymptome erkennen/ausschließßen.en.
ØØ DiagnostikDiagnostik
•• klinischklinisch
•• apparativapparativ
ØØ Funktionelle DysphagieFunktionelle Dysphagie--TherapieTherapie
RisikoprofilRisikoprofil
Ø Somnolenz
Ø Aufmerksamkeits- und Belastungsdefizit
Ø Neurogene Schluckstörung
Ø Erkrankungen im Kopf- und Halsbereich
Ø Nach Langzeitintubation, Trachealkanüle
Ø Schwerer gastro-pharyngealer Reflux
ØØ Somnolenz Somnolenz
ØØ AufmerksamkeitsAufmerksamkeits-- und Belastungsdefizitund Belastungsdefizit
ØØ Neurogene SchluckstNeurogene Schluckstöörung rung
ØØ Erkrankungen im KopfErkrankungen im Kopf-- und Halsbereichund Halsbereich
ØØ Nach Langzeitintubation, TrachealkanNach Langzeitintubation, Trachealkanüülele
ØØ SchwererSchwerer gastrogastro--pharyngealer Refluxpharyngealer Reflux
RisikoprofilRisikoprofil
Ø Somnolenz
Ø Aufmerksamkeits- und Belastungsdefizit
Ø Neurogene Schluckstörung
Ø Erkrankungen im Kopf- und Halsbereich
Ø Nach Langzeitintubation, Trachealkanüle
Ø Schwerer gastro-pharyngealer Reflux
ØØ Somnolenz Somnolenz
ØØ AufmerksamkeitsAufmerksamkeits-- und Belastungsdefizitund Belastungsdefizit
ØØ Neurogene SchluckstNeurogene Schluckstöörung rung
ØØ Erkrankungen im KopfErkrankungen im Kopf-- und Halsbereichund Halsbereich
ØØ Nach Langzeitintubation, TrachealkanNach Langzeitintubation, Trachealkanüülele
ØØ SchwererSchwerer gastrogastro--pharyngealer Refluxpharyngealer Reflux
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Leitfaden für ein Dysphagie-Management.Leitfaden für ein Dysphagie-Management.
Ø Behandlungsziele:1. Aspiration verhindern
2. Ernährung sicherstellen
3. Lebensqualität erlangen
ØØ Behandlungsziele:Behandlungsziele:1.1. Aspiration verhindernAspiration verhindern
2.2. ErnErnäährung sicherstellenhrung sicherstellen
3.3. LebensqualitLebensqualitäät erlangent erlangen
Ø Behandlungspfad:Ø Risikopatienten erkennen.
Ø Warnsymptome erkennen/ausschließen.
Ø Diagnostik
• klinisch
• apparativ
Ø Funktionelle Dysphagie-Therapie
ØØ Behandlungspfad:Behandlungspfad:ØØ Risikopatienten erkennen.Risikopatienten erkennen.
ØØ WarnsymptomeWarnsymptome erkennenerkennen/ausschlie/ausschließßen.en.
ØØ DiagnostikDiagnostik
•• klinischklinisch
•• apparativapparativ
ØØ Funktionelle DysphagieFunktionelle Dysphagie--TherapieTherapie
Øgurgelnde StimmeØØgurgelnde Stimmegurgelnde Stimme
Warnsymptome.Warnsymptome.
Øhäufiges Husten, besonders beim Trinken/EssenØØhäufiges Husten, besonders beim Trinken/Essenhäufiges Husten, besonders beim Trinken/Essen
Øbrodelnde Atmung, AtemnotØØbrodelnde Atmung, Atemnotbrodelnde Atmung, Atemnot
Ø rezidivierende AtemwegsinfekteØØ rezidivierende Atemwegsinfekterezidivierende Atemwegsinfekte
Øgurgelnde StimmeØØgurgelnde Stimmegurgelnde Stimme
Warnsymptome.Warnsymptome.
Øhäufiges Husten, besonders beim Trinken/EssenØØhäufiges Husten, besonders beim Trinken/Essenhäufiges Husten, besonders beim Trinken/Essen
Øbrodelnde Atmung, AtemnotØØbrodelnde Atmung, Atemnotbrodelnde Atmung, Atemnot
Ø rezidivierende AtemwegsinfekteØØ rezidivierende Atemwegsinfekterezidivierende Atemwegsinfekte
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Schluckversuch trotz Warnsymptom
ist wie Hinstellen bei Frakturverdacht.
