Fallbericht B.E.

Alter 34 JahreGrund der Vorstellung leicht erhöhte Prolaktinspiegel unter Dostinex

6x1/Woche: 857-1260 mU/l [90-523]in graviditatebekanntes Mikroprolaktinom seit 17. LJalle 2 Jahre NMR Hypophyse und Perimetrie

Gewicht 67 KgGröße 166Zyklus Eu-/OligomenorrhoeBefunde G3/P2, 3 spontane Grav.

PRL Med Grav./SSW

Dez. 2000 1090 Dostinex 7 / Woche

März 2001 1390 Bromocr. 10mg/die 8. SSW

April 2001 1830 Bromocr. 15mg/die 14. SSW

Mai 2001 2110 Bromocr. 15mg/die 24. SSW

Juli 2001 2410 Bromocr. 15mg/die

August 2001 [3,4-24,1] 165 Bromocr. 15mg/die 32. SSW

September 2001 [3,4-24,1] 221 Bromocr. 15mg/die 37. SSW

Oktober 2001 4530 Bromocr. 15mg/die Partus

November 2001 2448 Dostinex 6 / Woche Postpartum (pr. abgestillt)

Dezember 2001 1911 Dostinex 7 / Woche

Januar 2003 701 Dostinex 8 / Woche Eumenorrhoe

Fallbericht B.E.

Empfehlungen Prolaktinom in der Gravidität

• Diagnostik• Therapie

Fallbericht B.E.

Prolaktin [PRL]

In der Schwangerschaft kommt es als Folge der zunehmenden Östrogenbildung und -wirkung zu einem kontinuierlichen Anstieg der Prolaktinspiegel auf 100 bis 150 ng/ml, also um das 15- bis 20fache.Vier bis sechs Wochen nach der Geburt erreichen die Prolaktinspiegel wieder die Normalkonzentrationen außerhalb der Schwangerschaft, es sei denn, die Patientin stillt. Der Stillvorgang führt zur akuten Prolaktin- und Oxytocin-Freisetzung.

Die Prolaktinbestimmung gehört bei Frauen mit gestörtem Zyklus zur Primärdiagnostik.Die Blutentnahme sollte im streßfreien Zustand erfolgen. Unmittelbar vorher sollte die Brust nicht exzessiv palpiert worden sein.

Prolaktin [PRL]

Follikelphase 2 - 18 ng/ml < 230 ng/mlLutealphase 2 - 25 ng/ml < 310 ng/mlPostmenopause 2 - 15 ng/ml –

Prolaktin ist ein Proteohormon der Hypophyse, das als einziges hypophysäres Hormon einer konstanten Hemmwirkung durch Dopamin unterliegt, während alle anderen hypophysären Hormone als Folge der Stimulation der Hypophyse durch hypothalamische Releasinghormone freigesetzt werden. Die Prolaktinsekretion erfolgt in einem Tag-Nacht-Rhythmus. Die nächtlichen Prolaktinanstiege und die frühmorgendlichen Prolaktinabfälle folgen dem Tag-Nacht-Rhythmus des Corpus-pineale-Hormons Melatonin. Endogene, die Prolaktinsynthese und -sekretion fördernde Substanzen sind Östrogene, endogene Opiate (z.B. Endorphine), TSH-Releasinghormon (TRH), Serotonin,Vasopressin und andere.Hemmer der Prolaktinsynthese und -sekretion sind unter den körpereigenen Substanzen u. a. die Gamma-Aminobuttersäure (GABA) und Somatostatin. Alle Östrogenmangelzustände führen zur Abnahme der Prolaktinsekretion und damit der Prolaktinspiegel. Veränderungen des Prolaktinhaushalts bei:

prolaktinproduzierenden Tumore der Hypophyse (Prolaktinome) Laktation primäre Hypothyreose Medikamente (insbesondere Psychopharmaka) Chronisch-exzessive Östrogenwirkung (z.B. bei Zyklusstörungen) Störungen im Bereich des Hypothalamus- und des Hypophysenstiels (z.B. traumatische Hypophysenstielläsionen nach chirurgischen Eingriffen und Unfällen, intra- oder supraselläre Tumore) neurogene und psychiatrische Störungen

Prolaktin [PRL]

Reizung von Thoraxnerven, z.B. bei Herpes zoster, Verbrennungen im Thoraxbereich und bei Mammaprothesen Akromegalie Hirsutismus/Hyperandrogenämie akute Porphyrie Endometriose akute und chronische physische und psychische Streßsituationen (Depressionen, Operationen, schmerzhafte Blutentnahme) Hypoglykämie Schwangerschaft Orgasmus, intensive Manipulationen der Brust Saugreiz beim Stillen proteinreiche Nahrung, hoher Bierkonsum

Hyperprolaktinämien findet man bei der Frau sehr viel häufiger als beim Mann, bei ca. 50 % bis 75 % aller Frauen mit Galaktorrhoe, bei 20 % bis 40 % aller Frauen mit Amenorrhoe. Soweit Prolaktinspiegel nicht medikamentös bedingt sind, sollten Werte über 40 ng/ml, insbesondere bei amenorrhoischen Frauen, Anlaß für den Ausschluß eines Prolaktinoms mit Hilfe hochauflösender radiologischer Verfahren (Kernspintomographie) sein.Hypothyreosen führen meist zu einer nur mäßigen Prolaktinerhöhung (15 - 40 ng/ml).Bei Patientinnen mit nur vorübergehenden Erhöhungen der Basalspiegel oder bei sog. latenten Hyperprolaktinämieen, die mit nächtlich exzessiven Prolaktinfreisetzungen korreliert sein sollen, kann ein Prolaktin-Stimulationstest (Metoclopramidtest oder TRH-Test) durchgeführt werden.

verminderte ovarielle Reserve; Fehlinterpretation LH

Fallbericht N.K.

