CHRONISCH ENTZÜNDLICHE … · → Stenosen - akut entzündlich, narbig . MORBUS CROHN OPERATIONEN: ICR, Strikturoplastik, Hemikolektomie, Fisteldrainagen, ... •Sonographie Abdomen

BASISWISSEN CED Diagnose, Therapieoptionen, Verlaufskontrolle

Dr. Sigrid Sokele

I.Medizinische Abteilung mit Gastroenterologie

Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem

Zentrum Rosenhügel

CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN

CED = Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen

IBD = Inflammatory Bowel Disease

MORBUS

CROHN

COLITIS

ULCEROSA

IBDU

„unclassified“

Bei 5-10%

Unterscheidung

nicht möglich


Epidemiologie

Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie

Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie

Extraintestinale Manifestationen bei CED

Diagnostik, Differentialdiagnosen

Verlaufskontrollen

MORBUS CROHN + COLITIS ULCEROSA

• In urbanen Regionen, Wohlstandsgesellschaften

• Nord-Süd Gefälle

• 2,5 – 3 Millionen Betroffene in Europa The burden of inflammatory bowel disease in Europe; Burisch et al,May 2013, JCC Vol. 7 Issue 4


• Inzidenz: Colitis ulcerosa 4,8 / 100.000 / Jahr

Morbus Crohn 6,7 / 100.000 / Jahr

• Prävalenz: vermutlich 32.000 – 60.000 Pat. in Österreich

• Mittleres Alter bei Diagnose: CU 39 Jahre

MC 29 Jahre

8,5 % bei Diagnose < 18 Jahre

Incidence of inflammatory bowel disease in the province of Styria, Austria, from 1997 to 2007:

A population-based study; Petritsch et al, Feb. 2013, JCC Vol. 7 Issue 1


GENETIK

(NOD2,

ATG16L1,

IL23R,…)

Veränderung der MICROBIOTA

(↑ Enterobacterien,↑ Ruminococcus gn.,

↓ Faecalibakterien pr.,) → gestörte

Darmbarriere

CED

UMWELT-

FAKTOREN

(Diät,

Rauchen,

AB, Inf….)


Epidemiologie





Verlaufskontrollen

COLITIS ULCEROSA

BEFALLSMUSTER:

Kontinuierliche Entzündung der

Mucosa/Submukosa

Colonbefall von dist. nach prox. reichend

Rektumbefall

Histo: Kryptenabszesse, Granulozyteninfiltration

COLITIS ULCEROSA

o Proktitis – 0-15 cm oral der Linea dentata

o Proktosigmoiditis – 0-35 cm oral der Linea dentata

→ bei ca. 54% der Erkrankten

oLinksseitige Kolitis – bis zur linken Flexur


oExtensive disease – über die linke Flexur hinaus (Pancolitis)


oBackwash Ileitis – Entzündung des Ileums durch Reflux des

Koloninhalts

COLITIS ULCEROSA

Ulzera

Fibrinbeläge

Aufgehobene

Gefäßzeichung

COLITIS ULCEROSA

Pseudopolypen

Blutungen

COLITIS ULCEROSA

SYMPTOME:

• Blutabgänge

• Durchfall

• Bauchschmerzen

• Analfissuren

• Fieber

• Anämie

• Gewichtsverlust

• Gelenkschmerzen

• Augenentzündungen

• Hautveränderungen

COLITIS ULCEROSA

Komplikationen:

→ Colorektalcarcinom

Risikofaktoren: Dauer und Ausdehnung der Colitis,

assoziierte Erkrankungen (PSC), pos. Familienanamnese,

Entzündungsgrad

CRC Risiko steigt nach 8-10 Jahren CU

Inzidenz für ein CRC von 2,5 % nach 20 Erkrankungsjahren,

7,6 % nach 30 Jahren,10,8 % nach 40 Jahren.

SURVEILLANCE-COLOSKOPIEN

COLITIS ULCEROSA

Komplikationen:

→ Fulminante Colitis

Tachykardie > 90/min, Fieber >37,8 °C Hb < 10,5 g/dl, BSG > 30 mmHg > 6 blutige Stühle/Tag

→schwerer Schub mit Zeichen der systemischen Toxizität

Gefahr des toxischen Megacolons, Sepsis, Perforation

Vital bedrohliche Komplikation!!