Schluckversuch trotz Warnsymptom
ist wie Hinstellen bei Frakturverdacht.
§§§
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Leitfaden für ein Dysphagie-Management.Leitfaden für ein Dysphagie-Management.
Ø Behandlungsziele:1. Aspiration verhindern
2. Ernährung sicherstellen
3. Lebensqualität erlangen
ØØ Behandlungsziele:Behandlungsziele:1.1. Aspiration verhindernAspiration verhindern
2.2. ErnErnäährung sicherstellenhrung sicherstellen
3.3. LebensqualitLebensqualitäät erlangent erlangen
Ø Behandlungspfad:Ø Risikopatienten erkennen.
Ø Warnsymptome erkennen/ausschließen.
Ø Diagnostik
• klinisch
• apparativ
Ø Funktionelle Dysphagie-Therapie
ØØ Behandlungspfad:Behandlungspfad:ØØ Risikopatienten erkennen.Risikopatienten erkennen.
ØØ Warnsymptome erkennen/ausschlieWarnsymptome erkennen/ausschließßen.en.
ØØ DiagnostikDiagnostik
•• klinischklinisch
•• apparativapparativ
ØØ Funktionelle DysphagieFunktionelle Dysphagie--TherapieTherapie
Dysphagie-DiagnostikDysphagie-Diagnostik
ØAnamnese
Øklinische Untersuchung
Øradiologisch
•Videofluoroskopie/Kinematographie
Øendoskopisch
•starre Lupenlaryngoskopie, transoral, Video
•flexible Pharyngoskopie, transnasal, Video
ØØAnamneseAnamnese
ØØklinische Untersuchungklinische Untersuchung
ØØradiologischradiologisch
••Videofluoroskopie/KinematographieVideofluoroskopie/Kinematographie
ØØendoskopischendoskopisch
••starre Lupenlaryngoskopie, transoral, Videostarre Lupenlaryngoskopie, transoral, Video
••flexible Pharyngoskopie, transnasal, Videoflexible Pharyngoskopie, transnasal, Video
Dysphagie-DiagnostikDysphagie-Diagnostik
ØAnamnese
Øklinische Untersuchung
Øradiologisch
•Videofluoroskopie/Kinematographie
Øendoskopisch
•starre Lupenlaryngoskopie, transoral, Video
•flexible Pharyngoskopie, transnasal, Video
ØØAnamneseAnamnese
ØØklinische Untersuchungklinische Untersuchung
ØØradiologischradiologisch
••Videofluoroskopie/KinematographieVideofluoroskopie/Kinematographie
ØØendoskopischendoskopisch
••starre Lupenlaryngoskopie, transoral, Videostarre Lupenlaryngoskopie, transoral, Video
••flexible Pharyngoskopie, transnasal, Videoflexible Pharyngoskopie, transnasal, Video
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Video-endoskopische SchluckdiagnostikFiberoptic endoscopic evaluation of swallowing disorders, FEES
(nach S. LANGMORE, 1988, Ph.D., Ann Arbor, Mich. USA)
Video-endoskopische SchluckdiagnostikFiberoptic endoscopic evaluation of swallowing disorders, FEES
(nach S. LANGMORE, 1988, Ph.D., Ann Arbor, Mich. USA)
Ø keine Röntgenstrahlen
Ø standardisiert
(Ref.: H. SCHRÖTER-MORASCH, G. BARTOLOME, München)
Ø am Patientenbett durchführbar
Ø Patient muss noch nicht sitzfähig sein
Ø Beteiligung der Eltern/Angehörigen
ØØ keine Rkeine Rööntgenstrahlenntgenstrahlen
ØØ standardisiertstandardisiert
(Ref.: H. (Ref.: H. SSCHRCHRÖÖTERTER--MMORASCHORASCH, G. , G. BBARTOLOME, ARTOLOME, MMüünchennchen))
ØØ am Patientenbett durchfam Patientenbett durchfüührbar hrbar
ØØ Patient muss noch nicht sitzfPatient muss noch nicht sitzfäähig seinhig sein
ØØ Beteiligung der Eltern/AngehBeteiligung der Eltern/Angehöörigenrigen
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Ø Beurteilung von