Fallbericht B.E.

Alter 34 JahreGrund der Vorstellung leicht erhöhte Prolaktinspiegel unter Dostinex

6x1/Woche: 857-1260 mU/l [90-523]in graviditatebekanntes Mikroprolaktinom seit 17. LJalle 2 Jahre NMR Hypophyse und Perimetrie

Gewicht 67 KgGröße 166Zyklus Eu-/OligomenorrhoeBefunde G3/P2, 3 spontane Grav.

Fallbericht N.K.

Alter 26 JahreGrund der Vorstellung primäre Sterilität, Kinderwunsch ~ 1,5 JahreZyklus zunächst Eumenorrhoe

1984 - 2000 unter OC regelmäßiger Zyklus03/01 Polymenorrhoe 10-28/ 4-6mit prämenstr. Spotting (2d)

Menarche 12 JahreBefunde Hitzewallungen

Stimmungsschwankungen

August 2001FSH U/l 80LH U/l 23

Östradiol 26 24-195 pg/ml

Fallbericht N.K.

Fallbericht N.K.

Diagnostik gynäkologischer Befund:bds. Hypoplastische Ovarien, flacher EMR Endokrinologie: idemHumangenetik regelrechter Karyotyp, DAZL

negativOvarielle und adrenale Auto-AK negativPartner: normogonadotrope NormozoospermieTubenstatus: ungeklärt

Diagnose hypergonadotroper Hypogonadismus (WHO III)

WHO-Klassifizierung

09/02 Zyklusmonitoring + Verkehr zum OptimumAusgangs-FSH 46 U/l, LH 20 U/l über 3 Wochen keine ovarielle Aktivität, in 4. Woche spontane monofollikuläre Reaktion FSH-Unterstützung13 Tage Stimulation

10. 14. 18. 22. 24. 25. 26 11.11.

Ovar re mm 13, 11 13, 12 14, 12 14, 13, 12 16, 14 GV … hCG -

Ovar li mm - - - - -

EMR mm 4 4 6 6 6

LH U/l 9,5 4,4 3,2 2,5 2,3

E2 pmol/l 630 710 1160 1100 1500

FSH-Dosis 100 … 100 … 100 … 100 …

HCG 10.000 E X

Fallbericht N.K.

Ovar links13 x 8 mm

Ovar rechts27 x 10 mm

UterusEndometrium 1 mm

Fallbericht N.K.

25. 31. 1. 3. 17.2.

Ovar re mm 13 INS1,1Mio99% motilVCL99,9 µm/s

hCG -

Ovar li mm -

EMR mm 5

LH U/l 14

FSH-Dosis 100 …

HCG 10.000 E X

01/03 1. Intrauterine Insemination: 7 Tage Stimulation

Fallbericht N.K.

Diskussion

• Stimulation der endogenen Follikulogenese bei Phase ovarieller Aktivität

• Stimulation mit r-FSH trotz bekannter hypergonadotroper Werte sinnvoll ?

• LH-Wert von 14 U/l reflektiert nicht den präovulatorischen Gipfel, sondern resultiert aus der Grunddiagnose

Fallbericht N.K.

Empfehlung in erneutem Gespräch 03/03„Die weitgehende Unkenntnis über Ursachen der Erkrankung lässt eine kausale Therapie nicht zu.“• Keine evidenzbasiertes therapeutisches Konzept vorhanden• Intermittierende ovarielle Aktivität mit Spontankonzeptionsrate

5 – 10 % (van Kasteren et al 1999)• 3-monatiges Zyklusmonitoring, Beschränkung therapeutischer Maßnahmen auf Phasen ovarieller Aktivität (z.B. INS) bei fallendem FSH• Oozytenspende im Ausland oder Adoption als Alternative ansprechen• Komplettierung der Diagnostik: Molekulargenetische Analytik von

an ovarieller Regulation beteiligter Gene, fragiles X-Syndrom, FRM1/2, POF1 und 2

• Sequenzielle HRT, Knochendichtemessung (DXA / Q-CT)

Fallbericht N.K.

Leitsymptom Oligomenorrhoe Hypothyreose

Fallbericht N.N. 1

Klinik Oligomenorrhoe, sekundäre Amenorrhoe

Fallbericht N.N. 1

FSH 4,2 U/lProlaktin 1.220 90-523 mU/lTestosteron 2,6 0,21-2,85 nmol/lSHBG 18 18-114 nmol/lfT3 3,0 6-13 pmol/lTSH 4,8 0,35-4,5 U/l

TRH-Test überschießend

hCG < 2 U/l

Fallbericht N.N. 1

Diagnose HypothyreoseNebendiagnose sek. Hyperprolaktinämie

sek. Hyperandrogenämie

Therapie Ausgleich der Hypothyreose

Fallbericht N.N. 1

SD Diagnostik

Die Schilddrüsendiagnostik gehört zur Klärung einer Zyklusstörung.

