Vertragsarztstempel / Unterschrift des überw. Arztes

Homocystein ( 20,00 €)

PSA Vorsorgeuntersuchung ( 12,24 €)

PSA + FPSA ( 24,48 €)

Hb/Hp-Komplex ( 12,00 €)

Alkoholabusus CDT ( 25,00 €)

Triple-Test: AFP, ßHCG, fE3 (2. Trim.) ( 25,00 €)

Triple-Test: AFP, ßHCG, PAPP-A (2. Trim.) ( 25,00 €)

PAPP-A (1. Trim.) ( 14,28 €)Drogen-Screening ( 20,00 €)

Estradiol (E2) ( 14,28 €)

Schilddrüsen-Profil TSH , fT3, fT4 ( 30,60 €)

Akne-Profil Andr.-Glu., DHEA-S, Testo, SHBG ( 61,20 €)

Klimakterium

Anti-Müller-Hormon

Estradiol, FSH, LH (

(

34,68

30,60

€)

€)

Klimakterium virile Testo, SHBG, FSH, LH ( 53,04 €)

Prolactin ( 14,28 €)

Testosteron ( 14,28 €)

Cortisol (Serum/ Speichel) ( 10,20 €)

ß-HCG ( 10,20 €)

Rhesusformel, bei Rh negativ ( 16,32 €)

A,B,O, Rhesusfaktor, Rhesusformel, AKS ( 26,11 €)

A,B,O, Rhesusfaktor, AKS ( 17,95 €)

Blutgruppenbestimmung

Basisleistungen

Patientendaten: (nur für Tripel-Test)

Hormone

Hormon-Profil (älterer Mann)

SHBG, LH, TSH, DHEAS, E2, Testo, ger. FAI

( 81,60 €)

Spermiogramm 1 Fruchtbarkeitscheck ( 42,84 €)

Spermiogramm 2 nach Sterilisation ( 16,32 €)

Fertilität- Mann

bei positiv. Suchtest: + IgG + IgM ( 20.40 €)

Toxoplasmoseserologie: IgG + IgM ( 20,40 €)

Toxoplasmosesuchtest: ( 8,45 €)

Tumormarker

( 10,20 €)

Haut: CEA, S100 ( 29,79 €)

Darm: CEA, CA 19-9 ( 22,44 €)

Lunge: NSE, SCC, TPA ( 55,08 €)

Profil- Frauen: CEA, CA 15-3, Ca 125 ( 40,80 €)

Profil-Männer: CEA, CA 19-9, PSA ( 34,68 €)

Septin9-Test Spezialröhrchen ( 150,00 €)

CEA, CA 19-9 ( 22,44 €)

Magen:

Pankreas:

CEA, CA 72-4 ( 28,56 €)

AFP

Patientenerklärung:Ich wünsche die Durchführung der angekreuzten Untersuchungen. Mir ist bekannt, dass diese nicht zu den Versorgungsleistungen meiner gesetzlichen Krankenkasse gehören. Die Laborbefunde werden dem behandelnden Arzt zugeleitet.Die Rechnungsstellung erfolgt auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte und der vom beauftragten Labor für Igel-Leistungen festgelegten Preisliste durch die Privatärztliche Verrechnungsstelle Sachsens GmbH (PVS) oder direkt durch dasLabor. Über Ausmaß und Kosten wurde ich eingehend informiert. Mit meiner Unterschrift erteile ich auch mein Einverständnis, dass

die zur Rechnungsstellung erforderlichen Daten der PVS oder dem Labor zugeleitet werden dürfen. Die Bestimmungen des § 203 des BGB der Schweigepflicht und des Datenschutzes bleiben gewahrt.

Mit der Unterschrift bestätige ich, dass ich mit der Patientenerklärung einverstanden bin.

