FysioPraxis juni 2015

Fysiopraxisva k b l a d v o o r d e f y s i o t h e r a p e u t

JAARGANG 24 NUMMER 5 JUNi 2015

behandeling

Duimbasis-artrose

overzicht

Perifere zenuw-letsels hand/arm

diagnostiek

Ulnairepolsklachten

Themanummer Hand/pols

10 18 26

Vrijdag

6november 2015

Dit is w dag

Meer weten? Bekijk w uitnodiging in de bijlage of ga naar www.dvdf.nl

FysioPraxis | juni 2015

3

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR [email protected]

REDACTIONEELINHOUD

Belangrijkste gereedschapMichelangelo liet op zijn fresco Hand of God uit 1511 op het gewelf van de Sixtijnse Kapel in Vaticaanstad zien, dat zelfs God zijn handen nodig had bij de schepping van Adam. De hand is misschien wel het belangrijkste gereedschap dat we hebben. Mijn nichtje van negen vroeg laatst: Wat heb je liever: geen handen of geen voeten? Ik vroeg haar: Hoe kan je daar nou een keuze in maken? Zij vond het makkelijk: Zonder voeten kan je in een rolstoel alles nog zelf, zonder handen moet altijd iemand je helpen.In de maand waarin ook het tweedaagse jubileumcongres ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie (NVHT) heeft plaatsgevonden, presenteren wij u dit themanummer van FysioPraxis over de hand. Klachten van het bewegingsapparaat, ook die van de hand, zijn corebusiness van de fysiotherapeut. Juist in een tijd van specialisatie realiseer ik me, dat we dagelijks met een enorme diversiteit aan klachten worden geconfronteerd en wens ik dat de alchemist in ons wakker blijft. Her-kennen wij bijvoorbeeld klinisch relevante biomechanische gevolgen van perifere zenuwlaesies en compressies van de arm en hand? En wat kan de fysiotherapeut ermee? Schreuders en Brandsma schreven een schitterend overzichtsartikel. Dagelijks behandelen wij patinten met artrose. Duimbasisartrose is mogelijk de meest voorkomende vorm van artrose. Niets aan te doen, is de mening van veel fysiotherapeuten. Laat u verrassen, want Van Kooij e.a. beschrijven de principes van de handtherapie aan de hand van deze aandoening. Bonhof-Jansen en Kroon lichten u in over de eerste diagnostiek bij ulnaire polsklachten. En we geven u een overzicht van de opleidingen handtherapie in Nederland en de offi cile Nederlandse vertaling van de Boston Carpal Tunnel Questionnaire. In deze editie dus te veel moois om allemaal aan te wijzen.Namens de redactie wens ik u veel leesplezier.

Daan Wessing Gastredacteur FysiopraxisEindredacteur NTHT

5 Agenda/Op de cover

6 KNGF-kort

9 Kort nieuws

10 Dossier hand/pols

(duimbasisartrose)

13 Opvattingen

14 Dossier hand/pols (opleidingen)

17 Promotie


(perifere zenuwletsels)

24 KNGF-service


(ulnaire polsklachten)

28 Promotie

30 Dossier hand/pols (certifi cering)

32 Wetenschap klinimetrie

34 Wetenschap promotieonderzoek

37 Wetenschap summary

39 Specialistenkatern

18

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het offi cile tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE: [email protected]

EINDREDACTIEMieke van DalenE: [email protected]: 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)Franois MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet B.V.advertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE: [email protected] Wijnhout E: [email protected]: 023 571 47 45I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar 106 en buitenlandse abonnees betalen 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aanko-mend jaar. Beindiging kan op elk moment, met inachtneming van n maand opzegter-mijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGENKNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00E: [email protected]

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samenstel-ling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenig-vuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commercile

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAGWiep van Apeldoorn

ISSN0927- 5983

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

Evidence Based Practice MSc/DrsSTART 14E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science een eersteklas carrirestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015START 14ESTART 14START 14START 14 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

WWW.STARTJEPRAKTIJK.NLNeem eens een kijkje bij ons actuele aanbod aan praktijken en kandidaten

Startjepraktijk is onderdeel van:

Praktijk kopen/verkopen?

De Flexchair RBT is nu ook te huur!Interesse? Vraag naar onze voorwaarden.

T 010 416 93 93E [email protected]

Werkt u al met het Veldon concept?!

Juni 201522 juni Gezondheid in de wijk, RGF Zuidwest Nederland

23 juniWorkshop De Startende Fysiotherapeut, Leiden

24 juniLezing Voorstekruisbandrevalidatie: de praktijk, Alkmaar

30 juni Lezing Fysiotherapie thuis bij ouderen

en chronisch zieken, Amersfoort Gezondheid in de Wijk, RGF Midden

Nederland

Juli 20151 juli 2015Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

2 juli 2015Lezing Behandeling van de patint met pijn aan de achillespees, Vught

Augustus 201526 t/m 28 augustus 5e Europese Conferentie interprofessio-nele samenwerking en educatie in zorg en welzijn, Nijmegen

September 201518 septemberSymposium Luchtige kost?! Opgroeien met chronische beademing, Arnhem

Oktober 20156 t/m 8 oktoberVak-event Veilig Werkt Beter, thema: Geld verdienen met veilig en gezond werken, Den Bosch

November 20156 novemberDag van de Fysiotherapeut, DeFabrique Utrecht

December 201511 december Tweede nationale schoudercongres: Joint Together Klinisch redeneren, consensus of contrast, s-Hertogenbosch

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen:- www.fysionet.nl agenda & MijnFysioNet- www.fysionetwerken.nl kalender

Rectifi catieIn het artikel Logistische regressieanalyse van Maaike Pelsma en Catharina Groothuis-Oudshoorn (FysioPraxis 3, pag. 36-37) is een fout geslopen. In de 3e kolom op pag. 36 bovenaan luidt de correcte regressievergelijking als volgt:In(odds) = + geslacht, waarbij de intercept is.36 W e t e n s c h a P - o n d e r z o e k s m e t h o d o l o g i e

Logistische regressieanalyseTekst: drs. Maaike Pelsma en dr. Catharina Groothuis-Oudshoorn

In september 2014 is in PTJ het artikel Response to pediatric physical therapy in infants with positional preference and skull deformation gepubliceerd van Renske van Wijk, Maaike Pelsma, Catharina Groothuis-Oudshoorn, Maarten IJzerman, Leo van Vlimmeren en Magda Boere-Boonekamp. Een samenvatting van dit artikel staat op pag. 38 (Wetenschap - summary). De auteurs gebruikten logistische regressieanalyse. In deze bijdrage wordt deze analysetechniek toegelicht.

In wetenschappelijk onderzoek wordt er regelmatig gekeken naar wat voor invloed bepaalde variabelen, factoren of determinanten gezamenlijk hebben op een uitkomst. In het geval van prognostische studies betekent dit dat onderzocht wordt wat de invloed is van determinanten of prognostische factoren op de

meerdere determinanten die tegelijkertijd van invloed zijn op de uitkomst. Bij het voorbeeld op

voorspeld kan worden welke kinderen meer kans hebben op het niet goed reageren? Factoren die een mogelijke invloed zouden kunnen hebben, zoals het opleidingsniveau van ouders, de schedelvervorming bij aanvang van de therapie, de leeftijd van het kind bij start van de therapie en het geslacht, werden meegenomen in het onderzoek. De analysetechniek die gebruikt is om te evalueren welke determinanten invloed hadden op de uitkomst, is logistische regres-sieanalyse.

AchtergrondLogistische regressieanalyse kan toegepast worden wanneer er sprake is van een dichotome uitkomstvariabele. Een variabele is dichotoom als deze maar twee waarden kan aannemen: wel of niet. Voorbeelden hiervan zijn: de patint is ziek of niet ziek, heeft longkanker of geen longkanker, is wel hersteld of niet hersteld na de therapie. Dit in tegenstelling tot continue variabelen die in theorie een oneindig aantal waarden kunnen aannemen. Wanneer er sprake is van een continue uitkomstvariabele wordt lineaire regressieanalyse uitgevoerd, maar hier wordt verder niet op ingegaan.Het idee achter logistische regressieana-lyse is dat de kans op een uitkomst wordt

kan aannemen, wordt deze getransformeerd naar iets wat wel waarden tussen min oneindig

zocht tussen het slagen van een therapie en het geslacht van het kind (jongen = 0, meisje = 1). De regressievergelijking kan dan als volgt worden opgeschreven: In(odds) = + geslacht, waarbij de intercept is. De regressiecofficint van geslacht is , dit is tevens de richtingscofficint van de regres-sielijn. Voor een jongen is de ln(odds) dus gelijk aan en voor een meisje is de ln(odds) gelijk aan + . Door de e-macht van deze cofficint te nemen, krijgen we de oddsratio (OR) op het slagen van de therapie van een meisje ten opzichte van een jongen. De OR is een veelge-bruikte maat in de epidemiologie. Een OR groter dan 1 duidt op een toename van het risico (in dit geval het risico op het niet slagen van de therapie) en een OR kleiner dan 1 duidt op een afname van het risico. De schattingen voor de cofficinten, in dit geval en , worden verkregen door middel van de maximum-likelihood-schattingsmethode en is geba- seerd op het principe dat die waarden van de cofficinten worden gezocht, zodat de aanne-melijkheid van het model, gegeven de data, zo groot mogelijk is. Naast de regressiecofficint kan ook de bijbehorende standard error worden uitgerekend. Hiermee kan een betrouwbaar-

1 niet bevat, duidt dit op een significant effect (met significantieniveau van p


KORT NIEUWSKORT NIEUWS

K N G F - K O R T6

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

De afdeling scholing van het KNGF ontwikkelt twee vakinhoudelijke nascho-lingen voor fysiotherapeuten rondom het thema Pols/hand: een interactieve lezing door twee

handtherapeuten die een basis geeft voor pols-handklachten;

een workshop Basisonderzoek pols/hand door een handchirurg en/of een handtherapeut.

We nodigen u binnenkort uit voor deze scholingen. Houd mijnfysionet.nl in de gaten voor de complete lijst van (vakin-houdelijke) scholingen.

Gaat u een praktijk starten of een praktijk overnemen? Dan komt er veel op u af. Hoe regelt u bijvoorbeeld de fi nanciering van de praktijk? Gaat u goodwill betalen? Welke andere zaken zijn voor u belangrijk? Mogelijk hebt u behoefte aan persoon-lijke begeleiding en ondersteuning. KNGF biedt u als lid de helpende hand in de vorm van advies op maat, toegespitst op uw persoonlijke situatie. U krijgt de begeleiding die u nodig hebt bij deze belangrijke stap in uw loopbaan als fysiotherapeut, of het nu gaat om het maken van een goodwill-berekening, onderhandelingen, fi nancile en scale zaken of advies over praktijkvoe-ring. Persoonlijke begeleiding bij het starten van een praktijk is er speciaal voor u als KNGF-lid. U krijgt een gratis telefonische intake en 10% KNGF-ledenkorting op het adviestarief van VvAA. En het KNGF biedt meer bij het starten:

StarterschecklistWellicht wilt u zich eerst zelf orin-teren. Dat kan uitstekend met de KNGF Starterschecklist. Afhankelijk van uw persoonlijke situatie geeft deze checklist inzicht in de voor u relevante aspecten van starten. Een eigen online checklist die u helpt naar meer informatie.