TSH < 0,4 - > 4,0 mU/mlbei Hypo (TSH > 4,0) fT4bei Hyper (TSH < 0,4) fT3 und fT4Antikörperbestimmung TSH R Ak, TPO AkSono, Szintigraphie, Punktionszytologie

Thyreotropin [TSH basal]

0,4 - 4,0 mIU/ml

Die sensitive TSH-Bestimmungsmethode erlaubt die Abgrenzung zur Über- und Unterfunktion der Schilddrüse. Die Sekretion des TSH wird durch die peripheren Schilddrüsenhormone reguliert und ist ein integrierender Parameterder eigentlichen Wirkung der Schilddrüsenhormone im Körper.Die basale TSH-Konzentration ist ein wichtiger Parameter zur Bestimmung der Schilddrüsenfunktion in der Schwangerschaft. Während basale TSH-Konzentrationen zwischen 0,4 und 4,0 mIU/ml eine manifeste Funktionsstörung ausschließen, ist in den Übergangsbereichen die Durchführung einer TRH-Stimulation zum Nachweis bzw. Ausschluß einer latenten Funktionsstörung notwendig (TRH-Test).Bei der sehr selten vorkommenden generalisierten Schilddrüsenhormonresistenz ist neben hohen fT3- und fT4-Konzentrationen das basale TSH deutlich erhöht.Auch bei Hyperthyreosen, bedingt durch einen TSH-produzierenden Hypophysentumor, ist die TSH-Konzentration erhöht.

Hypothyreose, primär TSH-produzierender Hypophysentumor Hyperthyreose, primär unter Levothyroxintherapie Hypothyreose, sekundär

Thyreotropin [TSH basal]

Die Gesamtbeurteilung sollte gemeinsam mit der fT3- und fT4-Bestimmung erfolgen. Gegebenenfalls sollte auch ein TSH-Stimulationstest durchgeführt werden.

TSH-Stimulationstesti.v.-Injektion von 200 µg TRH (TRH-Ferring®, Antepan®)

Blutentnahme basal nach 30 MinutenEuthyreose 0,4 - 4,0 mIU/l 20,4 - 24,0 mIU/lHypothyreose > 4,0 mIU/l > 24,0 mIU/lHyperthyreose < 0,4 mIU/l < 20,4 mIU/l

Latente Hypothyreose: Erhöhtes basales TSH oder pathologisches TSH nach TRHnormale fT3- und fT4-Konzentrationen

Manifeste Hyperthyreose: TSH-basal supprimiert, kein TSH-Anstieg nach TRHfT3 und fT4 erhöht

Falls kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden TSH-Werten nachweisbar ist, kann dieser Befund folgende Ursachen haben:1. TRH wurde versehentlich nicht injiziert2. Reagenzgläser wurden verwechselt (in der Praxis oder im Labor)3. der/die Patient/in hat eine Hyperthyreose4. der/die Patient/in gehört zu der Gruppe der sogenannten „nonresponder“(äußerst selten)

freies Thyroxin [FT4]

7,0 - 14,8 pg/ml

Das freie T4 zeigt die Hormonproduktion der Schilddrüse an. Es liegt in nur sehr geringer Konzentration als freie Form im Serum vor (0,5 %). Der Rest ist an das thyroxinbindende Globulin (TBG) gebunden. Hyperthyreose unter L-Thyroxin-Therapie Hypothyreose

Die Bestimmung des Parameters ist zur Verlaufs- und Therapiekontrolle von Schilddrüsenerkrankungen indiziert.Wegen der erhöhten Konzentration der Bindungsglobuline in der Schwangerschaft sollte ausschließlich das fT4 neben fT3 und TSH bestimmt werden.Cave: Unter Einnahme von L-Thyroxin zur Substitution bei latenten oder manifesten Hypothyreosen oder bei Therapie einer Struma kann die fT4-Konzentration erhöht sein. Eine Hyperthyreosis factitia kann durch die Bestimmung von fT3 ausgeschlossen werden.

freies Trijodthyronin [FT3]

1,7 - 3,7 pg/ml

Die Konzentration des freien T3 wird durch die Sekretionsleistung der Schilddrüse und dieProteinbindungs-verhältnisse sowie durch die Konversionsrate von T4 zu T3 in der Peripherie bestimmt.Nur 0,1 bis 0,3 % des Gesamt-T3 liegen im Serum in der stoffwechselaktiven freien Form (fT3) vor.Das fT3 kann bei veränderter Konversion in der Peripherie stark verändert sein und wird durch Medikamente (Corticoide, Antiarhythmika, β-Rezeptorblocker) beeinflußt (Niedrig- fT3 -Syndrom).

Hyperthyreose isolierte T3-Hyperthyreose (5 - 10 %) ausgeprägte Hypothyreose

Das fT3 ist gemeinsam mit dem fT4 und der basalen TSH-Konzentration sinnvoll zur Bestimmung des Schilddrüsenfunktionszustandes (insbesondere in der Schwangerschaft, da dieser Parameter nicht durchdie steigende Konzentration der Bindungsproteine beeinflußt wird).

Pathophysiologie

Wie beeinträchtigt die gestörte SD Funktion den Zyklus ? 20 – 50 % der Frauen haben Zyklusstörung.

Warum ?

Hyperthyreose

Testosteron, AD, E2 und SHBG erhöhtLH erhöht, aber LH peak kann ausbleibenFSH ?im GnRH Test erhöhte Reaktivität

Hypothyreose

SHBG fällt, freies E2 und Testosteron steigtGonadotropine meist unverändertOvulation bei milder HypothyreoseZyklusstörungen, GerinnungsstörungenTRH erhöht und PRL selten erhöht, Zyklusstörung nicht mit TSH korreliert

Leitsymptom OligomenorrhoeHyperprolaktinämie

Fallbericht N.N. 2

Klinik sek. Amenorhoe seit 9 MonatenWohlbefinden

Anamnese eher Leistungsbesserung im letzten JahrZunahme der Kraft

Gyn. U. alles o.B.prim. Diagnostik ??

