P.b.b. 04Z035850M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

GefäßmedizinZeitschrift für

Bildgebende Diagnostik • Gefäßbiologie • Gefäßchirurgie • Hämostaseologie • Konservative und endovaskuläre Therapie • Lymphologie • Neurologie • Phlebologie

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Fallbericht: Das „andere“

Karpaltunnelsyndrom

Heidemann M, Krüger T, Banyai M

Zeitschrift für Gefäßmedizin 2013;

10 (1), 13-15

mit Workshopsder Vereinigung der Primarärzte und ärztlichen Direktoren des Landes Steiermark

in Zusammenarbeit mit derÖsterr. Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie

Interdisziplinären Gerinnungsrunde Steiermark

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Kongressorganisation:Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Thomas Gary

Priv.-Doz. Dr. Reinhard B. RaggamAss. Dr. Paul Gressenberger

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Inserat_2021_2xA5 15.03.21 09:58 Seite 1

Z GEFÄSSMED 2013; 10 (1)

Fallbericht

13

Fallbericht: Das „andere“ KarpaltunnelsyndromM. Heidemann1, T. Krüger2, M. Banyai1

Aus der 1Abteilung Angiologie, Bereich Spezialmedizin 2, Departement Medizin unddem 2Röntgeninstitut, Luzerner Kantonsspital Luzern

Kurzfassung

Wir berichten zum ersten Mal von einer thrombosiertenA. mediana als Ursache eines Karpaltunnelsyndroms beieinem männlichen Patienten. Die A. mediana ist eine anato-mische Variation der arteriellen Versorgung der Hand, die inunterschiedlicher Häufigkeit je nach Land und Kontinent inbis zu 30 % einer Population vorkommen kann. Ein Karpal-tunnelsyndrom aufgrund einer thrombosierten A. medianaverursacht typischerweise einen lokalen akuten Schmerz imHandgelenk volar. Bis dato existieren Fallberichte ausschließ-lich von Frauen, deren Arbeit überwiegend aus manuellenTätigkeiten besteht. Als lokale Auslöser finden sich häufiglokale mechanische Traumata, zusätzlich spielen möglicher-weise hormonelle Kontrazeption wie auch Nikotinabusus eineRolle.

Therapie der Wahl ist in den meisten Fällen die Resektion derthrombosierten Anteile der A. mediana.

Summary

The “Other” Carpal Tunnel Syndrome. We report for thefirst time a thrombosed median artery as a cause of carpal tun-nel syndrome in a male patient. Persistent median artery is ananatomical variation of the arterial supply of the hand, whichcan be detected in up to about 30% of a population dependentof geographic region. A carpal tunnel syndrome due to athrombosed median artery typically causes local acute onsetpain in the volar part of the wrist. Up to this report exclusivelywomen were reported to be affected, whose labour predomi-nantly consist of manual activities. Local mechanical triggerscan be discovered in medical history, hormonal contraceptionin addition may play a role as well as cigarette smoking.

Treatment of choice in most cases, is the resection of thethrombosed portions of the median artery.

Einleitung

Das Karpaltunnelsyndrom ist im klinischen Alltag ein häufi-ges Krankheitsbild. Es entsteht aufgrund einer voranschrei-tenden Enge des Karpaltunnels oder einer Volumenzunahmeder durch den Tunnel ziehenden Strukturen. Zu den häufigenUrsachen eines Karpaltunnelsyndroms zählen Frakturen derHandgelenksknochen mit Kallusbildung, Tendovaginitidender Beugesehnen, Ablagerungen oder Ödeme (Akromegalie,Hypothyreose, Amyloidose, Schwangerschaftsödem) sowieRaumforderungen aller Art (Zysten, Tumore etc.). Eine ex-trem seltene Ursache eines sich häufig akut manifestierendenKarpaltunnelsyndroms stellt eine persistierende A. mediana

dar. Bei verschiedenen kleineren (Hunde und Katzen), mittel-großen (Schweine) als auch großen (Pferde, Kühe) Tierenstellt die A. mediana das dominante arterielle Gefäß des Vor-derlaufes dar [1].