Een boekje open over goodwillWilt u weten wat een praktijk waard is? Waardebepaling is specialistenwerk, maar u wilt wel zelf de hoofdlijnen begrijpen. Wat houdt goodwill nu eigenlijk in? Het KNGF helpt u graag verder door u inzicht te geven in een mogelijke berekeningsmethode. Speciaal voor u als lid hebben wij Een boekje open over goodwill samengesteld. Lees ook het artikel op pagina 24-25 over praktijkoverdracht met een goodwillbereke-ning.

Meer weten?Kijk dan op www.fysionet.nl bij producten en diensten (start een eigen praktijk), of neem contact op met onze ledenvoorlichters via mail: [email protected] of telefo-nisch op 033-467 29 00.

UITGELICHT

PERSOONLIJKE BEGELEIDING BIJ STARTEN PRAKTIJK

AANKONDIGING VAKINHOUDELIJKE NASCHOLINGEN

POLS-HANDTHERAPIE VOOR FYSIOTHERAPEUTEN

Host:Singapore Physiotherapy Association

The World Confederation for Physical Therapy (WCPT)represents the physical therapy profession worldwide

Where the world of physical therapy meets

1-4 May 2015

www.wcpt.org/congress

Attend the professions largest international congress

Advance registration deadline 31 March 2015

7


7

Het WCPT wereldcongres fysiotherapie in Singapore is achter de rug. We vroegen congresdeelnemers naar hun ervaring.

Merel Timmer, PhD-student en fysiotherapeutFysiotherapie bij patinten met hemofi lieMijn studie naar het differentiren tussen gewrichtsbloedingen en opvlammingen van arthropathie was het onderwerp van mijn presentatie in Singapore. Een goede diffe-rentiatie is belangrijk voor een adequate behandeling en kan medische kosten signifi -cant verminderen. Fysiotherapie kan volgens de OA-richtlijnen bij arthropathie-gerela-teerde klachten uitkomst bieden. Ik hoop dat door mijn presentatie meer aandacht komt voor de fysiotherapeutische behande-ling bij deze zeldzame aandoening. Zelf heb ik uit andere presentaties ideen opgedaan die mogelijk ook bij hemofi lie van toepassing zijn. Bovendien ben ik in contact gekomen met een andere fysiotherapiepromovenda in Londen die bezig is met hemofi lie.

BijzonderIk vind het heel bijzonder dat er zoveel fysiotherapeuten bezig zijn met weten-schappelijk onderzoek, ieder op zijn eigen niveau en in zijn eigen interessegebied. Hier kunnen we trots op zijn.

Brechtus Engelsma, bestuurslid KNGFTegen contributieverhogingAls voting delegate was ik aanwezig bij de General Meeting van de WCPT. Ik kreeg een dj vu van onze RLVen. Ook hier werden diverse punten ter stemming gebracht met groene en rode stemkaarten. Naast de verant-woording over de afgelopen 4 jaar waren er voorstellen waarop gestemd kon worden, zoals het voorstel om de komende jaren de contributie per land met 3% te verhogen. Ik heb tegen gestemd, overigens net als de meeste andere landen, want er ontbrak een deugdelijke uitleg voor deze verhoging.

IndrukwekkendEr waren veel deelnemers aan de General Meeting; 113 landen zijn lid van de WCPT en hebben allemaal stemrecht. In sommige landen bestaat de vereniging uitminder dan 60 leden! Meest memorabele moment was

toen de voting delegate van Nepal binnen-kwam, terwijl de vergadering al een paar uur bezig was; zijn toestel kon vanwege de aardbeving niet eerder opstijgen. Hij werd ontvangenmet een staande ovatie.

Helpen bij gevolgen natuurrampHet WCPT heeft nauwe banden met de World Health Organization (WHO), dan merk je dat lid zijn echt een functie heeft voor de positionering. Actueel voorbeeld is dat WHO aan het WCPT heeft gevraagd om fysiotherapeuten voor de behandeling van de secundaire gevolgen (na de eerste hulp) van deze natuurramp.

Spagaat tussen transparantie en adminis-tratieve belastingTijdens diverse informelere overleggen heb ik de koers van ons bestuur goed kunnen uitleggen. Veel landen die als koploper bekend staan, hebben net als wij last van de spagaat tussen enerzijds de interne en externe verant-woording (transparantie) en anderzijds de daardoortoenemende administratieve lasten. In veel landen ontstaat er een kloof tussen de wetenschappelijke ontwikkeling van het vak en de operationele kant ervan. Nu wordt er deels hetzelfde onderzoek in verschillende landen uitgevoerd. Meer afstemming levert meer en wellicht eerder data op die we voor kosteneffectiviteitstudies kunnen gebruiken.

Globalisering biedt kansenDe globalisering in ons vak levert kansen voor de positionering van beleidsmakers, andere professionals en verzekeraars en kansen voor het richten van onderzoek en het ontsluiten van de resultaten hiervan.

Amarins Wijma, fysiotherapeut en promovendus VU BrusselKijkje in elkaars keukenHet WCPT was mijn eerste grote inter-nationale congres waar ik mocht spreken. Het is zo gaaf om te zien dat de bood-schap overkomt! Dat er iemand in de zaal zit die ja knikt op wat je zegt (tijdens mijn presentatie over een systematisch kwalita-tief literatuuronderzoek naar de defi nitie van patintgecentreerde fysiotherapie). Dat er een fysiotherapeut uit India, na mijn tweede presentatie over een kwalitatief onderzoek

over patintenervaringen met pijneducatie, tegen je zegt: Ik had nog nooit zo nage-dacht over chronische pijn en de behande-ling daarvan, dankjewel! Zo verandert de denkwijze over pijn stapje voor stapje. Het was supergaaf, de sfeer, de presentaties, ontmoetingen een kijkje in elkaars keuken!

Benieuwd naar WCPT Zuid-AfrikaEr was een open, lerende sfeer, en pijn-management vervulde een goede rol in het programma. Ik vind het jammer dat er soms een scheiding is tussen gewone fysiothe-rapie en de psychosociale aspecten van pijn (bekend alspijnmanagement). Volgens mij behalen we de beste resultaten als we de persoon achter de klachten met alle psychosociale aspecten benaderen n de fysieke problemen behandelen. Mogelijk zien we die samenvoeging over 2 jaar tijdens het WCPT in Zuid Afrika wel meer?

Guus Meerhoff, beleidsmedewerker KNGF en junior onderzoeker RadboudumcPatient centered careIn Singapore gaf ik twee presentaties: een over een raamwerk vanuit het KNGF en Zuyd Hogeschool om het aantal meetinstru-menten in onze richtlijnen te ordenen en te reduceren; de andere presentatie ging over patint centeredness en de potentie van PROMs om de patint centraal te stellen en meer te betrekken bij de behandeling.

OpvallendVeel landelijke brancheverenigingen bouwen momenteel een databasestructuur zoals de LandelijkeDatabase Fysiotherapie (LDF). Het verzamelen van data op deze manier lijkt zeer kansrijk om de toegevoegde waarde van fysiotherapie aan te tonen!

CONGRESGANGERS DELEN HUN ERVARINGEN

WERELDCONGRES FYSIOTHERAPIE

Master Manuele Therapie

* mobiliseren van de gehele bewegingsketen

* 70% praktijkvaardigheid

* direct toepasbaar op de werkvloer

* verkort mastertraject voor master sportfysiotherapeuten

* ook als post-hbo-variant te volgen

* investering van 12 uur per week

Voor informatie en aanmelden: www.manueletherapie.nl

Amsterdamsestraatweg 644 3555 HX Utrecht 030-2513375 [email protected] www.manueletherapie.nl

YVLO-ZwangerFit

kijk op LinkedIn, Facebook en Twitter

Opleiding ZwangerFit start 23 september en 9 maart 2016

Workshop Peuter massage > 7 november Workshop Training & Materiaal > 14 november Workshop ZwangerFit massage > 21 november Workshop Mindful ademen & ontsp. > 24 november

Babymassage kinderft > 19 sept ZwF-trainer/coaches > 10 okt

YVLO praktijkgericht.morgen aan de slag!

Fysiotherapiepraktijk ter overname

aangeboden in Brunssum/Zuid-Limburg

Het betreft in eerste instantie de overname van een maat-

schapsdeel en enige tijd later de mogelijkheid tot overname

van het andere maatschapsdeel, algemene fysiotherapie,

totaal 2 fte. Er zijn geen loondienstmedewerkers. Tevens

wordt het ruime praktijkpand te koop aangeboden. De prak-

tijk kent een stabiele omzet en er zijn meerdere overname-

opties mogelijk. Voor meer informatie: [email protected]

of 045-525 0357.

[email protected] 06-21867046 Nieuwegein www.psychfysio.nl

- 8 dagen start 30/10.- 4 dagen wo 9/12, do 10/12, vr 11/12, za 12/12.- 5 dagen di 12/1, 26/1, 16/2, 8/3, 22/3 (2016).- 3 dagen di 5/1, 19/1, 2/2.

P Dansante fysiotherapieP Motorisch trainen bij musculo-

skeletale pijn EXTP Gezondheidspsychologie

voor de fysiotherapeutP Pijn en stressmanagement techn.

www.PsychFysio.nl Modulen 2015-2016

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeutenALLES wat je

wil weten over HANDTHERAPIE

www.HandWeb.nl

DOWNLOAD onzeMedigrip App en blijf op de hoogte van het vakgebied.

cursussen over spalken handtherapie modules: o.a. traumas, anatomie praktijkopleiding handtherapie

www.backtogolf.nl

Mobilisation with Movement Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren voor alle

fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

Mulligan Lustrum Event mt Brian Mulligan in de Jaarbeurs in Utrecht 12 sept. 2015 (voor alle fysios!)

Zesdaagse Cursus Mulligan Concept ABC: 3 x 2 dagen Ridderkerk, A:28-29 sep/B:3-4 nov/C:14-15 dec 2015 Haarlem, A:6-7 okt/B:10-11 nov/C:14-15 dec 2015 Vught, A:13-14 okt/B:17-18 nov 2015/C:12-13 jan 2016 Zwolle, A:14-15 okt/B:4-5 nov 2015/C:12-13 jan 2016

www.mull iganconcept .n l

ONDERZOEK NIVEL

PATINTEN OVER VERBE-TEREN EERSTELIJNSZORGSterke eerstelijnszorg lijkt wereldwijd de standaard te worden voor goede gezond-heidszorg. In landen waar de overheid de structuur van de eerste lijn beter heeft georganiseerd, is er volgens patinten minder te verbeteren, zo blijkt uit een onderzoek van het NIVEL in 34 landen dat is gepubliceerd in het bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).Bron: Nivel

KWART NEDERLANDERS REGISTREERT BEWEGINGDe helft van de Nederlanders is de afgelopen drie jaar bewuster gaan leven door minder alcohol te drinken, minder te eten en meer te letten op de mentale gezondheid. Deze bewustwording zorgt er mede voor dat een kwart van de Nederlanders dagelijkse beweging registreert. Dit blijkt uit onderzoek van onderzoeksbureau Multiscope onder 1.020 Nederlanders. Een op de vier Nederlanders (23%) registreert af en toe dagelijkse beweging. En op de twintig Nederlanders doet dat altijd. De komst van de smartphone heeft gezorgd voor deze populariteit. Vier op de tien gebruikt hiervoor namelijk de smartphone. Een kwart gebruikt een stappenteller.Bron: Movemens


KORT NIEUWSKORT NIEUWS

O V E R I G K O R T N I E U W S 9

De Hogeschool Rotterdam heeft op het artikel over internationale opleidin-gen fysiotherapie (FysioPraxis 3, pag. 14-15) de volgende aanvulling:

De Rotterdamse opleiding Fysiotherapie biedt geen Engelstalig curriculum aan.