Ø Nasenpharyngealem Übergang, Gaumensegel
Ø Pharynxmorphologie
Ø Primärer Umgang mit Speichel
Ø Larynx, Stimme, indirekte Refluxzeichen
Ø evt. laryngeale Willkürmanöver
Ø Leerschluck
Ø Testnahrung, gefärbt
Ø Kompensation
Ø Schutzreflexe
ØØ Beurteilung vonBeurteilung von
ØØ NasenpharyngealemNasenpharyngealem ÜÜbergang, Gaumensegelbergang, Gaumensegel
ØØ PharynxmorphologiePharynxmorphologie
ØØ PrimPrimäärer Umgang mit Speichelrer Umgang mit Speichel
ØØ Larynx, Stimme, indirekte RefluxzeichenLarynx, Stimme, indirekte Refluxzeichen
ØØ evt. laryngeale Willkevt. laryngeale Willküürmanrmanööverver
ØØ LeerschluckLeerschluck
ØØ Testnahrung, gefTestnahrung, gefäärbtrbt
ØØ KompensationKompensation
ØØ SchutzreflexeSchutzreflexe
Video-endoskopische SchluckdiagnostikFiberoptic endoscopic evaluation of swallowing disorders, FEES 1988
(nach S. LANGMORE, Ph.D., Ann Arbor, Mich. USA)
Video-endoskopische SchluckdiagnostikFiberoptic endoscopic evaluation of swallowing disorders, FEES 1988
(nach S. LANGMORE, Ph.D., Ann Arbor, Mich. USA)
Film: Die Video-endoskopische SchluckdiagnostikVideo-Beispiele
Film: Film: Die VideoDie Video--endoskopische Schluckdiagnostikendoskopische SchluckdiagnostikVideoVideo--BeispieleBeispiele
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen(update März 2009: 2.322 begonnene Untersuchungen; Kinder bis 12 J.: 23%)
Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen(update März 2009: 2.322 begonnene Untersuchungen; Kinder bis 12 J.: 23%)
Video-endoskopische Schluckdiagnostik 94-09
299243
330366
182
354
515
214
147204 213
128
265
426
0 - 6 7 - 12 13 - 18 19 - 25 26 - 45 46 - 65 >65 J.
Anzahl der Untersuchungen Anzahl der Patienten
Video-endoskopische Schluckdiagnostik 94-09
299243
330366
182
354
515
214
147204 213
128
265
426
0 - 6 7 - 12 13 - 18 19 - 25 26 - 45 46 - 65 >65 J.
Anzahl der Untersuchungen Anzahl der Patienten
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Anteil Kinder
Milde Prämedikation nötig 29 (1,28 %) 76 %
Untersuchung abgewehrt 13 (0,53 %) 33 %
Nasenbluten (harmlos) 4 (0,17 %)
Vasovagale Synkope 4 (0,17 %) 0 %
(gefährdet meist junge und weitgehend gesunde Männer)
Laryngospasmus, Larynxödem (nie ernsthaft)
(Kalkulierte Testung der laryngealen Sensibilität mit der Optik;
Auftreten vor allem bei Kleinkindern mit intakter Sensomotorik)
Notfallinstrumentarium immer in Bereitschaft.
Anteil KinderAnteil Kinder
Milde PrMilde Präämedikation nmedikation nöötigtig 2929 (1,28 %)(1,28 %) 76 %76 %
Untersuchung abgewehrtUntersuchung abgewehrt 13 13 (0,53 %)(0,53 %) 33 %33 %
NasenblutenNasenbluten (harmlos) (harmlos) 44 (0,17 %)(0,17 %)
Vasovagale Synkope 4 (0,17 %) 0 %
(gefährdet meist junge und weitgehend gesunde Männer)
Laryngospasmus, LarynxLaryngospasmus, Larynxöödemdem (nie ernsthaft)(nie ernsthaft)
(Kalkulierte Testung der laryngealen Sensibilit(Kalkulierte Testung der laryngealen Sensibilitäät mit der Optik;t mit der Optik;
Auftreten vor allem bei Kleinkindern mit intakter Sensomotorik) Auftreten vor allem bei Kleinkindern mit intakter Sensomotorik)
Notfallinstrumentarium immer in Bereitschaft.Notfallinstrumentarium immer in Bereitschaft.
Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen(update März 2009: 2.322 begonnene Untersuchungen; Kinder bis 12 J.: 23%)
Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen(update März 2009: 2.322 begonnene Untersuchungen; Kinder bis 12 J.: 23%)
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Aspirationspneumonie in der neurologischen Frührehabilitation.Diagnostik vs. Trial and Error.
Aspirationspneumonie in der neurologischen Frührehabilitation.Diagnostik vs. Trial and Error.
Retrospektive klinische Studie
n = 316, SHT, Hypoxie, ZNS-Erkrankungen
Beobachtungszeitraum 1994-2000
14,2 Jahre (SD 7,1)
Klinischer Dysphagieverdacht: 206 Pat. (65%)
Videoendoskopie
Aspirationsgefährdet: 156 Pat. (49%)
Aspiration ohne ausreichenden Husten: 81 Pat. (26%)
Retrospektive klinische StudieRetrospektive klinische Studie
n = 316, SHT, Hypoxie, ZNSn = 316, SHT, Hypoxie, ZNS--ErkrankungenErkrankungen
Beobachtungszeitraum 1994Beobachtungszeitraum 1994--20002000
14,2 Jahre (SD 7,1)14,2 Jahre (SD 7,1)
Klinischer Dysphagieverdacht: Klinischer Dysphagieverdacht: 206 Pat. (65%)206 Pat. (65%)
VideoendoskopieVideoendoskopie
AspirationsgefAspirationsgefäährdet:hrdet: 156 Pat. (49%)156 Pat. (49%)
Aspiration ohne ausreichenden Husten:Aspiration ohne ausreichenden Husten: 81 Pat. (26%)81 Pat. (26%)
66
15
102
0
Aspirationsgefährdung;ohne Kanüle
Aspirationspneumonie
Kostaufbau ohne Diagnostik (Trial & Error)
Dysphagiemanagement mit Videoendoskopie
66
15
102
0
Aspirationsgefährdung;ohne Kanüle
Aspirationspneumonie
Kostaufbau ohne Diagnostik (Trial & Error)
Dysphagiemanagement mit Videoendoskopie
Ø Lt. Verlegungsbrief Pneumonie nach Kostaufbau (Trial & Error): 15 Pat.
(von 66 nicht tracheotomierten Patienten mit Aspirationsgefährdung)
Ø Unter Dysphagiemanagement Pneumonie nach Kostaufbau: 0 Pat.
(von 102 dekanülierten bzw. nicht tracheotomierten Patienten mit Aspirationsgefährdung)
ØØ Lt. Verlegungsbrief Pneumonie nach Kostaufbau (Lt. Verlegungsbrief Pneumonie nach Kostaufbau (Trial & ErrorTrial & Error): ): 15 Pat.15 Pat.
(von 66 nicht tracheotomierten Patienten mit Aspirationsgef(von 66 nicht tracheotomierten Patienten mit Aspirationsgefäährdung)hrdung)
ØØ Unter Unter DysphagiemanagementDysphagiemanagement Pneumonie nach Kostaufbau: Pneumonie nach Kostaufbau: 0 Pat.0 Pat.
(von 102 (von 102 dekandekanüüliertenlierten bzw. nicht tracheotomierten Patienten mit Aspirationsgefbzw. nicht tracheotomierten Patienten mit Aspirationsgefäährdung)hrdung)
P<0,0001P<0,0001
Eigene Daten, Diesener P (Abt. Frührehabilitation, Hegau-Jugendwerk Gailingen/BRD)Videoendoscopy in children, Dysphagia 2000, München, 15.-16.9.2000Eigene Daten, Diesener P (Abt. FrEigene Daten, Diesener P (Abt. Früührehabilitation, Hegauhrehabilitation, Hegau--Jugendwerk Gailingen/BRD)Jugendwerk Gailingen/BRD)VideoendoscopyVideoendoscopy in in childrenchildren, Dysphagia 2000, M, Dysphagia 2000, Müünchen, 15.nchen, 15.--16.9.200016.9.2000
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Pneumonie-Prophylaxe nach Schlaganfall durch Dysphagiemanagement?Pneumonie-Prophylaxe nach Schlaganfall durch Dysphagiemanagement?
