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este Regeln für alle

rstversorgung Um optimale Voraussetzungen für das Überleben eines ritisch kranken Patienten zu schaffen, bedarf es eines einheitlichen orgehens im internistischen Behandlungszimmer. Um dies zu gewähr-

eisten, wurde am Universitätsklinikum Heidelberg eine für alle itarbeiter verbindliche Richtlinie entwickelt.

on Lena Weeber

er Schockraum dient als Bindeglied zwischen präklinischer und klinischer Versorgung. Kla-re Definitionen ärztlicher und pflegerischer

andlungsabläufe, etwa in Form von Tätigkeitsbe-chreibungen und Zuständigkeiten, sind unabding-ar, um optimale Voraussetzungen für das Überleben es initial versorgten Patienten zu schaffen.

Während für traumatologische Bereiche eine Viel-ahl von Konzepten zur Qualitätssicherung existie-en, ist dies für internistische Behandlungszimmer aum der Fall. Auch auf den Intensivstationen der edizinischen Klinik des Universitätsklinikums eidelberg existierten bislang keine klaren interpro-

essionellen Handlungsabläufe zur Initialversorgung. ie Konsequenz: Zuständigkeiten wurden nach eige-em Ermessen festgelegt; es gab es keine festen Re-elungen hinsichtlich der Aufgabenverteilung von rzten und Pflegenden.

omplexe Behandlungs- chritte strukturierenm diese Situation zu ändern, wurde ein Projekt zur rstellung einer interprofessionellen Richtlinie für ie Initialversorgung kritisch erkrankter Patienten nitiiert. Das Ziel: Die Behandlungsschritte der kom-lexen interdisziplinären Versorgung im Behand-ungszimmer sollten in Form eines Algorithmus, al-o einer schematischen Handlungsanleitung, struk-uriert und visualisiert werden. So sollten Transpa-enz und Handlungssicherheit für eine effiziente Pa-ientenversorgung erreicht werden.

Da die Zusammensetzung des Aufnahmeteams va-iiert, ist es von besonderer Bedeutung, dass die Kom-unikation untereinander geschlossen und verständ-

ich ist. In komplexen Situationen, wie während einer nitialversorgung, bestimmen die menschlichen Fakto-en die Leistungsfähigkeit des Teams. Durch das Fest-egen von Prioritäten entsteht eine gemeinsame Ver-tändigungsebene. Die zu entwickelnde Richtlinie soll-e hierfür als Grundlage dienen. Alle Mitglieder des

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Auf-nahme-teams sol-len ihre je-weiligen indivi-duellen Ressour-cen gezielt einsetzen. Fehler sollen so verhin-dert werden.

Zu Beginn des Projekts wur-den die bisherigen Strukturen und Ab-

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läufe im Schockraum besprochen und daraufhin eine Informationssammlung zum Thema „Professionelles Schockraummanagement“ durchgeführt. Darauf folgte ein interdisziplinärer Austausch mit anderen Kliniken der Region, um zu sehen, wie die Kollegen anderer Häuser im Behandlungszimmer zusammenarbeiten.

Der Fokus richtete sich hier pri-mär auf die Versorgung von

nicht-traumatologi-schen Patien-

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Alle am Prozess beteiligten Mitarbeiter wurden araufhin nach ihren Lösungsvorschlägen befragt. us diesen Ideen entstand eine Projektgruppe, die die nsätze verfeinerte und konkretisierte. Die Arbeits-

ruppe setzte sich aus ärztlichen und pflegerischen itarbeitern aus verschiedenen Hierarchieebenen

usammen.Es wurde gemeinsam ein Maßnahmenkatalog

rarbeitet, der personelle, räumliche und struktu-elle Maßnahmen zum Vorgehen im Behandlungs-immer übersichtlich auflistete. Dieser Katalog urde über einen längeren Zeitraum in der Praxis

rprobt. Während dieser Phase wurde deutlich, dass nsbesondere die räumliche Struktur einem stan-ardisierten Vorgehen im Weg stand. So wurden alle

Behandlungszimmer der Klinik anhand des ABC-DE-Schemas eingeräumt, zusätzliche und

schnell erreichbare Aufbewahrungsvorrich-tungen angebracht sowie eine qualitativ

hochwertige und situationsangepasste Beatmungsmöglichkeit fest in das Be-

handlungszimmer integriert. Darüber hinaus wurden Möglich-

keiten analysiert, den genauen Per-sonalbedarf für eine adäquate Ver-sorgung im Behandlungszimmer abzubilden. Anhand des klinikin-ternen Personalberechnungspro-gramms „Inpuls“ konnte der be-darfsadaptierte Pflegepersonal-schlüssel einer Fallbehandlung abgebildet werden.