Stage: vanaf jaar 3 kan de student stage lopen in het buitenland, bijv. in Belgi (Gent, Brussel), Curaao, Australi. Voorwaarden zijn dat de student de taal van het land spreekt en een goede stu-dievoortgang heeft.

Uitwisselingsprogramma onderwijs met opleiding Kinesitherapie VU Brussel: in jaar 3 vindt twee keer n dag gezamen-lijk onderwijs plaats, waarbij Rotterdam en Brussel over en weer bezocht wor-den. Aan het eind van de dag heeft de student inzicht in de verschillen en/of overeenkomsten in het onderwijs over het behandelde onderwerp.

HOGESCHOOL ROTTERDAM

INTERNATIONAAL Multidisciplinaire Minor Beyond Border

(30 EC): tijdens de minor krijgt de stu-dent de gelegenheid een vraagstuk van Internationale opdrachtgevers vanuit diverse invalshoeken te onderzoeken. In het eerste kwartaal bereidt de student met een projectgroep een plan van aan-pak voor, in het tweede kwartaal voert de student in het buitenland het plan uit. In de voorbereiding wordt hij uitgedaagd op de volgende gebieden:

- verwerven van kennis over en inzicht in het verkleinen van gezondheidsver-schillen;

- leren van strategien om het draagvlak en de betrokkenheid van de doelgroep te vergroten;

- onderzoeken van fi nancile mogelijk-heden;

- zoeken naar samenwerkingspartners.

INTRINISIEKE MOTIVATIE PATINT HELPT

ONLINE REVALIDATIEVeel fysiotherapeuten staan nog sceptisch tegenover online revalidatie, stelt Stephanie Jansen-Kosterink, onderzoeker bij Roessingh Research and Development. Zij promoveerde eind 2014 op onderzoek naar de ont-wikkelingen op dit gebied.

Je ziet wel dat er praktijken zijn die het uitproberen, zegt ze, maar het is nog bepaald geen gemeengoed. De voordelen die je ermee kunt bereiken, hangen af van de technologie die je inzet en van het doel dat je ermee wilt bereiken. Je kunt er als je het goed inzet de intensiteit, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg mee vergroten en de kosten van de zorg mee verlagen. Als je telemedicine wilt laten slagen, moet je het integreren in het totale zorg-proces en dus inzetten als gedeeltelijke vervanging van de reguliere zorg. Daarnaast merk ik dat patinten met een sterke intrinsieke motivatie om hun gedrag te veranderen, beter uit de voeten kunnen met online hulpmiddelen dan patinten die heel sterk gemotiveerd moeten worden door de fysiotherapeut.Bron: Movemens

Duimbasisartrose: biomecha-nica als basis voor therapieIn dit artikel wordt de handtherapeutische behandeling beschreven van artrose van het carpometacarpale gewricht van de duim (CMC1). Dit is niet alleen een veelvoorkomende aandoening binnen de dagelijkse praktijk van de handtherapeut, ook algemeen fysiotherapeuten behandelen regelmatig patinten met deze aandoening.Tekst: Karin Schoneveld, Rob van Huis, Arenda te Velde, Yara van Kooij

Artrose CMC1-gewricht CMC1-artrose komt frequent voor bij vrouwen en in mindere mate bij mannen. De eerste verschijnselen openbaren zich meestal tussen het 50e en 60e levensjaar. Onder postmenopauzale vrouwen is de prevalentie tot wel 36%.1,2 Bij CMC1-artrose is er sprake van degeneratie van het kraakbeen van de met elkaar articulerende gewrichtsoppervlakken van het os trapezium en het os metacarpale 1 (MC1). Degeneratie van het CMC1-gewricht veroorzaakt pijn, beperkte gewrichtsmobiliteit en heeft grote impact op de functiona-liteit in het dagelijks leven.3 Eaton en Glickel beschrijven 4 rntgenologische stadia van deze aandoening (zie kader).4 Er is echter geen direct verband tussen het rntgenbeeld en de hevigheid van de klachten. Uit onderzoek blijkt, dat 28% van de vrouwen met radiologische afwijkingen ook daadwerkelijk pijnklachten rondom de duim ervaart.

Functionele anatomie en (patho)biomechanica De opponerende functie van de duim is onmisbaar bij talloze dagelijkse activiteiten, zoals schrijven en aan- en uitkleden. Deze unieke functie is mogelijk doordat het CMC1-

gewricht een zadelgewricht is.7 Dit levert weliswaar een grote bewegingsvrijheid op, maar heeft ook een beperkte gewrichtsstabiliteit tot gevolg. Het kapselbandapparaat van het CMC1-gewricht is van nature slap aangelegd en komt pas in de eindstanden op spanning. Met name bij de pincet- of pinchgreep (kracht zetten met de top van de duim tegen de toppen van de wijs- en middelvinger) bevindt het gewricht zich in een minder stabiele positie. De afschuifkrachten die bij deze activiteit in het gewricht optreden, kunnen een neiging tot subluxatie veroorzaken. De ligamenten vangen deze krachten in een gezonde situatie grotendeels op, zodat de gewrichtsstabiliteit gewaarborgd blijft. Uit onderzoek blijkt dat, naast het volaire beak-ligament, vooral het dorsoradiale ligament (DRL) van groot belang is voor het stabiliseren van het CMC1-gewricht in oppositie en dus in bovengenoemde grepen. Dit ligament heeft naast een passief stabiliserende functie ook een proprioceptieve functie en voorkomt dorsoradiale translatie van het MC1 ten opzichte van het door ligamenten sterk verankerde os trapezium.8,9 Behalve door ligamenten wordt het CMC1-gewricht ook gestabiliseerd door de omringende musculatuur.7 Musculaire activiteit tijdens pinchen, mits goed gedo-seerd, zorgt voor compressie in het gewricht en daarmee voor stabiliteit. Het is daarbij van belang dat het MC1 goed gepositioneerd staat ten opzichte van het os trape-zium in enige extensieabductie, zodat de gewrichtsop-pervlakken zich goed tegenover elkaar bevinden en het effect van afschuifkrachten wordt geminimaliseerd.10,11

Een goed gepositioneerd CMC1-gewricht in combi-natie met een lichte metacarpophalangeale (MCP) en interphalangeale (IP) flexie zorgt voor een juiste duim-boog tijdens pinchen.11 En van de kenmerken van de juiste duimboog is dat MC1 zich in een hogere positie bevindt dan MC2 (figuur 1). De duimmuismusculatuur, de m. Extensor Pollicis Brevis (EPB), de m. Abductor Pollicis Longus (APL) en de eerste m. Interosseus Dorsalis (ID1) dragen bij aan de stabiliteit van het CMC1-gewricht. Van nature leveren de flexoren en adductoren van de duim de meeste kracht.7 Deze kracht is o.a. nodig voor een sterke pinchgreep. De extensoren en abductoren hebben vooral een rol in het positioneren (openen) van de duim en bij de precisie van bewegingen.Indien laxiteit van de eerder genoemde stabiliserende ligamenten aanwezig is, kunnen de krachtige flexoren en de m. Adductor Pollicis (AdP) een overmatige translatie van het MC1 in dorsoradiale richting in de hand werken. Hierdoor kunnen bepaalde delen van het gewricht grotere krachten te verwerken krijgen, die kunnen leiden tot

Handtherapeutische behandeling

Rntgenologische stadia van CMC1-artrose volgens Eaton en Glickel4,6

I De gewrichtscontouren zijn normaal, met milde verbreding van de gewrichtsspleet.

II Milde gewrichtsspleetversmalling met minimale sclerotische ver-anderingen, osteofyten < 2 mm in diameter.

III Evidente gewrichtsspleetversmalling. Cysteuze veranderingen, sclerotisch bot, verschillende gradatie van dorsale subluxatie. Osteofyten > 2mm in diameter. Het scaphoid-trapezium-trape-zoid gewricht (STT) vertoont geen afwijkingen.

IV Complete destructie van het CMC1-gewricht, zoals bij stadium III. Het STT-gewricht is versmald, met zichtbare sclerotische en cysteuze veranderingen.

10


D o s s i e r h a n D / P o l s

>>

beschadiging van kraakbeen.12,13 Onderzoek bevestigt dat CMC1-instabiliteit predispone-rend is voor het ontstaan van CMC1-artrose.14 Andersom geldt ook dat CMC1-artrose aanzienlijke effecten heeft op de stabiliteit van de duim als geheel.2,3 Daarom is het van groot belang om het CMC1-gewricht in de optimale positie te stabiliseren tijdens belasten. De verschillende gewrichten van de duim zijn hierbij niet los van elkaar te zien. Het CMC1-, MCP1- en IP-gewricht vormen in de ideale, gezonde situatie samen een functionele en stabiele kolom (figuur 1).

Anamnese en onderzoek Bij artrose van het CMC1-gewricht heeft de patint pijn rondom de duimbasis en mogelijk ook in het verloop van de MC1 en 2. De pijn kan tevens uitstralen naar de radiale zijde van de pols en onderarm en neemt toe bij kracht zetten of omvattende grepen. Denk hierbij aan activiteiten als het uitwringen van een doekje, het optrekken van een broek of het vasthouden van een pak melk. Soms laat de patint vaker dingen uit de handen vallen en kan er sprake zijn van spontane gewrichtscrepitaties. Bij veel patinten die vanwege duimklachten de fysiotherapeut bezoeken, is er sprake van artrose stadium I of II. In stadium I zijn er nog geen afwijkingen zichtbaar op de rntgenfoto, met uitzondering van een eventuele gewrichtsspleetverbre-ding. Deze verbreding duidt op artritis als gevolg van beginnende ligamentaire laxiteit.4

Kenmerkend voor een artrotisch CMC1-gewricht in een verder gevorderd stadium is de veranderde stand van de duim. Er is een dorsoradiale subluxatie van het MC1 ten opzichte van het os trapezium zichtbaar, het zogenoemde shoulder sign. Door deze subluxatie treedt een toene-mende flexie-adductiestand van het MC1 op. Zo ontstaat op den duur een gewrichtsbeperking richting extensie en abductie, die gepaard gaat met een versmalling van het eerste web (de ruimte tussen MC1 en 2). Dit wordt vaak gevolgd door een compensatoire hyperextensiestand van het MCP1-gewricht.Bij het klinisch onderzoek is palpatie van het volaire, dikwijls verdikte, kapsel meestal pijnlijk. Daarnaast is de Grindtest, vooral in stadium II t/m IV, positief. De Grindtest

is een provocatietest met een hoge specificiteit (80-93%) en een grote positief voorspellende waarde (91-96%) voor CMC1-artrose.15 Het os trapezium wordt gefixeerd en daarbij wordt een rotatie van het MC1 onder lichte axiale compressie uitgevoerd. De test is positief indien de voor de patint typerende pijn wordt opgewekt. Vaak zijn ook kenmerkende crepitaties in het gewricht waarneembaar.

Handtherapie bij CMC1-artrose De primaire doelen van de handtherapeutische behandeling zijn vermindering van pijn en verbetering van de functionaliteit van de duim. Over het algemeen bestaat de conserva-tieve behandeling bij CMC1-artrose uit oefeningen ter verbetering van de actieve stabiliteit van het gewricht, een spalk of brace ter ondersteuning van het gewricht en adviezen ten aanzien van gewrichtbeschermende principes.16 Uitgangspunt hierbij is steeds om een goede stabiele duimboog na te streven en/of te herstellen. Om deze stand te kunnen aannemen en handhaven, is een combinatie van mobiliteit, spierkracht, stabiliteit en cor-dinatie nodig. Afhankelijk van het klinisch beeld, de fase van degeneratieve veranderingen en de uitkomsten van het klinisch onderzoek kunnen therapeutische interventies ter verbetering van de 4 genoemde parameters ingesteld worden.

