Psoriasis-Arthritis: Differentialdiagnose · Klinische Immunologie und Rheumatologie Merkmale der Spondyloarthritiden

Klinische Immunologieund Rheumatologie

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Angewandte Immunologie

Abt. Klinische Immunologie

Psoriasis-Arthritis:Differentialdiagnose

Torsten WitteKlinik für Immunologie und Rheumatologie



Psoriasis-Arthritis

• ca. 20% der Psoriasis-Patienten• Frauen : Männer = 1:1• Manifestationsalter 30. – 50. LJ• Meist Psoriasis vor Arthritis, aber

bei ca. 15 % zuerst Arthritis• In Psoriasis-Kohorte pro Jahr 2

% mit neuer Arthritis• Bis zu 30 % der Patienten mit

Psoriasis haben eine nicht diagnostizierte Arthritis



Merkmale der Spondyloarthritiden



PsA – Klinik: Manifestationen der PsA

– Periphere Arthritis bei 95%– Nagelpsoriasis bei 80% – Enthesitis bei 30 % – Uveitis bei 25 %– axiale Beteiligung bei 40 % – chronisch entzündliche

Darmerkrankungen 5 % (entzündliche Darmläsionen)

– Daktylitis – Schleimhautveränderungen

UveitisSchleimhautveränderungen



Psoriasis-Arthritis – Klinik: Prognose

–Etwa 20 % der Patienten mit Psoriasis-Arthritis entwickeln eine destruktive und deformierende Erkrankung.

–Patienten mit Psoriasis-Arthritis weisen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein höhere Mortalitätsrate auf.



Psoriasis und Arthritis in Deutschland

Reich K et al, Br J Dermatol. 2009 May;160(5):1040-7.



Psoriasis-Arthritis bei Erstdiagnose:Verteilung der Muster




Psoriasis-Arthritis:Erstmanifestation




• Überwiegendes Vorkommen bei Frauen

• ≥5 Gelenke beteiligt, typischerweise die kleineren Gelenke der Hände undFüße, neben größeren Gelenken

• Mehr Nachweise von Erosionen

• Klinisch oft schwer von RA zu unterscheiden

Copyright © American College of Rheumatology; 2008.ACR ref: 99-07-0019

Symmetrische Polyarthritis

DD: RA



Daktylitis bei PsA

• Diffuse Schwellung eines Fingers bzw. einer Zehe, auch als "Wurstfinger" bzw. "Wurstzehe" bezeichnet

• Eines der Kardinalsymptome der PsA, das bei bis zu 40% der Patienten vorkommt

• Füße am häufigsten betroffen• Mit vermehrten radiologischen

Schädigungen assoziiert




Psoriasis-Arthritis und ACPA (CCP-Antikörper)

Vander Cruyssen B et al, Ann Rheum Dis. 2005 Aug;64(8):1145-9.



PsA – Diagnostik: Nebeneinander von An- und Abbau



Arthritis der distalen Interphalangeal (DIP)-Gelenke

• Die Beteiligung der DIP-Gelenke ist ein charakteristisches Merkmal der PsA,und findet sich bei ca. 50% der Fälle

• Die DIP-prädominante Arthritis betrifft schätzungsweise 1-16% der Patienten mit PsA• Häufig mit Daktylitis und Nageldystrophie assoziiert

DD: Fingerpolyarthrose



Arthritis mutilans• Betrifft <5% der PsA-Fälle

• Ausgeprägte Deformitäten und Gelenkdestruktionen

• Ist mit langer Krankheitsdauer verbunden

• Überwiegendes Vorkommen bei Frauen




• ≤4 Gelenke beteiligt

• Berichtete Prävalenz 14–70%

• Befällt häufig die Gelenke der Hände und/oder Füße

• Überwiegendes Vorkommen bei Männern

Asymmetrische Oligoarthritis


DD: infektreaktive ArthritisGicht, Pseudogicht, septischer Arthritis



Spondyloarthritis

Copyright © American College of Rheumatology; 2008ACR ref: 99-07-0044

• Die geschätzte Häufigkeit der Spondylitis-prädominanten Form der PsA beträgt 5%

