FLUGUNFALL MIT DEM DG 300 Club ELAN am 11. Juli ...39f1f578-6656-495b-bc8e-5...UNTERSUCHUNGSBERICHT FLUGUNFALL MIT DEM Segelflugzeug der Type DG 300 Club ELAN am 11. Juli 2010 um ca

UNTERSUCHUNGSBERICHT

FLUGUNFALL MIT DEM Segelflugzeug der

Type DG 300 Club ELAN

am 11. Juli 2010 um ca. 13:45 Uhr UTC am Elmer

Muttekopf, Gemeindegebiet Stanzach, Bezirk Reutte,

Tirol

GZ. BMVIT-85.167/ 0002 -IV/BAV/UUB/LF/2012

Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes Bereich Zivilluftfahrt

Die Sicherheitsuntersuchung erfolgt in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 und dem Unfalluntersuchungs-gesetz, BGBl. I Nr. 123/2005. Das einzige Ziel der Sicherheitsuntersuchung ist die Verhütung künftiger Unfälle oder Störungen, ohne eine Schuld oder Haftung festzustellen. Wenn nicht anders angegeben sind Sicherheitsempfehlungen an jene Stellen gerichtet, welche die Sicherheitsempfehlungen in geeignete Maßnahmen umsetzen können. Die Entscheidung über die Umsetzung von Sicherheitsempfehlungen liegt bei diesen Stellen. Zur Wahrung der Anonymität aller an dem Unfall oder der schweren Störung beteiligten natürlichen oder juristischen Personen unterliegt der Untersuchungsbericht inhaltlichen Einschränkungen. Alle in diesem Bericht angegebenen Zeiten sind in UTC angegeben (Lokalzeit – 2 Stunden).

Bundesanstalt für Verkehr (BAV) Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes, Bereich Zivilluftfahrt

(SUB/ZLF) Postanschrift: Postfach 206, 1000 Wien Büroadresse: Trauzlgasse 1, 1210 Wien

T: +43(0)1 71162 DW 659230, F: +43(0)1 71162 DW 6569299 E: [email protected]

ÜBERSICHT

Seite

Kapitel 1 2

TATSACHENERMITTLUNG

Kapitel 2 12

ANALYSE

Kapitel 3 15

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Kapitel 4 16

SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN

Kapitel 5 17

ANHÄNGE

Flugunfall vom 11. Juli 2010 Untersuchungsbericht Seite 2 von 18

Verkehrssicherheitsarbeit für Österreich http://versa.bmvit.gv.at

Der Bereitschaftsdienst der Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes, Bereich Zivilluftfahrt, wurde am 11. Juli 2010 um 14:40 Uhr von der Such- und Rettungszentrale in der Austro Control über den Vorfall informiert. Gemäß §§8 und 11 Unfalluntersuchungsgesetz 2005 wurde vom Untersuchungsleiter Martin Müller eine Untersuchung des Unfalles eingeleitet und die Sicherstellung der Beweismittel angeordnet. Als Untersuchungsorgane haben mitgewirkt: Peter Rogl Bernhard Kobylik 1. Tatsachenermittlung Luftfahrzeug: Halter der Musterzulassung: Glaser-Dirks Flugzeugbau GmbH Otto Lilienthal Weg 2, Am Flugplatz D 76646 Bruchsal, Deutschland Hersteller: Elan Tovarna, Spotnega Orodja 64275 Begunje/Jugoslawien (heute: Slowenien) Muster: DG single seaters Baureihe: DG-300 Club ELAN Luftfahrzeugart Segelflugzeug Lufttüchtigkeitskategorie: U (Utility) Baujahr: 1989 Staatszugehörigkeit: Deutschland Luftfahrzeughalter: Flugsportverein Bei diesem Segelflugzeug handelt es sich um einen einsitzigen, freitragenden Mitteldecker mit gedämpftem Höhenleitwerk in GFK Bauweise, mit einziehbarem gefedertem Zentralrad, Spornrad, sowie Schemp-Hirth-Bremsklappen auf der Flügeloberseite. In den Tragflächen befinden sich Wassersäcke der Wasserbalastanlage. Dieses Segelflugzeug wurde im Jahre 1988 auf Basis der JAR-22, Ausgabe 1981 zertifiziert. Im September 2006 wurde bei der Reparatur einer beschädigten DG-300 ein Herstellungsfehler an den Holmen der Tragflächen entdeckt. Dieser trat bei Stichproben weiterer DG-300 wiederholt auf. Basierend auf der technischen Mitteilung TM 359/24 von DG Flugzeugbau GmbH vom April 2007 wurde das EASA AD No: 2007-0100-E herausgegeben, wonach die sicheren Betriebsgrenzen des Flugzeugs verringert wurden oder optional die Tragflächenholme zu untersuchen und ggf. zu reparieren sind. Im Falle der Verringerung der sicheren Betriebsgrenzen wird die höchstzulässige Masse von 500 kg auf 450 kg, die höchstzulässige Geschwindigkeit VNE von 270 km/h auf 250 km/h, in starker Turbulenz (z.B.: in Wellenrotoren, Gewitterwolken, sichtbaren Windhosen und beim Überfliegen von Gebirgskämmen) die VRA von 200 km/h auf 175 km/h reduziert. Kunstflug ist unzulässig. Da die Tragflächenholme beim gegenständlichen Luftfahrzeug nicht untersucht wurden, waren die verringerten Betriebsgrenzen anzuwenden, die im vorgefundenen Flughandbuch, Berichtigungs-stand April 2007, eingearbeitet waren. Das Bordbuch des Luftfahrzeuges wurde nicht aufgefunden.



Der letzte Prüfbericht des Luftfahrzeuges stammt vom 23.6.2010. Datum des Ablaufs der Gültigkeit: 30.6.2011.

