Anästhesiologische Versorgung von Verbrennungen im ... · Anästhesiologische Versorgung von Verbrennungen im Säuglings- und Kleinkindalter T. Fischer, Kinderunfallzentrum, Kinderkrankenhaus

Anästhesiologische Versorgung von Verbrennungen im Säuglings- und

KleinkindalterT. Fischer, Kinderunfallzentrum, Kinderkrankenhaus Park Schönfeld GmbH,

Klinikum Kassel

Fischer | Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin | Klinikum Kassel | 2

Statistik Verbrennungenim Jahr 2006 wurden 1910 schwerbrandverletzte Patienten in den deutschen Zentren behandelt490 davon waren Kinder unter 14 Jahrenz. Zt. existieren in Deutschland 38 Zentren zur Behandlung schwerbrandverletzter Patienten

mit 123 Betten für Erwachsene16 Zentren sind spezialisiert auf die Behandlung schwerbrandverletzter Kinder mit insgesamt 44 Betten


Vergleich Luftrettungs- zu Verbrennungszentren

Kontaktaufnahme zur Verbrennungszentrale

Feuerwehrleitstelle HH 040/2882-3998HH 040/2882-3999


Prioritäten in der Versorgung traumatisierter Patienten (Kinder)

Stabilisierung der kardiorespiratorischen FunktionReihenfolge der Interventionsbedürftigkeit• Externe Hämorrhagien• Verletzung grosser Gefäße• Retroperitoneale Verletzung• Intraperitoneale Verletzung• Intrakranielle Verletzungen• Verbrennungen und Weichteilschäden


Vermeidbare ? Mortalität des kindlichen Trauma

Respiratorisches Versagen45% d. Fälle pre-hospital

Intrakranielle Hämorrhagie 51% d. Fälle inhospital

Inadequät therapierte Blutung (abdominal)40% d. Fälle inhospital

Dykes et al., 1989 Evaluation of pediatric trauma in Ontario


Mehrere Probleme bedenken !


Was ist das Problem der Verbrühung/Verbrennung ?


Zielsetzung: optimale Therapie und Ergebnis !!!

Akutphase und chirurgische Rekonstruktion

Primärversorgung am Unfallort !

Rehabilitation


WIE DEFINIERT SICH VERBRENNUNG ?

3 jähriger Patient mit heissen Wasser überschüttet


Verbrennungs-tiefe

I° Grades : Erythem, betrifft nurEpidermis

II° Grades : Epidermis + Dermis,Blasenbildung

III° Grades : gesamte Hautschicht, keine Durchblutung, Narbenbildung


Körperoberfläche


Unterschiede Erwachsene vs. Kinder

Chronische Erkrankungen (DM)

Vaskuläre Degeneration, KHK

Pulmonale Einschränkung (COPD)

Eingeschränkte Nierenfunktion

„Skin aging“

Verhältnis Körperoberfläche-Körpermasse(630 cm² /kg vs. 260 cm²)

Höhergradige Hautschädigung bei geringerer SchädigungsintensitätHautdicke (0,56 mm vs. 2,5 mm)

Geringere Fallzahlen, geringe Kenntnisse über V-krankheit im Kindesalter

Integration der Therapie in Erwachsenenzentren/ fehlende Infrastruktur

Verbrühung im Kleinkindalter erreicht ihre endgültige Tiefe nach 3 –5 Tagen

„bei der Beurteilung einer Verbrennungswunde wird die Flächenausdehnung

meist überschätzt und die Tiefenausdehnung meist

unterschätzt“


Verbrennung -Verbrühung (70% d. Fälle Kinder, 10%

Erwachsene)unterschiedliches Muster von I°-III°Grades

bedeckte Körperteile stärker betroffenölige Flüssigkeiten höhere Temp. als Wasser ( ~ 70°C), längere Kontaktzeitvornehmliche Lokalisation an den Extremitäten, Gesicht und ventraler Rumpf (Wasserkocher)Verbrühungen mit heissen Öl bis 170°C, Teer 204 – 260° CMöglichkeit der körperlichen Mißhandlung bei Kindern


Immersionsverbrühungen

scharfe Demarkationsliniekeine Spritzeruniforme TiefeHände, Füße, Genitalregionbetroffen

“Handschuh-” oder“Strumpf-” muster

Pathognomonisch !


