Foreign body granuloma of thepancreatic head caused by fish-bone± an extremely rare differentialdiagnosis of the pancreatic headtumor

Summary. Despite highly developedscanning methods there is no abso-lute certainty of delineating malig-nant pancreatic tumor from chronicpancreatitis. Pancreatitis caused byforeign bodies has occasionally beenmentioned in literature. Our reportis on the first case of a foreign bodygranuloma of the pancreatic headcaused by a fish-bone transduode-nally perforating the pancreas. Onpreoperative CT and ultrasound aswell as by intraoperative inspectionand palpation the lesion appearedmalignant, so we saw the indicationfor Whipple's operation. Althoughthe histological examination showeda benign state, taking into accountthe generally bad prognosis, in caseof suspected malignant pancreatictumor we plead for resection as theonly possible form of curative thera-py.

Key words: Pancreatic carcinoma ±Foreign body granuloma ± Differen-tial diagnosis ± Whipple's operation.

Zusammenfassung. Die differential-diagnostische Abgrenzung des mali-gnen Pankreastumors zur chroni-schen Pankreatitis ist trotz Einsatzmoderner bildgebender Verfahrennicht mit letzter Sicherheit möglich.Pankreatitiden durch Fremdkörper

sind in Einzelfällen in der Literaturerwähnt. Wir berichten über den er-sten Fall eines Fremdkörpergranu-loms, welches durch eine transduo-denal das Pankreas perforierendeFischgräte hervorgerufen wurde. Impräoperativen CT, endosonogra-phisch sowie bei der intraoperativenInspektion und Palpation ergab sichder dringende Verdacht auf einenmalignen Tumor, so daû die Indikati-on zur partiellen Pankreatoduoden-ektomie nach Whipple gestellt wur-de. Trotz des in der endgültigen hi-stologischen Aufarbeitung benignenBefunds sehen wir bei hinreichen-dem Verdacht auf das Vorliegen ei-nes Pankreasmalignoms die Indika-tion zur Resektion als einzig mögli-che kurative Therapie.

Schlüsselwörter: Pankreascarcinom± Fremdkörpergranulom ± Differen-tialdiagnostik ± Whipple-Operation.

Die Indikation für eine Operationam Pankreas ergibt sich hauptsäch-lich aus zwei Gruppen von Erkran-kungen, den entzündlichen Verände-rungen und den malignen Tumoren.Bei ersteren wird das Vorgehen vorallem durch die Unterscheidung zwi-schen der akut nekrotisierenden, in-fizierten Verlaufsform zum einenund den Komplikationen der chroni-schen Pankreatitis zum anderen de-finiert.

Zu letzteren zählen die Obstruk-tion oder Stenosierung des Duode-nums, des Ductus choledochus oder

des Ductus wirsungianus sowie dieObstruktion der retropankreati-schen Gefäûe mit folgender portalerHypertension [4]. KonkurrierendeVerfahren stellen die duodenumer-haltende Pankreaskopfresektionund die partielle Pankreatoduoden-ektomie nach Whipple (PD) dar [4].Bei Patienten ohne ausgeprägteKopfpankreatitis kann sich die Indi-kation zur Pankreaslinksresektionbzw. zur alleinigen Drainageoperati-on ergeben.

Bei Vorliegen eines malignen Tu-mors steht zunächst die Frage derResektabilität im Vordergrund. Fürdie Resektion der malignen Tumo-ren des Pankreaskopfes, mit über70 % die häufigste Lokalisation [9],muû die PD noch als Standardopera-tion angesehen werden [18]. NeuereErgebnisse nach pyloruserhaltenderpartieller Pankreatoduodenektomie(PPPD) zeigten bei kleinen duktalenCarcinomen eine vergleichbare Pro-gnose [12, 16].

Die Aufgabe der präoperativenDiagnostik ist in der Sicherung derDignität und in der Beurteilung derResektabilität des Tumors zu sehen.Eine bei nicht maligner Histologiemit letzter Sicherheit präoperativ zutreffende Differenzierung zwischenmalignem Tumor und einem einensolchen in der bildgebenden Diagno-stik imitierenden Pankreasprozeûanderer, vor allem chronisch-ent-zündlicher Genese, scheint zum ge-genwärtigen Zeitpunkt nicht möglichzu sein. Dieses wird in dem im folgen-den beschriebenen Fall deutlich.