© Jan Czonstke Foto: Baugleiches Luftfahrzeug Pilot: Männlich, 27 Jahre Art des Zivilluftfahrerscheines: Deutscher Luftfahrerschein für Segelflugzeugführer PPL (C) (gültig) Flugerfahrung gesamt: 165:08 Stunden, 313 Starts* davon in den letzten 90 Tagen: 22:34 Stunden, 13 Starts* davon in den letzten 24 Stunden: 09:11 Stunden, 2 Starts* Auf dem Unfallmuster 04:05 Stunden, 1 Start* davon in den letzten 90 Tagen: 04:05 Stunden, 1 Start* *(inklusive Unfallflug) Der Unfallflug war der erste Flug des Piloten auf dem Unfallmuster. Sonstige Berechtigungen: Berechtigung für Schleppflüge hinter Luftfahrzeugen Berechtigung für Windenstart Berechtigung für Windenfahrer Beschränkt Gültiges Sprechfunkzeugnis II für den Flugfunkdienst. Das flugmedizinische Tauglichkeitszeugnis Klasse 2 wurde am 24.6.2009 ausgestellt und war bis 24.6.2014 gültig. Es enthielt die Auflage: „Muss optimal korrigierende Sehhilfe tragen und ebensolche Ersatzbrille mitführen“. Such- und Rettungsmaßnahmen: Die ersten Rettungsmaßnahmen wurden auf Grund der Meldung eines Zeugen am Boden (in weiterer Folge als dritter Zeuge bezeichnet) eingeleitet, der den Absturz beobachtet hatte. Im gegenständlichen Luftfahrzeug war auch ein Notsender eingebaut. Er war funktionstüchtig, eingeschalten und nach dem Absturz konnten Signale dieses Senders empfangen werden.



Eine Stunde nach dem Unfall war eine Landung des Notarzthubschraubers im Umkreis der Unfallstelle aufgrund der durch Starkwind verursachten Turbulenzen nicht möglich. Allerdings konnte mittels Bergetau ein Notarzt an die Unfallstelle geflogen werden, der den Tod des Piloten feststellte. Eineinhalb Stunden nach dem Unfall, während des Einsatzes eines Hubschraubers des BMI, hatte sich ein Gewitter mit starken Regen und heftigen Böen in nordwestlicher Richtung in den Bereich der Unfallstelle verlagert. Da die Gewittertätigkeit bis in die Abendstunden anhielt, konnte die Bergung des Piloten und des Luftfahrzeuges sowie weitere Erhebungen an der Unfallstelle daher erst am nächsten Tag durchgeführt werden. Datum und Zeitpunkt: 11. Juli 2010, ca. 13:45 Uhr Unfallort: Ca. 330 m WSW des Elmer Muttekopf, Gemeindegebiet

Stanzach, Bezirk Reutte, Tirol Koordinaten (WGS 84): N 47° 21‘ 08‘‘ O 010° 34‘ 32‘‘ Ortshöhe über Meer: ca. 2220 m Betriebsart: Privatflug nach Sichtflugregeln Flugphase: Reiseflug Unfallart: Berührung mit Hindernis Schäden: Personenschäden: Pilot tödlich verletzt Luftfahrzeug: Totalschaden Drittschaden: Keiner Wetter: Flugwetterbedingungen: Sichtflugwetterbedingungen Lichtverhältnisse: Tageslicht Sonnenstand: Azimut: 241°, Höhe: 52° Wettervorhersage: FXOS42 LOWW 110400 Flugwetterübersicht Österreich, gültig für den Alpenhauptkamm Nordseite, die Nordalpen vom Bodenseeraum bis zum Hochschwab, sowie die nordalpinen Täler. Herausgegeben am Sonntag, 11.7.2010 um 06:00 Uhr, Vorhersage bis morgen früh. Wetterlage: Mitteleuropa bleibt im Bereich des mächtigen Hochdruckgebietes mit Kern über dem Baltikum. Der Westen des Bundesgebietes kommt zunehmend in den Einfluss etwas feuchterer, hochlabiler Warmluft. Wetterablauf: Bei Sichten zwischen 20 und 50 km ausgezeichnete Sichtflugbedingungen. Verbreitet wolkenlos oder aufgelockerter Cirrus, gegen Mittag geringe Quellbewölkung über Kammniveau. Ab den Nachmittagsstunden entwickeln sich besonders entlang des Alpenhauptkammes und zellenartig in Vorarlberg und Tirol einige Wärmegewitter die bis in die Nacht hinein anhalten. Wind und Temperatur in der freien Atmosphäre für heute 14:00 Uhr: 5000 ft amsl umlaufend/05-15 kt 17 bis 19 Grad C. 10000 ft amsl 040-080/05-15 kt 8 Grad C. Nullgradgrenze: 13500 ft amsl. Zusatzhinweise IFR:



Ab dem Nachmittag CB mit Tops bis FL 420 beachten. Zusatzhinweise VFR: Dichtehöhe beachten, Temperaturen liegen bis zu 15 Grad C über ISA. Gewitterbildungen einplanen. Zusatzhinweise Thermik/Wellen: Schwache bis mäßige Thermik. Auslösen um 09 Uhr 30 bei 24 Grad C. FAOS42 LOWW 111100 / LOVV Gamet valid 111200/111800 LOWW- LOVV Wien FIR / Alps North side blw FL200 SECN I Sfc wspd: nil / Sfc vis: nil / Sigwx 12/18 loc TS entire area / Mt obsc: nil Sig cld: 12/18 loc CB top FL400 entire area / Ice: nil / Turb: nil / Mtw: nil Sigmet applicable at time of issue: nil / Airmet applicable at time of issue: nil For secn II refer to Alpfor Austria and upper wind/temperature charts=