De duimboogEen goede duimboog zorgt ervoor dat de krachten die op de duim komen te staan tijdens belastende activi-teiten adequaat worden verdeeld en opgevangen.11 Zoals eerder in dit artikel is beschreven, is het essentieel voor de juiste duimboog dat MC1 zich in een hogere positie bevindt dan MC2 (figuur 1). Hiervoor dient de duim in enige extensie-abductie geplaatst te kunnen worden door activiteit van de EPB en APL. Voldoende mobili-teit in het CMC1-gewricht en in het eerste duimweb zijn hierbij tevens van belang.11,19 Er kunnen zo nodig milde mobilisaties van het CMC1-gewricht in extensie-abductie- richting worden uitgevoerd, waarbij ook een appel wordt gedaan op voldoende ruimte in het eerste duimweb.11,19 Deze mobilisaties mogen geen extra pijn en ontstekings-reacties in het CMC1-gewricht geven.7 Naast extensie-abductie in het CMC1-gewricht is het van belang enige mate van flexie in het MCP- en IP-gewricht te creren bij het maken van de duimboog. Hiervoor is voldoende flexiemogelijkheid in beide gewrichten nodig.11 Bij pati-enten met CMC1-artrose blijkt de m. Flexor Pollicis Brevis (FPB) vaak verzwakt, waardoor de m. Flexor Pollicis Longus (FPL) tijdens pinchen overheerst. Specifieke oefe-ningen ter cordinatie en versterking van de FPB kunnen hiervoor worden ingezet, zowel in open als gesloten keten (figuur 2).

Gecontroleerd pinchenVoor het handhaven van de flexiepositie van MCP- en IP-gewricht tijdens pinchen is een juiste synergie tussen de FPB en de FPL van belang.11 Het trainen van deze spieren is daarom een belangrijk onderdeel van de behan-

K. Schoneveld, MSc,hand(fysio)therapeut en fysiotherapiewe-tenschapper,Handtherapie Nederland.R. van Huis, hand(fysio)thera-peut, manueel thera-peut, Handtherapie Nederland.A.F. te Velde, PhD, hand(fysio)therapeut en bewegings-wetenschapper, Handtherapie Nederland.Y.E. van Kooij, MSc, hand(fysio)therapeut en fysiotherapie-wetenschapper, Handtherapie Nederland.

Figuur 1. Juiste duimboog met positie MC1 hoger dan MC2


11

deling. Eerst wordt de patint geleerd de FPB in de boog te activeren, waarna gedoseerd de FPL wordt ingescha-keld. Een overheersende FPL zorgt in het algemeen voor het inzakken van de duimboog (fi guur 3). Voorts wordt geoefend om tijdens het pinchen de m. Abductor Pollicis Brevis (APB) en m. Opponens Pollicis (OP) te activeren door de duim heel licht naar buiten te draaien. Hierdoor wordt overactiviteit van de van nature veel krachtiger AdP tegengegaan. In de laatste oefenfase wordt een appel gedaan op het activeren van de ID1 door de wijsvinger licht tegen de duimtop aan te duwen. Een goede kracht en activiteit van deze spier kan bijdragen aan het vermin-deren van de afschuiving van MC1 in dorsoradiale rich-ting.17

Stabiliseren en functionerenIndien de patint de duimboog in gecontroleerde (oefen)omstandigheden goed kan handhaven, worden de oefe-ningen uitgebreid. Tijdens de therapie wordt aandacht besteed aan het stabiliseren van de duimboog bij versto-ringen, opbouwend van makkelijk naar moeilijk, van gecontroleerd naar ongecontroleerd en van enkelvoudig naar meervoudig functionele activiteiten (fi guur 4). In deze fase kan ook dynamisch met de duim geoefend worden. (Kracht)oefeningen moeten in een pijnvrije situatie worden uitgevoerd18 en na de oefenserie mag er niet langer dan twee uur napijn aanwezig zijn.19

Gewrichtbeschermende principes en maatregelenEen bijzondere plaats binnen de behandeling van patin-ten met CMC1-artrose is gereserveerd voor gewricht-beschermende principes en maatregelen. Door deze principes en maatregelen toe te passen, kunnen patin-ten invloed uitoefenen op de pijn en functionaliteit.20 Hierbij kan gedacht worden aan (tijdelijke) hulpmiddelen, zoals bijvoorbeeld aangepaste fl es- en blikopeners. Een belangrijke gewrichtbeschermende maatregel is het gebruik van een spalk of brace, met als doel het vermin-deren van de pijn en infl ammatie en het stabiliseren van het CMC1-gewricht in een meer gewrichtscongruente positie. Een recent literatuuronderzoek heeft aange-toond dat het gebruik van een spalk of brace bij CMC1-artrose de pijnklachten kan verminderen.21 Afhankelijk van de mate van pijn, infl ammatie en stabiliteit kan hierbij

gekozen worden tussen zachte en meer rigide orthesen en tussen het intermitterend of continue dragen ervan (fi guur 5).

Chirurgische mogelijkheden Bij persisterende klachten zijn er meerdere chirurgische opties, o.a. in de vorm van arthroplastieken met of zonder ligamen-treconstructie. Hiermee worden vaak goede resultaten behaald.22 Het belang van postoperatieve (hand)therapie wordt in de literatuur benadrukt, waarbij grotendeels dezelfde behandelprincipes gelden als beschreven in dit artikel over conservatieve therapie bij CMC1-artrose.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Figuur 2. Cordinatie en versterking van de FPB

Figuur 3. Ingezakte duimboog Figuur 4. Kracht opbouwen in de juiste duimpositie

Figuur 5. Voorbeeld van spalk bij CMC1-artrose

12


D O S S I E R H A N D / P O L S


13

Tekst: Frank van Geffen

o P vat t i n g e n

Het is lastig om op deze stelling te reageren met ja of nee. Sommige fysio-therapeuten hebben wel affiniteit met de hand en in de basisopleiding is er ook wel enige aandacht voor.

Maar het merendeel van de fysiotherapeuten is in dit gebied niet echt thuis.Je moet er ook een bepaalde interesse en feeling voor hebben. Handtherapie is niet alleen het mobiliseren van vinger-gewrichten, zoals veel fysiotherapeuten denken. Het gaat veel verder. De hand heeft een heel specifieke anatomie en biomechanica. Cordinatie, sensibiliteit en kracht van de hand zijn veel genuan-ceerder dan die van andere delen van het lichaam. Daarnaast kenmerkt de hand zich door functies zoals aanraken en communiceren. Dit alles vraagt om specialistische kennis en ervaring van een therapeut.Circa tien jaar geleden is in Nederland de eerste handopleiding gestart. Als fysio-therapeuten aan de opleiding beginnen, denken ze meestal dat ze al aardig wat van de hand weten. Na verloop van tijd binden ze wel in. De Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (www.handtherapie.com) bestaat in juni overigens 25 jaar en daar zijn we trots op.

De fysiotherapeut heeft in de basis wel verstand van de hand. In het curriculum van iedere opleiding komt de anatomie van de hand aan de orde en fysiothera-peuten hebben kennis van de werking van gewrichten en spieren. Het zijn daarmee echter geen specialisten op dit gebied. Fysiotherapeuten zijn niet zomaar capabel om handklachten te behan-delen. De diagnostiek van de hand is ingewikkeld en de doorsneefysiothera-peut weet niet welke meetinstrumenten hij voor de diagnostiek en evaluatie van behandeling moet inzetten. Het volgen van het beloop van de klachten is dan moeilijk. Met handklachten kun je dus het beste naar een gespecialiseerde fysiotherapeut gaan, bijvoorbeeld een gecertificeerd handtherapeut.

Toch zegt zon certificaat niet alles. Als je een goede basis hebt van klinisch redeneren, je interesseert in de materie en nieuwe inzichten uit de wetenschap volgt, ben je zeker op de goede weg. Voeg daarbij dat je wetenschappelijke inzichten kunt vertalen naar de praktijk en voldoende handklachten ziet in je dagelijkse praktijk, dan is zon certificaat niet eens zo zaligmakend. Een attitude van life long learning is mij liever.

Het is tamelijk sterk uitgedrukt maar een kern van waarheid bevat deze stel-ling wel. Wil je een echte handbehan-deling toepassen, dan is het nodig om daarin gespecialiseerd te zijn. Ik heb de Praktijkopleiding Handtherapie gevolgd in Rotterdam en daarin erg veel geleerd. Als je van de basisopleiding komt, heb je wel globaal verstand van dit deel van het lichaam, maar dat is toch te weinig om goed te kunnen behandelen. Het bewegend functioneren van de mens is een te breed veld om er tijdens de basisopleiding tot in detail deskundige in te worden. Na die opleiding kun je je specialiseren.Bij specifieke problematiek is het verstandig om door te verwijzen naar een collega met meer kennis en ervaring op dat gebied. Dat geldt voor veel delen van het lichaam. Ik denk bijvoorbeeld aan de bekkenbodem en de wervel-kolom.

Je moet je eigen grenzen kennen. Een groot aantal klachten kun je als algemeen fysiotherapeut prima behan-delen. Daarbij maak je onder andere gebruik van KNGF-richtlijnen, maar voor de hand zijn die er niet. Bij specifieke problematiek zoals rondom de hand is het dus goed om door te verwijzen.

Fysiotherapeut heeft geen verstand van de hand

Melanie Eissens (44) is handtherapeut, docent aan en eigenaar van The Hand Academy Amsterdam (THAc).

Mirelle Stukstette (38) promoveerde op handartrose. Ze is fysiotherapeut en opleidingscordinator Klinische gezondheids-wetenschappen aan het UMC.

Wilfred Peter (50) is algemeen fysiotherapeut en onderzoeker.

Garantie voor specialistisch werkDe economische en emotionele impact van handletsel is enorm. Het functioneren van onze handen benvloedt de kwaliteit van ons leven. Er is een goede markt voor handtherapeuten: van kinderen met bijvoorbeeld een vinger tussen de deur tot overbelaste sporters, werkenden met ernstig letsel en ouderen met vooral degeneratieve aandoeningen. Plastisch chirurgen die uitsluitend handen polschirurgie doen, verwijzen bij voorkeur naar gespecialiseerde handtherapeuten. FysioPraxis zet de vier opleidingen op een rij.Tekst: Lidwien van Loon

Een slecht functionerende hand heeft ingrijpende gevolgen. Een geringe functie-stoornis kan bepaalde handelingen al bijna onmogelijk maken. Invaliditeit is vaak het resultaat. Er zijn veel mensen met aandoe-ningen van de hand, pols, onderarm of schouder. De behandeling moet met veel deskundigheid gebeuren door een thera-peut met speciale kennis en vaardigheden. Hiervoor zijn gecertificeerde opleidingen tot handtherapeut. Nederland kent er vier.

Gecertificeerd handtherapeut Via de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie

start er met het KNGF een vergelijkbaar traject.