Die A. mediana bewerkstelligt mit der A. interossea in derEmbryonalzeit die arterielle Versorgung der Hand, typischer-weise bildet sich die A. mediana noch während der Embryo-nalzeit zurück (etwa in der 8. Embryonalwoche), in der Folgebilden sich A. ulnaris und A. radialis aus und übernehmen dieFunktion der A. mediana [2, 3]. Die A. mediana verläuft ent-lang des N. medianus nach karpal, proximal vom M. pronatorteres bedeckt.

Die Prävalenz einer persistierenden A. mediana ist geogra-phisch sehr unterschiedlich und wird mit 1,5 % bei Indern [4]und bis zu 27,4 % bei Südafrikanern europäischen Ursprungs[5] angegeben. Die A. mediana kann uni- und bilateral vor-kommen.

Am häufigsten entspringt die persistierende A. mediana ausder A. ulnaris kranial oder kaudal des Abganges der A. inter-ossea communis oder aus der A. interossea communis selbst.Seltene anatomische Varianten stellen Abgänge aus der A. in-terossea anterior, der A. radialis oder aus einem Ast, welcherdie A. brachialis und eine anatomisch hoch abgehende A. ra-dialis verbindet, dar [6].

Eine persistierende A. mediana manifestiert sich klinisch in ei-nem plötzlich einsetzenden Schmerz im Bereich des Handge-lenks. Bisher sind etwa 20 Fälle beschrieben, der erste 1958 [7].Die typischen motorischen und sensiblen Ausfälle sowie klini-schen Zeichen (Phalen, Hoffmann-Tinel) eines Karpaltunnel-syndroms können vorhanden sein, häufig fehlen sie. Zumeistist die persistierende A. mediana zum Zeitpunkt der Diagnosedes Karpaltunnelsyndroms (partiell) thrombosiert; lediglich ineinem Fall ist beschrieben, dass eine unauffällig perfundierte,persistierende A. mediana durch Druck auf einen lokal hyper-trophierten N. medianus ein Rezidiv nach Karpaltunnelopera-tion verursachte [8]. Eine reversible digitale Ischämie wurdetrotz der häufigen Thrombosierung der persistierenden A.mediana bisher ebenfalls nur in 2 Fällen beschrieben [9, 10].Dies und die Erfahrung, dass bis dato keine akrale Ischämienach Resektion der thrombosierten Abschnitte der A. medianabeschrieben wurde, sprechen für eine geringe Bedeutung derarteriellen Versorgung der Finger durch eine persistierende A.mediana. Neben der Resektion der thrombosierten Abschnitteist auch eine Verlagerung einer unauffällig perfundierten A.mediana nach ulnar in Verbindung mit einer Isolierung des N.medianus durch autotransplantiertes subkutanes Gewebe alsoperative Behandlung beschrieben [8].

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

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Fallbericht

Betroffen sind bis dato ausschließlich Frauen die zumeistmanuelle Tätigkeiten ausübten und deren persistierende A.mediana lokalen Traumata (Quetschung, Vibration, Deh-nung) ausgesetzt waren. Als mögliche Risikofaktoren für eineThrombosierung sind Nikotinabusus wie auch hormonelleKontrazeption beschrieben.

Kasuistik

Wir beschreiben den nach bestem Wissen ersten Falles einessubakuten Karpaltunnelsyndroms bei einem 60-jährigenMann, bei welchem erstmals vor 6 Monaten Schmerzen imBereich des Karpaltunnels in Höhe des Handgelenkes rechtsauftraten. Fünf Monate später trat eine Exazerbation derSchmerzen auf. Der Schmerz war lokal begrenzt ohne Krib-belparästhesien, Dysästhesien oder motorische Ausfälle imVersorgungsgebiet des N. medianus. Ein MRI der Handmit Gefäßdarstellung ergab als Zufallsbefund und Schmerz-ursache eine teilthrombosierte, persistierende A. mediana(Abb. 1). Um vor einer operativen Sanierung eine relevantePerfusionsstörung der rechten Hand auszuschließen, erfolgteeine nicht-invasive Beurteilung der arteriellen Perfusion derHand und der oberen Extremitäten. Druckmessungen (Ober-arm, A. radialis und A. ulnaris, Finger), die Berechnung desFinger-Brachial-Index, die elektronische Segmentoszillo-graphie wie auch die klinische Beurteilung dokumentierteneine unauffällige arterielle Ruheperfusion der rechten Handals auch deren Finger. Der Allen-Test war unauffällig.