Fallbericht N.N. 2

FSH 7,2 U/l

Prolaktin 1560 90-523 mU/l

Testosteron 2,3 0,21-2,85 nmol/l

TSH 1,2 0,35-4,5 U/l

hCG < 2 U/l

Fallbericht N.N. 2

Therapie Behandlung mit Dopaminagonist

nach 8 Wochen positiver Schwangerschaftstest: hCG 2870 U/lDopaminagonist wird abgesetztSpontanentbindung am Terminreifes Mädchen, 3190 gr, 51 cmApgar 9-10-10;

Fallbericht N.N. 2

Zu berücksichtigende Faktoren bei Hyperprolaktinämie

• Zeitpunkt der Blutentnahme• vorherige Untersuchung (insb. Brust)• Stress beim Arztbesuch• Medikamente: Psychopharmaka (Amitryptilin, SSRI, D2-Rezeptor-

Antagonisten, Apomorphin) Anti-Emetika (Metoclopramid, Ondansetron)

• Makroprolaktinämie?

big big PRL

Vier verschiedene PRL Isoformen mit unterschiedlichem Molekulargewichtlittle bis „big-big“

die „little“Form hat die stärkste Rezeptorbindung.je nach Essay sind alle Isoformen nachweisbarConclusio: der PRL Wert läßt keine absolute Aussage über die biologische Wirksamkeit zu

PRL und Ovulation

Warum kommt es zur Anovulation durch PRL ?

Zentrale Hemmung der Gonadotropinfreisetzung

durch:- hypothalamischen Prolaktin Rezeptoren- reaktiver hypothalamischer Dopamin turnover Dopamin (D2) Rezeptoren an der Hypophyse

verminderte Gonadotropin Ausschüttung (FSH, LH)

führt zu

Follikelreifungsstörung und Ovulationsstörung

PRL und Ovulation

Micro / Macro adenom

Prolaktinom < 1 cm ist ein Mikroadenom

> 1 cm ist ein Makroadenom

Leitsymptom Oligomenorrhoe

HyperandrogenämiePrimäre Amenorrhoe

PCO im Adoleszentenalter

Fallbericht N.N. 3

Grund der Vorstellung li.-seitig UB-Schmerzen seit 2 MonatenZyklus seit 16 Jahren primäre AmenorrhoeGewicht 50 KgGröße 164Pubarche mit 12 JahrenThelarche mit 12 JahrenBefunde geringgradiger Hirsutismus

leichte OS-BehaarungAkneneigung

prim. Diagnostik ??

Fallbericht N.N. 3

Abdominalsonographie (Virgo) EMR 15 mmre Ovar 4,5 x 3 cm, ca. 20

SFli Ovar nicht darstellbar

Fallbericht N.N. 3

FSH 8,7 U/lLH 10,9 U/lÖstradiol 34 24-195 pg/ml

Prolaktin 15,6 3,4-24,1 ng/ml

Testosteron 0,47 0,06-0,82 ng/ml

SHBG 67 18-114 nmol/lDHEAS 2790 200-3260 ng/ml

17-OH-P 2,7 0,30-3,40 nmol/l

Androstendion 1,21 0,47-2,68 ng/mlhCG < 2 U/l

Fallbericht N.N. 3

weitere DiagnostikGestagentestfakultativ: ACTH-Test

Therapie nach positivem Gestagentest:antiandrogene Pille

Beratung zur Lebensführungund Ernährung

Fallbericht N.N. 3

Sekundäre Amenorrhoe Familiärer Kleinwuchs

Fallbericht N.N. 4

Fallbericht N.N. 4

Alter 23 JahreGrund der Vorstellung sek. AmenorrhoeGröße 149BMI 34Befunde familiärer Kleinwuchs

Zehensyndaktyliekonstitutionelle Entwicklungsverzögerungals Kind

Gyn. Befund o. B.

12/03FSH 0,6 U/lLH 0,3 U/lÖstradiol 18 24-195 pg/ml

Prolaktin 8,0 3,4-24,1 ng/ml

Testosteron 0,34 0,06-0,82 ng/ml

SHBG 238 18-114 nmol/lDHEAS 2738 200-3260 ng/ml

TSH 1,54 0,35-4,5 U/l

Fallbericht N.N. 4

GnRH-TestBolus 100 g GnRH i.v

Fallbericht N.N. 4

0 30 45 min

LH 0,1 2,2 2,3

FSH 0,1 0,5 0,6

weitere DiagnostikMRT Schädel: o.B.humangenetisches Gutachten: 46 XXSubtelomerenscreening o.B.

Fallbericht N.N. 4

Therapie GewichtsreduktionHormonersatztherapieAuslassversuch in 6 MonatenWdh. GnRH-Test?

