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„FODMAPs-arme Ernährung“ ein neuer Ansatz bei unspezifischen Verdauungserkrankungen
Beatrice Schilling
Dipl. Ernährungsberaterin FH/BSc
Bruggerstrasse 37, 5400 Baden
www.beatrice-schilling.ch
Fermentable
Oligo- Fructo-Oligosaccharide, Fruktane, Inulin Galacto-Oligosaccharide: Raffinose, Stacchyose
Weizen, Roggen, Gerste, Zwiebel, Knoblauch, Linsen, Artischocken, …
Di- Laktose Milch, Joghurt, Glace, …
Mono-
Saccha-rides
Fruktose (im Überschuss zu Glu-kose, „freie Fruktose“)
Honig, Mango, Wassermelone, Äpfel, Birnen, High fructose corn syrup HFCS, …
and
Polyols Zucker-Alkohole: z.B. Sorbit(ol), Maltit, Xylitol…
Äpfel, Birnen, Aprikosen, Pilze, Blumenkohl, Kaugummi, Bonbons, … 2
2
FODMAPS werden schlecht absorbiert:
• Laktose und Fruktose
nur FODMAPs bei Laktose-/Fruktose-Intoleranz
Prävalenz LI:
Zentraleuropa 15-25 %
Bei IBS: 20-80 %
Prävalenz FM:
10-40 %
Bei IBS: 30-75 %
Yang et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013. , Melchior et al, ueg journal 2014, De Roest Int J Clin Pract. 2013; Skoog SM, Bharucha AE. Am J Gastroenterol. 2004;99:2046-2050, Beyer PL et al. J Am Diet Assoc, 2005;105: 1559-1566, Misselwitz et al. United European Gastroenterology Journal 2013 1(3) 151–159.
3
FODMAPS werden schlecht absorbiert:
• Oligos /kurzkettige Polysaccharide:
Fruktane: Inulin (n > 10), FOS (n < 10):
Absorption 5-10 %
Galactane (GOS, Raffinose, Stacchyose):
Keine α-Galactosidase > Minimale Absorption
• Polyole: (Zucker-Alkohole z.B. Sorbit),
passive Absorption; < 20 %
Hyams, J.S. Sorbitol-intolerance, Gastroenterology 1983;84:30-33
Bach Knudsen; K.E. et al Br j Nutr 1995;74:101-113
Murry et al, Am J Gastroenterol 2013
4
3
Staudacher, H. M. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 11, 256–266 (2014); doi:10.1038/nrgastro.2013.259
Malabsorbierte FODMAPs
Osmotische Last > erhöhten Wassergehalt im Dünndarm
Schnelle Fermentation > erhöhte Gas-Produktion im Kolon
> Änderungen der Motilität > Dehnung des Darmlumens
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Bei sehr hoher Zufuhr und/oder
hoher Malabsorptionsrate/Intoleranz und/oder
bei erhöhter Empfindlichkeit (z.B. viszerale Hyper-sensitivität im Rahmen eines Reizdarmsyndroms, IBS)
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>>> Symptome Blähungen, Windabgang, Schmerzen, Durchfall, imperativer Stuhldrang, Obstipation
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2008: randomisierte, Placebo-kontrolliert Dietary Triggers of Abdominal Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome: Randomized Placebo-Controlled Evidence Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(7):765-71
25 Patient mit Symptom-Reduktion unter einer «low-fodmaps diet» > Placebo-kontrolled Re-Exposition: Drinks mit Fruktose 14, 28, 50 g Fruktane 7, 14, 19 g Glucose/Placebo 7, 14, 20 g 7
«Waren ihre Symptome angemessen kontrolliert in dieser Phase?»
□ intention to treat ▪per protocol
Antwort «Nein» (d.h. hatten Symptome)
70 % Fruktose 77 % Fruktane 79 % Mix 14 % Glucose/ Placebo
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5
Symptome sind dosis-abhängig
□ low-dose ▪ high dose 9
2010: Randomisierte, kontrollierte Studie:
30 Probanden (50 % IBS), für 4 Tage standardisierte Mahlzeiten mit 50 g FODMAPs oder 9 g FODMAPs
Resultate: Probanden mit IBS hatten unter der FOD-MAPs-haltigen Ernährung mehr gastrointestinale
Beschwerden und klagten über Lethargie.
Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS et al. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome.
J Gastroenterol Hepatol 2010;25: 1366–1373 10
6
2010: Guidelines > FODMAPs: Recommendation B
2011: In Australien > Spitäler
«Therapeutic Diet Specifications» www.health.nsw.gov.au/gmct
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S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysio-logie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdau-ungs- und Stoffwechsel-krankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesell-schaft für Neurogastro-enterologie und Motilität (DGNM)1
Z Gastroenterol 2011;
49:237–293
7
2012: Studie randomiert, kontrolliert
• 35 IBS-Patienten: Intensive Ernährungsberatung bezüglich LFD oder 4 Wochen übliche Ernährung
Resultate: 68 % der LFD-Probanden hatten Symp-tomlinderung nach 4 Wochen versus 23 % in Kontrolle.
Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr 2012; 142: 1510–1518
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• Randomisierte, einfach verblindete cross-over study mit 28 IBS-Patienten
• 21 Tage low-fodmap (< 0,5 g fodmaps/meal) oder “australian diet”, 21 Tage wash-out, 21 Tage cross-over
• Fast alles Essen zur Verfügung gestellt, intensive Schulung der Probanden
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8
Halmos et al. Gastroenterol 2014 Jan;146(1):67-75
44.9 % 22 %
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Halmos et al. Gastroenterol 2014 Jan;146(1):67-75
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Schlussfolgerung: Eine FODMAPs-arme Ernährung reduziert die IBS-Symptome.
“This high-quality evidence supports its use as a first-line therapy.” 2014
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• Daten zeigen, dass eine FODMAPs-arme Ernährung (“low FODMAP diet”) bei ca. 70 % der IBS-Patienten wirksam ist.
• Daten sind aber immer noch limitiert auf: unkontrollierte oder retrospektive Studien, eine kontrollierte Studie, drei randomisierte, kontrollierte Studien Placebo-kontrollierte Studien sind schwierig bzw. un-möglich bei Ernährungs-(Empfehlungs-) Studien.
«FODMAPs» 2015
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Weitere Studien sind nötig:
• um den positiven Effekt einer FODMAPs-Einschrän-kung zu bestätigen und andere mögliche Effekte von FODMAPs zu erforschen.
• um den Effekt auf die Darmflora weiter zu erforschen.
The Journal of Nutrition Nutrition and Disease Heidi M. Staudacher, et al
American Society for Nutrition. June 27, 2012; doi:10.3945/jn.112.159285
Fermentable Carbohydrate Restriction Reduces Luminal Bifidobacteria and Gastrointestinal Symptoms in Patients with Irritable Bowel Syndrome
Gut 2014 Jul 12. pii: gutjnl-2014-307264. doi: 10.1136/gutjnl-2014-307264.
Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment. Halmos EP, Christophersen CT, Bird AR, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG.
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• FODMAPs-Konzept bei anderen Krankheitsbildern?
• Folgen FODMAPs-arm ohne fachliche Unterstützung?
• (Vorgehen) Lockerung der Ernährungsvorschriften? Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2014 May 15:1-16. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols: role in irritable bowel syndrome. Tuck CJ, Muir JG, Barrett JS, Gibson PR.
• Prädiktive Faktoren? (ausser Diät-Compliance) Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. Gibson PR, Shepherd SJ. 2010
• Einfluss Elimination(-sphase) auf Toleranz? Wächsterhausen 2008, Helliwell 2000
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FODMAP-Konzept: Bei wem? Reizdarmsyndrom/IBS
Definition Rom 3 Kriterien 2006
• Beginn mindestens 6 Monate vor Diagnose
• Wiederkehrende Abdominal-Schmerzen oder -Un-wohlsein über mindestens 3 Tage/Monat in den letzten 3 Monaten.
• Mindestens einer der folgenden Zustände:
Verbesserung nach Stuhlgang
Zusammenhang mit Stuhlkonsistenz oder Stuhlform.
