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Von Dr. Pia Wieteck

Debatte um Personaluntergrenzen

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Die Schwester Der Pfleger 56. Jahrg. 7|17 79

nach § 137 SGB V haben die Auto-ren des Gutachtens zunächst Pflege-personalbelastungszahlen (PBZ) für die verschiedenen Fachabteilungen der Krankenhäuser und ausgewählteQualitätsindikatoren bezogen auf ei-nen möglichen Zusammenhang un-tersucht. Fachstationen, die in der Untersuchung einen positiven Zu-sammenhang zwischen zwölf ausge-wählten Qualitätsindikatoren wiezum Beispiel Mortalität, Harnwegs-infektion usw. und der Pflegeperso-nalbelastungskennziffer zeigten, wurden als „pflegesensitiv“ vorge-schlagen. Diese Vorgehensweise ist durchaus kritisch zu hinterfragen, bleibt aber in diesem Artikel unbe-rücksichtigt.

Das im Gutachten genutzte Be-rechnungsverfahren hat sich an derErmittlung der Personalbelastungs-zahl „belegtes Bett“ des Statisti-schen Bundesamtes angelehnt. Die Gutachter haben die Gesamtfallzahl einer Fachabteilung mit der durch-schnittlichen Verweildauer der je-weiligen Fachabteilung multipli-ziert, um die Belegungstage zu er-mitteln. Diese wurden anschließendmit dem Faktor 24 Stunden, ent-sprechend der Stundenzahl einesTages, multipliziert. Die resultieren-

den Ergebnisse wurden schließlich mit der auf der Fachabteilung zum Stichtag vorhandenen Anzahl von Vollzeitpflegepersonen (x 220 Ar-beitstage x 8 Stunden) dividiert – dieses, obwohl in den meisten Klini-ken der Tag einer Pflegefachperson 7,7 Stunden aufweist. Damit han-delt es sich bei der Belastungskenn-ziffer (PBZ) um eine Nurse-to-Bed(belegtes Bett)-Ratio (im Folgendenals Nurse-to-Bed-Ratios bezeich-net). In dem Gutachten wurden fachabteilungsbezogene, durch-schnittliche Nurse-to-Bed-Ratios veröffentlicht (Abb. 1).

Die Abbildung gibt fachabtei-lungsbezogen sowohl die minimalen (Min.) und die maximalen (Max.) Nurse-to-Bed-Ratios an, als auch das arithmetische Mittel, den Medi-an sowie die ermittelten Quartils-Grenzen (Spalte in Grün) und De-zentil-Grenzen (Spalte in Gelb) an. Das bedeutet für die Fachabteilung der inneren Medizin, dass 75 Pro-zent der Kliniken mindestens eineBesetzung von 1:9,31 (Nurse-to-Bed-Ratio) nachweisen und 25 Pro-zent der Kliniken darüberliegen. Die Dezentilgrenze hingegen bedeutet am Beispiel Innere Medizin, dass 90 Prozent der Kliniken mindestens

eine Verhältniszahl von 1:11,44vorhalten und zehn Prozent der Kliniken eine höhere Verhältniszahl aufweisen.

Unbeantwortet bleibt, wie sich die extrem niedrigen Minimum-Werte erklären lassen. Sie weisenaber deutlich auf eine unsaubere Da-tengrundlage für die vorgenommeneZielsetzung hin. Als denkbare Perso-naluntergrenzen werden in demFachgutachten entweder die Unter-grenze für die Fachbereiche beimQuartil, also die „schlechtesten“ 25 Prozent der Fachstationen auf die inGrün in der Tabelle hinterlegten Nurse-to-Bed-Ratios, oder aber die „schlechtesten“ zehn Prozent Nurse-to-Bed-Ratios in der gelben Tabel-lenspalte zur Diskussion gestellt.

Würde die Quartils-Lösung alsPflegepersonaluntergrenze zum Tra-gen kommen, so müssten dem Gut-achten zufolge 950 Kliniken zirka6 043 Stellen aufbauen. Das wäre ei-ne Steigerungsrate von 1,9 Prozent Pflegepersonalstellen, wenn voraus-gesetzt werden könnte, dass es zu keinen Verschiebeeffekten kommt. Vor dem Hintergrund der ersten Re-aktionen auf die kommenden Pfle-gepersonaluntergrenzen ist aller-dings nicht davon auszugehen.

Management

Fachabteilung

100 (Innere)

200 (Geriatrie)

500 (Hämatologie)

700 (Gastroenterologie)

1500 (Allgemeine Chirurgie)

1600 (Unfallchirurgie)

1700 (Neurochirurgie)

1800 (Gefäßchirurgie)

2100 (Herzchirurgie)

2200 (Urologie)

2300 (Orthopädie)

2800 (Neurologie)

3300 (Strahlenheilkunde)

3400 (Dermatologie)

3500 (Zahnheilkunde)

Min.