Bild: ALPFOR mit Gewittervorhersage für Westösterreich Aktuelles Wetter: Landeck SAZZ99 KREB 111400 METAR 11112 111400Z AUTO 05003KT //// 34/17=



© Austro Control GmbH Bild: Wetterradar zum Unfallzeitpunkt In der lokalen Gewitterzelle ca. 7 km südöstlich der Unfallstelle wurden unterhalb von ca. 9000 m deutliche Niederschläge aufgezeichnet. Die Gewittertätigkeit intensivierte sich im Laufe des weiteren Nachmittags und hielt bis zum Abend an. Flugverlauf:

Der Flugverlauf und der Unfallhergang wurden aufgrund der Aussagen von Zeugen, der Auswertung eines Datenschreibers in Verbindung mit den Erhebungen der Polizei und der Mitarbeiter der Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes, Bereich Zivilluftfahrt, wie folgt rekonstruiert: Der Pilot fuhr am Unfalltag mit einem zweiten Piloten aus demselben Flugsportverein zum Flugplatz Eschenlohe/Deutschland. Beim später verunfallten Luftfahrzeug wurde kein Wasserballast in die Flügel gefüllt. Die Piloten starteten kurz hintereinander jeweils mit einem einsitzigen Segelflugzeug mittels Flugzeugschleppstart zu privaten Rundflügen wobei der Start des später verunfallten Piloten um 09:40 Uhr erfolgte.



Der Flugverlauf und die Flughöhen konnten durch das Auslesen eines Datenschreibers bis kurz vor dem Unfall rekonstruiert werden. Der Flug führte von Eschenlohe über das Karwendelgebirge zum Achensee, weiter über das Mieminger Gebirge nach Imst, wobei dabei kein Funkkontakt mit Innsbruck notwendig war und auch von beiden Piloten nicht aufgenommen wurde. Von dort führten die Flüge ins Inntal bis nach Ischgl und weiter ins Lechtal. Während des Fluges verloren sich beide Piloten immer wieder aus den Augen, da jeder unabhängig nach Aufwind suchte. Sie standen immer wieder in Funkkontakt und flogen dann wieder gemeinsam und mit Sichtkontakt in dieselbe Richtung. Kurz vor dem Unfallzeitpunkt verloren die Piloten im Bereich Lechtal den Sichtkontakt zueinander, verständigten sich jedoch über Funk. Der zweite Pilot teilte dem später Verunfallten mit, dass er sich auf der Südseite der Lechtaler Alpen befand und aufgrund ausreichender Flughöhe Richtung Flugplatz Eschenlohe zurückfliegen werde. Der später verunfallte Pilot gab an, dass er sich nördlich der Lechtaler Alpen und unterhalb der Grathöhe befand und noch Flughöhe gewinnen müsse bevor er zurückfliegen könne. Danach gab es keinen weiteren Funkkontakt zwischen den Piloten. Dies wurde vom zweiten Piloten als weder ungewöhnlich noch bedenklich beschrieben. Der zweite Pilot flog etwa zwei Minuten vor dem Unfallzeitpunkt ca. 600 m südöstlich der späteren Unfallstelle in nordöstlicher Richtung vorbei. Dabei befand er sich ca. 610 m höher als der letzte aufgezeichnete Höhenpunkt des später verunfallten Piloten. Der zweite Pilot landete um 14:17 Uhr am Flugplatz Eschenlohe und wartete auf den in der Zwischenzeit verunfallten Piloten. Ein dritter Pilot hatte als zweiter Zeuge das später verunfallte Luftfahrzeug im Bereich der Ellmer Mittagsspitze mittels Flarm entdeckt. Er berichtete über extreme Turbulenz, die ihn veranlasste das Gebiet auf schnellstem Wege zu verlassen. Es seien ständig wechselnde Steig- und Sinkwerte von ca. 5 m/sec aufgetreten. Zwischen der Ellmer Kreuzspitze und dem Hantenjoch habe sich eine Gewitterwolke befunden. Es habe zu diesem Zeitpunkt bereits leicht zu regnen begonnen und er habe Bedenken gehabt, dass ihn die starken Aufwindfelder in die Gewitterwolke ziehen könnten. Vor dem Verlassen des Bereichs rund um die Ellmer Kreuzspitze habe er noch gesehen wie das andere Segelflugzeug seinen Kurs in südöstlicher Richtung geändert habe. Er habe sich noch gewundert, weil das Luftfahrzeug damit genau unter das Zentrum der Gewitterwolke unterwegs war. Auf Grund der Gewitterwolke und der starken Turbulenzen sei er, um einen Sicherheitsabstand herzustellen, weiter in Richtung Allgäuer Alpen geflogen. Die letzten Minuten des Unfallfluges wurden von einem dritten Zeugen, der sich ca. 3 km vom Unfallort entfernt im Freibad von Vorderhornbach aufhielt, beobachtet. Er beschrieb den Unfallhergang wie folgt: „Ich habe den Segelflieger im Kreis fliegen sehen, plötzlich machte er einen Sturzflug nach unten. Ich sah wie der Segelflieger auf eine steile Felswand aufgeschlagen war. Zu diesem Zeitpunkt war es schon etwas bewölkt und es wehte kräftiger Wind…“ Bei dem Unfall wurde der Pilot tödlich verletzt. Das Luftfahrzeug wurde zerstört.



© Google Earth Bild: Darstellung des Unfallfluges des verunfallten Luftfahrzeuges basierend auf den ausgelesenen Flarm Daten

© Matthias Sell Foto: Letzte Aufnahme des intakten Luftfahrzeuges nordöstlich des Kartellspeichers, ca. 25 Minuten vor dem Unfall.



