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Fragebogen vor der ersten Massage bei

WOHLFÜHLMASSAGE HA-THAI-MASSAGE-RITTER Teil 1: Name:________________________________ Vorname(n):_____________________________________ Geburtsdatum:____________________________________________________________________________ Wohnort:__________________________ Straße u. Haus Nr:___________________________________ Tel. Nr.:________________________________ e-mail:_________________________________________ Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

□ Im vorbei gehen □ Durch Bekannte / Freunde □ Im Internet □ Durch Werbe-Flyer. Wenn ja: Wo?_______________________________________________________ □ Nichts von alle dem? Wie dann?_________________________________________________________ Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Daten aus Teil 1 ohne Weitergabe an Dritte von Ha-Thai-Ritter-Massagen elektronisch gespeichert werden, um ggf. aktuelle Informationen und/oder Neuerungen von Ha-Thai-Ritter-Massagen zu erhalten.

(Falls dies nicht erwünscht sein sollte, diesen Absatz bitte streichen!)

Datum, Ort:____________________________ Unterschrift:______________________________ Teil 2: Bitte beantworten Sie folgenden Fragen gewissenhaft! Diese Daten werden nicht elektronisch erfasst oder weiter gegeben, sondern lediglich manuell vertraulich abgelegt. Wir möchten, dass Sie sich wohl fühlen, wenn Sie uns verlassen! Leiden Sie an Rheuma? Wenn ja: Wo haben Sie rheumatische Beschwerden?

□ NEIN

□ JA

Haben Sie nicht ausgeheilte Narben? (Von Verletzungen, Operationen o. ä.)

□ NEIN

□ JA

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Leiden Sie an Hautkrankheiten oder haben Sie akute Verbrennungen?

□ NEIN

□ JA

Haben Sie Wucherungen unter der Haut? Wenn ja: Wo?

□ NEIN

□ JA

Haben Sie Geschwüre?

□ NEIN

□ JA

Haben Sie Krampfadern?

□ NEIN

□ JA

Leiden Sie an Thrombosen?

□ NEIN

□ JA

Haben Sie lymphatische Ödeme?

□ NEIN

□ JA

Leiden Sie an Rheuma? Wenn ja: Wo haben Sie rheumatische Beschwerden?

□ NEIN

□ JA

Haben Sie Gicht? Wenn ja: Welche Gelenke sind davon betroffen?

□ NEIN

□ JA

Hatten Sie schon einmal einen Bandscheibenvorfall? Wenn ja: Wann? Haben Sie noch Beschwerden?

□ NEIN

□ JA

Haben oder hatten Sie bereits ein Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsyndrom?

□ NEIN

□ JA

Haben Sie Gelenkprothesen? Wenn ja: Wo?

□ NEIN

□ JA

Haben Sie Beschwerden an Gelenken? Wenn ja: An welchen?

□ NEIN

□ JA

Sind Sie Diabetiker?

□ NEIN

□ JA

Sind Sie HIV-Positiv?

□ NEIN

□ JA

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Haben Sie infektiöse Krankheiten? Wenn ja: Welche?

□ NEIN

□ JA

Leiden Sie an Epilepsie?

□ NEIN

□ JA

Leiden Sie an Osteoporose?

□ NEIN

□ JA

Haben Sie Krebs? □ NEIN

□ JA

Sind Sie allergisch gegen eine oder mehrere der bei uns angebotenen Ölessenzen?

□ NEIN

□ JA

Haben Sie zu hohen Blutdruck?

□ NEIN

□ JA

Haben Sie zu niedrigen Blutdruck?

□ NEIN

□ JA

Nur bei Fußmassage: Leiden Sie an Fußpilz?

□ NEIN

□ JA

Nur bei Frauen: Sind Sie schwanger?

□ NEIN

□ JA

Nur für Frauen: Haben Sie zurzeit Ihre Monatsperiode?

□ NEIN

□ JA

Ich habe weitere körperliche Probleme, wenn ja, welche: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ □ Ich möchte die Fragen in Teil 2 nicht beantworten und nach meinen eigenen Wünschen

massiert werden! (Bitte ggf. streichen!)

Mit dieser Unterschrift bestätigen Sie auch, dass für eventuelle Verletzungen bei der Massage von Ha Thai Ritter keine Haftung übernommen wird, grundsätzlich beruht sich die Massage auf eigene Verantwortung!

Datum, Ort:____________________________ Unterschrift:______________________________