Fremdkörpergranulom des Pankreaskopfes durch eine Fischgräte ±eine sehr seltene Differentialdiagnose des PankreaskopftumorsR. Junghans1, U. Schumann1, H. Finn2 und U. Riedel3

1 Allgemein- und Visceralchirurgische Klinik (Chefarzt: Dr. U. Schumann), Kreiskrankenhaus Altenburg gGmbH2 Innere Klinik I (Chefarzt: Priv.-Doz. Dr. H. Finn), Kreiskrankenhaus Altenburg gGmbH3 Institut für Pathologie (Chefärzte: Dr. U.Riedel, Dr. Sandig), Altenburg

Aus der PraxisÓ Springer-Verlag 1999

Chirurg (1999) 70: 1489±1491

Fallbeschreibung

Wir berichten über den Fall einer 59 jähri-gen Patientin, die wegen seit 3 Wochen re-zidivierender supraumbilicaler Schmerzenmit Ausstrahlung in beide Flanken, inter-mittierender Fieberschübe bis 39�C, einerSenkungsbeschleunigung bis 84/100 und ei-ner CRP-Erhöhung eingewiesen wurde,nachdem eine ambulante antibiotische Be-handlung unter der VerdachtsdiagnosePyelonephritis nicht zur Beschwerdebesse-rung geführt hatte. Anamnestisch bestandeine KHK; eine Cholecystektomie 1972und eine Ureterolithotomie links 1973 wa-ren erfolgt. Bei der Aufnahmeuntersu-chung fand sich bis auf eine erheblicheAdipositas (95 kg bei 168 cm Körperhöhe),einen mäûigen epigastrischen Druck-schmerz sowie mäûig klopfschmerzhafteNierenlager beidseits kein pathologischerBefund. Paraklinisch fiel eine CRP-Erhö-hung auf 108 bei normwertigen Cholestase-parametern, Pankreasenzymen, Gerin-nungswerten, Rheumaparametern undCA19±9 auf.

Im Rahmen der durchgeführten gastro-enterologischen Diagnostik wurden folgen-de Befunde erhoben:

Abdomensonographie: kein pathologischerBefund, Pankreas durch Adipositas undLuftüberlagerung trotz wiederholter Unter-suchung nicht sicher darstellbar.

i.v. Urographie: Ureter fissus links mit ge-doppeltem Nierenbecken, keine Harnstau-ungszeichen, kein Konkrementnachweis,regelrechte Kontrastmittelausscheidung.

Ösophago-gastro-Duodenoskopie (ÖGD):ausgeprägte erosive Gastritis mit hämatin-belegten Erosionen bei duodenogastralemReflux, sonst kein pathologischer Befund.Helicobacternachweis negativ.

Coloskopie: kein pathologischer Befund.

EUS (Abb. 1): im Pankreaskopf echoarme,rundliche RF von 20 mm Gröûe, keine In-filtration der V. portae.

Abdomen-Spiral-CT mit oraler und i.v.Kontrastmittelapplikation (Abb.2): Pankre-askopf inhomogen und unscharf aufgetrie-ben, 23 mm groûer, randständiger, inhomo-gen kontrastmittelaufnehmender und zen-tral unscharf begrenzter, inhomogen hypo-denser Prozeû. Kein weiterer pathologi-scher Befund.

Aufgrund der präoperativen Diagnostikstellten wir die Indikation zur Operationbei Verdacht auf Pankreaskopfcarcinom.Intraoperativ lieû sich nach Kocher-Manö-ver bei bimanueller Palpation ein derberPankreaskopftumor tasten, der in Lokalisa-tion und Gröûe den präoperativen Befun-den entsprach. Corpus und Cauda des Or-gans stellten sich nicht pathologisch verän-

dert dar. Metastasen waren makroskopischnicht nachweisbar. Auffallend waren erheb-liche entzündliche Veränderungen im Be-reich des Lig. hepatoduodenale, welche alsperitumoröse Begleitentzündung gedeutetwurde. Bei gegebener Resektabilität erfolg-te die PD. Bei der Inspektion des aufge-schnittenen Präparats stieûen wir auf eineharte, 4,2 � 0,15 � 0,05 cm groûe Struktur,die sich später durch den Pathologen alsFischgräte identifizieren lieû (Abb. 3). Die-ser nicht in das Duodenallumen hineinra-gende und somit endoskopisch nicht dar-stellbare Fremdkörper hatte die Duodenal-wand 2 cm oral der Papilla Vateri bis inden Pankreaskopf perforiert und dort zurAusbildung eines maximal 3,5 cm durch-messenden inflammatorischen Pseudotu-mors geführt, der aus zellarmem Narbenge-webe, frischen Nekrosen, frischen und altenEinblutungen sowie einem zum Teil nochhochfloriden Granulationsgewebe zusam-mengesetzt war. Die histologische Untersu-chung ergab keinen Hinweis auf Malignität.Der postoperative Verlauf gestaltete sichbis auf eine kleine oberflächliche Wundin-fektion komplikationslos. Die Patientinwurde am 25. postoperativen Tag bei Wohl-befinden aus der stationären Behandlungentlassen.