Patientenunterschrift:________________

Rechnung Rechnung über PVS:(Privatärztliche Verrechnungs Stelle)

über Labor:(nur Laborleistungen)

Datum:_____________

Untersuchungsantrag für

individuelle Gesundheitsleistungen

für selbstzahlende Kassenpatienten

Medizinisches Labor Ost/West-Sachsen

Der Steigerungsfaktor für die ärztliche Leistung beträgt ...................... ( Bitte unbedingt angeben! )

Generell können weitere Laborleistungen auf der Grundlage der aktuellen GOÄ, ohne Ansatz eines Steigerungsfaktors mit einem Rabatt von 30 % angefordert werden.Ausgenommen davon sind solche Untersuchungen, die als Fremdleistungen in anderen Laboren analysiert werden, hier kann kein Rabatt gegeben werden. Bitte erfragen Sie den Preis vorher im Labor.

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C 10.12

Schwangerschaftswoche: Gewicht: kg Gemini: nein ja

Raucherin: nein ja

kleines Blutbild ( 2,45 €)

( 9,78 €) Fettprofil 1

Fettprofil 2 ( 3,26 €)

Chol, TG, HS

LDL, HDL, ALAT

Leberprofil 1 ( 3,26 €) Bili.ges., AP

LDL, HDL

Leberprofil 2 ( 4,90 €) ALAT, ASAT, GGT

Blutzucker ( 1,63 €)

oraler GTT Blutzucker ( 3x ) ( 4,90 €)

Urinstatus ( 5,71 €)

Niere Crea, Hst, Na, K, Alb ( 6,94 €)

Intervall-Check up Gluc, Chol, TG, LDL, Crea, ASAT, ALAT, GGT, Urintest ( 18,00 €)

Cholesterin ( 1,63 €)

Patientendaten geb. am

Datum

Kokain

Benzodiazepine

Amphetamine Methamphetamin

Cannabinoide Methadon

Opiate

Ecstasy je Droge ( 4,00 €)

Zink ( 3,67 €)

Biotin ( 20,00 €)

Profil-Männer Biotin, TSH, Testo, SHBG, Cortisol, Ferr, Zn ( 86,50 €)

Profil- Frauen Biotin, TSH, Testo, SHBG, Ferr, Zn, LH, FSH, E2 ( 110,98 €)

Sonstiges

Vitamin-D ( 19,58 €)

Haarausfall

IgG + IgM Parvovirus B19 Ak ( 19,58 €)

NG/GO- PCR ( 25,00 €)

Hepatitis A ( 9,79 €)

Hepatitis B ( 9,79 €)

Hepatitis C-AK ( 16,32 €)

Mykoplasmen IgG + IgM ( 28,56 €)

Herpes simplex IgG + IgM ( 34,27 €)

Herpes simplex- PCR ( 50,00 €)

Cytomegalie-Virus IgG + IgM ( 22,03 €)

Sonstige Infektionserkrankungen

Impfstatus Hepatitis

Chlamydia trach.- PCR ( 25,00 €)

)* Zur Diagnostik der Lyme Borreliose werden IgG - und IgM - ELISA durchgeführt, positive Ergebnisse werden mit dem Western-Blot bestätigt. Ergibt die ELISA-Serologie ein negatives Ergebnis, entfällt der Blot, es werden für die Untersuchungen nur 28,56 € berechnet.

UhrzeitEntnahme-Datum

Serum Stuhl Abstrich Sonstiges

Untersuchungsmaterial

UrinCitratEDTA

weiblich

männlich

1 75

63 82728

29

307576

80

250

375

415

Ärztliche Leistung (vom Arzt anzukreuzen)

A619Kosten €

M

W

St

St AU

U

UU

U

U

U

U

U

U

U

CES A

A

A

Borrelien ELISA +Blot IgG + IgM ( 93,84 €)*

HPV-

MRSA

Sprosspilze (ohne Resistenz)

Screen (

(

(

35,00

16,00

10,00

€)

€

€

)

)

Helicobacter pylori ( 15,00 €)

HIV I / II Antikörper + Antigen ( 12,24 €)

B-Streptokokken

Listeria monocytogenes

(

(

11,00

11,00

€)

€)

Varicella-Zoster-V-AK Immunität ( 9,79 €)

A

A

A

A

A

St

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A

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