1467 Klinische Studien
183 Übersichten
Keine randomisierten Studien
Schlaganfall (mit Dysphagie)
Akutklinik, Rehaklinik, häusl.Pflege
Inzidenz (USA):
250.000 bis 550.000 pro Jahr
Ø Kein Programm (hist. Studien)
Ø Klinische Diagnostik
Ø Radiologische Diagnostik
Ø Endoskopische Diagnostik
1467 Klinische Studien1467 Klinische Studien
183 183 ÜÜbersichtenbersichten
Keine Keine randomisiertenrandomisierten StudienStudien
Schlaganfall (mit Dysphagie)Schlaganfall (mit Dysphagie)
Akutklinik, Akutklinik, RehaklinikRehaklinik, , hhääusl.Pflegeusl.Pflege
Inzidenz (USA):Inzidenz (USA):
250.000 bis 550.000 pro Jahr250.000 bis 550.000 pro Jahr
ØØ Kein Programm (hist. Studien)Kein Programm (hist. Studien)
ØØ Klinische DiagnostikKlinische Diagnostik
ØØ Radiologische DiagnostikRadiologische Diagnostik
ØØ Endoskopische DiagnostikEndoskopische Diagnostik
43%
16%
1%
48%54%
20%
2%
Aspiration Pneumonie Mortalität Ernährungs-störung
min max
43%
16%
1%
48%54%
20%
2%
Aspiration Pneumonie Mortalität Ernährungs-störung
min max
Ø Reduktion des Pneumonierisikos bis 100 %
Ø Reduktion der Mortalität bis 50 %
ØØ Reduktion des Pneumonierisikos bis 100 %Reduktion des Pneumonierisikos bis 100 %
ØØ Reduktion der MortalitReduktion der Mortalitäät bis 50 %t bis 50 %
Doggett DL et al. Prevention of pneumonia in elderly stroke patients by systematic diagnosis and treatment of dysphagia: An evidence-based comprehensive analysis of the Literature, Dysphagia 2001, 16(4): 279-95
DoggettDoggett DL et al. DL et al. PreventionPrevention of of pneumoniapneumonia in in elderlyelderly strokestroke patientspatients byby systematicsystematic diagnosisdiagnosis and and treatmenttreatment of dysphagia: An of dysphagia: An evidenceevidence--basedbased comprehensivecomprehensive analysisanalysis of of thethe LiteratureLiterature, Dysphagia , Dysphagia 2001, 16(4): 2792001, 16(4): 279--9595
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Unüberbrückbare Gegensätze?Unüberbrückbare Gegensätze?
Ø Schädigung.
Ø Krankheit.
Ø Behinderung.
ØØ SchSchäädigung.digung.
ØØ Krankheit.Krankheit.
ØØ Behinderung.Behinderung.
Ø Fähigkeit.
Ø Aktivität.
Ø Umfeld.
ØØ FFäähigkeit.higkeit.
ØØ AktivitAktivitäät.t.
ØØ Umfeld.Umfeld.
Art. 2 (2) GG, Recht auf Leben und körperliche UnversehrtheitArt. 2 (2) GG, Recht auf Leben Art. 2 (2) GG, Recht auf Leben und kund köörperliche Unversehrtheitrperliche Unversehrtheit
Art. 2 (1) GG, Recht auf die freie Entfaltung seiner PersönlichkeitArt. 2 (1) GG, Recht auf die freie Art. 2 (1) GG, Recht auf die freie Entfaltung seiner PersEntfaltung seiner Persöönlichkeitnlichkeit
Lebensqualität kontra Unversehrtheit ?LebensqualitLebensqualitäätt kontrakontra Unversehrtheit ?Unversehrtheit ?
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Ø Ziel 1: Atemwege schützen, Atmung sichern
Ø Akut erworbene Schluckstörung
⇒ Orale Ernährung stoppen
ØØ Ziel 1:Ziel 1: Atemwege schAtemwege schüützen, Atmung sicherntzen, Atmung sichern
ØØ Akut erworbene SchluckstAkut erworbene Schluckstöörungrung
⇒⇒ Orale ErnOrale Ernäährung stoppenhrung stoppen
Sichere Ernährung bei Aspiration.Sichere Ernährung bei Aspiration.
ØChronische Schluckstörung ?ØØChronische SchluckstChronische Schluckstöörung ?rung ?