• Die axiale Wirbelsäule ist kann bei 20–40% der PsA-Fälle beteiligt sein, die einer gründlichen klinischen und radiografischen Untersuchung unterzogen werden

• HLA-B27 ist bei 40–50% der kaukasischen Patienten mit spondylitischer PsA positiv

• Überwiegendes Vorkommen bei Männern



CASPAR-Kriterien für PsA

CASPAR - Klassifikationskriterien für Psoriasis-Arthritis

Voraussetzung: Entzündliche artikuläre Erkrankung (Gelenke, Wirbelsäule, Muskel- und Sehnenansätze) mit ≥3 Punkten von: Punkte

1

Gegenwärtige Psoriasis (psoriatische Haut- oder Kopfhauterkrankung aktuell vorhanden gemäß Beurteilung durch einen Rheumatologen oder Dermatologen).

2

Eine Psoriasis in der Eigenanamnese (Psoriasis in der Vorgeschichte, die vom Patienten, Hausarzt, Dermatologen, Rheumatologen oder einer anderen qualifizierten medizinischen Fachperson erhoben wurde).

1

Psoriasis in der Familienanamnese (Psoriasis in der Vorgeschichte bei einem Verwandten ersten oder zweiten Grades nach den Angaben des Patienten). 1

2 Typische psoriatische Nageldystrophie mit Onycholyse, Tüpfelung und Hyperkeratose, festgestellt bei der aktuellen körperlichen Untersuchung. 1

3Ein negatives Testergebnis bezüglich des Vorhandenseins des Rheumafaktors durch eine beliebige Methode mit Ausnahme von Latex, bevorzugt jedoch durch ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) oder Nephelometrie, entsprechend dem Referenzbereich des Labors vor Ort.

1

4Entweder aktuelle Daktylitis, definiert als Schwellung eines ganzen Fingers/einer ganzen Zehe oder Daktylitis in der Vorgeschichte, die von einem Rheumatologen dokumentiert wurde.

1

5Radiografische Nachweise einer juxtaartikulären Knochenneubildung, die als unscharf begrenzte Ossifikation in der Nähe von Gelenkrändern (ausgenommen jedoch Osteophytenbildung) auf Röntgenleeraufnahmen der Hand oder des Fußes erscheint.

1

Taylor W, et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 2665–2673



Evaluation der CASPAR-Kriterien für die Diagnostik in der Hausarztpraxis

175 konsekutive Patienten mit Schmerzen am Bewegungsapparat

64 % FrauenDurchschnittsalter 41 Jahre

Komplette rheumatologische Abklärung(Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor)

Diagnosestellungdurch Experten

Keine Psoriasis-Arthritis:N = 1732 (mit SpA bzw. IBP erfüllten CASPAR-Kriterien)

Psoriasis-Arthritis:N = 2(beide erfüllten CASPAR-Kriterien)

Chandran V et al, J Rheumatol 2008; 35:2069-70.

Sensitivität 2/2 (100 %)Spezifität 173/175 (98,8 %)



Wie häufig erkennen Rheumatologen die Psoriasis-Arthritis?

2 Patienten mit DIP-Beteiligung einer Psoriasis-Arthritis, Psoriasis nur imBauchnabel, in Rima ani und an der Kopfhaut

Vorstellung bei 23 niederländischen Rheumatologen

Diagnosestellungdurch Experten

Psoriasis-Arthritis:14/23

9/23:keine Psoriasis-Arthritis5x Fingerpolyarthrose1x Fingerpolyarthrose + Psoriasis3x keine Diagnose

Gorter S, et al. Psoriatic arthritis: performance of rheumatologists in daily practice.Ann Rheum Dis 2002; 61: 219–224



PsA – Klinik: Versteckte Psoriasis-Läsionen

•Studien zur Beurteilung der Diagnose einer PsA bei einem Test-Patienten durch niederländische Rheumatologen:

– 14/23 Rheumatologen stellten die korrekte Diagnose– Fehldiagnosen aufgrund der Konzentration auf das

prominenteste Merkmal der Erkrankung (DIP-Arthritis)– 17/23 stellten Fragen zum Vorliegen einer Psoriasis– 16/23 untersuchten die Haut auf Psoriasis– 6/14 Rheumatologen mit korrekter Diagnose überwiesen

den Patienten zum Dermatologen zur Bestätigung der Psoriasis

Gorter S, et al. Psoriatic arthritis: performance of rheumatologists in daily practice.Ann Rheum Dis 2002; 61: 219–224



Rolle des Dermatologen aus Sicht des Rheumatologen

•Überweisung von Patienten mit Psoriasis, wenn diese

Zeichen einer entzündlichen Gelenkerkrankung haben, die auf

NSAIDs nicht anspricht

•Einsatz von DMARDs und/oder Biologika durch Dermatologen

nur gegen Psoriasis, nicht gegen Arthritis

Taylor SL, et al. Rheumatologists recommendations on what to do in the dermatology office to evaluate and manage psoriasis patients`joint symptoms.J Dermatolog Treat 2009; 20:350-3.



Phase I Phase II Phase III Phase IV

Klinische Diagnose einer aktiven* PsA

Klinische Diagnose einer aktiven* PsA

Einen Dermatologen konsultieren

Einen Dermatologen konsultieren

Direkt zu Phase II gehen

Direkt zu Phase II gehen

NSAIDs oder lokale Glukokortikoid-

Injektion beginnen

NSAIDs oder lokale Glukokortikoid-

Injektion beginnen

Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen?


FortsetzenFortsetzen

MTX beginnenMTX beginnen

Leflunomid oder Sulfasalazin beginnen

Leflunomid oder Sulfasalazin beginnen



FortsetzenFortsetzenTNF (+MTX)

beginnenTNF (+MTX)

beginnen

Start 2.Linien DMARDs oder

Kombinationstherapie beginnen

Start 2.Linien DMARDs oder

Kombinationstherapie beginnen

Ziel innerhalb von 3-6 Monaten

erreichen?

Ziel innerhalb von 3-6 Monaten

erreichen?


Biologikum wechseln

Biologikum wechseln




Ja

Nein

EULAR-Behandlungsrichtlinien

Ja

Nein

Ja Ja

Nein

Nein

NSAIDs: Nichtsteroidale antiinflammatorische MedikamenteMTX: Methotrexat

Prädominant axiale Erkrankung oder schwere

Enthesitis



Ansprechen auf Therapie und Toxizität neu beurteilen

GRAPPA-Richtlinien

AxialeErkrankung Daktylitis Enthesitis

Therapiebeginnen

NSAIDs,i.a. Steroide,

DMARDs (MTX,CsA, SSZ,

LEF)Biologika(anti-TNF)

Therapiebeginnen

Topische Medikamente

PUVA/UVBDMARDs

(MTX, CsA usw.) Biologika

(anti-TNF usw.)

Therapiebeginnen

NSAIDPT

Biologika(anti-TNF)

Therapiebeginnen

NSAID Injektion Biologika (anti-TNF)

Therapiebeginnen

NSAIDInjektion Biologika (anti-TNF)

Haut- undNagelerkrankung

Periphere Arthritis

Erstellen der Diagnose PsA

GRAPPA = Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis

Kavanaugh AF, et al. J Rheumatol 2006; 33: 1417–1421 Turkiewicz AM, et al. Arthritis Rheum 2007; 56: 1051–1066



PSUMMIT I PASI 75-Responder in Wo. 24/52 bei Patienten mit ≥3% KOF

PsO-Hautbeteiligung bei Baseline

p<0,001 p<0,001 p<0,001

24

McInnes IB et al. EULAR, Berlin, 6.-9. Juni 2012Kavanaugh A et al ACR Washington D C 9 -14 Nov 2012 P4



Kooperation Rheumatologie und Dermatologie

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