Zudem wurden personelle Strukturen entwickelt, um Zu-teilungen zu vereinfachen. Um den Prozess der Versorgung zu verbessern, wurden Tools einge-führt – zum Beispiel eine Check-liste für Kontrollen des Behand-

lungszimmers –, um die Funkti-onstüchtigkeit aller Materialien

garantieren zu können.

Richtlinie gibt festes Schema vor

Als Ergebnis der Projektarbeit lag schließ-lich eine Richtlinie vor, die feste Regeln zur

Übergabe, zur Aufteilung, zur Aufgabenvertei-lung zwischen Rettungsdienst und stationärem

Team und zum Ablauf der Versorgung vorgibt. Das erzstück der Richtlinie ist ein Algorithmus, der flegenden und Ärzten im Behandlungszimmer Ori-ntierung bietet und eine sinnvolle Priorisierung ährend der Erstversorgung sicherstellt. Das Team

ur Initialaufnahme besteht in der Regel aus zwei rzten und zwei Pflegenden.

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Algorithmus: Initialversorgung eines kritisch erkrankten Patienten im Schockraum Abb. 1

1. ÜbergabeRuhe! Keine Manipulation am Patienten!

2. Umlagern

Phase Rot– Stabilisierung– Atmung– Kreislauf – Monitoring– Sofortdiagnostik

TEAM-TIME-OUTVerdachtsdiagnosen, Prioritäten

Phase Gelb– Stabilisierung– Diagnostik– Initialtherapie

TEAM-TIME-OUTVerdachtsdiagnosen, Prioritäten, Prozedere

Phase Blau– Abschlussdiagnostik– Therapie

Phase Grün– erweiterte Diagnostik– Therapie– Verlegung

Arzt 1

Airway– Beurteilung Atem-

weg– Atemwegssicherung– Intubation– Kontrolle Tubuslage HWS?

Breathing– Auskultation– Beatmungsein-

stellung– Entlastungspunktion

Disability– Neurologie– Pupillen/Korneal-

reflex

– Medikamente anordnen

– Re-Evaluation ABCDE– Rö-Tx– Umintubation

– Abklärung von Differential- diagnosen

– Anordnung weiterer Therapie

– Planung der weiteren Therapie

– Angehörigenge-spräch

Pflegekraft 1

Airway– Assistent bei

Atemwegssicherung– Tubus sichern– Absaugen

Breathing- Respirator einstellen- Monitoring - NIV/Sauerstoffgabe

Disability– Pupillenkontrolle

– Magensonde– BGA (arteriell)– Medikamente– Sedierung

– Medikamente verabreichen

– Transport – Verlegung Zimmer– pflegerische

Versorgung

Arzt 2

Circulation– venöser Zugang– BGA (venös)– Sofortdiagnostik

(Echo/EKG/– Anmeldung Rö-Tx

Exposure– Klinische

Untersuchung– Anamnese– Vorbefunde

– Arterie– ZVK/Shaldon– Thoraxdrainage– Bronchoskopie

– Anmeldung weiterer Diagnostik und Intervention (z.B. RöTx, HK)

– Begleitung Transport

Pflegekraft 2

Circulation– EKG (Monitoring)– NIBP– BGA (venös)– Notfallspritzen– Perfusoren

Exposure– Temperatur messen

– Arteriensystem– Infusionssystem– Blasendauerkatheter

(evtl. mit Temeratursonde)

– MRE-Screening

– Vorbereitung – Transport– Bettplatz aufrüsten– Bettplatzreinigung– Information

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Der Algorithmus ist wie folgt aufgebaut (Abb. 1): er Rettungsdienst betritt das Behandlungszimmer ber die Zugangstür. Die Fahrtrage wird auf der rech-en Seite des Patientenbetts platziert. Zuerst erfolgt ie Übergabe. Diese wird durch den Teamleiter mit inem deutlichen Kommando angekündigt. Während er Übergabe herrscht Ruhe und alle Mitarbeiter des ufnahmeteams folgen der Übergabe. Es werden kei-e Manipulationen am Patienten durchführt – auch icht vom Rettungsdienst – und keine Umlagerung orgenommen.