Definition S3-Leitlinien Reizdarmsyndrom DGVS/DGNM Z Gastroenterol 2011;49:237-293
1. Es bestehen chronische, d. h. länger als 3 Monate anhal-tende Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen.
2. Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient des-wegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt und so stark sein, dass die Lebensqualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird.
3. Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vorliegen, welche wahr-scheinlich für diese Symptome verantwortlich sind.“
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FODMAP-Konzept: Bei wem? Motivation
Die meisten IBS-Patienten …
• interessieren sich für die Rolle der Ernährung Locke et al.,
2000; Monsbakken et al., 2006; Halpert et al., 2007
• und vermuten, dass die Ernährung eine Rolle spielt bei ihren Beschwerden Monsbakken et al., 2006
Viele IBS -Betroffene …
• reduzieren die Zufuhr bestimmter Nahrungsmittel, um die Beschwerden zu kontollieren. Halpert et al., 2007 23
FODMAP-Konzept: Bei wem? Ressourcen
FODMAPs-arme Ernährung ist komplex zu verstehen und aufwändig durchzuführen
• etwas Energie/Zeit
• gewisse Intelligenz, logisches Denken
• Koch- und Lebensmittelkenntnisse
sind hilfreiche Voraussetzungen
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FODMAP-Konzept
• FODMAPs sind in verschiedenen, alltäglichen Nahrungsmitteln enthalten:
Milchprodukte, Früchte, Gemüse, Getreide
> Risiko für mangelnde Ausgewogenheit
z.B. tiefe Kalzium-Zufuhr Staudacher et al 2012 The Journal of Nutrition Nutrition and Disease
• Es gibt viele FODMAP-arme Alternativen
> ausgewogene Ernährung ist möglich!
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FODMAP-Konzept: Mit wem?
> professionelle ernährungstherapeutische Unter-stützung ist wesentlich für Erfolg und eine gute Ernährungsqualität
Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms:
The FODMAP approach. Gibson PR, Shepherd SJ. J
Gastroenterol Hepatol. 2010 Feb ; 25(2):252-258
“The fodmaps approach
requires expert delivery by a dietitian trained in the diet.”
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Ernährungsberatung
Nutrition Assessment
• FODMAPs-Zufuhr
• Symptome
• Lebensqualität (gesundheits-
und ernährungsbedingte)
• Zufuhr/Ernährungsgewohnheiten, bisherige Ernährungsumstellungen
• Grösse, Gewicht
Nutrition Care Process /IDNT 2013 Academy of Nutrition and Dietetics
• Zöliakie ausschliessen: FODMAPs-arm = gluten-arm
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• Vor allem bei Reiz-darmsyndrom
• FODMAPs sind in vielen Nahrungsmittelgruppen enthalten
• Verschiedene Phasen
• Reduzieren/Meiden bis zur individuellen Toleranz
FODMAPs-Konzept > < Glutenfreie Ernährung
• Bei Zöliakie
• Gluten kommt nur aus gewissen Getreiden
• Lebenslang
• Striktes Meiden von Gluten inkl. Spuren
Peter R Gibson, Gastroenterology 2011
Food Intolerance in Functional Bowel Disorder
• Falls Laktoseintoleranz und/oder Fruktose-Malabsorp-tion ausgeschlossen > «core diet»
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• H2-Atemtest für Praxis z.T. wenig hilfreich > BS 2015: «negativ» = kein Anstieg und keine Symptome und falls Testmenge ähnlich Zufuhr im Alltag.