© Google Earth Bereich Unfallstelle

Zeuge 3

Flugrichtung

Unfallstelle

Flugweg des zweiten Piloten ca. 2 Minuten vor dem Unfall, ca. 610 m über

dem letzten aufgezeichneten Flarmpunkt des Unfallfluges mit

gemitteltem +/- 3 m/sec Steigen/Sinken

Letzter aufgezeichneter Flarmpunkt um 13:45:21 Uhr, ca. 70 m über Grund



Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug:

Foto: Übersicht Unfallstelle, Blickrichtung ca. Südosten

Foto: Teile des Wracks, ca. 200 Höhenmeter unterhalb der Unfallstelle

Unfallstelle

Linke Tragfläche

Restliches Wrack ca. 200 Höhenmeter

unterhalb der Unfallstelle

Berggrat



Die Unfallstelle (Erstaufschlagstelle) befand sich in hochalpinem, unwegsamem Gelände auf einer Höhe von ca. 2220 m MSL, ca. 50 m unterhalb eines in westsüdwestlicher Richtung verlaufenden Berggrates. Der felsige Bereich war mit einzelnen Alpinrasen durchzogen. Die linke Tragfläche wurde ca. 15 m unterhalb der Unfallstelle aufgefunden. Aufgrund des steilen Geländes stürzte der Pilot ca. 50 m und ein Großteil des restlichen Wracks über teilweise senkrechtes, felsiges Gelände ca. 200 m weiter ab. Das zerstörte Luftfahrzeug wurde komplett aufgefunden. Es wurde geborgen, per Hubschrauber zum Flugplatz Reutte geflogen und weiter untersucht. Der Cockpitbereich war stark zerstört. Die linke Tragfläche war relativ gering beschädigt, die rechte Tragfläche hatte sich komplett aufgelöst, konnte aber, wie auch das restliche Wrack, rekonstruiert werden. Sämtliche Elemente der Steuerung wurden aufgefunden. Am Luftfahrzeug konnten, soweit dies die aufgetretenen Schäden zuließen, keine Hinweise auf vorbestandene Mängel festgestellt werden. Überlebensaspekte: Laut Zeugenaussage führte der Pilot einen Flüssigkeitsvorrat sowie mehrere Müsliriegel mit und trug eine weiße Kopfbedeckung. Beim Wrack wurden eine leere Trinkflasche, ein Müsliriegel sowie Noturinale aufgefunden. Der vierteilige, symmetrische Anschnallgurt war bis auf den rechten Schultergurt geschlossen. Der Pilot wurde mit angelegtem, aber nicht geöffnetem Fallschirm aufgefunden. Die beim Gerichtsmedizinischen Institut der Universität Innsbruck durchgeführte Obduktion ergab keinerlei Hinweise auf eine gesundheitliche Beeinträchtigung des Piloten. Beim Piloten wurden eine Kopfverletzung, ein Veneneinriss sowie ein Beinbruch festgestellt. Als Todesursache wurde Ersticken festgestellt. Aufzeichnungsgeräte: Der Einbau eines Flugdatenschreibers war weder vorgeschrieben noch erfolgt. Es befanden sich jedoch an Bord ein Flarm Kollisionswarngerät sowie ein Zander Segelflugrechner. Beide Geräte sind nicht zur Unterstützung der Flugunfalluntersuchung konzipiert. Aus letzterem Gerät konnten keine Daten ausgelesen werden. Das Flarm Kollisionswarngerät zeichnet einzelne Flugdaten im IGC Datenformat auf. Das durch das Unfallgeschehen beschädigte Gerät wurde zur Auswertung an den Gerätehersteller gesendet. Trotz der aufgetretenen Beschädigungen konnten aufgezeichnete Daten ausgelesen werden. Durch den Aufschlag wurde das Kollisionswarngerät vom elektrischen Bordnetz getrennt. Das Gerät war so eingestellt, dass bei Bewegung des Luftfahrzeuges alle 2 Sekunden ein Datensatz zunächst in einem Zwischenspeicher abgelegt wurde. Nach jeweils dreißig Aufzeichnungszyklen, und damit nach Ablauf einer Minute, wurden die Daten in den permanenten Hauptspeicher abgelegt. Bei plötzlichem Stromverlust sind Daten des Zwischenspeichers verloren. Bei dem durch den Aufschlag erfolgten Stromverlust können deshalb Daten, die bis zu einer Minute vor dem Unfall im Zwischenspeicher abgelegt waren, verloren sein. Die Koordinaten der letzten vom Flugdatenschreiber aufgezeichneten Position waren N 47° 21‘ 09“ O 010° 34‘ 31“ und befand sich damit ca. 40 m neben der späteren Unfallstelle. Die letzte korrigierte Flughöhe betrug dabei ca. 70 m über Grund des Steilhanges. Bei den letzten sechs Aufzeichnungspunkten wurde ein Steigen des Luftfahrzeuges ohne Geschwindigkeitsverlust, das größte Steigen beim Letzten dieser Punkte festgestellt. Auch die aufgezeichneten Daten des zweiten Segelflugzeuges standen der SUB/ZLF zur Auswertung zur Verfügung. Beim seitlichen Vorbeiflug dieses Luftfahrzeuges neben der späteren Unfallstelle wurden gemittelte Steig- bzw. Sinkwerte zwischen +/- 3 m/sec aufgezeichnet.