Vier geaccrediteerde opleidingenMomenteel worden er in Nederland vier opleidingen in handtherapie verzorgd (een masteropleiding ligt in het verschiet): Opleiding Handtherapie van het

Nederlands Paramedisch Instituut (Npi); Praktijk Opleiding Handtherapie van het

Erasmus MC (POHT); Opleiding Handtherapie Amsterdam van

The Hand Academy (THAc); Allround Opleiding Handtherapie van

Handtherapie Nederland (AOHT).Het zijn pittige opleidingen, bedoeld voor zeer genteresseerde en gemotiveerde fysio- en ergotherapeuten met ervaring in handtherapie. Omdat er veel vraag is naar handtherapeuten, zitten alle opleidingen vol. Sommige hebben een wachtlijst. Elke fysio-therapeut of ergotherapeut die de opleiding succesvol afrondt, is gegarandeerd van specialistisch werk.

Opleiding Handtherapie van het NPi Kennis en kunde opdoen om kritisch te kunnen onderzoeken en behandelen, daarmee probeert het NPi het verschil te maken. Kunnen en durven afwijken als dat nodig is. Daarom is de opleiding niet kort en protocollair ingericht en staat het klinisch redeneren centraal. Dit is herkenbaar in de structuur van de opleiding: vanaf de zesde lesdag bespreken de deelnemers in kleine groepjes eigen casustiek en ze verant-woorden daarbij de keuzes die ze hebben gemaakt.Er is veel ruimte voor praktijk; naast een theorietoets is er ook een praktijktoets. De praktijktoets bestaat uit het schrijven van

Handtherapie-opleidingen in Nederland

(NVHT) kan men het Certificaat Hand-therapeut (CHT-NL) behalen. Daarvoor moet men punten halen via opleidingen en cursussen handtherapie, en werkervaring aantonen in de behandeling van patinten met aandoeningen van de bovenste extremiteit (pathologische afwijkingen in de hand, pols, onderarm of schouder als gevolg van trauma, ziekte of congenitale aandoeningen). Er zijn ruim 600 thera-peuten lid van de NVHT, van wie er 102 gecertificeerd zijn als handtherapeut. Ergotherapie Nederland heeft handthe-rapie als specialisme erkend. Komend jaar

Opleiding HandtHerapie van Het npiJaar van oprichting 2011 (vanaf 1989 cursussen handrevalidatie)Aantal studenten per groep Maximaal 33Duur programma 1 jaarStudielast 12 lesdagen (72 contacturen, 184 uur studiebelastingsuren totaal) + 2

orinterende stages + 2 participerende stages; theorietoets en eind-toets (case report)

Stage 2 orinterende stages (2x6 uur): meekijken met operaties en handen-spreekuur, en 2 participerende stages (2x15 uur) (in overleg georganiseerd)

Accreditatie 160 punten (register algemeen practicus)Start opleiding Februari (wachtlijst)Locatie Doorn en NijmegenKosten 3.295 (inclusief verzorging en cursusmateriaal); 2.965 met NPi-

kortingskaartProgramma Dag 1 en 2: assessment/onderzoek hand, beschikbare onderzoeks-

technieken, klinisch redeneren en klinimetrie Dag 3: snijzaal UMCN Dag 4 en 5: top 10 van handpathologien Dag 6 t/m 12: verdieping in:

spalken en immobilisatieprincipes bij diverse handpathologien orthopedische aandoeningen perifeer neurologische aandoeningen reumatische aandoeningen polsaandoeningen brandwonden, tapetechnieken en spasticiteit brein klinisch redeneren en behandeling schrijven en presenteren casereportMeer informatie www.npi.nl

14

Fysiopraxis | juni 2015

d O s s i e r H a n d / p O l s

>>

een casereport over een patint uit de eigen praktijk. Het casereport wordt vooral beoor-deeld op het klinisch redeneren. Laten zien hoe je het in de praktijk aanpakt, daar gaat het om. Daarom bestaat het docententeam uit zeer ervaren handtherapeuten met een indrukwekkende staat van dienst.Naast het meelopen in de participerende stages kijken de deelnemers in de orinte-rende stages een dag mee met operaties en ze nemen deel aan een handspreekuur met een handchirurg en/of revalidatiearts. Daarbij voeren ze onder meer opdrachten uit over verwijzingen en multidisciplinaire samenwerking.Voorwaarde tot deelname aan de opleiding is dat deelnemers 2-4 uur per week in de prak-tijk patinten zien met handletsels/-aandoe-ningen. Het leerproces wordt ondersteund met een digitale leeromgeving: een besloten website met een forum. Hierdoor is er veel contact tussen de deelnemers. Na de oplei-ding hebben de deelnemers voldoende scholing gevolgd om te kunnen voldoen aan de scholingseisen voor het aanvragen van het Certificaat Handtherapeut.

Praktijk Opleiding Handtherapie van het Erasmus MC (POHT) Het Erasmus MC is een internationaal erkend centrum voor handchirurgie door het werk van de grond-leggers van de handchirurgie: emeritus hoogleraar plastische en reconstructieve chirurgie prof. dr. Jacques van der Meulen en zijn opvolger prof. dr. Steven Hovius. De afdelingen Revalidatiegeneeskunde en Plastische Chirurgie werken nauw samen. Vanwege de setting in het Erasmus MC is de POHT goed ingebed in wetenschappelijk onderzoek en evidence based medicine. De POHT is in Nederland de oudste opleiding in handtherapie.De POHT bestaat uit een stevig theorie-gedeelte, verzorgd door zeer ervaren hand-chirurgen en therapeuten die tot de top in het werkveld behoren. Ook wordt er veel vaardigheidsonderwijs aangeboden vanuit een academische setting. Zo wordt een les in peesletsel gegeven door een chirurg, zodat de deelnemers leren hoe chirurgen naar een operatie kijken en daarover communiceren, zowel technisch als in hun klinisch redeneren. De deelnemers worden gestimuleerd om met de chirurg in discussie te gaan en de juiste vragen te stellen: als een chirurg aangeeft dat het veel moeite kostte om een pees te hechten, welk signaal geeft de chirurg dan af voor de behandeling?

materiaal (3 deelnemers per extremiteit). Het zelf snijden geeft inzicht, bevordert het leerproces en is daarmee effectief voor het klinisch handelen in de praktijk.Voldoende patinten zien is voorwaarde om de stof tijdens de opleiding eigen te maken. Theorie kan iedereen wel uit een boek halen, het gaat in de opleiding vooral om het toepassen van kennis. Daarom is er veel aandacht voor klinisch redeneren en hands-on onderzoek, onder meer door casustiek uit de eigen praktijk in te brengen. Bovendien zien de deelnemers echte patinten tijdens de opleiding. In hun klinisch redeneren worden de deelnemers ook gecorrigeerd in hun taalgebruik; ze moeten het volledige proces van klinisch rede-neren inzichtelijk en professioneel kunnen verwoorden. Daarnaast is er aandacht voor het psychologische aspect van hand-traumas en het herkennen van traumati-sche effecten op de nabehandeling. Er is een alumninetwerk met intervisiegroepen in ontwikkeling.

Allround Opleiding Handtherapie van Handtherapie Nederland (AOHT) De opleiding is ontstaan vanuit de interne opleiding van Handtherapie Nederland die in 2007 startte. Dit is terug te zien in de opbouw met veel ruimte voor praktijk-vaardigheden en praktijkopdrachten. Het

Er is veel ruimte voor casustiek, de deelne-mers draaien soms mee in de OK en zien life patinten tijdens hun stages: 9 dagen op 3 verschillende plaatsen, verdeeld over 14 stageadressen in de eerste en tweede lijn. De stages zijn deels bedoeld om in de keuken kijken, deels om te oefenen in wat deelnemers nog niet eerder hebben gedaan en deels om patinten te zien die deelnemers in de eigen praktijk niet zien. Per stageplek zijn er altijd 2 handtherapeuten die de POHT zelf hebben gevolgd. De stages hebben een vol programma met handpatinten en een strakke terugkoppeling naar de opleiding, die meetelt in de certificering als CHT-NL. Jaarlijks organiseert POHT voor oud-studenten een handtherapiesympo-sium met internationale sprekers.

Opleiding Handtherapie Amsterdam van The Hand Academy (THAc) Wondgenezing en klinisch redeneren vormen de uitgangspunten van de Opleiding Handtherapie Amsterdam. Themas in de opleiding worden allereerst door bevlogen plastisch chirurgen toegelicht, daarna komen de therapeuten aan het woord. De docenten zijn didactisch goed onderlegd en dagen de deelnemers uit in hun klinisch redeneren. Tijdens de snijzaalochtenden in het anatomielaboratorium van de VU werken de deelnemers met fresh frozen

Praktijk OPleiding HandtHeraPie van Het erasmus mC (POHt)Jaar van oprichting 1999Aantal studenten per groep Maximaal 30Duur programma 1 jaar (januari-december)Studielast 10 lesdagen (eens per maand les: 150 contacturen, 150 uur zelfstudie)

+ 9 stagedagen + afsluitende dag met symposium; theorie-examen (2x per jaar) en praktijkexamen tijdens derde stage

Stage 3x3 dagen stage in 3 van de 14 stageplaatsen in Nederland waar ten minste 2 handtherapeuten werken die de POHT hebben gedaan (centraal georganiseerd)

Accreditatie 152 punten (register algemeen practicus)Start opleiding Januari (wachtlijst)Locatie RotterdamKosten 3.075 (inclusief lunches, literatuur en jaarabonnement Interactive Hand)Programma Januari: dupuytren en anatomie Februari: wondgenezing en flexoren Maart: onderzoek (metingen) en peesontstekingen (TVS, Quervain) April: snijzaal en extensoren Mei: RA, entrapments en artrose Juni: zenuwletsels en transposities Juli: fracturen en bandletsels September: snijzaal en klinisch redeneren Oktober: pols en replantaties November: brandwonden kinderhand December: uitreiking certificaat met symposiumMeer informatie www.handweb.nl


15

opleidingstraject is intensief door wekelijkse contactdagen binnen vier maanden. De ochtenden worden ingericht met theorie, de middagen vooral met praktijk: klinisch redeneren, demonstraties, workshops, casustiek en oefenen in vaardigheden. In het programma is een tweedaagse cursus handspalken opgenomen. De AOHT telt mee bij de aanvraag voor certifi cering als CHT-NL.De opleiding is voor therapeuten door therapeuten. De docenten werken dage-lijks met handpatinten en spreken de taal van chirurgen, fysio- en ergotherapeuten. De deelnemers kunnen tussen de oplei-dingsdagen bij vragen contact opnemen met docenten (er zijn bijspijkermiddagen mogelijk).De vier stagedagen worden verzorgd op de 11 vestigingen van Handtherapie Nederland in samenwerking met Xpert Clinic. De deel-nemers lopen mee met ervaren handthe-rapeuten en nemen op enkele vestigingen deel aan het spreekuur van de handchirurg (soms meekijken op de OK). In samenwer-king met Handtherapie Onderwijs worden er ook eendaagse verdiepingscursussen geor-ganiseerd.

Lidwien van Loon is journalist en communicatie-trainer bij Van Loon Communicatie Coaching. Ze is bereikbaar via [email protected].

Op FysioNet staat een overzichtstabel met alle informatie over de besproken vier

opleidingen naast elkaar, www.fysionet.nl.