0,002

0,008

0,001

0,456

0,017

0,004

0,007

0,306

0,006

0,002

0,004

0,002

0,001

0,352

0,001

Arithm. Mittel

7,38

5,83

5,10

7,34

6,29

7,31

5,22

6,62

3,15

6,45

6,56

5,30

5,25

7,90

4,62

Median

7,34

6,20

5,04

7,33

5,71

7,14

4,59

6,52

2,72

6,35

6,27

5,66

5,25

7,71

4,70

Quartil

9,31

8,35

6,59

9,62

8,04

9,38

6,93

8,19

3,86

8,27

8,56

7,58

6,94

9,68

6,65

Dezentil

11,44

9,80

8,42

11,82

11,04

11,78

9,11

9,64

5,84

10,09

10,97

9,47

8,44

12,06

8,74

Max.

15,80

13,38

10,54

15,96

16,22

15,90

12,39

13,00

7,48

13,29

15,29

14,27

11,06

16,17

12,42

Standardabw.

3,09

3,24

2,37

3,33

3,20

3,21

2,69

2,46

1,63

2,73

3,27

3,30

2,54

3,02

3,00

Abb. 1

Verteilung der Pflegepersonalbelastung nach Fachabteilung

Quellen: eigene Darstellung nach Schreyögg & Milstein, 2016, S. 19

80 Die Schwester Der Pfleger 56. Jahrg. 7|17

Erste Reaktionen in der Kliniklandschaft

Die Kliniken beginnen bereits aktu-ell, Pflegepersonal innerhalb der verschiedenen Fachbereiche zu ver-schieben. So berichtete zum Beispiel eine Pflegedienstleitung über die Anordnungen aus der Geschäftsfüh-rung, auf zwei Inneren Stationen das Pflegepersonal aufzustocken, da-mit die absehbare Pflegepersonalun-tergrenze eingehalten wird. Die PKMS-Quote (Pflegekomplexmaß-nahmen-Score) auf den beiden In-neren Stationen liegt bei sieben Pro-zent der Gesamtfälle. Im Gegenzug sollen aus mehreren geriatrisch aus-gerichteten Fachstationen sechs Pflegepersonalstellen abgezogen werden. Die PKMS-Quote dieser Stationen liegt im Durchschnitt bei 68 Prozent der Gesamtfallzahlen und weist auf eine hohe Arbeitsbe-lastung hin, welche sehr wahrschein-lich die Besetzung auf den Stationen rechtfertigt.

Diskussion zu den Pflege-personaluntergrenzen

Im vorgelegten Fachgutachten gibt die genutzte Belastungskennziffer das Verhältnis einer Pflegeperson und der durchschnittlich in der Schicht zu versorgenden belegten Betten an. Die tatsächliche Personal-besetzung pro Schicht und die Ver-hältniszahl, wie viele Patienten eine Pflegeperson in der Schicht zu ver-sorgen hat (die sogenannte Nurse-to-Patient-Ratio), ist von dieser Kennziffer allerdings nicht abzulei-ten und divergiert zum Teil erheb-lich. Insofern suggeriert die genutzte Personalbelastung pro Fachabtei-lung, welche die Autoren als „Fall-zahl pro PflegerIn pro Schicht“ kommunizieren, eine falsche Ant-wort auf die Frage, wie viele Patien-ten eine Pflegeperson im Durch-schnitt auf Station versorgt.

Die Differenz von der bundeswei-ten durchschnittlichen 6:1-Verhält-niszahl (das heißt, eine Pflegeperson versorgt sechs Patienten) zur tatsäch-lichen Verhältniszahl in den Schich-ten ergibt sich aus zahlreichen Sach-verhalten. So zählt etwa der Entlas-

sungstag eines Patienten nicht mehr als Belegungstag, demgegenüber hat die Pflegeperson aber am Entlas-sungstag noch zahlreiche Aufgaben für diesen Patienten zu übernehmen. Auch Mitarbeiter, die auf dem Stel-lenplan der Pflege auf der Station ver-ortet sind, aber ausschließlich admi-nistrative Aufgaben für beispielsweise Ärzte übernehmen oder in der Endo-skopie arbeiten, können anhand der verfügbaren Daten nicht zweifelsfrei selektiert werden.