Verbrennung – Bsp. HausbrandVerbrennung (20% d. Fälle Kinder,

60% d.F. Erwachsene

Kontaktverbrennungen (Feuer, Glut..) meist drittgradige Hautschädigung

Alkoholisierte Patienten

Cave CO-Intoxikation


Kohlenmonoxid (CO)200 – 300 fach höhere Affinität zu Hämoglobin und CytochromSchlechte klinische Einschätzung

CO-Gehalt Grad der Intoxikation Symptome

5% Eingeschränkte Motorik

20% Milde Kopfschmerzen, Sehstörungen,Verwirrtheit

30% Moderate Schläfrigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie

40-60% Moderat-schwere Herz-Kreislaufstörungen, Bewußtseinsverlust

> 60% Schwere Koma, Krampfanfälle, Tod

FiO2, Sauerstoffkonz. Halbwertszeit21% 5 h

100% 90 minHBO 2 -3 atm 30 min


Verbrennung - StarkstromStarkstromverbrennungen

Hautläsionen nur die „Spitze des Eisberges“tiefe Nekrosen mit erforderlichen Debridement und z.T. AmputationenAusgeprägte Myolyse, akutes Nierenversagen („Crush-Niere“)Kardiale Beteiligung (CK, CK-MB, Troponin I, Echo)

Verbrennungskrankheit


Verbrennungskrankheit I Historische Aspekte

19tes Jh. Volumenverlust und Hämatokritanstieg; 1897 erste Empfehlung einer Flüssigkeitstherapie (Cockshott et al., 1956)

deutliche Flüssigkeit- und Elektrolytverluste (Underhill et al., 1921)

Bestimmung der verbrannten KOF(Lund et Browder, 1944)

Hypovolämie durch Flüssigkeitsverschiebung (Cope et al., 1946)


Lokale ÖdembildungLandis-Starling Gleichung/ Hypothese einer Glykokalix

BlutGewebe

PcPif

µif µp

Kf

Jv

JL

endothelial cell

flowing blood

plasmamembrane

dynamicequilibrium

cell attachedglycocalyx ~ 70 nm

Endothelial Surface Layer

adsorbed proteins,glycosaminglycanes

300 - 1000 nm


Lokale ÖdembildungLandis-Starling Gleichung/Glykokalix

BlutGewebe

PcPif

µif µp

Kf

Jv

JL


Verbrennungskrankheit =

Volumenverschiebung =

Verbrennungsschock

schnelle lokale Ödembildung ( ca. 30 Minuten ) und Hypovolämie ( bis 24 h postburn )

vermindertes Plasmavolumen, Hämatokritanstiegvermindertes Herzzeitvolumen


Prognose der Verbrennungskrankheit

„Zeitintervall zwischen Unfall und Therapie,

sowie einer suffizienten Herstellung der

Kreislauffunktion“

Barrow et al., Early fluid resuscitationimproves outcome in severly burned children.Resuscitation 2000: 45, 91-96


Einfluß aufMyokardiale Funktion

Eingeschränkte Ventrikelkontraktilität (R > L)(Baxter et al., 1968; Sugi et al., 1988)

Troponin-I Anstieg nach Verbrennung > 18% KOF

Pulmonale Funktionkein erhöhtes alveolokapilläres Leakage nach Verbrennungen < 40% KOFohne Inhalationstrauma kein Lungenödemsekundär infolge der Hypoproteinämie und reduz. LV-Funktion bei ausgedehnter Volumentherapie

Frühzeitige Intubation

Initial hohes O2-Angebot

keine ausgedehnten Bronchiallavagen

keine Steroide syst.


Warum ein Problem ?


Therapie vor Ort

Unterbrechen der Ursache ohne behandelnde Personen zu gefährdenEntfernen der heissen/brennenden KleidungZirkulär angebrachte Dinge entfernenSofortiges, moderates Kühlen – kein EisCave Hypothermie, schlechtes OutcomeChemische VerbrennungCave Selbstschutz



Kühlen - nein !

Kühlen - kontraKühlen mit Wasser < 10°C deletärVenter et al., Cooling of the burn wound: the ideal temperature of the coolant. Burns 33(7); 2007

Kein Effekt bei geringer zeitlicher Verzögerung Demling et al., The effect of the immediate and delayed cold immersion on burn oedema formation and resorption. J Trauma 1979; 19:5-60

Keine Standardisierung der TherapieO`Neill et al., Inadequacies in the first aid management of burns presenting to plastic surgery services. Ir Med J 2005

Thermoregulation des Kleinkindes/Kindes

Kühlen - proKühlen mit Wasser 16 - 18°CVenter et al., Cooling of the burn wound: the ideal temperature of the coolant. Burns 33(7); 2007DeCamara et al., Ultrastructural aspects of cooled thermal injury.J Trauma 1981Lokale Kühlung mit 15 - 20°C wenn VKOF < 20% und Tiefe I-II°Gregory et al., Klinikarzt 2005Sofortige Kühlung reduziert Ödementwicklung Demling et al., 1979