Sonstiges: Ähnliche Unfälle in Österreich (ohne Anspruch auf Vollständigkeit):

1. Unfallbericht der Österreichischen SUB/ZLF über den Flugunfall des Segelflugzeuges der Type A. Schleicher ASH 26 E am 25. Oktober 2011 ab ca. 11:25 Uhr UTC, in der Geierwand unterhalb des Brustingerkogels, Gemeinde Uttendorf, Bezirk Zell/See, Salzburg, GZ. BMVIT 85.182. Dieses Luftfahrzeug hatte bei einem Leistungsflug bei Föhnlage Hindernisberührung in unwegsamem, alpinem Gelände. Im Bereich der Unfallstelle traten Leeeffekte auf.

2. Unfallbericht der Österreichischen Flugunfalluntersuchungsstelle über das Segelflugzeug der Type Discus CS, am 22. Juli 2001 im Hochschwabgebiet, Bezirk Bruck/Mur, Steiermark, Zahl GZ. BMVIT 85.024/9-FUS/03. Dieses Luftfahrzeug hatte im Rahmen eines Wettbewerbsfluges bei Nordwind Hindernisberührung in unwegsamem, alpinem Gelände. Kurz vor dem Unfall führte der Flug in Bodennähe und im Bereich von Leeeffekten eines Berggrates.

Diese und weitere Unfallberichte: Siehe Homepage Versa/BMVIT: http://versa.bmvit.gv.at 2. Analyse Luftfahrzeug: Die Voraussetzungen für die Verwendung dieses in Deutschland eingetragenen Luftfahrzeuges im Fluge waren zum Unfallzeitpunkt gegeben. Die Gesamtmasse und der Schwerpunkt lagen im zulässigen Bereich. Die Untersuchung des Luftfahrzeuges ergab, soweit dies die unfallbedingten Beschädigungen zuließen, keinerlei Hinweise auf vorbestandene Mängel. Bei einigen Luftfahrzeugen der Baureihe DG-300 wurden an den Tragflächenholmen Herstellungsfehler festgestellt. Es gibt keine Hinweise, dass dieser mögliche Fehler beim Unfallgeschehen ein Faktor war. Aspekte zur Insassensicherheit: Seit der Zertifizierung dieses Segelflugzeuges im Jahre 1981 wurden einige öffentliche und private Forschungsarbeiten zur möglichen Verbesserung der Insassensicherheit in Segelflugzeugen und Luftfahrzeugen der Allgemeinen Luftfahrt durchgeführt. Derzeit läuft ein Projekt der crashworthiness monitoring group der OSTIV (Organisation Scientifique et Technique du vol a Voile). Auch wurden die Bestimmungen der JAR-22, die in der Zwischenzeit in die Bestimmungen der CS (Certification Specifications)-22 übergegangen sind, auf Grund der dadurch gewonnenen Erkenntnisse mehrmals geändert. Trotz aller dieser in der Zwischenzeit erfolgten Änderungen der CS-22 hinken die getroffenen Sicherheitsmaßnahmen zur Erhöhung der Insassensicherheit in Segelflugzeugen im Speziellen und die Sicherheitsmaßnahmen zur Erhöhung der Insassensicherheit in der Allgemeinen Luftfahrt im Allgemeinen den Maßnahmen, die z.B. im modernen Kraftfahrzeugbau bereits getroffen wurden und in absehbarer Zeit noch getroffen werden, bei weitem hinterher. So sind gängigste Errungenschaften des Fahrzeugbaues wie z.B. Airbags oder Gurtstraffer in Europa fast nicht, in Nordamerika erst teilweise in Verwendung. Ursache für das Hinterherhinken in der Allgemeinen Luftfahrt sind z.B. die sehr hohen Stückzahlen im Kraftfahrzeugbau, die die Forschung und Entwicklung von Sicherheitsmaßnahmen zur Erhöhung der Insassensicherheit durch die Kraftfahrzeughersteller ermöglichen, aber auch die im Vergleich dazu geringen Luftfahrzeugstückzahlen, die dies für die Hersteller in der allgemeinen Luftfahrt deutlich erschweren, aber auch die von einzelnen Herstellern als Option bereits angebotenen zusätzlichen Sicherheitseinrichtungen die von Käufern nicht angenommen werden.