Zudem entspricht die Wochen-arbeitszeit nicht in jeder Klinik den Berechnungsgrundlagen, und es steht weniger Arbeitszeit vonseiten der Pflegefachperson zur Verfügung. Zahlreiche Kliniken beschäftigen Stationssekretärinnen, die sie auf dem Stellenplan der Pflege führen. Die 6:1-Verhältniszahl berücksich-tigt darüber hinaus weder Krank-heitstage noch Mutterschutz, Fort-bildungstage usw. So ließe sich auch die Differenz der im Gutachten vor-gelegten Zahlen zu denen der RN4Cast-Studie erklären, bei der als Kennzahl die Nurse-to-Patient-Ra-tios genutzt wurden (Abb. 2). Hier-bei schneidet Deutschland mit am schlechtesten ab.

Die RN4Cast-Studie hat die durchschnittlichen Patienten zu Pflegepersonalrelationen in der je-weils letzten Schicht ermittelt. Da-bei wurden nur Mitarbeiter berück-sichtigt, die unmittelbar am soge-nannten „point of care“, also der di-rekten Patientenversorgung auf den jeweiligen Stationen tätig waren. Insgesamt wurden in 49 deutschen Kliniken 1 508 Mitarbeiter von durchschnittlich 31 Fachstationen befragt. Zwar ist es richtig, dass die Daten der RN4Cast-Studie nicht repräsentativ (bezogen auf die in deutschen Kliniken) sind und Ver-zerrungen unterliegen können. Der Vergleich mit der Personalbelas-tungskennziffer „belegtes Bett“, welche 2014 bei zirka 6:1 lag, ist je-doch davon unabhängig nicht zuläs-sig. Es handelt sich um unterschied-liche Kennziffern. Ebenso sind die folgenden Aussagen der Autoren im Fachgutachten differenziert zu hin-terfragen: „Im internationalen Ver-gleich platzieren diese Ergebnisse Deutschland im Mittelfeld“ und „Die Personalsituation in Deutsch-land gemäß der OECD-Daten [sei-en] ähnlich ausgeprägt, wie in annä-hernd vergleichbaren Ländern, z. B.

Land

Belgien

England

Finnland

Deutschland

Griechenland

Irland

Niederlande

Norwegen

Polen

Spanien

Schweden

Schweiz

USA

Patienten zu

Pflegefachkräfte

10,7 (2,2)

8,6 (1,5)

8,3 (2,2)

13,0 (2,3)

10,2 (2,8)

6,9 (1,0)

7,0 (0,8)

5,4 (1,0)

10,5 (1,9)

12,6 (1,9)

7,7 (1,1)

7,9 (1,5)

5,3 (1,4)

Patienten zu Pflege-

gesamtpersonal

7,9 (1,7)

4,8 (0,6)

5,3 (0,8)

10,5 (1,6)

6,2 (2,1)

5,0 (0,8)

5,0 (0,7)

3,3 (0,5)

6,8 (1,0)

6,8 (1,0)

4,2 (0,6)

5,0 (1,0)

3,6 (2,0)

Anzahl

Krankenhäuser

67

46

32

49

24

30

28

35

33

33

79

35

617

Abb. 2

Nurse-to-Patient-Ratios in zwölf europäischen Ländern und den USABei den Daten handelt es sich um Mittelwerte (Standardabweichung),

falls nicht explizit anders angegeben.

Quellen: eigene Darstellung nach Aiken et al., 2012

Management

82 Die Schwester Der Pfleger 56. Jahrg. 7|17

Österreich, den Niederlanden und Frankreich mit ca. 5:1“.

Die Differenz der Kennziffer von 6:1 versus 5:1 ergibt bezogen auf einen Datensatz des Statistischen Bundesamts aus dem Jahr 2015 zirka 64 407 Vollzeitstellen mehr. Das ent-spräche etwa 20 Prozent mehr Pfle-gepersonal bezogen auf die aktuell in den deutschen Krankenhäusern be-schäftigten Mitarbeitern der Pflege. Es bleibt stark anzuzweifeln, ob die-ser Unterschied alleine durch eine nicht bekannte Fallschwere und eine etwas geringere Verweildauer der Patientenfälle in den zum Vergleich herangezogenen Ländern zu recht-fertigen ist und von einer annähend „gleichen“ Arbeitsbelastung gespro-chen werden kann.

Andere Kennziffern ausgewähl-ter OECD-Länder weisen vielmehr darauf hin, dass die Personalbeset-zung in deutschen Krankenhäusern mit zu den im Vergleich schlechtes-ten gehört. Übrigens gilt das auch für den ärztlichen Bereich.

Es zählt die pflegerische Versorgungsqualität

Bei der Definition der Pflegeper- sonaluntergrenzen sollte eine rein statistische Betrachtung möglicher Pflegepersonaluntergrenzen um eine pflegefachlich-inhaltliche Perspekti-ve ergänzt werden. Pflegepersonal-untergrenzen sollten immer auch vor dem Fokus der pflegerischen Versor-gungsqualität festgelegt werden. Ei-nen Hinweis auf die sinkende Pfle-gequalität mit Auswirkungen auf die Prozess- und Ergebnisqualität gibt unter anderem das Konzept der ver-deckten oder impliziten Rationie-rung von notwendigen Pflegemaß-nahmen. Aktuelle Studienergebnisse in 71 deutschen Kliniken basierend auf 4 317 befragten Pflegepersonen zeigen, dass das Rationierungsver-halten im Zeitverlauf weiter zuge-nommen hat und innerdeutsch im internationalen Vergleich deutlich höher liegt.