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
chronisch akutchronisch akut
SchluckstörungSchluckstörung
angeboren/frühkindlichangeboren/frühkindlich erworbenerworben
Kinder /ErwachseneKinder /Erwachsene(Klein-)Kinder(Klein-)Kinder
Im Allgemeinenmit dem Leben vereinbar
Im Allgemeinenmit dem Leben vereinbar
In der Akutphaseu.U. lebensbedrohlich
In der Akutphaseu.U. lebensbedrohlich
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Ø Ziel 1: Atemwege schützen, Atmung sichern
Ø Akut erworbene Schluckstörung
⇒ Orale Ernährung stoppen
Ø Chronische Schluckstörung
⇒ Basis-Diät (Flüssigkeit andicken, keine kritischen
Konsistenzen, Speise zum Brei zerkaubar)
⇒ Basis-Verhalten (ausreichend wach, optimale Haltung)
ØØ Ziel 1:Ziel 1: Atemwege schAtemwege schüützen, Atmung sicherntzen, Atmung sichern
ØØ Akut erworbene SchluckstAkut erworbene Schluckstöörungrung
⇒⇒ Orale ErnOrale Ernäährung stoppenhrung stoppen
ØØ Chronische SchluckstChronische Schluckstöörungrung
⇒⇒ BasisBasis--DiDiäät t (Fl(Flüüssigkeit andicken, keine kritischen ssigkeit andicken, keine kritischen
Konsistenzen, Speise zum Brei zerkaubar)Konsistenzen, Speise zum Brei zerkaubar)
⇒⇒ BasisBasis--Verhalten Verhalten (ausreichend wach, optimale Haltung)(ausreichend wach, optimale Haltung)
Sichere Ernährung bei Aspiration.Sichere Ernährung bei Aspiration.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Ø Ziel 2: Ernährung sicherstellen
Ø Akut erworbene Schluckstörung
⇒ Künstlicher Nahrungsweg (Hilfsmittelgedanke)
ØØ Ziel 2:Ziel 2: ErnErnäährung sicherstellenhrung sicherstellen
ØØ Akut erworbene SchluckstAkut erworbene Schluckstöörungrung
⇒⇒ KKüünstlicher Nahrungsweg nstlicher Nahrungsweg (Hilfsmittelgedanke)(Hilfsmittelgedanke)
Sichere Ernährung bei Aspiration.Sichere Ernährung bei Aspiration.
Ø Chronische Schluckstörung
⇒ Basis-Diät (auch zusätzlich zur Sondenernährung)
ØØ Chronische SchluckstChronische Schluckstöörungrung
⇒⇒ BasisBasis--DiDiäät t (auch zus(auch zusäätzlich zur Sondenerntzlich zur Sondenernäährung)hrung)
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
9%
94%
91%
6%
0
50
100
150
voll orale Kost Magensonde
unabhängig(GOS 4 + 5)
abhängig(GOS 3 + 2)
9%
94%
91%
6%
0
50
100
150
voll orale Kost Magensonde
unabhängig(GOS 4 + 5)
abhängig(GOS 3 + 2)
zusätzlich orale Kostzuszusäätzlich tzlich orale Kostorale Kost
Orale Ernährung und Pflegeabhängigkeit(GOS = Glasgow Outcome Scale)
••FrischFrisch erworbene Hirnscherworbene Hirnschäädigungdigung
••Keine Keine vorherigevorherige neurologische Erkrankungneurologische Erkrankung
••ÜÜbernahme bernahme direktdirekt aus dem Akutkrankenhausaus dem Akutkrankenhaus
••AbgeschlosseneAbgeschlossene Rehabilitation Rehabilitation (bzgl. Ern(bzgl. Ernäährung)hrung)
n =n = 194194SchSchäädeldel--HirnHirn--TraumaTrauma 126126 (66%)(66%)
HypoxieHypoxie 4444 (23%)(23%)
ZNSZNS--Erkrankungen Erkrankungen 2424 (12%)(12%)
Eigene Daten, Diesener P (Abt. Frührehabilitation, Hegau-Jugendwerk Gailingen/BRD)Videoendoscopy in children, Dysphagia 2000, München, 15.-16.9.2000Eigene Daten, Diesener P (Abt. FrEigene Daten, Diesener P (Abt. Früührehabilitation, Hegauhrehabilitation, Hegau--Jugendwerk Gailingen/BRD)Jugendwerk Gailingen/BRD)VideoendoscopyVideoendoscopy in in childrenchildren, Dysphagia 2000, M, Dysphagia 2000, Müünchen, 15.nchen, 15.--16.9.200016.9.2000
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
„„Dann seien Essversuche gestartet worden, Frau Dann seien Essversuche gestartet worden, Frau
S.... habe M.... gestopft, was sie heute fast als S.... habe M.... gestopft, was sie heute fast als
Misshandlung ansieht, aber der Junge sollte Misshandlung ansieht, aber der Junge sollte
unbedingt von seiner Sonde wegkommen, was unbedingt von seiner Sonde wegkommen, was
dann auch vor 1 Jahr gelungen war. Das Essen dann auch vor 1 Jahr gelungen war. Das Essen
und Fund Füüttern beschttern beschääftigte sie rund um die Uhr.ftigte sie rund um die Uhr.““
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Die Nahrung gehört in den Magen
und muss raus aus dem Kopf.