Fallbericht N.N. 4

HirsutismusLate onset AGS

Fallbericht N.N. 5

Fallbericht N.N. 5

Alter 23 JahreGrund der Vorstellung HirsutismusBefunde 18.-22. LJ antiandrogene Pille

2 Spontangeburten 1994 u. 19982000 NMR Nebenniere o.B.2000 Laserepilation

nach ACTH nach DexaFSH 4,4 U/lLH 1,5 U/lÖstradiol 50 110-330 pmol/l

Prolaktin 293 90-523 mU/l

Testosteron 4,4 1,5 0,7-3,0 nmol/l

SHBG 135 14-138 nmol/lDHEA-S 6,9 4,4 5,0-10,0 mol/l

17-OH-P 59,4 101,7 2,0 1,0-2,5 nmol/l

Androstendion 0,47-2,68 ng/ml

Cortisol 270 284 13,5 50-250 ng/ml

Fallbericht N.N. 5

Dexamethason Hemmtest

Dexamethason hemmt die ACTH-Freisetzung (negative Rückkopplung) und damit die endogene Steroidproduktion. Der Dexamethason-Test werden in der Differentialdiagnostik des Cushing-Syndroms und zur Differentialdiagnose der Hyperandrogenämie eingesetzt.Ein pathologischer Dexamethason-Hemmtest ist aber nicht beweisend(endogener Depression, Anorexia nervosa und schwerer Sepsis).

Kurzzeittestum 8.00 Uhr Blutentnahme nüchtern: Cortisol.am Abend desselben Tages orale Gabe von 2 mg Dexamethason.Am Folgetag um 8.00 Uhr Blutentnahme.Ein deutlicher Abfall des Serum-Cortisolspiegels auf Konzentrationen von unter 40 ng/ml schließt ein Cushing-Syndrom aus.

LangzeittestDexamethason 0,5 mg abends über 2-3 Wochen 10 Stunden nach der letzten Einnahme erfolgt um 8.00 Uhr eine Blutentnahme zur Kontrolle der vor dem Test erhöhten Androgene sowie zur Bestimmung von Cortisol.DHEA-S und T fallen nach Gabe von Dexamethason langsam ab. Falls nicht ->ungenügende Dosierung, Nichteinnahme oder unregelmäßige Einnahme des Präparats, Nichteinhalten von standardisierten Bedingungen, überwiegend oder ausschließlich ovarielle Sekretion von Androgenen, Nebennierentumor

Molekulargenetik 2 Mutationen im CYP21Gen (21-OH-lase)IVS2-13: AG (heterozygot)

splicing der mRNA für 21-OH-Genkann verändert sein

V281L: G T an Pos. 281heterozygoter compound Statusfür AGS verantwortlich

Fallbericht N.N. 5

Steroid-21-Hydroxylase-Gen

Die Erkrankung kommt auch als nicht-klassische Form (late-onset-Form) vor. Diese Verlaufsformen sind deutlich milder. Symptome, die auf einen Androgenexzess hindeuten, zeigen sich klinisch beim nicht-klassischen AGS erst nach der Pubertät.Knaben und Männer sind meist asymptomatisch. Das klinischeBild bei Mädchen kann stark variieren (prämature Pubarche, Akne, Seborrhöe, Hirsutismus, Kleinwuchs, akzeleriertes Knochenalter, Klitorishypertrophie).

Das Gen für die Steroid-21-Hydroxylase ist auf dem kurzen Arm des Chromosom 6 lokalisiert und seine Struktur ist vollständig aufgeklärt. Damit ist eine direkte Genanalyse möglich. Sie wird aber erschwert durch die Anwesenheit eines Pseudogens (nicht funktionelle 2. Kopie des Gens, die durch zahlreiche Mutationen und Deletionen inaktiv geworden ist) in unmittelbarer Nachbarschaft des aktiven Gens und durch die Tatsache, daß sowohl Deletionen, Genkonversionen mit dem Pseudogen als auch Mutationen in verschieden Exons vorkommen können.

Eine Pränataldiagnostik ist möglich und indiziert, wenn der begründete Verdacht besteht, daß ein weiblicher Fötus homozygoter Träger eines Gendefektes sein könnte.Geschlecht und Mutation können frühzeitig (Chorionzottenbiopsie) bestimmt werden.Die nicht-klassiche Form des AGS beruht auf dem Vorliegen einer schwerwiegenden Mutation in einem Allel des Steroid-21-Hydroxylase-Gens und eines gesunden Allels (heterozygoter Genotyp) oder einer milden Mutationauf dem anderen Allel (Compound-Heterozygotie). Auch das gleichzeitige heterozygote Auftreten von Defekten in zwei verschiedenen Enzymen der Steroidbiosynthese wird als Ursache für nicht-klassiche Formen des AGS diskutiert.

Therapie Dexamethason 0,5 mgNotfallmedikation 100 mg HydrocortisonNotfallausweisDosisanpassung anhand Cortisoltagesprofil

Fallbericht N.N. 5

Therapie 0,5 mg DXM abends5mg Prednisolon abends

nach zwei Wochen Kontrolle: Cortisol, 17a-OHP, Testosteron,DHEASggf. Dosisanpassung

bei CYP21 heterozygoter Mutation besser 2x5mg Hydrocortison

Therapieempfehlungen bei Hyperandrogenämie und Kinderwunsch

Glucokorticoide

Durch Dexamethasonbehandlung im Zyklus ist der Androstendiolanteil der NNR supprimierbar.Abraham GE. J Clin Endocrinol Metab 1974

50% des Testosteron wird aus AD rekrutiert.

Low-dose Dexamethason erhöht möglicherweise die ovarielle Stimulierbarkeit (?)Keay SD. et al. Hum Rep 2001

Dexamethason Behandlung beeinflußt möglicherweise Autoimmunprozesse günstig

HirsutismusLate onset AGS

mit niedrigem 17OHPPCO Syndrom

Ovarielle Stimulation für IVF

Fallbericht L.S.

Fallbericht L.S.