Die Rationierung von Pflegeleis-tungen, welche die Pflegeperson an sich als erforderlich erachtet, aber unter anderem aufgrund fehlender zeitlicher Ressourcen nicht erledigen

kann, sollte als sehr ernst zu neh-mender Warnhinweis für eine inadä-quate Pflegepersonalbesetzung ge-wertet werden. Vor dem Hinter-grund der vorgestellten Studiener-gebnisse liegt der Verdacht nahe, dass nicht nur die am „schlechtesten“ mit Pflegepersonal besetzten Fach-stationen ein Defizit an Pflegeperso-nalkapazität haben könnten. Drin-gend ist die Frage zu stellen, welches Potenzial eine bessere pflegerische Versorgung hat um beispielsweise die Verweildauer zu reduzieren, Komplikations- und Mortalitätsra-ten zu senken und somit Wiederauf-nahmen zu vermeiden – und wie viel Pflegepersonal sowohl bezogen auf das Qualifikationsniveau als auch auf die Anzahl der Pflegepersonen er-forderlich ist.

Kliniken mit guten Qualitäts-zahlen weisen den Weg

Die verfügbaren Zahlen und Belas-tungskennziffern der Pflegeberufe in den Kliniken sind insuffizient und lassen kaum Aussagen über sinnvolle Pflegepersonaluntergrenzen, die eine nachhaltige pflegerische Versorgung sicherstellen können, zu. Daher ist eine systematische Datenerhebung unter Berücksichtigung zentraler Qualitätsaspekte überfällig. Von Kli-niken mit guten Qualitätskennzah-len sollte die Pflegepersonalbeset-zungen abgefragt werden. Solche Krankenhäuser kennzeichnet bei-spielsweise eine geringe Mortalitäts-rate und eine niedrige Inzidenz an Dekubitus. Zu nennen sind darüber hinaus vielversprechende Indikato-ren im Bereich der pflegerischen Prozessqualität wie zum Beispiel die nachweisliche Umsetzung von Pfle-gevisiten und Fallkonferenzen, die Umsetzung von Expertenstandards sowie eines systematischen pflegedi-agnostischen Prozesses bei vulnerab-len Patientengruppen. Ausgehend von den Kennzahlen der Kliniken mit den besten Prozessen und posi-tivsten Ergebnissen könnte eine sinnvolle Pflegepersonaluntergrenze diskutiert werden. Jede andere Vor-gehensweise birgt die große Gefahr, vorhandene Missstände festzu-schreiben.

Zudem bleibt eine mögliche Ver-bindung des Skills- und Qualifikati-onsmixes des Pflegepersonals bezo-gen auf die ausgewählten Qualitäts-indikatoren unberücksichtigt. Wech-selwirkungen sind hier allerdings be-kannt und gut belegt. Krankenhäuser mit einem höheren Anteil an akade-misch ausgebildetem Personal wei-sen positive Auswirkungen auf pfle-gesensitive Qualitätsindikatoren auf

Vor dem Hintergrund dieser Er-kenntnisse ist zu empfehlen, die Dis-kussion um die Pflegepersonalunter-grenzen sowohl fachlich-inhaltlich als auch hinsichtlich der pflegeri-schen Qualifikationsniveaus zu er-weitern und einen systematischen Umsetzungsplan für Vorgaben zum Aufbau von akademisiertem Pflege-personal am „Point of Care“ einzu-leiten. Schrittweise könnten die Quoten jährlich angepasst werden. Krankenhäuser sollten entsprechen-de Stellenprofile und adäquate Ge-haltsstrukturen schaffen, die auch in der Krankenhausfinanzierung ent-sprechend berücksichtigt werden müssen. Über diese Maßnahmen können pflegerische Outcomes posi-tiv beeinflusst und die Attraktivität der Pflegeberufe würde bezogen auf weitere Karrieremöglichkeiten ge-fördert werden.

Literaturhinweise bei der Verfasserin.

Dr. Pia Wieteck ist Abteilungsleiterin Forschung & Entwicklung bei RECOM GmbH

in Baar-Ebenhausen. Sie ist 2. Vorsitzende der Fachgesellschaft Profession Pflege e.V., in der Lösungsvorschläge zu Personalunter-

grenzen konsentiert wurden. Mail: pwieteck@recom.eu

Management