Dag 3: wondgenezing, tendinitiden en tendinosenDag 4: fracturen, bandletsels, distale radius fractuur en casustiekDag 5: onderzoek hand en workshop klinimetrie en metenDag 6: artrose (CMC1-handartrose), vingerprothesen en gewrichtbescher-

mende principesDag 7: polsproblematiek en ulnaire pols-TFCCDag 8: theorietoets 1 en spalkencursus 1 (statisch spalken)Dag 9: dupuytren, wondverzorging en casustiekDag 10: compressieneuropathien, zenuwletsels en transpositiesDag 11: buigpeesletsels, gewrichtsstijfheid, mobilisaties en casustiekDag 12: strekpeesletsels, casustiek, crushletsels en amputatiesDag 13: spalkencursus 2 (dynamisch spalken)Dag 14: elleboog, chronische pijn en workshop sensibiliteitsonderzoekDag 15: schouder en therapeutisch oefenenDag 16: eindtoets theorie met nabespreking en voorbereiding praktijk-

vaardigheidstoetsDag 17: praktijkvaardigheidstoetsMeer informatie www.handtherapieonderwijs.nl

OPLEIDING HANDTHERAPIE AMSTERDAM VAN THE HAND ACADEMY (THAC)Jaar van oprichting 2009 (tot 2014 bij Pro Education ondergebracht)Aantal studenten per groep Maximaal 24Duur programma 9 maanden in tweedaagse blokken op vrijdag en zaterdag met tijd tus-

sen de blokken om opdrachten te doen, tussentijds vragen te stellen en zaken uit te proberen

Studielast 30 dagdelen (124 studiebelastingsuren + 45 uur zelfstudie) + 2 snijzaal-practica + 3 dagen stage; examen: theorie en 2x case study

Stage 3 dagen (centraal georganiseerd)Accreditatie 169 punten (register algemeen practicus)Start opleiding September (geen wachtlijst)Locatie AmsterdamKosten 3.499 (inclusief lunches en literatuur)Programma Onderwerpen: anatomie, kinesiologie en fysiologie van hand en pols wondgenezing, litteken- en oedeembehandeling basis functieonderzoek hand en pols klinimetrie klinisch redeneren spalkvaardigheden beeldvormende diagnostiek hand en pols medische en handtherapeutische interventies (fracturen, ligamentaire

letsels, peesletsels, replantaties, brandwonden en deglovement-letsels) spalktherapie bij exoren extensorpeesletsels oefentherapie bij exoren extensorpeesletsels pathofysiologie, wondgenezing en handtherapeutische interventies

bij kleine handletsels (fracturen, ligamentaire letsels) herstelmechanisme van perifere zenuwletsels psychosociale gevolgen van traumatische handletsels client centered practice pathofysiologie van veelvoorkomende polsproblematiek en reumati-

sche aandoeningen handtherapeutische diagnostiek en behandeling bij reumatische

aandoeningen en polsproblematiek multidisciplinaire behandeling van (reumatische) aandoeningen van

de (hand en) pols toegepaste klinimetrie binnen de handtherapie bij reumatische aan-

doeningen en polsproblematiek snijzaal practicum (zelf snijden en ontleden) pathofysiologie van CRPS handtherapeutische diagnostiek en behandeling bij CRPSMeer informatie www.thehandacademy.nl

Jaar van oprichting 2012Aantal studenten per groep Maximaal 30 (ook voor therapeuten zonder ervaring

met handpatinten)Duur programma 4 maandenStudielast 17 lesdagen (wekelijks op donderdag les: 130

contacturen, 60 uur zelfstudie) + 4 dagen stage; theorietoets (2x) en praktijktoets

Stage 4 dagen stage op een van de vestigingen van Handtherapie Nederland (centraal georganiseerd)

Accreditatie 130 punten (register algemeen practicus)Start opleiding Maart en september (geen wachtlijst)Locatie UtrechtKosten 3.250 (inclusief lunches en cursusmateriaal,

korting van 250 voor wie eerder een cursus heeft gedaan bij Handencentrum Utrecht of Handtherapie Onderwijs)

Programma Dag 1: anatomie hand, pols en onderarm (deel 1) Dag 2: anatomie hand, pols en onderarm (deel 2) en

workshop spierfuncties, zenuwinnervaties en MMT

ALLROUND OPLEIDING HANDTHERAPIE VAN HANDTHERAPIE NEDERLAND (AOHT)

16




1717

En arm gericht trainen na een beroerte is net zo effectief als het trainen van twee armen. Beide therapien laten bovendien evenveel vooruitgang zien als therapie volgens bestaande richtlijnen, concludeert Lex van Delden in zijn proefschrift. Van Delden pleit ervoor de therapiekeuze in overleg met de patint te maken. Waarom dit onderzoek?Tekst: Brenda van Dam

Therapie kiezen in overleg met patint

En of twee armen trainen na beroerte is even effectief

Het doel was onderzoek te doen naar bilaterale interac-ties, de koppeling tussen links en rechts. Ik heb ervoor gekozen een klinische trial uit te voeren bij mensen die een beroerte hadden gehad. Eerder had ik als fysiothera-peut met deze patinten gewerkt en gezien dat er na een beroerte veel verandert in het brein. Van Delden testte in een Amsterdams revalidatiecentrum patinten die door een beroerte aan n arm verlamd waren geraakt. En groep trainde zes weken lang de paretische arm op func-tioneel bewegen van de hand, terwijl de goede arm in een handschoen zat. Bij een tweede groep werden beide armen met een apparaat getraind in buigen en strekken van pols en vingers. Een derde groep werd getraind volgens KNGF-richtlijnen.

Verrassende resultaten? Tussen de groepen was geen verschil in vooruitgang van functionaliteit te zien. Niet heel verrassend, want in iedere groep werd die verlamde arm getraind. Er is nu veel propaganda voor eenarmig trainen, maar als je studies daarover bekijkt, zie je dat de intensiteit van de trainingen waarmee vergeleken wordt, veel lager is. Intensiteit is wellicht bepalender dan trainingsvorm. En de bilaterale koppeling? We dachten dat, als mensen tweearmig getraind hadden, de koppe-ling tussen links en rechts beter zou zijn. We lieten mensen bijvoorbeeld wapperen met de handen om te achterhalen waar de koppeling zit: in het ruggenmerg, in de kleine hersenen, middenin of bovenin in het brein. Verrassend genoeg lieten mensen die tweearmig getraind hadden, geen sterkere of andere vorm van koppeling zien.

Wat kan een fysiotherapeut hiermee? Stem de therapie af in overleg met de patint. Dat is het meest effectief. Er is een heel pallet aan interventies waarvan we weten dat ze werken. Wilt u twee weken zes uur intensief trainen of liever verspreid over een langere periode? We kunnen n arm wegstoppen, maar dat hoeft niet. Je hoeft ook niet per se functioneel te trainen om functiona-liteit te verbeteren.

Ging alles van een leien dakje? Het project heeft langer geduurd, omdat in het revalidatiecentrum een MRSA-bacterie rondwaarde en er niet getraind of getest

kon worden. Dan moet je flexibel zijn en oplossingsgericht handelen. Maar dat vind ik eigenlijk wel leuk. Ik heb ook veel geleerd van het organiseren van mijn onderzoeks-project. Die ervaring komt goed van pas bij zijn huidige project GO Leiden bij Leyden Academy on Vitality and Aging. We vragen mensen hun omgeving dusdanig aan te passen dat de omgeving verleidt tot gezond gedrag. Goede initiatieven worden op een online platform gedeeld. Ook gaan we grootschalig onderzoek verrichten naar de effecten van een gezondere omgeving op de gezondheid en vitaliteit van mensen. Zo kunnen we wellicht beroertes of andere aandoeningen voorkomen.

P r o m o t i e

A.E.Q. (Lex) van Delden studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool Leiden, gevolgd door Cognitieve Psychologie en een Master cognitieve Neurowetenschappen aan de Universiteit Leiden. Zijn promotieonderzoek deed Van Delden bij de faculteit der Bewegingswetenschappen aan de VU in Amsterdam. Titel proefschrift: Unilateral versus bilateral upper limb training after stroke Promotiedatum: 14 februari 2014Promotieplaats: Vrije Universiteit AmsterdamPromotoren: Prof. dr. P.J. Beek en prof. Dr. G. KwakkelCopromotor: dr. C.E. Peper

PT (pronator terres), BR (brachioradlalis), FCU (flexor carpi ulnaris), FCR (flexor carpi radialis), PL (palmaris longus), PQ (pronator quadratus), ECRL (extensor carpi radialis longus), ECRB (extensor carpi radialis brevis), ECU (extensor carpi ulnaris), FDP (flexor digitorum profundus), FDS (flexor digitorum superficialis), EDC (extensor digitorum communis), EDQ (extensor digiti quinti), EIP (extensor indicis proprius), FPL (flexor pollicis longus), APL (abductor pollicis longus), EPB (extensor pollicis brevis), EPL (extensor pollicis longus), AP (adductor pollicis), Palm. = palmare of volaire interossei, FPB (flexor pollicis brevis), APB (abductor pollicis brevis), OP (opponens pollicis)

Perifere zenuwletsels van hand en armDoel van dit artikel is inzicht te geven in de gevolgen van de perifere zenuwletsels van de hand en de arm. Inzicht in de werking van de spieren en de uitval is van belang om een goede behandeling in te stellen en waar nodig contracturen te helpen voorkomen.Tekst: Ton Schreuders en Wim Brandsma

AnatomieVan de drie belangrijkste zenuwen bespreken we welke spieren er uitvallen per niveau van de laesie. De extrin-sieke spieren zijn de spieren met een origo buiten de hand terwijl de intrinsieke spieren hun origo en insertie in de hand hebben. Vaak worden dit de kleine handspieren genoemd, maar dat is een misleidende naam, omdat sommige intrinsieke spieren evenveel kracht kunnen genereren als extrinsieke spieren. De intrinsieke spieren zijn wel korte spieren. Uitval van deze zenuwen kan het gevolg zijn van letsels. Maar ook compressieneuropa-thien zoals carpaaltunnelsyndroom kunnen een dergelijk beeld geven, evenals aandoeningen als Charcot-Marie-Tooth, lepra, ALS en Duchenne.De spieren van de onderarm en hand worden aange-stuurd via de nervi ulnaris, medianus en radialis. Alle drie de zenuwen hebben een gecombineerde sensibele en motorische functie. Van deze drie zenuwen maken we bij de ulnaris en de medianus onderscheid tussen de zoge-

naamde hoge en lage laesies, hoog is een proximale laesie rond de elleboog waarbij de extrinsieke spieren zijn aangedaan, laag is distaal, rond de pols, waarbij de extrinsieke spieren nog intact zijn. De innervatie van de extrinsieke en intrinsieke spieren is per zenuw weerge-geven in figuur 1.Hieronder geven we een overzicht van de laesies bij de nervus ulnaris, nervus medianus en nervus radialis.