Sicherheitssysteme des Kraftfahrzeugbaues können nicht 1:1 in Luftfahrzeuge der Allgemeinen Luftfahrt übernommen werden. Vor einer Übernahme müssen die Systeme im Rahmen von eingehenden Forschungsarbeiten auf die Erfordernisse der Luftfahrt adaptiert werden. Es gibt zahlreiche Faktoren die die Verwendung dieser Systeme in der Luftfahrt erschweren, wie z.B. die geringen Gewichtsreserven, die geringen Kapazitäten der Bordbatterien oder die beschränkten Raumverhältnisse (vor allem in Segelflugzeugen), aber auch Faktoren, die den Einsatz erleichtern sollten, wie z.B. der in der Regel größere Zeitraum der bei schweren Zwischenfällen im Fluge zur Verfügung steht (z.B. nach Kollisionen, bei Brüchen von tragenden Teilen, unkontrollierte Flugzustände) um vor einem unvermeidlichen Aufschlag am Boden z.B. automatische Sicherheitseinrichtungen wirksam werden zu lassen. Pilot: Der Pilot war im Besitz der zur Durchführung des Fluges erforderlichen Berechtigungen. Seine Flugerfahrung war ausreichend. Seine Typenerfahrung war sehr gering. Es gibt keine Hinweise auf eine vorbestandene gesundheitliche Beeinträchtigung des Piloten. Der vierteilige, symmetrische Anschnallgurt war bis auf den rechten Schultergurt geschlossen. Es ist nicht bekannt weshalb der rechte Schultergurt geöffnet war. Durch eine Öffnung des drehbaren Gurtschlosses werden normalerweise alle lösbaren Gurtteile gleichzeitig vom Schloss getrennt. Möglicherweise war dieser Gurt nicht richtig eingerastet. Der Pilot hatte durch das Tragen einer weißen Kopfbedeckung, das Mitführen von Flüssigkeit, die er offenbar während des Fluges auch konsumierte, sowie durch einfache Verpflegung Vorkehrungen getroffen, dass seine Leistungsfähigkeit während des geplanten Fluges weitgehend erhalten blieb. Flugwetter: Gewitter: Gewitter sind komplexe, mit luftelektrischen Entladungen verbundene Wettererscheinungen mit starken vertikalen Luftbewegungen, die bis in große Höhen reichen und meist von kräftigen Hagel- und/oder Regenschauern begleitet werden. Voraussetzung zur Entstehung eines Gewitters ist ausreichende Luftfeuchtigkeit, eine labile Luftschichtung sowie ein Hebemechanismus. Man unterscheidet Luftmassen- und Frontgewitter. Luftmassengewitter treten in einer weitgehend einheitlichen Luftmasse auf und werden in Wärme- und Wintergewitter unterschieden. Wärmegewitter werden durch intensive Sonneneinstrahlung, die ein schnelles Aufsteigen feuchter Warmluft in große Höhen zur Folge hat, verursacht, wobei Geländegegebenheiten diesen Mechanismus beeinflussen. Herkömmliche Gewitterzellen durchlaufen drei Stadien: Im Wachstumsstadium, währenddessen sich die Gewitterwolke bis zum Cumulonimbus aufbaut, tritt unterhalb der Wolke nur Aufwind auf und es bleibt trocken. Wenn aus der Wolke Niederschlag fällt, hat sich eine Abwärtsströmung entwickelt und es ist das Reifestadium erreicht. Dabei treten sowohl Aufwinde, Abwinde als auch Blitze, sowie Niederschlag in Form von Regen, Graupel oder Hagel auf. Die schnell nach unten strömende Kaltluft (über 15 m/sec sind möglich) bricht an der Unterseite der Wolke heraus und verursacht am Boden, beeinflusst durch die Windrichtung und die Geländebeschaffenheit, böigen Starkwind und einen Temperatursturz mit schnellem Druckanstieg, der mehrere Kilometer im Umkreis von einem Gewitter reichen kann. Berggrate können, wenn der Wind auf der Leeseite des Grates hinab strömt, massive Turbulenzen mit wechselnden Windrichtungen auslösen. Im Auflösungsstadium tritt nur noch Abwind auf, die Zelle regnet aus und löst sich auf. Der vereiste Wolkenschirm (Amboss) kann aber noch über längere Zeit bestehen bleiben. Die Übergänge von einem Gewitterstadium ins nächste sind fließend und nicht leicht zu erkennen.



In Mitteleuropa treten die meisten herkömmlichen Gewitter zwischen Mai und September auf und erreichen dabei eine Höhe von maximal ca. 13000m. Am Unfalltag lag eine labile Luftschichtung, ausreichende Luftfeuchtigkeit sowie ein Hebemechanismus vor, der durch Erwärmung infolge starker Sonneneinstrahlung verursacht wurde. Am Unfalltag wurden Gewitter bis auf FL 420 (ca. 12800 m MSL) vorhergesagt. Südöstlich der Unfallstelle befand sich ein Wärmegewitter, das sich langsam ca. in nordwestlicher Richtung bewegte. Diese Zellenstruktur existierte über mehrere Stunden. Zum Unfallzeitpunkt setzte im Bereich der Unfallstelle leichter Regen ein. Die Gewitterzelle befand sich im Reifestadium, Abwinde strömten aus seiner Unterseite. Auf Grund der festgestellten Lage des Gewitters befand sich der Unfallhang und der oberhalb befindliche Berggrat quer zu dem aus Südost zu erwartenden Abwindfeld des Gewitters, wodurch Starkwind mit wechselnden Windrichtungen im Gratbereich zu erwarten war. Der am Boden befindliche dritte Zeuge berichtete von kräftigem Wind der von dem nahenden Gewitter verursacht wurde. Der zweite Zeuge, ein im Bereich der Unfallstelle fliegender dritter Segelflieger, bestätigte die dabei zu erwartenden Turbulenzen. Der dritte Zeuge berichtete von einem plötzlichen Sturzflug mit anschließendem Aufschlag des Luftfahrzeuges. Dies kann durch einen plötzlichen Auftriebsverlust des Luftfahrzeuges erklärt werden. Im Laufe des Unfallfluges wurden aus den ausgelesenen Flarmdaten des verunfallten Luftfahrzeuges teilweise, wie im Segelflug am Hang üblich, geringe Flughöhen über Grund festgestellt. Plötzliche Turbulenzen mit wechselnden Windrichtungen wie im Bereich der Unfallstelle zu erwarten waren, hätten daher auch an anderen Stellen des Unfallfluges einen plötzlichen Auftriebsverlust zur Folge haben können. Die Flugwettervorhersage stimmte mit dem tatsächlichen Wetter überein. Datenaufzeichnungsgerät: Die vom Unfallflug ausgelesenen Flarmdaten waren für die Rekonstruktion des Flugverlaufes und des Unfallherganges zweckdienlich. Obwohl sich der Aufschlagpunkt nur ca. 40 m seitlich versetzt zum letzten aufgezeichneten Flarmpunkt befindet, muss mit einem Fehlen von bis zu einer Minute Flugdaten gerechnet werden. Letzte Sekunden des Unfallfluges: Beim letzten Aufzeichnungspunkt flog der Pilot in südsüdwestlicher Richtung und damit ca. unter 45° auf den in Richtung ca. Westsüdwest verlaufenden, steilen Berghang zu. Über die in den letzten Flugsekunden gemachten Flugmanöver kann auf Grund der fehlenden Daten keine eindeutig nachgewiesene Aussage gemacht werden. Aus den letzten aufgezeichneten Flarmdaten ist kein Kreisen des Luftfahrzeuges ersichtlich. Der dritte Zeuge sagte jedoch aus, dass das Luftfahrzeug vor dem beobachteten Sturzflug kreiste. Daraus kann geschlossen werden, dass es wahrscheinlich ist, dass das Luftfahrzeug nach dem Aufzeichnungsende der Flarmdaten und vor dem erfolgten Sturzflug noch einen Vollkreis durchführte, bevor zirka wieder im Bereich des letzten aufgezeichneten Flarmpunktes ein Strömungsabriss/Auftriebsverlust auftrat. Wie oben angeführt war auf Grund der Einstellung des Datenaufzeichnungsgerätes auch mit einem Fehlen von bis zu einer Minute Flugdaten zu rechnen. Auf Grund der geringen Flughöhe über Grund war nach dem Strömungsabriss/Auftriebsverlust für den Piloten eine Kollisionsvermeidung wohl unmöglich geworden. Der Absturz erfolgte in unmittelbarer Nähe des letzten Aufzeichnungspunktes, bei dem noch ein deutliches Steigen des Luftfahrzeuges festgestellt wurde. Daraus kann geschlossen werden, dass in diesem Bereich nach dem Aufzeichnungsende kurzfristig eine markante Änderung der