Alter 34 JahreGrund der Vorstellung primäre Sterilität

Kinderwunsch seit 10/99reg. GV

Zyklus OligomenorrhoeMenarche 17 Jahre

nach 1. Blutung sek. Amenorrhoe Blutungsauslösung durch Utrogest oder OC

Größe 167Gewicht 56Befunde Ovarialinsuffizienz WHO II (PCO-S)

Z.n. Clomifenstimulation ’99 ohne OvulationNormogonadotrope Normozoospermie Z.n. TEAmoxycillin-Allergiekeine Tubendurchgängigkeitsprüfung

WHO-Klassifizierung

Fallbericht L.S.

d = 3

FSH 6,5 U/lLH 13,3 U/lÖstradiol 257 110-330 pmol/l

Prolaktin 294 90-523 mU/l

Testosteron 7,0 0,7-3,0 nmol/l

SHBG 106 14-138 nmol/lDHEA-S 6,4 5,0-10,0 mol/l

Spermiogramm Normogonadotrope NormozoospermieZahl: 43 mill/ml193,5 mill/EjakMotilität: 43 % (a)

18 % (b)10 % (c)29 % (d)

Morphologie: 23 % Normalformen76 % Kopfdefekte30 % Mittelstückdefekte8 % Schwanzdefekte

Fallbericht L.S.

Andrologische Diagnostik

Wichtige Punkte bei der Anamneseerhebung des Mannes sindbereits im Erstgespräch angeführt. Das Basisspermiogrammkann häufig vom Frauenarzt mit durchgeführt werden.Die klinische, infektiologische und endokrinologischeUntersuchung obliegt dem Andrologen.

Volumen 2,0 mlPh 7,2-8,0Spermien-Konzentration 20 Mio/mlGesamt-Spermien-Zahl 40 Mio/mlMotilität (Beweglichkeit) 25 % linear progressiv

50 % WHO A+BMorphologie 30 % normalLeukozyten weniger als 1 Mio/mlVerflüssigungszeit 30 Minuten, max. 1 StundeGeruch KastanienblütenartigHormonstatus FSH, LH, Te

WHO-Laborhandbuch zur Untersuchung des menschlichen Ejakulates und der Spermien-Zervikalschleim-Interaktion [World Health Organization].Übers. von Eberhard NieschlagBerlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag 1999

Therapie 03/01 Versuch der Ovulationsinduktion mit FSH 37,5 – 112,5 IE

Abbruch wg. Multifollikulärer Reifung.

04/01 Versuch der Ovulationsinduktion mitFSH 75 IE – 150 IE / GnRH-AnalogonAbbruch wg. massivem E2-Anstieg und somit drohendermultifollikulärer Reifung.

09/01 IVF mit FSH 100 – 112,5 IE / GnRH-Analogon:8 Oozyten / 5B, 6B ET / Einlings-Gravidität /

Spontanpartus

Aktuell Vorbereitung zur 2. IVF bei erneutem Kinderwunsch

Fallbericht L.S.

Stimulationstag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25E2 (pmol/l) 103 91 100 125 382 2865 1083LH (U/l) 5,5 2,6 3 1,7 1,3 1,1 1,4Ovar re PCO PCO PCO PCO 7,5 9,5 10,5

11

Ovar li PCO PCO PCO PCO 7,5 12,5 15,59,5 159 12,5

1212

re (n) > 15 > 15 > 15 > 15 > 15 1 2li (n) > 15 > 15 > 15 > 15 > 15 3 5EMR (mm) 7 7 7 7 10FSH (IE) 37,5 37,5 37,5 37,5 37,5 37,5 37,5 37,5 75 75 75 75 75 75 75 112,5 112,5 112,5 112,5 112,5 112,5 112,5 75 37,5GnRHhCG (1000 IE)

Fallbericht L.S.

Stimulationstag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

E2 (pmol/l)             274       76    1199

LH (U/l)             1,6       1,4     1,2Ovar re             PCO       PCO     PCO

Ovar li             PCO       PCO     PCO

re (n)             > 15       > 15     > 15

li (n)             > 15       > 15     > 15

EMR (mm)             6       7     8

FSH (IE) 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 150 150 150 150

GnRH2 x 1

2 x 1

2 x 1

2 x 1

2 x 1

2 x 1

2 x 1

2 x 1

2 x 1

2 x 1

2 x 1

2 x 1

2 x 1 2 x 1

hCG (1000 IE)                            

Fallbericht L.S.

Stimulationstag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 32 45

E2 (pmol/l) 752 4462 7850

LH (U/l) 1,9 3,7 2,2Ovar re PCO 14 17 OPU: ET: hcG: Sono:

14 1713 16 8 Oozyten 5 B 168 U/l Einling13 16 6 B11 16

Ovar li PCO 15 24 Utrogest14 2313 19 3 x 200 mg13 1912 19

re (n) > 15 10 10

li (n) > 15 10 10

EMR (mm) 10 13 13,5

FSH (IE) 100 100 100 100 100 100 100 100 112,5 112,5 112,5 112,5 112,5

GnRH 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1

hCG (1000 IE) 10

Fallbericht L.S.

Fallbericht I.G.

M. Addison in graviditate

Fallbericht I.G.