Reduktion an TransplantationenNguyen et al., The importance of immediate cooling - a case series of childhood burns in Vietnam. Burns 2002


Therapie vor OrtVitalfunktionen stabilisieren/erhalten

Atmung Inhalationstrauma durch Gas/Hitze/Rauch

Immer maximales O2-Angebot, wg. möglicher CO-Intoxikation, Cave Cyanidintoxikation (Na-Thiosulfat 150-250mg/kg; Hydroxycobalamin)? Frühzeitige Intubation bei Verletzungen im Gesichtsbereich, Rachenraum und eingeschränkter Bewußtseinslage GCS < 7, keine BronchiallavageKeine SteroideHWS-Immobilisation bei Explosionen oder Verkehrsunfälle berücksichtigenAtemexkursionen bei zirkulären Verbrennungen am Thorax für evtl. Escharotomie beachten




Zirkulationschwierige Überwachung der Hämodynamik, da Blutdruckmanschette etc. nicht positionierbarAusreichende Volumentherapie über großlumige Zugänge

4 ml/kg/% KOF + 4/2/1 Regel

initial Kristalloide, > 24 h Kolloide einsetzbarbei Erwachsenen > 20% KOF

Kinder > 10% KOFKinder <4 J. > 5% KOF

Keine Antibiotika prophylaktisch


Ringer-Acetat 10 ml/kg/h



Schmerztherapieadäquate Schmerztherapie reduziert „stress response“, vermindert

periphere Vasokonstriktion

Ketamin 0,5 – 1 mg/kg i.v.5 mg/kg i.m.10 mg/kg rectal

bei spontan atmenden Patienten, Cave Hypersalivation (Glycopyrrolat, Atropin)

Opiate (Fentanyl 1 – 3 µg/kg, Piritramid 0,05 mg/kg)



Indikationen zur Verlegung in ein (Kinder)-SBV-Zentrum

Verbrennungen 2. oder 3. Grades mit Lokalisation im Gesicht, Hand, Fuß oder Anogenital

Schwere Inhalationstraumata

Verbrennungen 2. Grades > 10% KOFVerbrennungen 3. Grades > 5% KOF


Warum ist die Verbrennungskrankheit lebensbedrohlich ?


Verbrennungsschock

...ist ein komplexer Prozeß einer zirkulatorischen und mikrozirkulatorischen Dysfunktion, welche nicht nur durch ausschliessliche Volumensubstitution beherrscht werden kann. Schwere Verbrennungen führen über den Volumenmangel, Gewebeschädigung zu einer Aktivierung pro- und inflammatorischer Mediatoren, welche zu einem Anstieg des systemischen und pulmonalvaskulären Widerstand führen und eine myokardiale Depression erzeugen. (Settle et al., 1987; Demling et al., 1978; Baxter et al., 1966)


A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation. Holm et al., Burns 30 (2004)

Flow-Phase

Ebb- Phase


FlüssigkeitsmanagementKolloidale Infusionsstrategien

Evans 1952 1 ml/kg/% Kristalloide + 1 ml/kg/% TBSA KolloideBroke 1953 1,5 ml/kg/% Ri-Lactat + 0,5 ml/kg/% TBSA KolloideSlater 2000 ml Ri-Lactat + 75 ml/kg FFP

Butenandt, M 5 ml/kg/%VKOF „Verbrennungslösung“Tischer, Leipzig 3 – 6 ml/kg/%VKOF (160 mval Na+ + 2g Alb/kg)

Kristalloide InfusionsstrategienKristalloide InfusionsstrategienParkland Parkland 4 ml/kg/%VKOF Ri4 ml/kg/%VKOF Ri--Acetat !!!!Acetat !!!!Modified Brooke Modified Brooke 2 ml/kg/%VKOF Ri2 ml/kg/%VKOF Ri--AcetatAcetatCincinnati Shriners Hos.Cincinnati Shriners Hos. 4 ml/kg/% VKOF Ri4 ml/kg/% VKOF Ri--Lactat Lactat

+ 50 mval NaHCO+ 50 mval NaHCO3 3 + 1500 ml/m+ 1500 ml/m²²KOF RiKOF Ri--LactatLactat

Hypertone KochsalzlösungenMonafo 1970 1,8 % Kochsalzlösung ( 30 ml/h )Mod. Warden Ri-Lactat + 50 mval NaBi (30–50 ml/h)Meuli, Zürich 4 ml/kg/%VKOF HEL-Lsg