atmosphärischen Strömungsverhältnisse auftraten, die zu einem plötzlichen, massiven Auftriebsverlust des Luftfahrzeuges führten. Diesem Auftriebsverlust folgte ein Strömungsabriss mit Abkippen und nachfolgendem Sturzflug bis zum Aufschlag am Boden. Unter Berücksichtigung der unmittelbaren Hindernisnähe und den auf Grund der Gewitternähe zu erwartenden, stark wechselnden Windrichtungen ist es denkbar, dass auch eine deutliche Überfahrt des Luftfahrzeuges die Folgen eines plötzlichen Auftriebsverlustes nicht mehr verhindert hätte. Fliegen in Hang- und Gratnähe: Fliegen in Aufwindfeldern in Hang- und Gratnähe und damit die Unterschreitung der normalerweise gültigen Mindestflughöhen ist im Segelflug üblich und gesetzlich erlaubt. Allerdings stellt dieses Fliegen mit geringem Bodenabstand ein grundsätzlich erhöhtes Risiko dar. Es erfordert eine gute Einschätzung der meteorologischen Gesamtsituation, wie Hauptwindrichtung, Wolkenbildung, ein Abschätzungsvermögen über die wahrscheinliche Auswirkung lokaler Geländegegebenheiten auf die zu erwartenden Auf- und Abwindfelder, sowie der Bereiche erhöhter Turbulenz. Zusätzliche meteorologische Ausnahmesituationen wie Föhn, nahe Fronten oder, wie im gegenständlichen Fall nahe Gewitter erschweren die Vorhersehbarkeit der Bedingungen und verstärken die mitunter sehr plötzlich auftretenden Wetterphänomene. Vor allem beim Auftreten dieser besonderen meteorologischen Situationen (z.B. Föhn, Fronten, Gewitter) sollte der Sicherheitsabstand zu Hängen und Graten deutlich erhöht werden. Überlebensaspekte: Die durchgeführte Obduktion ergab keinerlei Hinweise auf eine gesundheitliche Beeinträchtigung des Piloten. Trotz des beobachteten Sturzfluges und dem Aufschlag im felsigen Gelände wurde beim Piloten das dadurch zu erwartende Polytrauma nicht festgestellt. Als Ursache dafür kann die Steilheit des Geländes angenommen werden, die in Kombination mit der Aufschlagrichtung den Aufschlag abschwächte. Bei Abstürzen in steilem Gelände addiert oder subtrahiert sich, je nach eingenommener Anflugrichtung, die Längsneigung des Luftfahrzeuges mit der Neigung des Geländes zu einem bestimmten Aufschlagwinkel. Dass daher fast senkrechte Abstürze mit hohen Sinkraten in hochalpinem Gelände grundsätzlich überlebbar sein können ist z.B. aus den Unfallberichten der Österreichischen SUB/ZLF BMVIT GZ. 85.032/0005-FUS/04, oder BMVIT GZ. 85.005/2-FUS/2001 ersichtlich. Siehe http://versa.bmvit.gv.at. Da der Pilot ca. 50 m unterhalb der Erstaufschlagstelle aufgefunden wurde, ist nicht klar, welche Verletzungen durch den Erstaufschlag und welche durch den weiteren Absturz verursacht wurden. Der Pilot überlebte zunächst beide Abstürze und erstickte erst nachfolgend. Der Unfall wäre bei verbessertem Insassenschutz und vor allem durch Schutzmaßnahmen im Kopfbereich überlebbar gewesen. 3. Schlussfolgerungen: 3.1. Befunde: Die Voraussetzungen für die Verwendung des Luftfahrzeuges im Fluge waren zum Unfallzeitpunkt gegeben. Ein vorbestandener, technischer Mangel des Luftfahrzeuges kann ausgeschlossen werden.



Der Pilot war im Besitz der zur Durchführung dieses Privatfluges erforderlichen Berechtigungen. Seine Gesamtflugerfahrung war ausreichend. Seine sehr geringe Flugerfahrung auf dem Flugzeugmuster war möglicherweise ein Unfallfaktor. Der Unfall wurde durch die Auswirkungen eines Wärmegewitters südöstlich der Unfallstelle in Kombination mit einem in Boden- bzw. Gratnähe gewählten Flugweg ausgelöst. Zusätzlicher Insassenschutz inklusive Schutzmaßnahmen für den Kopfbereich hätten den Unfall überlebbar machen können. 3.2. Wahrscheinliche Ursachen: Hindernisberührung in unwegsamem, alpinem Gelände.