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Ernährungs-Diagnose 1-2-3
P Unerwünschte NM-Wahl NB-1.7 oder
Aufnahme ungeeigneter Kohlenhydrate (FODMAPs) NI-5.8.3
aufgrund von
E Defizit an Ernährungswissen (bezüglich FODMAPs)
erkennbar an
S Essprotokoll, Symptome (GSRS-rating),
gesundheits-/ernährungsbedingte Lebensqualität
Dig Dis Sci.1988 Feb;33(2):129-34. GSRS--a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease
Nutrition Care Process /IDNT 2013 Academy of Nutrition and Dietetics
Ernährungs-Interventionen 1-2-3
• Wissen vermitteln zu…/Planung der…
Eliminationsphase = FODMAPs-arme Ernährung
«low fodmap diet» (LFD): 6-8 Wochen, zum Fest-stellen des Effektes einer FODMAPs-Einschränkung
(= diagnostische Elimination)
> Reduzieren der totalen FODMAP-Zufuhr/Tag und bei jeder Mahlzeit, > Ersetzen der FODMAPs-reichen NM mit Alternativen (= “food selection”, NM-Wahl)
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Ernährungs-Interventionen 1-2-3
• NM-Wahl: zur Verfügung stellen von korrekten und praxistauglichen Informationen und «latests news».
coconut milk coconut coconut water
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• Zutatenlisten: instruieren, um versteckte FODMAPs-Quellen zu erkennen
Australien:
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• FODMAPs-arme Ernährung an die individuelle Situation der Patienten anpassen:
Soziales Ernährungsgewohnheiten Kochkenntnisse … • Praktische Tipps und Tricks: Zubereitung, Menuideen, Produkte…
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Methode: mündliche und schriftliche Informationen
und Empfehlungen
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www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/diet-updates
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Ernährungs-Monitoring/
Evaluation
Nach 6-8 Wochen LFD:
• FODMAPs-Zufuhr/Compliance
• Symptome
• Lebensqualität (gesundheits-/ernährungsbedingte)
• Gewichtsverlauf
• Evtl. Zufuhr allgemein, zusätzliche Einschränkungen
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Ernährungs-Monitoring/Evaluation
Falls ungenügender Effekt der LFD auf Symptome:
• Compliance? > LFD verlängern
Ansonsten FODMAPs-Zufuhr bewusst wieder empfehlen!
• andere Ernährungsmassnahmen
• (zurzeit) keine Ernährungsmassnahmen
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Ernährungs-Interventionen 1-2-3
FODMAPs-«Re-Challenge», 2. Phase
• Empfehlungen geben zur Wiedereinführen der fodmaps-reichen NM bis zur individuellen Toleranz
• Ermutigen, diejenige NM und Mengen herauszu-finden, welche gut toleriert werden
• Kein evidenzbasiertes Vorgehen bekannt!
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Ernährungs-Interventionen 1-2-3
• Tests mit bestimmten FODMAPs planen
• Resultate interpretieren und auf andere NM übertragen
FODMAPs NM/Menge (Beispiele)
Laktose 125 ml Milch oder 200 g Joghurt
Fruktose 3 Teelöffel Honig oder 100 g Mango
Sorbit 4 halbe getrocknete Aprikosen Mannitol 40 g Pilze Fruktane 50 g Weizenbrot 42
22
• Symptome sind Dosis-abhängig
> kleine Mengen FODMAPs werden oft gut toleriert
Dietary Triggers of Abdominal Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome: Randomized Placebo-Controlled Evidence – Randomized Placebo-Controlled Evidence – Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2008:6 (7) pp765-771.
• Nicht alle FODMAPs sind Symptom-triggers für alle Patienten
• FODMAPs-Toleranz ist sehr unterschiedlich und schwierig vorauszusagen
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FODMAP-Konzept 1-2-3
• Phase 2: braucht oft 1-3 Monate Zeit
• Patienten brauchen in dieser Phase viel Unterstüt-zung > anspruchsvoll für ErnährungsberaterInnen
• Oligos und Polyole: oft geringe Toleranz bei IBS
• Falls tiefe Laktose-Toleranz: Enzym-Ersatz (Laktase)
• Falls tiefe Fruktose-Toleranz: ausgleichen mit Glukose; mischen mit Protein, Fett und Fasern
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Ernährungs-Interventionen 1-2-3
3. Phase, Langzeiternährung: Ziele
= individuelle Einschränkung gewisser FODMAPs-reicher Nahrungsmittel
• Reduzieren/meiden nur, wenn nötig
> Maximale Vielfalt bei NM-Wahl
> Ausgewogene Ernährung (Kalzium, Fasern, Energie, ...)