Nervus UlnarisLage ulnarislaesie (ter hoogte van de pols)Bij een lage ulnarislaesie zijn alle (dorsale en palmaire) mm. interosse, de m.lumbricales van de ringvinger en pink en de spieren van de pinkmuis aangedaan. Van de duim zijn ook de adductor pollicis (AP) en een deel van de flexor pollicis brevis (FPB) aangedaan. Meest opvallend is dat bij het strekken van de vingers de strekking van de proximale interphalangeale (PIP) gewrichten van de ringvinger en pink onvolledig is: ze klauwen, ofwel er is een intrinsieke minusstand. Daarnaast kunnen de vingers niet meer goed spreiden en sluiten. De hand kan nog steeds een volledige vuist maken, maar is anders in zijn dynamiek, want de vingers flecteren nu meer van distaal: eerst flexie van het distale interphalangeale gewricht (DIP), en daarna het PIP en ten slotte het metacarpale gewricht (MCP). De knijp-kracht is door uitval van de n.ulnaris wel iets verminderd, maar wordt gecompenseerd door de extrinsieke spieren. Bij een totale ulnarisuitval op polsniveau is de knijpkracht zon 30% afgenomen.1,2 Bij de krachtige vuistgreep zien we ook dat de handboog van de MCPs is afgevlakt (figuur 3c); dit wordt veroorzaakt door uitval van vooral de hypothenarspieren die verantwoordelijk zijn voor de antepulsie van de vijfde vinger in het MCP-gewricht. Voor het hanteren en goed omvatten van een voorwerp, zoals de steel van een hamer, is dit een belangrijke functie. Ondanks dat de vuistgreep volledig is, geeft het gemis aan antepulsie van de vierde en vijfde straal de patint ook het gevoel van een minder zekere grip.Het klauwen van de ringvinger en pink is in de eerste maanden na een laesie nog niet erg uitgesproken, maar naarmate de laesie langer duurt, gaan de MCPs vaak steeds meer hyperextenderen en zal de volaire plaat meer uitrekken. Hierdoor wordt het onvermogen de PIPs te strekken groter en wordt de flexiestand in het PIP dus ook groter. Het klauwen van de wijs- en middelvinger is aanvankelijk niet aanwezig, omdat de lumbricales nog net voldoende kracht hebben om de PIPs te strekken. Na

Overzicht symptomen en testen

Figuur 1. Innervatietabel

18


D O S S I E R h A n D / P O L S

3a, b: Lichte klauwstand pink en ringvinger bij patint met recente ulnaris zenuwuitval in rechterhand3c: Afgevlakte boog bij vuistgreep van rechterhand

>>

verloop van tijd kan er ook in deze vingers de klauwstand optreden.3,4 Het handhaven van de intrinsieke plusstand (flexie MCP en extensie PIPs) in de wijs- en middelvinger is vaak net een MRC 3 op de 0-5 schaal. De gemodificeerde Medical Research Council (MRC)-schaal loopt van 0 (compleet verlamd) naar 5 (normaal). Graad 1 is een net voelbare contractie, 2 is zichtbare beweging, maar niet volledige range, 3 is volledige range (geen weerstand), 4 kan weerstand hebben en 5 is links en rechts vergelijkbare kracht en volledige bewegingsuit-slag.Bij alle vingers moet gewaakt worden voor flexiecontrac-turen van de PIPs, bijvoorbeeld met een nachtspalk in de contractuurpreventievestand (MCPs in flexie en IPs in extensie) en een paar basisoefeningen ter preventie hiervan. Een knuckle bender kan worden gegeven wanneer de patint hier baat bij heeft bij het uitvoeren van activiteiten.Door het niet goed kunnen strekken, zijn de PIPs van de vingers veelvuldig en langdurig in flexie en zullen de flexoren zich ook aanpassen en op spierniveau verkorten. Dit is een adaptieve aanpassing door vermin-dering van sarcomeren. Deze verkorting, flexor tight-ness, versterkt op zijn beurt weer de flexiestand van de PIPs. Het op lengte houden van de flexoren is dus

belangrijk om flexiecontracturen tegen te gaan.Beperkingen zijn er vooral bij het pakken van grote voor-werpen, omdat de MCPs niet goed in flexie kunnen worden gehouden. De vingers missen namelijk hun primaire MCP-flexoren, de mm. interosse, terwijl de extrin-sieke flexoren de DIPs en PIPs te snel buigen. Daardoor kan het voorwerp niet omvat worden. De vingertoppen worden op een klein oppervlak belast (figuur 2)5, wat bij sensibiliteitsuitval ook het gevaar vergroot van het krijgen van drukplekken en blaren.6

Het herstel en ingroeien van de n. ulnaris zal als eerste zichtbaar zijn in de hypothenarspieren. Dit zijn de eerste spieren na de tunnel van Guyon. Uitval van de derde palmaire interosseus is er de oorzaak van dat de pink een abductiestand aanneemt. Deze spier herstelt vaak matig. De luxerende pees van de extensor digiti quinti kan hier mede toe bijdragen. Deze abductiestand van de pink wordt het teken van Wartenberg genoemd. De laatste, meest distale spier die herstelt is de adductor pollicis (AP). De fotos in figuur 3 laten een aantal kenmerken zien. Links de milde klauwhand en het nog goed kunnen strekken van de wijs- en middelvinger. De tweede foto laat een poging zien om een hand in de intrinsieke pluspositie te houden, wat niet lukt met de ringvinger en pink. Het rechterplaatje laat zien dat bij de vuistgreep de handboog is afgevlakt door uitval van hypothenar- en interosseispieren. Als de uitval van de intrinsieke spieren van de vingers langer bestaat, kan dit leiden tot: ernstige en irreversibele flexiecontracturen van de PIPs; hyperextensie MCP - insufficintie volaire plaat (figuur 4); luxatie EDC-pezen t.h.v. de MCPs vanwege het

bowstring-effect op MCP door insufficinte (te lange) saggitale band;

Boutonnirestand van de vingers door chronische flexiestand van het PIP-gewricht en uitrekken (te lang worden) van de centrale slip en afglijden laterale banden;

Oblique Retinacular Ligament (ORL) (ligament van Landsmeer), verkorting (eigenlijk een verstarring en verlies van mogelijkheid uit te vouwen);

IP-flexiecontractuur van de duim (zie teken van Froment);

Figuur 2.

Links normale hand met groot contactvlak op cilinder, rechts klauwhand met kleiner contactvlak en hoge druk op toppen van de vingers en duimBron: Brand PW. Clinical Mechanics of the Hand. St. Louis, Toronto, Princetown: CV Mosby, 1999.

Figuur 3.


19

3a 3b 3c

hyperextensie MCP duim - insufficintie volaire plaat (zie teken van Jeanne).

Teken van Froment en Jeanne - Uitval van de n. ulnaris kenmerkt zich ook door een zwakke pincetgreep en flexie van het interphalangeale (IP)-gewricht van de duim bij deze greep. Dit is het teken van Froment. De test wordt ook wel newspaper sign genoemd en laat zien dat, wanneer een papier (krant) wordt vastgehouden tussen

duim en wijsvinger, het IP van de duim aan de aangedane hand meer flecteert dan aan de niet-aangedane hand (figuur 5a).De verklaring hiervoor (figuur 5b) is dat door de uitval van de m. adductor pollicis, die ook een belangrijk flexiemo-ment van het MCP levert, het flexiemoment is vermin-derd. De FPL zal hiervoor compenseren door meer aan te spannen, maar als het IP vrij kan buigen, zal de FPL meer distaal zijn effect hebben en dus het IP buigen.Bij het teken van Jeanne gaat ook nog het MCP van de duim in hyperextensie als de volaire plaat dit toelaat (figuur 6). Dit kan in de loop van de tijd verergeren, waarbij de volaire plaat zijn functie op het MCP van de duim inlevert na continue rekbelasting.

Figuur 6.Teken van Jeanne: hyperextensie MCP van de duim

Hoge ulnarislaesie (ter hoogte van de elleboog)Plaatsen van compressie zijn onder andere ter hoogte van de Arcade van Struthers (een fibreuze band tussen triceps en het mediale intermusculaire septum, 6-8 cm proximaal van mediale epicondyl) (figuur 7). Deze arcade is aanwezig bij 70% van de patinten.7 Meer distaal kan de zenuw ook bekneld raken onder het Osborneligament: een verdikking van de fascia tussen de koppen van de FCU op de ulna en humerus, wat het dak van de tunnel maakt. Daarna verloopt de zenuw tussen de FCU en de FDP richting de tunnel van Guyon.

Figuur 7.

Verloop van nervus ulnaris rond de elleboog

In deze situatie zijn naast de hierboven beschreven intrin-sieke spieren ook drie extrinsieke spieren die door de n. ulnaris zijn gennerveerd uitgevallen: de m. flexor carpi ulnaris (FCU) en de mm. flexor digitorum profundus (FDPs) van de pink en ringvinger. Omdat deze twee flexoren zijn

Figuur 4.

Patint met langdurige nervus ulnarisuitval in linkerhand. Forse hyperextensie MCP-gewrichten van pink en ringvinger en PIP-flexiecontracturen

5a: Teken van Froment bij pincetgreep in rechterhand5b: Uitleg Froment: uitval van de m. adductor pollicis (ulnaris gen-nerveerd) leidt tot een verhoogde activiteit van de FPL, waardoor flexie IP optreedtBron: Brand PW. Clinical Mechanics of the Hand. St. Louis, Toronto, Princetown: CV Mosby, 1999.

Figuur 5.

5a

5b

20


D o s s I e r H a n D / P o L s

en de gewoonte om te slapen met geflecteerde elle-bogen.11

Nog vermeldenswaardig is de Martin-Gruber anasto-mosis; een verbinding van zenuwvezels van de ulnaris die voor een deel meelopen met de medianuszenuw. Deze kunnen ervoor zorgen dat delen van de ulnarisgenner-veerde spieren intact blijven na een letsel van de ulnaris in de onderarm.12

Nervus Medianus De n. medianus verloopt volair in de elleboog naast de pees van de m. biceps en de arteria brachialis. Het verloop is anterior ten opzichte van de m. brachialis en onder de lacertus fibrosis. Daarna loopt de zenuw tussen de twee koppen van de m. pronator teres (PT) en vervolgens posterior van de fibreuze boog die wordt gevormd door de twee koppen van de FDS. Daarna loopt hij met de late-rale rand van de FDS naar distaal. De Anterior Interosseus Nerve (AIN) takt 5-8 cm distaal van de mediale epicondyl af, net proximaal van de oppervlakkige kop van de PT en loopt samen met de n. medianus onder de FDS-boog door. Hij ligt dan net anterior van de membrana interos-seous, waarna hij meer distaal de flexor pollcis longus (FPL) en de FDP van de wijs- en middelvinger innerveert en ten slotte de m. pronator quadratus.13

Lage medianuslaesie (ter hoogte van de pols)Bij een lage laesie zijn alleen de twee thenarspieren (APB en OP) en een deel van de m. flexor pollicis brevis (FPB) aangedaan. Het belangrijkste functieverlies is het onver-mogen tot palmaire abductie en oppositie van de duim, waardoor de pincetgreep vaak niet goed uitgevoerd kan worden (figuur 9).

Figuur 9.Patint met n medi-anusuitval. Matige pincetgreep in rechter-hand: geen palmaire abductie en oppositie van de duim

Vaak wordt de m. abductor pollicis longus (APL) inge-schakeld door polsflexie om een beter palmairabductie-moment van de APL te krijgen.5 In gevallen waarbij beide delen van de FPB door de n. ulnaris zijn gennerveerd, kan er nog goede functionele palmaire abductie/oppositie van de duim aanwezig zijn.3 Een indicatie dat de lumbri-cales geen krachtspieren, primaire flexoren van de MCP- gewrichten zijn, toont zich in het feit dat de vingers niet klauwen. Soms zie je wel een verminderde DIP-extensie. Entrapment van de n. medianus in de pols is het over-bekende carpaaltunnelsyndroom.

uitgevallen, is er initieel minder klauwstand dan bij een lage n. ulnarislaesie. De FCU zal na het ingroeien van de zenuw als eerste herstellen. De FCU is belangrijk bij slagbewe-gingen, bijvoorbeeld met hamer of tennisracket. Ondanks uitval van twee FDPs zien we bij een vuistgreep alleen een verminderde flexie van het DIP van de pink en niet van de ringvinger (figuur 8). De reden hiervoor is, dat de FDP van de ringvinger met de middelvinger wordt meegetrokken door onderlinge verbindingen tussen de FDP-pezen: het flexor Quadriga fenomeen.8 De FDP van de ringvinger is bij testen wel verzwakt. Als de patint geen flexor digi-torum superficialis (FDS) heeft van de pink, dan is er geen kracht voor flexie in het PIP, is er geen enkele flexor meer in de pink en staat de pink in extensie.