Wahrscheinliche Faktoren: Abwindfeld eines Wärmegewitters südöstlich der Unfallstelle Flugweg in Boden- bzw. Gratnähe Mögliche Faktoren: Sehr geringe Flugerfahrung auf dem Flugzeugmuster 4. Sicherheitsempfehlungen: EU KOMMISSION, EASA, Luftfahrzeughersteller der allgemeinen Luftfahrt: SE/UUB/LF/9/2012: Verbesserung der Insassensicherheit in Luftfahrzeugen der allgemeinen Luftfahrt: Bei gegenständlichem Flugunfall stürzte der Pilot mit seinem Luftfahrzeug mit hoher Längsneigung in eine Felswand. Nach dem Aufprall erfolgte auf Grund der Steilheit des felsigen Geländes ein weiterer Absturz des Wracks und des Piloten. Der Pilot überlebte beide Abstürze und verstarb erst nachfolgend. Zusätzlicher Insassenschutz inklusive Schutzmaßnahmen für den Kopfbereich hätten den Unfall überlebbar machen können. Die Sicherheitsmaßnahmen zur Erhöhung der Insassensicherheit in der allgemeinen Luftfahrt hinken den Maßnahmen die z.B. im modernen Kraftfahrzeugbau bereits getroffen wurden und in absehbarer Zeit noch getroffen werden, bei weitem hinterher. Hier ist auch anzumerken, dass die meisten Verletzten und Toten in der europäischen Luftfahrt nicht im Bereich der Verkehrsluftfahrt, sondern im Bereich der Allgemeinen Luftfahrt auftreten. Die EU-Kommission soll in Zusammenarbeit mit der EASA und Luftfahrzeugherstellern der allgemeinen Luftfahrt einen oder mehrere umfassende Forschungsaufträge für den Bereich der allgemeinen Luftfahrt (evtl. auch getrennt in Einzelbereiche) erteilen durch den (die) festgestellt werden soll, durch welche zusätzlichen, geeigneten Maßnahmen (z.B. Verwendung geeigneterer Materialien, erhöhte Festigkeit der Kabinenbereiche, verbesserte Rückhalte- und Rettungssysteme, verbesserter Kopfschutz, Einbau von Knautschzonen, Einbau von aktiven Sicherheitssystemen, Gestaltungsänderungen von Bedienelementen und Cockpitinstrumenten, Einbau von Sidesticks, Änderung und Ergänzung der Zertifizierungsvorschriften etc.) die Insassensicherheit verbessert werden kann. Bei dies(en) Forschungsarbeit(en) sollte u.a. auch evaluiert werden inwieweit Erkenntnisse und Technologien aus dem Kraftfahrzeugbau im Bereich der allgemeinen Luftfahrt angewandt werden können.



European Gliding Union, Deutscher Aero Club, Österreichischer Aero Club: SE/UUB/LF/10/2012: Aus- und Weiterbildung von Segelfliegern- Sicherheitsreserven bei Flügen im Gebirge: Bei gegenständlichem Flugunfall hatte das Luftfahrzeug bei Gewitterlage im Hochgebirge Hindernisberührung die den Piloten tödlich verletzte und das Luftfahrzeug zerstörte. Flüge in Hindernisnähe im Gebirge, vor allem bei besonderen Wetterbedingungen, finden bei deutlich erhöhtem Gefahrenpotenzial statt. Die European Gliding Union, der Deutsche Aero Club und der Österreichische Aero Club sollten darauf achten, dass bei der Aus- und Weiterbildung von Segelfliegern verstärkt darauf hingewiesen wird, dass Piloten bei Flügen im Gebirge, vor allem unter außergewöhnlichen Wetterbedingungen (z.B. Gewitter, Föhn, Frontannäherung etc.), möglichst große Reserven z.B. in Bezug auf persönliche Leistungsfähigkeit, Helligkeit (ECET), Flughöhe, Gewitter-, Hindernis- und Wolkenabstände einhalten.

Wien, am 29.11.2012 Der Leiter der Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes:

Peter Urbanek



5. Anhänge: 1. STELLUNGNAHMEVERFAHREN:

Bemerkungen der Beteiligten:

Entsprechend der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 vom 20. Oktober 2010, Artikel 16, Abs. 3 bis 5 und entsprechend dem Unfalluntersuchungsgesetz BGBL. I Nr. 123/2005 § 14 idgF. wurde der Entwurf dieses Unfallberichtes an die/den

- EASA (European Aviation Safety Agency), Köln, Deutschland - Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU), Braunschweig, Deutschland - Oberste Zivilluftfahrtbehörde im Bundesministerium für Verkehr, Innovation und Technologie,

Wien - Austro Control, Wien - Österreichischen Aeroclub, Wien - Hersteller (Musterbetreuer) des Luftfahrzeuges, Deutschland - Betreiber des Luftfahrzeuges, Deutschland

übermittelt. Es langten nur Bemerkungen von der Obersten Zivilluftfahrtbehörde im Österreichischen Bundesministerium für Verkehr, Innovation und Technologie sowie von der EASA ein, die im gegenständlichen Abschlussbericht auch berücksichtigt wurden.

Documents

FLUGUNFALL MIT DEM DG 300 Club ELAN am 11. Juli ...39f1f578-6656-495b-bc8e-5...UNTERSUCHUNGSBERICHT FLUGUNFALL MIT DEM Segelflugzeug der Type DG 300 Club ELAN am 11. Juli 2010 um ca