Die Übergabe beinhaltet Informationen zur Auf-indesituation, Vitalparameter gemäß des ABCDE-chemas, eingeleitete und durchgeführte Maßnah-

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men, zum Beispiel Gabe von Medikamenten, und Verdachtsdiagnosen. Eine Ausnahme stellt die lau-fende kardiopulmonale Reanimation dar. Hierbei er-folgt zunächst die Umlagerung und die Übernahme der Herz-Lungen-Wiederbelebung (cardiopulmonary resuscitation, CPR) oder womöglich die Einleitung einer mechanischen Reanimation mittels AutoPulse. Liegt eine Reanimation vor, orientieren sich alle be-teiligten Mitarbeiter am gültigen Standard der Stati-on zum Thema CPR. Die Führung der Behandlung obliegt dem Teamleiter (Arzt 1). Während der Initial-versorgung erfolgt durch eine weitere Person, die nicht Teil des Aufnahmeteams ist, die Anmeldung des Patienten im EDV-System.

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Umlagerung des Patienten: Nach der Übergabe wird der Patient gemeinsam in das vorhandene Bett umge-lagert. Dabei befindet sich der Teamleiter am Kopf des Patienten, sichert den Atemweg und gibt das Kommando zum Umlagern. Im Anschluss daran ver-lassen alle Mitarbeiter des Rettungsdienstes das Be-handlungszimmer über die Tür in Richtung Station; zur Wahrung der Privatsphäre des Patienten nicht über die Schiebetür. Das Erstellen des Notarztproto-kolls durch den Notarzt findet im Arztzimmer der Intensivstation statt, um eine Behinderung der Mit-arbeiter im Behandlungszimmer zu vermeiden. Dort kann auch ein Debriefing erfolgen.

Phase Rot: Ziel dieser ersten Phase ist die Sicherung des Atemwegs und der Beatmung, die Aufrechterhal-tung des Kreislaufs und die Identifikation akut le-bensbedrohlicher Erkrankungen. Hierbei untersucht das Aufnahmeteam den Patienten nach dem ABC-DE-Schema. Die Aufgaben werden hierbei unter den Teammitgliedern aufgeteilt, um die rasche Initialbe-urteilung anhand einer Versorgungsstruktur zu ge-währleisten. Arzt 1, der zuständige Stationsarzt und Teamleiter, und eine Pflegekraft übernehmen die Kriterien Airway, Breathing und Disability. Arzt 2 und eine weitere Pflegekraft arbeiten die Kriterien Circulation und Exposure ab.

Airway Arzt 1 und Pflegekraft 1 sind somit für die Überwachung und Beurteilung des Atemwegs zu-

Haben Sie uns

tändig. Das bedeutet: Bei gestörtem Atemweg er-olgt die endotracheale Intubation oder ein alternati-es Verfahren, etwa Verwendung eines Larynxtubus der Durchführung einer Maskenbeatmung. Bei be-eits bestehender endotrachealer Beatmung wird die ubuslage kontrolliert. Ein eventuell vorliegendes alswirbelsäulentrauma muss bedacht werden.

Breathing Arzt 1 und Pflegekraft 1 beurteilen die eatmung mittels Auskultation. Die SpO2-Messung ird angeschlossen, bei bereits beatmeten Patienten ird zusätzlich eine Kapnometrie angeschlossen. Bei

chwerwiegender Ateminsuffizienz erfolgt eine The-apie, etwa mittels Intubation oder nicht-invasiver eatmung (non invasive ventilation, NIV) nach dem tandard der Station. Die Beatmung wird nach Stati-nsstandards begonnen und im Verlauf individuell ngepasst. Bei Verdacht auf einen Spannungspneu-othorax erfolgt eine Entlastungspunktion.

Circulation Arzt 2 und Pflegekraft 2 übernehmen olgende Aufgaben: Das Basismonitoring mittels KG und NIBP wird umgehend von der Pflegekraft ngeschlossen. Bei Kreislaufinstabilität erfolgt zu Be-inn das Zuspritzen von Notfallmedikamenten zur tabilisierung. Dies wird dann zügig durch Perfuso-en und womöglich durch Volumentherapie ersetzt. er zuständige Arzt übernimmt die Anlage eventuel-

er weiterer periphervenöser Zugänge und führt – je ach Situation und Verdachtsdiagnose – die erforder-iche Sofortdiagnostik mittels EKG, Echokardiografie

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nd Anmeldung zum Röntgen-Thorax durch. Nach nordnung des Arztes führt die Pflegekraft die Medi-amentengabe aus und analysiert die erste venöse lutgasanalyse (BGA).

Disability Arzt 1 und Pflegekraft 1 kontrollieren ie Neurologie des Patienten mittels Pupillenfunk -ion und Kornealreflex.

