Frühgeburt…??Frühgeburt…?? FG: unter 37 SSW (<36+6)/<2500gFG: unter 37 SSW (<36+6)/<2500g VLBW:unter 32 SSW(<31+6)/<1500gVLBW:unter 32 SSW(<31+6)/<1500g Extreme FG: < 30SSW(<29+6),<1000gExtreme FG: < 30SSW(<29+6),<1000g

SGA = Mangelgeburt,MehrlingsgeburtSGA = Mangelgeburt,Mehrlingsgeburt Termingeborene mit neurol.RisikofaktorenTermingeborene mit neurol.Risikofaktoren Pränatal-perinatal-postnatalPränatal-perinatal-postnatal

Risikofaktoren u.KomplikationenRisikofaktoren u.Komplikationen

Plazentare UnterversorgungPlazentare Unterversorgung Intrauterine Infektion,mütterliche KrankheitIntrauterine Infektion,mütterliche Krankheit Gründe für FG,…zB:Lokalinfekt,..Gründe für FG,…zB:Lokalinfekt,.. Perinatale Asphyxie (Sauerstoffmangel)Perinatale Asphyxie (Sauerstoffmangel) Neo: Infekt,Kreislauf,Lunge,“Stoffwechsel“Neo: Infekt,Kreislauf,Lunge,“Stoffwechsel“ Hirnblutung,Infarkt,PVL,Hydrocephalus,Hirnblutung,Infarkt,PVL,Hydrocephalus, Krampfanfälle,Epilepsie,ApnoenKrampfanfälle,Epilepsie,Apnoen Anlage-Genetik versus „äußeres“Anlage-Genetik versus „äußeres“

Wie häufig sind bleibende Wie häufig sind bleibende Schäden?Schäden?

<10% Frühgeborene,davon 1/10 extrem<10% Frühgeborene,davon 1/10 extrem Überlebensrate ab ca >23 SSW gestiegenÜberlebensrate ab ca >23 SSW gestiegen Extreme FG <1000g: ca.2/3 !Extreme FG <1000g: ca.2/3 ! Davon ca.1/3 starke bleibende StörungDavon ca.1/3 starke bleibende Störung Schwere „Behinderung?“ -> nur eine MinderheitSchwere „Behinderung?“ -> nur eine Minderheit Ca.1/3 relevant bis leichte StörungCa.1/3 relevant bis leichte Störung CP: bei allen NG: 1-2%o, ex.FG 7-15%!CP: bei allen NG: 1-2%o, ex.FG 7-15%! Leichte neurol.Sy,Epilepsie,SinnesStg.je: 10% Leichte neurol.Sy,Epilepsie,SinnesStg.je: 10% 1000-1500g FG: Zahlen besser !1000-1500g FG: Zahlen besser ! Über 1500g/32SSW: deutlich besser!Über 1500g/32SSW: deutlich besser!

Die meisten FG : ohne SchädigungDie meisten FG : ohne Schädigung Prognose schwierig, individueller Verlauf !Prognose schwierig, individueller Verlauf ! Schwere kogn.EWR (IQ): 10-20% d.kl.FGSchwere kogn.EWR (IQ): 10-20% d.kl.FG u.> 25% SprachEntw.Störg.u.> 25% SprachEntw.Störg. <1000g: nur <2/3 normalen IQ,aber oft:<1000g: nur <2/3 normalen IQ,aber oft: nur gernzwertige Defizite od. Teilbereichenur gernzwertige Defizite od. Teilbereiche machen in Summe auch Nachteil f.FG ausmachen in Summe auch Nachteil f.FG aus Extremst kleine : <1/4 überleben ohne DefizitExtremst kleine : <1/4 überleben ohne Defizit <32ssw/1500g: < ½ normale VS-Klasse- ?<32ssw/1500g: < ½ normale VS-Klasse- ? Auch deutl.erhöht: Teilleistungsdef.,MCD-POS, Auch deutl.erhöht: Teilleistungsdef.,MCD-POS,