> Nutzen des präbiotischen Effekt der FODMAPs
• Gutes Essverhalten, konstantes Körpergewicht
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Ernährungs-Interventionen 1-2-3
• Zufuhr/Ernährung überprüfen
• Empfehlungen geben für eine ausgewogene Ernährung und ein gutes Essverhalten
• (letzte) Fragen und Unsicherheiten klären
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1. Take Home Message
Das FODMAPs-Konzept
(FODMAP-Ansatz, FODMAP approach)
ist mehr als
eine FODMAPs-arme Ernährung.
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FODMAP-Konzept Schwierigkeiten
• Symptome sind schwankend und multifaktoriell
Nicht-Ernährungs-Trigger: Stress, Rauchen, Zyklus, Problem-fokusierte Coping-Strategien, Ängste, Zwänge…
• Essverhalten: «zu gesunde Ernährung»? Orthorek-tisch? Anorektisch? Emotional Eating? Essanfälle, BED?
• Placebo-Effekt bei IBS, Nocebo («Selbsterfüllende Prophezeihung»)
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Andere Ernährungsmassnahmen,
Ernährung allgemein prüfen/modifizieren: zB.
• Kein Exzess bei Alkohol, Fett und Fasern
• Gutes Verhältnis von Eiweiss, Fett und Kohlen-hydrate
• Gut kauen/langsam essen
• Von Patienten verdächtigte/gemiedene Nahrungsmittel kritisch hinterfragen
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2. Take Home Message
Ernährungsberatung bei Reizdarmsyndrom
ist mehr als
das FODMAPs-Konzept!
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Bei Reizdarmsyndrom wichtig:
• sich verstanden und ernst genommen fühlen
• zusammen mit einer Fachperson gezielt vorgehen
• Informationen und Antworten erhalten
• Erfahrungen einordnen, Beschwerden interpretieren
• Zusätzliche Massnahmen/Empfehlungen: Pfeffer-minzöl, Probiotika, Loperamid, Laxantien, ….
Bengtsson M, Ulander K, Borgdal EB et al. A course of instruction for women with irritable bowel syndrome. Patient Educ Couns 2006; 62: 118–125
A
Aetiology
Essen/ bestimmte
Nahrungsmittel
B
Behavior
Symptome haben
C
Consequences
Sorgen, Schule/Arbeit
verpassen, zum Arzt gehen,
PROBLEM ABC-Modell Kognitive Verhaltenstherapie
STRATEGIEN
Eur J Gastroenterol Hepatol.2014 Aug The effects of cognitive behavioral therapy in female nursing students with irritable bowel syndrome: a randomized trial. Jang AL, Hwang SK, Kim DU.
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• mindfulness-based stress reduction (MBSR, “Achtsamkeit”)
> Denken und fühlen: “hier” und “jetzt”, nicht werten
Comparison of long-term effects of cognitive-behavioral therapy versus mindfulness-based therapy on reduction of symptoms among patients suffering from irritable bowel syndrome,
Saeedeh Zomorodi et al. Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2014;7(2):118-124
Gaylord S, et al. Mindfulness for Irritable Bowel Syndrome: Protocol Development for a Controlled Clinical Trial. Biomed Central. 2009: 1- 11
Cramer, C.K. et al. Mindfulness and Psychotherapy.2008: Harvard Press 53
3. Take Home Message
In einer Ernährungsberatung
wirkt nicht nur
die Ernährungsumstellung.
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• Ernährungsberatung selber reduziert schon die Symptome bei IBS
Staudacher at al. 2011 J Hum Nutr Diet, 24, pp. 487–495 487
Ostgaard H, Hausken T, Gundersen D and El-Salhy M: Diet and effects of diet management on quality of life and symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Mol Med Rep 5: 1382-1390, 2012.
Mazzawi T, Hausken T, Gundersen D and El-Salhy M: Effects of dietary guidance on the symptoms, quality of life and habitual dietary intake of patients with irritable bowel syndrome. Mol Med Rep 8: 845-852, 2013.
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4. Take Home Message/Fazit
• Ernährungsberatung basierend auf dem
FODMAP-Konzept
ist bei unspezifischen Verdauungserkrankungen
das beste, was wir zurzeit kennen!
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