THERAPIE COLITIS ULCEROSA

Mild bis moderat aktiv:

• Proktitis:

5-ASA topisch (supp., Schaum), 5-ASA oral (> 2 g/d),

topische Steroide

• Linksseitige + extensive Colitis:

5-ASA oral (> 2g/d), 5-ASA topisch (Schaum, Klysmen)

INDUKTIONSTHERAPIE


Moderat bis schwer aktiv:

• Syst. STEROIDE p.o. 1 mg/kg/d

wöchentliche Reduktion, Dauer < 12 Wochen

zusätzliche Substitution von Calcium + Vitamin D

INDUKTIONSTHERAPIE


Hochgradig aktiv, fulminanter Schub:

• i.v. STEROIDE (1 mg/kg/d)

• i.v. CYCLOSPORIN A (2-4 mg/kg)

oder TACROLIMUS (Spiegel 10-15 ng/ml)

• INFLIXIMAB

• COLEKTOMIE (Stuhlfrequenz >8/d, CRP > 45mg/l am

Tag 3 → 85% Colektomie-Wahrscheinlichkeit


• 5-ASA oral > 1,2 g/d, topisch > 3g/Wo

• E. COLI Nissle 200 mg/d (bei 5-ASA Unverträglichkeit)

• AZATHIOPRIN 2-2,5 mg/kg,

6-MERCAPTOPURIN 1-1,5 mg/kg

REMISSIONSERHALTUNG


• INFLIXIMAB i.v., 5 mg/kg alle 8 Wochen nach Induktion (0-2-6), Prämedikation mit Cortison

• ADALIMUMAB Induktion 160 mg /80 mg, s.c. 40 mg alle 2 Wochen,

• GOLIMUMAB Induktion 200 mg /100 mg Woche 0 und 2, dann 50 oder 100 mg s.c. alle 4 Wochen

REMISSIONSERHALTUNG


Epidemiologie





Verlaufskontrollen

MORBUS CROHN

BEFALLSMUSTER:

Gesamter GI-Trakt

Diskontinuierlicher Befall

Segmentaler Befall

Transmuraler Befall

Histo: Granulome, Fissuren,…

MORBUS CROHN

Lokalisation:

o Ileum + Kolon 40-55%

o terminales Ileum 25-40%

o Kolon 15-35%

o Magen 2%

o Ösophagus 1%

MORBUS CROHN

Pflastersteinrelief

Petechien

Ulzera/Aphthen

MORBUS CROHN

Diskontiunität

Kontaktvulnerabilität

MORBUS CROHN

SYMPTOME:

• Durchfall (> 80% im akuten Schub wässriger Stuhl mit

Schleim)

• Bauchschmerzen im rechten Unterbauch

• Gewichtsverlust

• Stuhlgang nach den Mahlzeiten, Unterbrechung der

Nachtruhe

• Kolon: blutiger Durchfall

• Dünndarm: Malabsorption, Eisenmangel, Vit B12 Mangel

• Subfebrile Temp. in aktiver Phase, hohes Fieber bei

Fisteln, Abszessen

MORBUS CROHN

VERLAUFSFORMEN:

1. Akut rezidivierender Verlauf (50-60%): gutes Ansprechen auf Steroide im Schub, danach Remission, < 2 Schübe/Jahr

2. Chronisch aktiver Verlauf (40-50%): pers./rez. Symptome > 6 Monate unter adäquater Therapie - steroidabhängig (Rezidiv bei Dosisreduktion)

- steroidrefraktär (kein Ansprechen auf Steroide)

3. Nichtpenetrierender/nicht strikturierender Verlauf

4. Penetrierend/fistulierender Verlauf

5. Strikturierender Verlauf

MORBUS CROHN

Komplikationen:

→ Fisteln (perianal, enteroenteral, rektovaginal,...) +/-Abszess langjähriger anorektaler, fistulierender M. Crohn mit erhöhtem Risiko für Fistelcarcinome assoziiert

→ Perforation

→ Colorektales Carcinom

→ Stenosen - akut entzündlich, narbig

MORBUS CROHN

OPERATIONEN:

ICR, Strikturoplastik, Hemikolektomie, Fisteldrainagen,…

• OP bei 70-90% der Patienten

• Bei 20-30% der Patienten > 2 Operationen

THERAPIE M. CROHN

Milde bis moderate Erkrankung:

• Gastroduodenal: PPI

• Ileozoekal: Mesalazin (bis 4,5 g/d), Budosan (9 mg/d)

• Colon: Sulfasalazin, Mesalazin

Moderat bis schwer aktive Erkrankung:

• Systemische Steroide p.o. (Prednisolon 1mg/kg KG),

Ausschleichen < 12 Wochen, + Calcium + Vit D

INDUKTIONSTHERAPIE

THERAPIE M. CROHN

• (5-ASA)

• AZATHIOPRIN 2-2,5 mg/kg oder

6-MERCAPTOPURIN 1-1,5 mg/kg

• METHOTREXAT (+ Folsäure) 25mg s.c./i.m. 1x/Woche

für 16 Wo. dann15 mg 1x/Woche

REMISSIONSERHALTUNG

THERAPIE M. CROHN

• TNF alpha Blocker - INFLIXIMAB (5 mg/kg, Wo 0-2-6

alle 8 Wochen i.v.)

- ADALIMUMAB (160/80mg, 40mg

alle 2 Wochen s.c.)

• Kombination (TNFα-Blocker + Thioguanine)

REMISSIONSERHALTUNG

35

Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2010; epub 28 Nov 2010

Inflammation is ongoing and resulting tissue damage is cumulative

Progression of digestive damage and

inflammatory activity in a theoretical

patient with Crohn’s disease

Pre-clinical Clinical

Infla

mm

ato

ry a

ctiv

ity

(CD

AI, C

DE

IS, C

RP

)

Surgery

Stricture

Stricture

Fistula / abscess

Disease

onset

Diagnosis Early

disease

Dig

esti

ve d

am

ag

e

CDAI: Crohn’s disease activity index; CDEIS: Crohn’s disease endoscopic index of severity; CRP: C-reactive protein

Step up vs. Top Down Therapie

Anti-TNF

AZA, 6-MP, MTX

Steroide

5-ASA, SAP

Anti-TNF

AZA, 6-MP, MTX

Kombo

Steroide

Lichtenstein et al., Inflamm Bowel Dis. 2004

• Junges Alter bei Erkrankungsbeginn (< 40 Jahre)

• Perianale Manifestation

• Steroidbedarf bei Erstmanifestation

• Dünndarmbefall

• Nikotinabusus

Beaugerie et al., Predictors of Crohn´s disease, Gastroenterology 2006

Risikofaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf

Wann sollte man mit Anti-TNF Therapie beginnen?

Kamm et al., Practical Application of Anti-TNF Therapy for Luminal Crohn´s

Disease, Inflamm Bowel Dis. 2011

Luminaler M. Crohn

Keine Risikofaktoren

Langjährige, stabile Erkrankung

Geringe Ausdehnung

Seltener Relaps

5-ASA, AZA, 6-MP, MTX

Keine Remission nach 3-6 Mo: Anti-TNF / Kombo

Risikofaktoren

Fehlendes Ansprechen auf konventionelle Therapie

Vorangegangene Operationen

Anti-TNF + Thiopurine

Immunsuppressive Therapie bei CED

• Impfungen empfohlen (Hepatitis, FSME, Influenza,

Pneumokokken) – ABER KEINE Lebendimpfungen

(Gelbfieber, Varicellen,..)

• Vorsicht bei Reisen in TBC-Gebiete bei TNF alpha

Blockern

• Nahrungsmittelhygiene (kein rohes Fleisch, keine rohen

Eier, Schimmelkäse,..)

Immunsuppressive Therapie bei CED

• Jährliche Kontrollen bei Hautarzt und Gynäkologen

• Regelmäßige Labor-Kontrollen (alle 2 Mo., bei AZA/6-MP

mgl. Pankreatitis, Leukopenie, NRH….)