Farbduplexsonographisch (Abb. 2) zeigte sich die A. medianabis zum Unterarm durchgängig, im Bereich des Karpaltunnelsinzwischen nahezu vollständig thrombosiert, wobei es imZeitraum zwischen der MR-Untersuchung und der angiologi-schen Beurteilung weder bei den Beschwerden noch im Be-reich der klinischen Befunde zu einer Veränderung gekom-men war. Wie in der MR-Untersuchung zeigte sich mit demhochauflösenden Ultraschall ein ulnares und radiales Nerven-bündel der N. medianus.

Der Patient wurde zunächst zur Ruhigstellung des Handge-lenkes mit einer volaren Schiene versorgt, wodurch sich die

Abbildung 2: Farbkodierte Duplexsonographie des Karpaltunnels von volar imQuerschnitt mit einem hochfrequenten 4 cm Linear-Transducer. Von links nachrechts: A. ulnaris im Querschnitt (Farbkodierung in Rot), mediales Bündel des N.medianus, nahezu vollständig thrombosierte, kaliberkräftige A. mediana mit mini-maler Restperfusion, laterales Bündel des N. medianus, großkalibrige A. radialis(Farbkodierung in Rot).

Abbildung 1: MRI des rechten Handgelenkes in transversaler Schnittebene mitpartiell thrombosierter, persistierender A. mediana (Pfeil) zwischen einem ulnarenund radialen Anteil des N. medianus. Rechte Bildseite radial, linke Bildseite ulnar,oben dorsal, unten volar.

Beschwerden bereits deutlich zurückbildeten. Da vorerst vonden Handchirurgen ein konservativ-expektatives Vorgehenmit dem nun weitgehend beschwerdefreien Patienten verein-bart wurde, wurde mangels Konsequenz von einer intraarteri-ellen digitalen Subtraktionsangiographie vorerst Abstand ge-nommen.

Diskussion

Eine persistierende A. mediana ist eine anatomische Variationder arteriellen Versorgung der Hand, welche mit unterschied-licher geographischer Häufigkeit eine Prävalenz von etwa 1,5bis etwa 30 % aufweist und in ganzen seltenen Fällen einebehandelbare Ursache eines Karpaltunnelsyndroms darstel-len kann. Klinisch manifestiert sich ein solches Karpaltunnel-syndrom zumeist mit einem akut einsetzenden lokalenSchmerz im Bereich des Handgelenkes volar, die typischenneurologischen Zeichen wie spontane und auslösbare Dys-ästhesien, Hypästhesien oder motorische Beeinträchtigungen(wie z. B. Opposition von Daumen und Zeigefinger, Halteneines Blatt Papiers mit Daumen und Zeigefinger) fehlenmeist. Von einem Karpaltunnelsyndrom bei persistierenderA. mediana sind fast ausschließlich Frauen betroffen, welchemanuelle Berufe ausüben. Als Auslöser finden sich häufiglokale mechanische Traumata, zusätzlich spielen möglicher-weise hormonelle Kontrazeption als auch Nikotinabusus eineRolle.

Wir beschreiben hier zum ersten Mal eine thrombosierte A.mediana als Ursache eines Karpaltunnelsyndroms bei einemmännlichen Patienten, welche sowohl MR-tomographisch alsauch farbduplexsonographisch dokumentiert werden konnte.Die arterielle Versorgung der Hand war bei unserem Patientenvöllig unauffällig. Klinisch manifeste akrale und postoperativreversible digitale Ischämien in Zusammenhang mit einerthrombosierten A. mediana wurden in der Literatur erst 2× be-schrieben und scheinen auch nach Resektion der thrombosier-ten Anteile der A. mediana nicht aufzutreten. Möglicherweisespielen für die Manifestation des Karpaltunnelsyndromsdurch eine persistierende A. mediana auch Variationen der

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Fallbericht

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Korrespondenzadresse:Dr. med. Martin BanyaiChefarzt AngiologieLuzerner Kantonsspital LuzernCH-6000 Luzern 16, SpitalstraßeE-Mail: martin.banyai@luks.ch

Literatur:

1. Nickel R, Schummer A, Seiferle E. Arteriender Schultergliedmasse. In: Habermehl KH,Vollmerhaus B, Wilkens H, Waibl H. Lehrbuchder Anatomie der Haustiere. Band III Kreis-laufsystem, Haut und Hautorgane. Parey Ver-lag, Stuttgart, 2005; 81–104.