Verhaltensprobleme,ADHS,IrritierbarkeitVerhaltensprobleme,ADHS,Irritierbarkeit

Frühe neurolog.SymptomeFrühe neurolog.Symptome Krampfanfälle,Atempausen,(-Medikamente ?)Krampfanfälle,Atempausen,(-Medikamente ?) Subtile Anfälle oder Atmung-KreislaufsymptomeSubtile Anfälle oder Atmung-Kreislaufsymptome Verminderte Eigenatmung u.BewegungVerminderte Eigenatmung u.Bewegung Auffällige „general movements“Auffällige „general movements“ Bewegungs-und HaltungsmusterBewegungs-und Haltungsmuster Fütterungs-u.Schluckprobleme, auff.SchreiFütterungs-u.Schluckprobleme, auff.Schrei Hypo-,hyper-aktiv; hypo-,hypertonHypo-,hyper-aktiv; hypo-,hyperton Exzitabel?, zu ruhig oder unruhig?Exzitabel?, zu ruhig oder unruhig? KopfumfangKopfumfang Asymetrie,Streckmuster,persistierende ReflexeAsymetrie,Streckmuster,persistierende Reflexe

Neurologische FolgeschädenNeurologische Folgeschäden Epilepsie,KrampfsymtomeEpilepsie,Krampfsymtome Apnoen-Atempausen,SIDSApnoen-Atempausen,SIDS Hydrocephalus,(IVH)-BlutungsfolgenHydrocephalus,(IVH)-Blutungsfolgen Ischämie/Infarkt-Folgen, MRTIschämie/Infarkt-Folgen, MRT PVL- Periventrikuläre LeukomalaziePVL- Periventrikuläre Leukomalazie Augen-Sehstörung,GehörstörungAugen-Sehstörung,Gehörstörung Leichte neuromotor.Störung,MCP,MCDLeichte neuromotor.Störung,MCP,MCD Cerebralparese, iCPCerebralparese, iCP Entwicklungsstörungen v.TeilfunktionenEntwicklungsstörungen v.Teilfunktionen SpracheSprache Kognitive Entw.störung,geistige BehinderungKognitive Entw.störung,geistige Behinderung

CP = infantile CerebralpareseCP = infantile Cerebralparese Bleibende Störung der neuromotorische Bleibende Störung der neuromotorische

Funktion,Haltung,Bewegung,SensibilitätFunktion,Haltung,Bewegung,Sensibilität Gehirnschädigung, prä-peri-postnatalGehirnschädigung, prä-peri-postnatal Ein-oder beidseitig, Hemi-tetra-diplegieEin-oder beidseitig, Hemi-tetra-diplegie Spastik = hyperton (Überfunktion..Spastik = hyperton (Überfunktion.. Hypotonie (Lähmung,Unterfunktion..Hypotonie (Lähmung,Unterfunktion.. Ataktisch,dyskinetisch,dystonAtaktisch,dyskinetisch,dyston Schweregrade u.neuroorthopäd.Folgen Schweregrade u.neuroorthopäd.Folgen 1-2 / 1000 aller NG,(1-2 %o),1-2 / 1000 aller NG,(1-2 %o), FG 10 fach, extreme FG bis >30fach höher….?FG 10 fach, extreme FG bis >30fach höher….?

Pathophysiologie der Spastik cerebralen Ursprungs

Inhibitorische SignalemodulierenReflexsignale –Tonus bleibt normal.

Fehlende neuraleHemmung führt zuSpastik.

Das normale Gehirnsendet inhibitorischeneurale Signale zumRückenmark.

Das geschädigte Gehirngeneriert keineinhibitorischen Signaleoder sendet inadäquateinhibitorische Signaleaus.

Normales Gehirn Geschädigtes Gehirn

Klinik der Spastik

• Widerstand gegen Dehnung, Muskeltonus• Spasmen, Ko-Kontraktionen; DD: Rigor• daneben: Parese, Schwäche,Koordinations-• -störungen,unwillkürliche Bewegungen

• pyramidal-extrapyramidal• spastisch, dyston, atktisch, choreoathetot.• Lokalisation:tetra-hemi-para-monoplegisch• Cerbrale u.spinale Ursachen…..