R. Junghans et al.: Fremdkörpergranulom des Pankreaskopfes durch eine Fischgräte1490

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Abb. 1. Endosonographiebefund mit echoarmem, raumfordern-den Pankreaskopfprozeû

Abb. 2. Abdomen-Spiral-CT mit Kontrastmittelapplikation:Darstellung des malignitätssuspekten Pankreaskopftumors

Abb. 3. Whipple-Präparat mit belassenem, fadenmarkiertenFremdkörper, Sonde im Ductus wirsungianus

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Diskussion

Nach Durchsicht der Literatur fandsich keine Beschreibung eines iden-tischen Falls. Berichtet wurde übereinzelne Patienten, bei denen einFremdkörper zur Auslösung einerakuten bzw. chronisch rezidivieren-den Pankreatitis oder einer Gallen-wegsobstruktion geführt hat. Es han-delte sich vor allem um Berichteüber dislozierte Choledochus- oderPancreaticusstents [7, 10, 19]. Wei-terhin wurde ein Fall eines aus derLeber migrierenden Granatsplitterspubliziert [14].

Spezifische Pankreasgranulomefanden sich in 3,6 % der obduziertenFälle mit einer chronischen Pankrea-titis, so zum Beispiel im Zusammen-hang mit granulomatösen Arteriiti-den und als Organmanifestation derprimären Syphilis oder primärenSarkoidose [1].

Der von uns beschriebene Fallwirft erneut die schon vielfach disku-tierte Frage nach der präoperativenDiagnosesicherung bei Verdacht aufdas Vorliegen eines malignen Pan-kreastumors, insbesondere derKopfregion, auf. Dieses ¹diagno-stische Dilemmaª [5] der Differen-zierung zwischen chronischer Pan-kreatitis und Malignom verschärftsich einerseits durch die rapid sin-kenden prognostischen Aussichtenbei Gröûenzunahme des Tumors [8,12, 15], die unserer Meinung nacheine zuwartende Haltung des Chirur-gen verbietet. Andererseits muûdurch das Ausmaû der geplantenOperation und der damit verbunde-nen erheblichen Belastung des Pati-enten eine sorgfältige Risikoab-schätzung vorgenommen werden.

Als diagnostischer Standard giltheute neben der klinischen Untersu-chung die Kombination aus transcu-taner und endoskopischer Sonogra-phie, CT und ERCP [9], wobei vorallem die Endosonographie einehohe Sensitivität nahe 100% er-reicht [3, 6]. Weiterführende Unter-suchungen wie Angiographie, MRT,die Bestimmung des TumormarkersCA 19±9 [2] oder die laparoskopi-sche Peritoneallavage [13] führeninsbesondere bei negativem Ergeb-nis hinsichtlich der Dignitätssiche-rung zu keinem entscheidenden In-formationsgewinn. Gleiches gilt für

die transcutane sonographisch bzw.computertomographisch oder en-dosonograpisch gestützte Fein-nadelaspirationscytologie, wobeihier zusätzlich die Möglichkeit derintraabdominellen Tumorzellver-schleppung problematisch ist [11,17, 20]. Der Einsatz der Feinnadel-punktion kann bei positivem Nach-weis die Indikationsstellung erhär-ten, ein negatives Ergebnis schlieûtdas Pankreascarcinom nicht aus.Eine diagnostische Laparoskopiekann bei Vorliegen einer präoperativnicht erkannten Metastasierung eineProbelaparotomie ersparen.

Bei fortgeschrittenen Tumorenkann durch die oben genannten Ver-fahren dem Patienten gegebenen-falls eine Laparotomie erspart blei-ben. Sollte sich in Zukunft ein suffi-zientes neoadjuvantes Therapiekon-zept bei Vorliegen eines Pankreas-carcinoms herauskristallisieren, somuû die Wertigkeit der diagnosti-schen Verfahren neu überdacht wer-den. Der diagnostischen Laparosko-pie kommt dann hierbei eine ent-scheidende Bedeutung zu.

Trotz der enormen Fortschritte inder bildgebenden Diagnostik dürf-ten Fälle wie der unsere, bei denenauch nach Laparotomie und Inspek-tion des Situs weiterhin von der Exi-stenz eines Malignoms ausgegangenund demzufolge reseziert wird, auchin Zukunft keine Seltenheit darstel-len. Eine unkritische und unter Um-ständen sogar komplikationsträchti-ge Erweiterung des diagnostischenManagements ist unseres Erachtensnicht zu rechtfertigen. Der Leitsatz¹Die beste Biopsie ist die Resektiondes Tumorsª [18] sollte im Sinne derbetroffenen Patienten weiterhin sei-ne Gültigkeit behalten.

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Dr. U. SchumannAllgemein- undVisceralchirurgische KlinikKreiskrankenhaus Altenburg gGmbHAm Waldessaum 10D-04600 Altenburg

R. Junghans et al.: Fremdkörpergranulom des Pankreaskopfes durch eine Fischgräte 1491