2. Singer E. Embryological pattern persistingin the arteries of the arm. Anat 1933; 55:403–9.

3. Rodriguez Baeza AJ, Nebot B, Ferreira F,et al. An anatomic study and ontogenetic ex-planation of 23 cases with variations in themain patterns of the human brachio-antebra-chial arteries. J Anat 1995; 187: 473–9.

4. Srivastava SK, Pande BS. Anomalous pat-tern of the median artery in the forearm ofIndians. Acta Anat 1990;138: 193–4.

5. Henneberg M, George B. A further study ofthe high incidence of the median artery of theforearm in Southern Africa. J Anat 1992; 181:151–4.

6. Lippert H, Pabst R. Arterial variations inman. Classification and frequency. JF Berg-mann, München, 1985.

7. De Abreu LB, Moreira RG. Median nervecompression at the wrist. J Bone Joint SurgAm 1958; 40: 1426–7.

8. Lisanti M, Rosati M, Pardi A. Persistentmedian artery in carpal tunnel syndrome.Acta Orthopaedica Belgica 1995; 61: 315–8.

9. Dutly Guinand M, Müller M, Bleuler P,Steiger R. Karpaltunnelsyndrom auf Grundvon Arteria mediana-Thrombose – Vier Fall-beispiele und Literaturzusammenfassung.Handchir Mikrochr Plast Chir 2009; 41: 179–82.

10. Aulicino PL, Klavans SM, DuPuy TE. Digi-tal ischemia secondary to thrombosis of apersistent median artery. J Hand Surg Am1984; 9: 820–3.

11. Pecket P, Gloobe H, Nathan H. Variationsin the arteries of the median nerve. With spe-cial considerations on the ischemic factor inthe carpal tunnel syndrome (CTS). Clin OrthopRel Res 1973; 97: 144–47.

12. Natsis K, Iordache G, Gigis I, et al. Per-sistent median artery in the carpal tunnel:anatomy, embryology, clinical significance,and review of the literature. Folia Morphol(Warsz) 2009; 68: 193–200.

13. Rodriguez-Niedenführ M, Sanudo JR,Vazquez T, et al. Median artery revisited.J Anat 1999; 195: 57–63.

14. Claassen H, Schmitt O, Wree A. Largepatent median arteries and their relation tothe superficial palmar arch with respect tohistory, size consideration and clinic conse-quences. Surg Radiol Anat 2008; 30: 57–63.

15. Eid N, Ito Y, Shibata MA, Otsuki Y. Persis-tent median artery: cadaveric study and re-view of the literature. Clin Anat 2011; 24:627–33.

arteriellen Versorgung des N. medianus selbst [11] als auchanatomische Variationen wie z. B. eine Bifurkation kranialdes Karpaltunnels des N. medianus [12] selbst eine Rolle.Eine persistierende A. mediana kann den N. medianus undden medialen Ast des N. interosseus anterior durchdringen[13–15].

Neben der Standardtherapie der Resektion der thrombosier-ten Anteile der persistierenden A. mediana ist auch eine Verla-gerung einer unauffällig perfundierten A. mediana nach ulnarmit Autotransplantation von subkutanem Gewebe zwischenA. mediana und N. medianus als operative Sanierung einma-lig beschrieben. Unser Patient wird aktuell mit einer volarenSchiene erfolgreich behandelt. Ob nach Absetzen dieser Ver-sorgung eine operative Versorgung notwendig werden wird,wird der zukünftige klinische Verlauf zeigen.

Relevanz für die Praxis

Eine (zumeist thrombosierte) persistierende A. medianakann eine sehr seltene, behandelbare Ursache eines Karpal-tunnelsyndroms darstellen. Klinisch manifestiert sich diestypischerweise in einem akut einsetzenden Schmerz im Be-reich des Handgelenkes volar nach einem mechanischemTrauma als Auslöser. Betroffen sind fast ausschließlichFrauen. Therapie der Wahl ist in den allermeisten Fällen dieResektion der thrombosierten Anteile der A. mediana.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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