Konsequenzen der Spastik

• Für Patient und Pflege

• Bewegungs-u. Motilitätsabnahme

• Fehlstellungen, Kontrakturen, Skoliose

• Spasmen, Schmerzen, Druckstellen

• Schlaf, Ernährung, Stuhl, Blase, Atmung

• Pflegeprobleme, Aufwand, Hilfsmittel

• Lebensqualität

Kognitive EntwicklungsstörungKognitive Entwicklungsstörung Allgemein kognitive EWR (Retardierung…)Allgemein kognitive EWR (Retardierung…) Sprachliche EWR,Motorische EWR,etcSprachliche EWR,Motorische EWR,etc Intelligenzminderung, Grad, BehinderungIntelligenzminderung, Grad, Behinderung 1-2% Normalbevölkerung je Definition1-2% Normalbevölkerung je Definition GrenzbereicheGrenzbereiche Leichte Entwicklungsstörg.,TeilbereicheLeichte Entwicklungsstörg.,Teilbereiche Frühgeborene:Frühgeborene: Andere Ursachen…..Andere Ursachen…..

Kognitive Funktionen,Intelligenz

• Verstehen, Problemlösen

• „ logisches-abstraktes Denken“, ZweckmässigesHandeln

• Selbstständigkeit, Schul-u.Arbeitsleistungen

• Kontakt, Soziale Integration, Sprache

• Anpassung, “daily living skills“, Praktisches

• Entwicklung u.Erwerb v.Kognitiven Fähigkeiten

Ursachen

• Praenatal:• Exogen (10%?)u.

Schangerschaft• „Angeboren“• Genetisch,inkl.Syndro

-mal,Metabolisch,etc• Über 40-50%

• Postnatal,unter 10%

• Perinatal, (unter 15%)

• Geburt,Frühgeburt,u.Neonatalzeit

• Bei Leichten EWR:25%pränatal,50-60%??

• Bei Schweren in 60-70% Diagnose

„„Leichte“EWR, “TLS,MCD“Leichte“EWR, “TLS,MCD“

EntwicklungsbereicheEntwicklungsbereiche SpracheSprache Telleistungsstörungen: Telleistungsstörungen: TLSTLS MCD-POSMCD-POS:Minimale cerebrale Dysfunktion:Minimale cerebrale Dysfunktion Selbst-Organisation, (irritierbar)Selbst-Organisation, (irritierbar) Planung u Struktur, AblenkbarkeitPlanung u Struktur, Ablenkbarkeit ADHSADHS,Konzentration,“hyperkinetisch“,Konzentration,“hyperkinetisch“ Verhaltensstörungen zB:Unruhe,innere Verhaltensstörungen zB:Unruhe,innere

Struktur,Impulskontrolle,SelbstbewußtseinStruktur,Impulskontrolle,Selbstbewußtsein

TeilleistungsdefiziteTeilleistungsdefizite Visuell od.auditive Wahrnehmung/VerarbeitungVisuell od.auditive Wahrnehmung/Verarbeitung FigurGrunddifferenzierung,opt.Gliederung-Diffz.FigurGrunddifferenzierung,opt.Gliederung-Diffz. Visuell od.akust.Serialität,Raum-Lage-Diffz.Visuell od.akust.Serialität,Raum-Lage-Diffz. Merkfähigkeit (Teilbereiche), LernprozeßMerkfähigkeit (Teilbereiche), Lernprozeß Rechnen-od-LeseRechtschreib-StörungRechnen-od-LeseRechtschreib-Störung „„Legasthenie“, „große od.kleine“ LernstörungenLegasthenie“, „große od.kleine“ Lernstörungen Graphomotorische DefiziteGraphomotorische Defizite Viele kleine Defizite: -hohe Verunsicherung!Viele kleine Defizite: -hohe Verunsicherung! Frustration u Überforderung u.DemotivationFrustration u Überforderung u.Demotivation

Entwicklungstheorien

• Streng genetisch-deterministisch-hierarchisch

• versus• Adaptiv-

holistisch,variabel,um--weltbeeinflusst

• Variabilität!!!

• Meilensteine d.Entw.

• Percentilen 90% / 95% Normgrenzen

• Entwicklungsverlauf

• Dynamik

• Harmonisch? oder

• Teilbereiche?

Neuromotorische Entwicklung

• Dilemma: Stufenmodell,Meilensteine

• versus: kontinuierlicher Prozess

• Variabilität,Einflüsse,Verlaufsformen

• Qualität u.Fortschritt,nicht Zeitpunkt !

• Trainieren? Geduld statt Gymnastik.

• Freiraum versus Gefahren

• Transport,Laufstall,Lagerung.Laufwagen?