Die Nahrung gehört in den Magen
und muss raus aus dem Kopf.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Künstlicher Nahrungsweg.Künstlicher Nahrungsweg.
Ø Operativer Eingriff.
Ø Stigmatisierung.
Ø Pflegeleicht.
ØØ Operativer Eingriff.Operativer Eingriff.
ØØ Stigmatisierung.Stigmatisierung.
ØØ Pflegeleicht.Pflegeleicht.
Ø Gedeihen.
Ø Freiräume.
Ø Genuss.
ØØ Gedeihen.Gedeihen.
ØØ FreirFreirääume.ume.
ØØ Genuss.Genuss.
Nutzen-Risiko-AbwägungNutzenNutzen--RisikoRisiko--AbwAbwäägunggung
§1666 BGB: "Wird das körperliche, geistige oder seelische Wohl des Kindes ... gefährdet, so hat das Familiengericht ... die erforderlichen Maßnahmen zu treffen".
§1666 BGB: "Wird das körperliche, geistige oder seelische Wohl des Kindes ... gefährdet, so hat das Familiengericht ... die erforderlichen Maßnahmen zu treffen".
•§ 1626 BGB: "Der Vater und die Mutter haben das Recht und die Pflicht, für das minderjährige Kind zu sorgen".
•§ 1626 BGB: "Der Vater und die Mutter haben das Recht und die Pflicht, für das minderjährige Kind zu sorgen".
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Ø Ziel 3: Lebensqualität (Partizipation im sozialen Umfeld)
Ø Akute erworbene und chronische Schluckstörung
⇒ Oraler Kostaufbau gemäß Diagnostik und
Behandlungsfortschritt
(„Eskalation & Deeskalation“)
ØØ Ziel 3:Ziel 3: LebensqualitLebensqualitäät (Partizipation im sozialen Umfeld)t (Partizipation im sozialen Umfeld)
ØØ Akute erworbene und chronische SchluckstAkute erworbene und chronische Schluckstöörungrung
⇒⇒ Oraler Kostaufbau gemOraler Kostaufbau gemäßäß Diagnostik und Diagnostik und
BehandlungsfortschrittBehandlungsfortschritt
((„„Eskalation & DeeskalationEskalation & Deeskalation““))
Sichere Ernährung bei Aspiration.Sichere Ernährung bei Aspiration.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Gailinger Konzept:Die EckpunkteGailinger Konzept:Die Eckpunkte
Ø Diagnostik vor Therapie
Ø Differenzierung kindlicher Ernährungsprobleme in
Ø Verhaltensstörung, Essstörung, Schluckstörung, Assimilationsstörung
Ø Chronische, bzw. kongenitale vs. akut erworbene Dysphagie
Ø Sicherstellen einer bedarfsdeckenden Ernährung
Ø Keine methodenabhängige, sondern diagnoseorientierte
Behandlung
Ø Beteiligung der Eltern bei Diagnostik und Therapie
ØØ Diagnostik vor TherapieDiagnostik vor Therapie
ØØ Differenzierung kindlicher ErnDifferenzierung kindlicher Ernäährungsprobleme inhrungsprobleme in
ØØ VerhaltensstVerhaltensstöörung, Essstrung, Essstöörung, Schluckstrung, Schluckstöörung, Assimilationsstrung, Assimilationsstöörungrung
ØØ Chronische, bzw. kongenitale vs. akut erworbene Dysphagie Chronische, bzw. kongenitale vs. akut erworbene Dysphagie
ØØ Sicherstellen einer bedarfsdeckenden ErnSicherstellen einer bedarfsdeckenden Ernäährunghrung
ØØ Keine methodenabhKeine methodenabhäängige, sondern diagnoseorientierte ngige, sondern diagnoseorientierte
Behandlung Behandlung
ØØ Beteiligung der Eltern bei Diagnostik und TherapieBeteiligung der Eltern bei Diagnostik und Therapie
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Gailinger Konzept:Die ModuleGailinger Konzept:Die Module