Unfallort

Ringer-Acetat 10 ml/kg/h

+ zusätzl. Substitution

Basisbedarf4-2-1 RegelHalbelektrolytlsg.+ 5%G

4 ml/kg/%KOFVollelektrolytlsg

HEL

BlutprodukteVollelektrolytlsg

Basisbedarf4-2-1 Regelparenterale Ernährung80 – 100 kcal/kg/KG

2 ml/kg/%KOFVollelektrolytlsg

HEL

BlutprodukteHaes 6%

BlutprodukteHaes 6%

Vollelektrolytlsg

ZVD 12 – 14 mmHgZVS 60 – 70%

MAD 40 – 70 mmHgDiurese 1 – 2 ml/kg/h

bis 24 h bis 48 h

Flüssigkeitstherapieim Kindesalter


L.G., 8 J., 30 kg, 50% KOF

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 std 1 std 2std 4std 8 std 16 std 24 std 36 h 48 h 60 h 72 h

Zeit

ml/m

mHg

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

CI

8 ml/kg/%KOF 3 ml/kg/%KOF


Problem: Inhalationstrauma und ARDS


Problem - zusätzlich

Beatmungsinduzierte Schäden durch:Überdehnung der ventilierten Lungenareale (Volutrauma)Ständige Eröffnung und Verschluss atelektatischer Bezirke (Atelektrauma)Schädigung des Lungengewebes durch hohe Spitzendrücke (Barotrauma)


Lungenprotektive Beatmung

Gentle VentilationTidalvolumina: 4-6 ml/kgPmax < 30 mbarPermissive Hyperkapnie (?)

Konzept der offenen LungeAlveoläre RekrutierungPEEP

Lachmann B., Open up the lung and keep the lung open., IntensiveCare Med 1992

ÕPermise Hyperknie


„Wer Schmerz erlitten, der erinnert sich daran“

Zentraler Bestandteil –adäquate Schmerztherapie

Hoher Analgetikabedarf-Opiate-Clonidin-regionale Anästhesieverfahren


S-Ketamin + Propofoln=40; 3,2 ± 2,2 Jahre

Propofol 2,5 mg/kg vs. Propofol 1,5 mg/kg + S-Ketamin 0,5 mg/kg

P (n=20) PK(n=20)

Apnoe 3 0

Intubation 2 2

Bewegung 3 5

Erbrechen 1 0

Sekretion 0 1

Erholung (min) 9,3±4,9 11,8 ±7,1

Effects of low dose ketamine before induction on propofol anesthesia for pediatricTomatir et al., Ped Anesth 14,2004


Take home – Analgosedierung bei schwerbrandverletzten Kinder

„Durchführung der Analgosedierung eine einem Anästhesisten vergleichbare Kompetenz in der Beherrschung der spezifischen Nebenwirkungen und Methoden“ (DGAI, DGKJ)Analgosedierung wird durch einen gesondert eingesetzten Arzt durchgeführtDer durchführende Arzt muss in der Sicherung der Atemwege –Maskenbeatmung und Intubation - ausgebildet sein, keine Zeit wg. HypoxietoleranzDie Ausstattung des Eingriffsraumes muss für die Sicherung der Vitalfunktionen geeignet seinAnalgosedierung beim schwerbrandverletzten Kind mit zunehmender Therapiedauer schwieriger, häufig Kinder < 2.Lj.Propofol und Midazolam sind keine Analgetika !


Neuromonitoring

EEGTranskranieller DopplerMRT/CCTNear Infrared Spectroscopy (NIRS)


Zusammenfassung Verbrennung/Verbrühung im Kindesalter

Priorität der BegleitverletzungenAdäquate SchmerztherapieAusreichende Volumentherapie VEL, ggf Einsatz von KatecholaminenGgf. Intubation und Beatmung bei GCS < 7, Gesichtsbeteiligung, InhalationstraumaTemperatur haltenHäufig begleitende Infektion der Atemwege


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !


Danke !


Ergebnisse der Reanimation im Kindesalter

Studie Patienten Kollektiv Entlassen aus KH

Hazinksi et al. 1994 30 Nicht im KH 0%

Mogayzel et al. 1995 152 Nicht im KH 9,5%

Ronco et al. 1995 63 Nicht im KH 9,5%

Diekmann et al. 1995 65 Nicht im KH 3%

Hickey et al. 1995 95 Nicht im KH 26%

Kusima et al. 1995 34 Nicht im KH 15%

Schindler et al. 1995 101 Nicht im KH 15%

Sirbaugh et al. 1999 300 Nicht im KH 0%

Bhende et al. 1995 40 Nicht im KH 5%

Schwenzer et al. 1993 42 Im KH 50%

Pickert et al. 1994 92 Im KH 10%


Phasen der „Verbrennungskrankheit“

Initiale Schockphase

Redistributionsphase

Hyperdynamisch-hyperkatabole Phase

Reepithelisationsphase

72 h

Documents

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