Symptome

• Frühe: Hypotonie,plumpesBewegungsmuster• Dysmorphien,Krämpfe,Gedeihen• Desinteresse,Kontaktmangel• gesteigerte/verminderte:Aktivität u. Schreien• Hyper-/hypo-excitabel, stereotyp• Sprache• Spiel• Verhalten ,Soziales, Selbstständigkeit• Lernen u. Problemlösen• Kindergarten, Fragebögen

Verlauf

• Verlaufsbeobachtung, Fortschritte, Dynamik?• Neurologische u.a.Zusatzsymptome• Rückmeldungen v.Aussen• Hören? Visus, Fundi?• MKP, Percentilen, TSH• Fähigkeiten herausstellen, Sorgen?• Fördertherapien• Diagnose u.Prognose möglich oder offenlassen?• Cave späte Manifestationsalter

Allgemein und PädiatrischAllgemein und Pädiatrisch

Gedeihen,PercentilenGedeihen,Percentilen Füttern,Verdauung,ErnährungFüttern,Verdauung,Ernährung Schlaf,Schreiphasen,UnruheSchlaf,Schreiphasen,Unruhe Sehen,Hören, Augen/GehörschädenSehen,Hören, Augen/Gehörschäden OrthopädischOrthopädisch Erziehung,FördernErziehung,Fördern Lunge,Herz,Darm,andere OrganschädenLunge,Herz,Darm,andere Organschäden Familiär-sozialer HintergrundFamiliär-sozialer Hintergrund

Frühe Therapie!?--! !Frühe Therapie!?--! ! Frühförderung (AVS)Frühförderung (AVS) Handling,Instruktion zu AnregungHandling,Instruktion zu Anregung Sonderpädagogische FörderungSonderpädagogische Förderung Kindergarten!Kindergarten! PhysiotherapiePhysiotherapie Ergotherapie,Logopädie,etcErgotherapie,Logopädie,etc „„Teilleistungstraining“,Gruppen,Reiten,etcTeilleistungstraining“,Gruppen,Reiten,etc Beschulung : SPF-Intergration ? Reife?Beschulung : SPF-Intergration ? Reife? Förderung statt Training u.ÜberforderungFörderung statt Training u.Überforderung

Eltern !!Eltern !! Information,Beruhigung,InstruktionInformation,Beruhigung,Instruktion Bindung u. Beziehung, schon früh !Bindung u. Beziehung, schon früh ! Entwicklungsfördernde PflegeEntwicklungsfördernde Pflege Minimal handlingMinimal handling Elterngespräche,EntlassungsplanungElterngespräche,Entlassungsplanung Nachsorge,Kontrollen,Selbsthilfegruppen?Nachsorge,Kontrollen,Selbsthilfegruppen? Bewältigung, FamilieBewältigung, Familie Organisatorisch,finanziell-sozial ?!Organisatorisch,finanziell-sozial ?!

Neuropädiatrische NachsorgeNeuropädiatrische Nachsorge Vor / bei EntlassungVor / bei Entlassung Nach 2-4 MonatenNach 2-4 Monaten Alle ca 6 Monate,dann jährlich/zweijährlichAlle ca 6 Monate,dann jährlich/zweijährlich Je nach Bedarf u Verlauf..Je nach Bedarf u Verlauf.. Griffith,Münchner,Bayley: 2J,(..Kleinkindertests) Griffith,Münchner,Bayley: 2J,(..Kleinkindertests) Psycholog.Test: <6j,weiter bB,Kaufmann,HAWIKPsycholog.Test: <6j,weiter bB,Kaufmann,HAWIK Empfehlungen: Neonatolog.-Neuropädiatr.AGEmpfehlungen: Neonatolog.-Neuropädiatr.AG Nicht nur ärztlich..Nicht nur ärztlich.. Ultraschall?EEG? MRT? Neuroorthopäd.?Ultraschall?EEG? MRT? Neuroorthopäd.? Wen/wo/wieoft?Wen/wo/wieoft? Va: < 1500g,<32 SSW,Risikofaktoren?Va: < 1500g,<32 SSW,Risikofaktoren?