I. Klinische und apparative Diagnostik
II. Dysphagietherapie nach den Eckpunkten
III. Speichelmanagement und Mundhygiene
IV. Hilfsmittel (Lagerung, Spezialgeschirr und -besteck)
V. Diät und Ernährungsfahrplan
(„Schluckdiät“: Anpassung der Konsistenz an die individuellen
Fähigkeiten. Schrittweiser Ersatz der Sondenernährung durch orale
Kost, Mischkost, Sonde für Krisen)
VI. Trachealkanülen-Management
(Sprechen und sichere orale Kost unter erschwerten Bedingungen)
I.I. Klinische und apparative Klinische und apparative DiagnostikDiagnostik
II.II. DysphagietherapieDysphagietherapie nach den Eckpunktennach den Eckpunkten
III.III. SpeichelmanagementSpeichelmanagement und Mundhygieneund Mundhygiene
IV.IV. HilfsmittelHilfsmittel ((Lagerung, Spezialgeschirr und Lagerung, Spezialgeschirr und --besteck)besteck)
V.V. DiDiäätt und und ErnErnäährungsfahrplanhrungsfahrplan
((„„SchluckdiSchluckdiäätt““: Anpassung der Konsistenz an die individuellen : Anpassung der Konsistenz an die individuellen
FFäähigkeiten. Schrittweiser Ersatz der Sondenernhigkeiten. Schrittweiser Ersatz der Sondenernäährung durch orale hrung durch orale
Kost, Mischkost, Sonde fKost, Mischkost, Sonde füür Krisen)r Krisen)
VI.VI. TrachealkanTrachealkanüülenlen--ManagementManagement
(Sprechen und sichere orale Kost unter erschwerten Bedingungen)(Sprechen und sichere orale Kost unter erschwerten Bedingungen)
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Überbrückbare Gegensätze!Überbrückbare Gegensätze!Diagnose vor Therapie.Diagnose vor Therapie.Diagnose vor Therapie.
Einheitliche Zielsetzung im Dialog
aller Beteiligten.
Einheitliche Zielsetzung im DialogEinheitliche Zielsetzung im Dialog
aller Beteiligten.aller Beteiligten.
Lebensqualität mit Unversehrtheit !LebensqualitLebensqualitäätt mitmit Unversehrtheit !Unversehrtheit !
Kompromisse mit Risikobewusstsein.Kompromisse mit Risikobewusstsein.Kompromisse mit Risikobewusstsein.
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de
Ø Warum sitzen Sie hier?
Ø Warum leiden wir beim Essen und Trinken nicht unter Erstickungsangst?
Ø Ist eine fehlende Schluckmotorik gefährlich?
Ø Gehört der Schluckvorgang zum Verdauungstrakt?
Ø Warum ist das Schlucken nicht vegetativ und warum ist das ein Problem?
Ø Warum kreuzen sich Atem- und Speisewege?
ØØ Warum sitzen Sie hier?Warum sitzen Sie hier?
ØØ Warum leiden wir beim Essen und Trinken nicht unter Warum leiden wir beim Essen und Trinken nicht unter Erstickungsangst?Erstickungsangst?
ØØ Ist eine fehlende Schluckmotorik gefIst eine fehlende Schluckmotorik gefäährlich?hrlich?
ØØ GehGehöört der Schluckvorgang zum Verdauungstrakt?rt der Schluckvorgang zum Verdauungstrakt?
ØØ Warum ist das Schlucken nicht vegetativ und warum Warum ist das Schlucken nicht vegetativ und warum ist das ein Problem?ist das ein Problem?
ØØ Warum kreuzen sich AtemWarum kreuzen sich Atem-- und Speisewege?und Speisewege?
Wie hWie häätten Sie entschieden?tten Sie entschieden?
www.pdfmailer.de
PDFMAILER.DE
Kostenfrei und werbegesponsert PDF drucken und direkt per E-Mail versenden >Test it free www.pdfmailer.de