Alter 33 JahreGrund der Vorstellung 9. SSW

intakte Einlingsgraviditätspontaner Eintritt„unklare Homonwerte“Kommunikation erschwert

FSH 0,4 2,0 - 12,0 U/l

LH < 0,2 1,0 - 18,0 U/l

PRL 8,2 30,0 - 500,0 µU/ml

E-2 93,4 30 - 120 pg/ml

P 56,5 1. Trimenon11 – 90 µg/l

ACTH > 1300 9 - 52 ng/l

TSH 12,2 0,3 - 4,0 µU/ml

Cortisol 12,1 50 - 250 µg/l

Aldosteron 85,4 50 – 450 pg/ml

Fallbericht I.G.

Fallbericht I.G.

Diagnose M. AddisonV.a. HypothyreoseEinstellung mit Hydrokortison durchInternisten bereits durchgeführt

Beratung FT3, FT4 komplettierenHintergrund NNR-Unterfunktion (M. Addison) ist selten in

der Schwangerschaft, am häufigsten durchAutoimmunadrenalitis (50-80%)AK gegen NNR < 1:10

Risiken Fehlinterpretation einer Addison-Krise(Übelkeit, Erbrechen, akutes Abdomen) alsschwangerschaftsbedingt

Notfallmedikation Rehydratation mit NaCl100 mg Hydrokortison i.v.

Cortisol

vormittags 50,0 - 250 ng/ml zirkadiane Rhythmik

In der Schwangerschaft und unter oralen Kontrazeptiva ist die Cortisolkonzentration im Serum durch den Anstieg des Cortisolbindungsglobulins (Transcortin) erhöht.Cortisol wird durch die ACTH- bzw. CRH-Sekretion kontrolliert und zirkadian ausgeschüttet. Die Konzentration liegt um 16.00 Uhr ca. 50 % und um 20.00 Uhr ca. 70 % niedriger als um 8.00 Uhr.Da diese östrogenabhängige Erhöhung im wesentlichen gebundenes Cortisol repräsentiert, kommt es nicht zur ausgeprägten klinischen Symptomatik des Cushing-Syndroms.Bei jedem erhöhten Cortisolspiegel muß bei Frauen eruiert werden, ob sie einer Östrogenwirkung ausgesetzt sind/waren (z.B. durch Bestimmung von SHBG

endokrin aktive Nebennieren-Adenome, -Karzinome Morbus Cushing, ektope ACTH-Produktion, Glucocorticoid-Resistenz-Syndrom NNR-Insuffizienz (Morbus Addison) sekundäre NNR-Insuffizienz, Hypophysenunterfunktion, hypothalamische (tertiäre) NNR-Insuffizienz, NNR- Suppression nach Glucocorticoid-Therapie.

Es gibt eine Kreuzreaktivität mit Prednisolon (ca. 30 %). Es besteht keine Kreuzreaktivität mit Dexamethason.Ermittlung des Cortisoltagesprofils (Blutentnahme ca. 8.00 Uhr und 16.00 Uhr sowie 20.00 Uhr, falls möglich)

• Dexamethason-Hemmtest• ACTH-Stimulationstest• CRH-Test

Fallbericht I.G.

Robertson´sche Translokation

Fallbericht G.K.

Alter 32 JahreGrund der Vorstellung prim. Ehesterilität

Kinderwunsch seit 4 JahrenZyklus 28-30Menarche 13Gewicht 57Größe 160Befunde diagnostische Laparoskopie 09/03

li. prompt, re. auf starken Druck

Spermiogramm Konzentration 9,4 Mio/mlMotilität 40 % linear progressivMorphologie 11 % normal

Z.n. Hodenhochstand-Op re. 07/03Z.n. Zink, Folsäure Therapie

Fallbericht G.K.

Plan 1 x INSgroßzügige IVF-Indikation

Nach mehreren Kontakten Ergänzung der Familienanamnese:Beim Bruder des Mannes habe es länger gebraucht bis zum Eintritt einer Schwangerschaft: bei der Fruchtwasseruntersuchung sei eine genetische Auffälligkeit beim Jungen festgestellt worden

Fallbericht G.K.

Genetik Frau o.B.Genetik Mann Robertson´sche Translokation zwischen

14 und 22Genetik Bruder idemGenetik Neffe idem

Dieser Spezialtyp einer Translokation kommt dadurch zustande, dass zwei nicht homologe akrozentrische Chromosomen letzlich miteiander fusionieren. Am häufigsten sind die Chromosomen Nr. 13 und 14 unseres Genoms davon betroffen:

Baccetti B, Capitani S, Collodel G, Estenoz M, Gambera L, Piomboni P.Related ArticlesInfertile spermatozoa in a human carrier of robertsonian translocationFertil Steril. 2002 Nov;78(5):1127-30.

CONCLUSION(S): The unusual structural sperm immaturity is associated with the translocation 14;22. This chromosomal anomaly may therefore negatively influence the spermatogenesis; an interchromosomal effect on meiosis segregation is also suggested.

Fallbericht R.A.

OsteoporoseOsteopenie

Fallbericht R.A.

Alter 57 JahreGrund der Vorstellung 2. Meinung HRTZyklus Menopause seit 10 JahrenGewicht 59Größe 167Befunde Struma nodosa

grenzwertige Hyperthyreose (seit 10 Jahren)HypertonieAortenaneurysmaOsteoporoseOsteopenieKnochennekrose li. Kniegelenk (04/03)Schwerhörigkeit bds.V.a. Polyneuropathie

FSH 96 2,0 - 12,0 U/l

E-2 <15 30 - 120 pg/ml

P 1,6 0,3 - 4,0 ng/ml

TSH 0,12 0,3 - 4,0 µU/ml

fT3 3,5 2,3 – 4,3 pg/ml

fT4 1,0 0,8 – 1,8 ng/dl

Fallbericht R.A.