Figuur 8.

Vuistgreep bij patint met hoge nervus ulnarislaesie; alleen is er geen flexie van het DIP van de pink

Als de zenuw vanaf proximaal weer ingroeit en de FDPs gennerveerd zijn, zal het klauwen vaak eerst toenemen. Dit laat ook zien dat het op lengte houden, voorkmen van flexor tightness in een later stadium, belangrijk is.9

De ulnaire zijde van de hand wordt wel gezien als het krachtstation van de hand en niet de duim. Flexie van de ulnaire vingers en antepulsie van de vierde en vijfde straal zijn belangrijk voor een krachtige greep.

Cubitaaltunnelsyndroom - De ulnaris zenuw kan bekneld raken (entrapment) ter hoogte van de sulcus van de mediale epicondyl. Een belangrijk plek voor compressie is ter hoogte van de arcade van Struthers. Deze arcade wordt gevormd door het brachiale ligament, de fascie en de oppervlakkig vezels van de mediale kop van de triceps en het mediale intermusculaire septum. Het bevindt zich 6-8 cm boven de mediale epicondyle. Men moet dit niet verwarren met het ligament van Struthers, dat compressie kan geven op de medianus zenuw. Compressie van deze zenuw kan optreden na herstel van een supracondilaire humerusfractuur, wanneer er een progressieve valgus-stand van de elleboog ontstaat.10 Ook wordt er al melding gemaakt van ulnarcompressie bij bepaalde werkzaam-heden, langdurig frequent gebruik van mobiele telefoons >>


21

De fi breuze band tussen de twee koppen van de PT is de meest voorkomende plek van compressieneuropathien.13

Anterior Interosseus Nerve (AIN) Syndrome - De medianus kan ook tussen de diepe kop van de PT en de FDS-spierbuik bekneld zijn. Deze aftakking is net na de elleboog. Dit is een zenuwcompressiesyndroom, maar ook na een laesie of steek- of glasverwonding in de elle-boogstreek kan deze typische uitval van de FDP van de wijsvinger en de FPL aanwezig zijn. Dit is het teken van Kiloh Nevin,16 een opvallende pincetgreep zonder fl exie-DIP van de wijsvinger en IP-fl exie van de duim (fi guur 12). De AIN tak van de n. medianus is puur motorisch. Soms heeft de patint wat pijn in de onderarm.

Figuur 12.

Teken van Kiloh Nevin bij uitval van de AIN

De AIN-provocatietest (fi guur 13) wordt gedaan door weerstand te geven aan fl exie van de elleboog, pronatie en vingerfl exie. Dit kan de uitval/zwakte doen verergeren.17

Figuur 13.

AIN-provocatietest; weerstand geven aan fl exie van de elleboog, pronatie en vingerfl exie

Hoge medianuslaesie (ter hoogte van de elleboog)In de situatie van een hoge n. medianuslaesie zijn alle vier de FDS-spieren en de twee FDPs van de wijs- en middelvinger uitgevallen. In de literatuur wordt dan vaak gesproken over een zogenaamde Predikershand, maar dat is een ongeluk-kige benaming en geeft de klinische stand niet juist weer. Bij een vuistgreep buigen de vingers wel in de MCPs door de mm. Interossei. De middelvinger buigt samen met de FDP van de ringvinger vanwege het Quadriga fenomeen.8 Bij het maken van een vuist buigen dus alle vingers, behalve de wijsvinger. Een betere naam is dan de Pointing Finger of Orators Hand Posture (fi guur 10).8,14

Figuur 10.

Patint met hoge n. medianuslaesie in haar linkerhand. Poging tot maken van een vuistgreep en onvermogen de wijsvinger te buigen: Pointing Finger

Ook het IP van de duim buigt niet, door uitval van de FPL. De duim ligt naast de wijsvinger door uitval van de thenar-spieren. De wijsvinger heeft geen IP-fl exoren meer en er is gevaar voor een extensiecontractuur. Ook kan een duim-webcontractuur optreden, de intrinsieke duimmuscu-latuur is immers ook uitgevallen.

Entrapments van de n. medianus - De medianuszenuw kan tussen de twee spierkoppen van de m. pronator teres bekneld raken; het Pronator Teres Syndroom,13 wat klinisch onderscheiden kan worden van het carpaaltun-nelsyndroom door de afwezigheid van nachtelijke pijn, pijn aan de fl exorzijde van de onderarm en het verlies van sensibiliteit in het gebied van de n. cutaneous palmaris van de n. medianus.15 PT-compressietest: druk met de duim geven t.h.v. de PT; positief als na 30 seconden er paresthesien in het medianusgebied van de hand optreden (fi guur 11).Op verschillende plaatsen kan de medianus bekneld raken: ligament van Struthers. Dit ligament verbindt de mediale

epicondyl en een botuitsteeksel ongeveer 5 cm proxi-maal van de mediale epicondyl;

lacertus brosus (bicipital aponeurosis); m. pronator teres; FDS-boog.

Pronator Teres Compressietest voor n. medianus entrapment: druk met de duim geven ter hoogte van de PT

Figuur 11.

22



de pols. Hierbij is er een sensibiliteitstoornis of pijn in het gebied van het duimweb. Dit heeft geen motorische consequenties.

Nervus Ulnaris en Medianus gecombineerdBij een gecombineerde lage ulnaris- en medianusuitval is vooral het klauwen, de intrinsieke minusstand van alle vingers, opvallend en is een pincetgreep niet meer mogelijk (fi guur 16). Dit komt deels doordat de wijsvinger niet goed gepositioneerd kan worden door uitval van de eerste dorsale interosseus en deels door het ontbreken van thenarspieren die de duim kunnen positioneren.

Figuur 16.

Patint met nn. ulnaris- en medianusuitval van zijn linkerhand probeert een pincetgreep te maken

Bij een hoge gecombineerde uitval zijn er geen fl exoren meer actief en alleen nog maar extensoren. De hand kan niet meer functioneel worden ingezet.

Ton A.R. Schreuders PhD, CHT-NL, fysiotherapeut; ErasmusMC afdeling Revalidatie Geneeskunde (Rotterdam); Hand & Pols Revalidatie Nederland (Goes, Dordrecht, Gouda, Den Haag).J. Wim Brandsma PhD, Vrije Universiteit, Aard- en Levenswetenschappen, Athena Instituut; Koninklijk Instituut voor de Tropen; Onafhankelijk hand-leprarevalidatieconsulent.

Nervus RadialisEen complete uitval van de n. radialis komt bijvoorbeeld voor na een humerus fractuur. Als de zenuw volledig is uitgevallen, zal er een zogenaamde dropping hand (fi guur 14) zijn, waarbij alle extensoren van de pols, vingers en duim zijn uitgevallen. Strekking van de IPs is nog wel mogelijk door de intrinsieke spieren. Soms kan de wijs-vinger met de pols in fl exie nog net wat strekken als de m. interossei dorsale net dorsaal van de fl exie-extensieas van het MCP-gewricht ligt.

Figuur 14.

Nervusradialis-uitval: dropping hand

Wanneer de n. radialis ingroeit, is de ECRL de eerste spier die weer gaat contraheren en deze zal radiaaldevi-atie in de pols geven. Contracturen om voor te waken zijn vooral die van de fl exoren, fl exor tightness en in een lang bestaande uitval fl exiecontracturen in de pols.Een compressieneuropathie van de n. radialis is onder andere de Saturday night palsy waarbij, niet per se op zaterdag, het hoofd van de partner te lang op de bovenarm van de patint heeft gelegen en een neuropraxie van de radialis heeft veroorzaakt. Een ander voorbeeld is de situ-atie waarbij een dronkaard de arm te lang over een stoel-leuning heeft laten hangen.

Supinatorsyndroom - Tussen de twee koppen van de m. supinator kan ook compressie ontstaan. Dit wordt soms het Supinatorsyndroom of radiaaltunnelsyndroom genoemd. De supinatorcompressietest (fi guur 15) voor testen van beknelling ter hoogte van de arcade van Frohse wordt uitgevoerd door druk te geven op de m. supinator en tegelijk weerstand aan de supinatie te geven. Dit kan verergering van uitval en pijn veroorzaken.

Posterior Interosseous Nerve (PIN)-syndroom - Hierbij is de innervatie van de ECRL waarvan de tak niet door de tunnel gaat, gespaard gebleven. Meestal wordt de sensi-bele tak van de n. radialis die bij ernstige pijnklachten in de pols wordt waargenomen ook de PIN genoemd.

Het Wartenbergsyndroom - Dit is een compressie van de oppervlakkig sensibele tak van de radialis, de nervus radialis superfi cialis (NRS). Er is daarbij een compressie ter hoogte van de brachioradialispees, net proximaal van

Figuur 15.

Supinatorcompressietest

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.


23

Fase 2: De overdracht van uw praktijk komt eraan!

Serie: uw praktijk doeltreffend overdragen in drie fasen

K N G F - s e r v i c e24

Het is lastig om precies te bepalen wat een onderneming waard is. Een onderneming is namelijk meer waard dan alleen het pand en de inventaris. Ook het aanwezige patintenbestand, het opleidingsniveau van het personeel en de naamsbekendheid spelen een rol. Al deze factoren bepalen mede het rendement van de praktijk. Dit wordt de goodwill van de praktijk genoemd.

Hoe bepaalt u de goodwill? De goodwill van de praktijk wordt bepaald door wat er in de toekomst met de praktijk verdiend kan worden. Dit maakt het vaak lastig om de waarde van de goodwill vast te stellen. Vaak vormen de resultaten uit het verleden de basis voor het bepalen van de toekomstresultaten. Hierbij is het wel belangrijk dat de resultaten uit het verleden realistisch zijn. Voor het exact bepalen van de waarde van de goodwill geldt een vuistregel. Let op: deze vuistregel bepaalt niet de uiteindelijke prijs die er voor de goodwill wordt betaald. Die is mede afhankelijk van de potentile kopers en het onderhandelingstraject.

Overdracht aan een personeelslid Draagt u de praktijk over aan een personeelslid? Zorg dan voor een acceptabel aanbod. Een veel te hoge vraagprijs verstoort vaak de verhoudingen, wat juist voor een mogelijke samenwerking funest is. Ook bij een overdracht aan een personeelslid kunt u gebruikmaken van fiscale faciliteiten zoals geruisloze overdracht. Ook is een geleidelijke overdracht vaak voor beide partijen een interessante optie. Als de overdracht succesvol is, worden alle afspraken vastgelegd in een definitieve koopovereenkomst en kan de overdracht worden afgerond.

Overdracht aan derden Als er geen medemaat of personeelslid is die de praktijk wil overnemen, zoekt u verder naar een geschikte kandidaat. Stel hiervoor eerst een profielschets op. Wat voor persoon vindt u geschikt en past er bij uw praktijk? Ga niet op zoek naar een kloon van uzelf, want die vindt u niet. Uw eigen netwerk staat voorop bij het zoeken naar een kandidaat-koper. De koper kan een concullega zijn of juist iemand van buiten de fysiotherapie.


Fase 1 van deze driedelige serie staat in FysioPraxis 3-2015, pag. 26-27.

Na een lange periode van plannen en voorbereiden komt de overdracht snel dichterbij. De eerste voorbereidingen zijn getroffen en de zoektocht naar een overnamekandidaat wordt opgestart. Hoe gaat dat overnameproces in zn werk? Waar kunt u op letten en wat betek

Documents

FysioPraxis juni 2015