Exposure Arzt 2 und Pflegekraft 2 übernehmen olgende Aufgaben: Eine Kurzanamnese wird erfragt, abei werden relevante Vorerkrankungen, Allergien nd weitere Informationen erfragt – etwa hinsicht-ich des bisherigen Lebensorts und einer eventuell orhandenen Patientenverfügung – sowie womög-ich vorhandene Vorbefunde gewürdigt. Arzt 2 immt eine körperliche Untersuchung vor. Pflege-raft 2 übernimmt das Messen der Körpertempera-ur.

eam-Time-Out: Nachdem alle in Phase Rot genann-en Aufgaben abgearbeitet sind, wird die Versorgung nterbrochen, falls möglich eine Verdachtsdiagnose estgelegt, und es wird nach Prioritäten die weitere ersorgung festgelegt. Die Führung übernimmt der eamleiter. Alle Beteiligten des Aufnahmeteams er-

äutern hierbei anhand des ABCDE-Schemas die er-obenen Befunde und bereits eingeleitete oder drin-end erforderliche Maßnahmen. Im Anschluss geht ie Versorgung in Phase Gelb weiter.

hase Gelb: Ziele der Phase Gelb sind die Stabilisie-ung sowie weitere Diagnostik und Therapie. urch den Teamleiter werden therapeutische Maß-ahmen angeordnet. Sollte der Patient durch den ettungsdienst mittels alternativem Atemwegs ver-orgt sein, wird die Umintubation erwogen. Bei Be-arf erfolgt eine Bronchoskopie. Von Pflegekraft 1 rhält der (masken-) beatmete Patient je nach Vigi-anz eine Magensonde. Zudem wird der Patient ventuell sediert und analgesiert. Die ersten Ergeb-isse der Blutgasanalyse werden interpretiert.

Invasive Zugänge, wie zum Beispiel ein arterieller ugang zur invasiven Blutdrucküberwachung und/der zentralvenöse Katheter, werden durch den zwei-en Arzt je nach Priorisierung gelegt. Über den Zu-angsweg erfolgt die Blutabnahme. Pflegekraft 2 rich-et Arterien- und Infusionssysteme und ist für An -age eines (Temperatur-)Dauerblasenkatheters zu-tändig. Falls erforderlich, wird in Phase Gelb eine öntgendiagnostik sowie eine Pleurapunktion und

drainagenanlage durchgeführt.

eam-Time-Out: Nach Abschluss der Phase Gelb indet erneut ein Team-Time-Out statt, um die Ziele er Versorgung klar festzulegen und um das weitere orgehen zu planen.

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Phase Blau: Phase Blau beinhaltet die abschließende Diagnostik zur Abklärung von Differentialdiagno-sen. Dabei werden je nach vorliegenden Blutanalysen und Ergebnissen der Diagnostik spezifisch Medika-mente verabreicht und der Respirator optimiert. Es folgt zudem die Planung und Anmeldung weiterer In-terventionen, zum Beispiel Herzkatheter, oder der Verlegung. Pflegekraft 2 führt das Screening auf mul-tiresistente Erreger durch.

Phase Grün: In Phase Grün erfolgt die weitere Diag-nostik und/oder Therapie, die nicht direkt vor Ort durchgeführt werden kann. Der Patient wird bei-spielsweise für den Transport ins Herzkatheterlabor oder zur Computertomographie vorbereitet. Pflege-kraft 1 und Arzt 2 führen den Transport gemeinsam nach dem Stations-Standard durch. Der Teamleiter führt eventuell ein Gespräch mit den Angehörigen. Falls keine weiteren Therapien und weitere Diagnos-tik erforderlich sind, erfolgt die Verlegung in ein Pa-tientenzimmer.

Ende der Behandlungszimmerversorgung: Ist die Ver-sorgung beendet, wird das Behandlungszimmer auf-geräumt und erneut kontrolliert. Im Anschluss wer-den die Mitarbeiter der Versorgungsassistenz infor-miert, sodass die Bettplatzreinigung zeitnah durchge-führt werden kann.

Regelmäßige Schulung erforderlich

Die Richtlinie zur Initialversorgung kritisch kranker Patienten ermöglicht eine effiziente Patientenversor-gung unter Berücksichtigung eines sinnvollen Um-gangs mit Personalressourcen. Dies soll sowohl die Zufriedenheit der Mitarbeiter als auch das Outcome der Patienten erhöhen. Um alle Mitarbeiter zu schu-len, wurden interprofessionelle Trainingseinheiten entwickelt, an denen jeder Beteiligte mindestens ein-mal jährlich teilzunehmen hat. Eine Evaluation zur Messung des Outcomes findet momentan statt.

ena Weeber ist Gesundheits- und Krankenpflegerin, B. Sc., auf der kardiologischen Intensivstation der Medizinischen Klinik des Uni-versitätsklinikums Heidelberg. Sie ist zudem Studierende im Mas-

terstudiengang „Advanced Nursing Practice“ an der Frankfurt Uni-versity of Applied Sciences. Mail: weeberlena@gmail.com

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