Fallbericht R.A.

Knochendichtemessung 01-04

LWK 1-4 T-Wert –3,2 SD mäßig ausgeprägte Osteoporose

re. Femur T-Wert –2,2 SDaltersbezogener Z-Wert –0,9 SDstark ausgeprägten Osteopenie.

 Sensibilitätsstörungen im Bereich des li. Unterschenkels und Fußeszum Ausschluss einer Polyneuropathieleicht erhöhte Werte für ANAS gefunden (1:240)

Fallbericht R.A.

Empfehlung

„Einer HRT steht die Pat. eher kritisch gegenüber. Dies ist auch aufgrund des Aortenaneurysmas und der Hypertonie kein geeigneter Therapieansatz.Ebenso erscheinen selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM) wenig geeignet.Eine bereits geplante Schilddrüsenoperation bei bestehenden kalten und warmen Knoten (nach Aussage der Pat.) wurde aufgrund des neu diagnostizierten Aortenaneurysmas, das eine Länge von 5cm betrage, abgesetzt. Hier wäre eine erneute Vorstellung in einer entsprechenden Einrichtung sinnvoll, um diesen Eingriff nun doch durchführen zu lassen.“

Ca., Vit. D

PCO Syndromnormale Insulinresistenz

Fallbericht K.R.

Fallbericht K.R.

Alter 26 JahreGrund der Vorstellung sek. Amenorrhoe

AkneMigräne ohne Zykluszusammenhangkein Kinderwunsch

Zyklus LR 09/02 nach PilleMenarche 17 JahreGröße 170Gewicht 50Befunde sonographisch PCO

NN sonographisch o.b.Mutter Apoplex->Gerinnungsdiagnostik:heterozygote MTHFR-Trägerin(Methylentetrahydrofolatreduktase)

FSH 6,6 2,0 - 12,0 U/l

LH 18,5 1,0 - 18,0 U/l

PRL 169 30,0 - 500,0 µU/ml

E-2 108 30 - 120 pg/ml

P 0,8 0,3 - 4,0 ng/ml

T 83,9 20 - 80 ng/dl

TSH 6,6 2 - 12 U/l

Cortisol 14,9 4 - 19 µg/dl

DHEA-S 3,65 0,5 – 4,0 µg/ml

17--OH-P 41 2 - 10 pg/ml

Fallbericht K.R.

ACTH-Test (Kurzzeittest)

Injektion von 25 IE (= 0,25 mg)synthetischem ACTH (Synacthen) nüchtern, 8.00 Uhr

0‘ 60‘

Cortisol 12,6 35,3 5 - 25 µg/dl

17 -OH-P 2,0 2,4 0,2 - 1,0 ng/ml

Fallbericht K.R.

Bei einem Anstieg von 17-OH-P um mehr als 2,5 ng/ml muß ein 21-Hydroxylasedefekt angenommen werden.

Cortisol sollte mindestens um 10 µg/dl ansteigen. Sonst ist das Vorliegen einer NNR-Insuffiziens möglich.

Insulinresistent-TestungVerabreichung von Glukose (1 g Glukose/kg KM als 20 %ige Lösung)

0 30 60 120

Blutzucker 77 105 93 61 mg/dl

Insulin 6,7 51 87 56 µU/ml

Fallbericht K.R.

Das HOMA-Modell (homeostasis model assessment) ist ein mathematischesModell, das über die Nüchtern- Plasma-Glukose und Nüchtern-Insulin-Konzentration eine Berechnung der Insulinresistenz erlaubt.Normale WerteEmpfehlung Cyproteronacetat

PCO Syndrompath. Insulinresistenz

Fallbericht F.N.

Fallbericht F.N.

Alter 30 JahreGrund der Vorstellung prim. Ehesterilität

HirsutismusZyklus Oligomenorrhoe (4-5 Moate)Menarche 12 JahreGröße 160Gewicht 65BMI 25Befunde sonographisch PCO

FSH 2,7 2,0 - 12,0 U/l

LH 9,6 1,0 - 18,0 U/l

PRL 476 30,0 - 500,0 µU/ml

E-2 52 30 - 120 pg/ml

P 0,3 0,3 - 4,0 ng/ml

T 1,2 - 1,2 ng/ml

TSH 2,0 2 - 12 U/l

Cortisol 15,1 4 - 19 µg/dl

DHEA-S 1,2 0,5 – 4,0 µg/ml

17--OH-P 76 10 - 110 ng/dl

SHBG 31,8 18 – 144 nmol/l

AD 3,5 - 3,5 ng/ml

Fallbericht F.N.4. ZT. Duphaston

Insulinresistent-TestungVerabreichung von Glukose (1 g Glukose/kg KM als 20 %ige Lösung)

0 30 60 120

Blutzucker 86 111 143 116 mg/dl

Insulin 23 85 214 235 µU/ml

Fallbericht F.N.

Das HOMA-Modell (homeostasis model assessment) ist ein mathematischesModell, das über die Nüchtern- Plasma-Glukose und Nüchtern-Insulin-Konzentration eine Berechnung der Insulinresistenz erlaubt.Norm: bis 4,0 hier: 20,5 -> path. WerteEmpfehlung: Metformin einschleichend bis 3x 500 mg/dLSK mit Ovar-Drilling

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Klinische Endokrinologie für Frauenärzte

Leidenberger, Freimut A. Springer, Berlin

gebunden, Neuaufl. 2004. 671 S. 236 Abb. ISBN: 3-540-44162Preis:  EUR  159,95