• Bei Fieber, schwerer Erkrankung, Abszess vorzeitig

Antibiose – ev. Ther. pausieren

• Regelmäßige Kontrollen in einer CED-Ambulanz


Epidemiologie





Verlaufskontrollen

EXTRAINTESTINALE MANIFESTATIONEN

• Hautmanifestationen

Pyoderma gangränosum, Erythema nodosum, Psoriasis, Rosacea

• Gelenksmanifestationen Spondylitis, Sakroilitis, Entesiopathie, Arthritis (Typ 1 + 2)

• Augenmanifestationen

Uveitis, Episkleritis, Konjunktivitis

EXTRAINTESTINALE MANIFESTATIONEN

• Manifestationen an Leber, Gallengängen

Primär sklerosierende Cholangitis (CAVE erhöhtes CA-Risiko),

Pankreatitis

• Assoziierte Erkrankungen

Osteoporose, Eisenmangelanämie,

Gallen/Nierensteine,

Vit B12/Folsäure Mangel


Epidemiologie





Verlaufskontrollen

DIFFERENTIALDIAGNOSEN

Infektiöse Darmerkrankungen

NSAR-Kolitis

Divertikulitis

Ischämische Kolitis

Mikroskopische (kollagene) Kolitis

Zöliakie

Nahrungsmittelunverträglichkeiten

M. Behcet

Reizdarmsyndrom

Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO)

DIAGNOSTIK

• Gastro/Ileocoloskopie (StufenPEs bestimmen

Ausdehnung!)

• Kapselendoskopie,

Doppelballonenteroskopie

• Labor: BB, CRP, BSG, CD64,

ANCA, ASCA, Vit B12, Folsäure,

Albumin, Eisenstoffwechsel, Vit D

• Stuhl auf pathogene Keime, Clostr. diff, Parasiten, Viren

CALPROTECTIN:

• Fäkaler Biomarker - Zytoplasmabestandteil neutrophiler

Granulozyten, steigt bei Leukozytenmigration durch

Darmwand

• Ind.: VerlaufsKO postOP, KO

unter Therapie, Abklärung

IBS

• < 30mcg/g keine Entzündung

30 – 300 mcg/g milde – moderate Entzündung

> 300 mcg/g starke Entzündung

DIAGNOSTIK

• MR/CT –Enteroklysma

• Sonographie Abdomen

• Laktose/Fruktose Atemtest

• Glukose H2-Test

• Pankreas Elastase im Stuhl


Epidemiologie





Verlaufskontrollen

VERLAUFSKONTROLLEN

Unter immunsuppressiver Therapie:

Laborkontrollen (AZA/6-MP, Woche 1-2-4-8, dann

alle 8 Wochen)

Jährliche Gyn. und Hautarzt-Kontrollen

Regelmäßige Kontrollen in der CED-Ambulanz

VERLAUFSKONTROLLEN

COLOSKOPIE-KONTROLLEN:

→ 6-8 Jahre nach EM Screening-Coloskopie zur Erhebung des CRC-Risikoprofils

→ Surveillance-Coloskopie: bei niedrigem Risiko im 3-4 Jahresintervall

bei hohem Risiko im 1-2 Jahresintervall

bei PSC jährlich

Bei endoskopischer und histologischer Proktitis KEINE Surveillance nötig.

VERLAUFSKONTROLLEN

Kolorektales Karzinom – Screening und Surveillance bei CED, Konsensus der Arbeitsgruppe für chronisch

entzündliche Darmerkrankungen der ÖGGH 2013

MORBUS CROHN COLITIS ULCEROSA

oSegmentaler Befall

oTransmurale Entzündung

oGesamter GI-Trakt

oDurchfall, Schmerzen

oKompl.: Fisteln,

Abszesse, Stenosen,

CRC, Malabsorption

oRisikofaktor Rauchen

oKontinuierlicher Befall

oMukosale Entzündung

oColonbefall, dist.→ prox.

oBlutiger Durchfall

oKompl.: CRC, Stenosen,

Megacolon

oEv. Schub bei Nikotinstop

DANKE für die Aufmerksamkeit

Sigrid Sokele I.Med. Abt. KH Hietzing, [email protected]

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CHRONISCH ENTZÜNDLICHE … · → Stenosen - akut entzündlich, narbig . MORBUS CROHN OPERATIONEN: ICR, Strikturoplastik, Hemikolektomie, Fisteldrainagen, ... •Sonographie Abdomen