UntersuchungsmethodenUntersuchungsmethoden Neurologischer Status,MotoskopieNeurologischer Status,Motoskopie Pädiatrisch,Mutterkindpaß,PercentilenPädiatrisch,Mutterkindpaß,Percentilen Therapeuten-Sonderpädagogen-BerichteTherapeuten-Sonderpädagogen-Berichte Neuromotorische Tests. zB ZürcherNeuromotorische Tests. zB Zürcher Entwicklungsscreening,KleinkindtestsEntwicklungsscreening,Kleinkindtests Psychologische TestsPsychologische Tests Sprachtests,TeilleistungstestsSprachtests,Teilleistungstests Fragebögen,ua ADHS,Verhalten,ReifeFragebögen,ua ADHS,Verhalten,Reife

Klinischer Status

• Beobachtung im Spiel !

• Verhalten,Interesse, aktiv?

• NeuroStatus ( Alter?)

• Grob-Feinmotorik

• Bewegungsstörung, CP?

• Ausfälle, Tonus, Ataxie

• Meilensteine u.Qualität !!

• Frühe unspezif.neurol. Sy.

• Somatischer Status

• Dysmorphiezeichen

• Haut,Haare,Skelett

• Sinne

• Percentilen !!!

• Makro-/Mikro- Cephalie

• Pubertätsstatus

• Sprache, Kontaktverhalten

Schulreife?Schulreife? Schulreifetests, FragebögenSchulreifetests, Fragebögen Auch Allgemeines,Selbstständigkeit,etcAuch Allgemeines,Selbstständigkeit,etc „„ADHS“- Symptome….ADHS“- Symptome…. Arbeitshaltung,-tempo,-struktur,ablenkbar?Arbeitshaltung,-tempo,-struktur,ablenkbar? Defizite in(mehreren) kleinen Bereichen??Defizite in(mehreren) kleinen Bereichen?? Individualisierte Pädagogik, Geduld!Individualisierte Pädagogik, Geduld! Kleine Klasse,übersichtliche StrukturKleine Klasse,übersichtliche Struktur Druck u.Frustration vermeidenDruck u.Frustration vermeiden

Vorschulische Entwicklung - Fragen

• Versteht u.befolgt

• Spielregeln merken

• Spiel in der Gruppe

• TrennungKindergarten

• Verhalten,Ängste

• Kontakte,integriert ?

• Farben, Zahlen,Namen

• Rollenspiele

• Handmotorik, Schere

• Zeichnen, Malen

• Anziehen, Knöpfe

• Fahrrad, Klettern, Ball

• sauber, selbstständig

• Wortschatz, Gramatik

• Satzbau, berichtet

• Konzentration

Aktueller Stand?-psycholog.Tests

• Fragebögen,Suchtests

• Entwicklungsskalen

• Intelligenztests

• IQ alleine??

• Was ist messbar?

• Entwicklungsprofil

• Verhalten,ADHS

• Psychopathologie

• Denver,Ohrt,Straßburg

• Münchner,Wiener

• K-ABC,TÜKI,AID

• Bayley,Griffith,Frostig

• Wechsler-HAWIK

• TGBG,CBCL

• ICF (Iststand d.Funktion)

• ergoth.Fähigkeitsprofil

• Logopädischer Status

Spielentwicklung

BEOBACHTUNG:• Feinmotorik,Perzeption• HandAugen-Koordination• Problemlösung• Kategorisieren• Körperschema• Werkzeuggebrauch• Interesse, Aktivität• Konzentration,Merken• Soziales Interagieren• Spielmaterial,Zeichnen

Spielentwicklung

• Spiel mit Händen u.soziales Spiel

• Erkunden,Hantieren• 1 Jahr: Funktionell• Repräsentativ(Gegen-• -stände an Puppe)• Puppe benutzt selbst• 2 Jahre:Sequentielles Spiel• Symbolisches Spiel• Funktionsspiel• Konstruktionsspiel

Literatur

• Largo, Remo: „Babyjahre“, „Kinderjahre“• Schlack :Entwicklungspädiatrie• Praktische Entwicklungsneurologie“• Flehmig,Inge, (Thieme)• G.Jorch: „Frühgeborene“• K.Sarimski:“Frühgeburt als Herausforderung“• www.fruehgeborene.de• www.fruehgeborene-rlp.de : Broschüren• adhs-deutschland.de , (TLS): www.seht.de