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Das Pankreaskarzinom ist die vierthäufigste tumorassoziierteTodesursache in westlichen Industriestaaten (19). Es ist charak-terisiert durch eine überwiegend späte Diagnosestellung, ag-gressives Wachstumsverhalten und daraus resultierend eineäußerst schlechte Prognose. Die Gesamtmortalität des Pankre-askarzinoms (1-Jahresmortalität bis zu 80%) ist nahezu iden-tisch mit der Inzidenz.

Pankreaskarzinome sind aufgrund der klinischen Präsentationund Prognose von Papillenkarzinomen zu unterscheiden undlassen sich in fünf histologische Gruppen unterteilen. Dabeistellen die duktalen Karzinome mit 75–90% die häufigste Tumo-rentität dar (Rest: Azinuszellkarzinome, gemischte, unbe-stimmte, unklassifizierte Zelltypen).

Durch Senkung der chirurgischen Mortalität und Morbiditätkonnte in Abhängigkeit vom Tumorstadium bei entsprechenderSelektion die 5-Jahresüberlebensrate in den letzten Jahren inSchwerpunktzentren auf 20 bis über 30% angehoben werden(1, 5, 26).

Epidemiologie, Ätiologie und Risikofaktoren

Die Inzidenz des Pankreaskarzinoms beträgt ca. 5–10 pro100 000 pro Jahr. Das Risiko Männer/Frauen beträgt 2:1 mit ei-nem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 6. und 8. Lebensjahr-zehnt. Dem Tabakkonsum und der Exposition gegenüber aro-matischen Aminen kommt unter den exogenen Einflüssen diestärkste Bedeutung zu (relatives Risiko 2–3) (6, 8, 14, 25). Alsweitere Risikofaktoren werden chronische Pankreatitiden (rela-tives Risiko ca. 15) (17) und Alkoholkonsum (22) angeschuldigt.Darüber hinaus gehen die autosomal-dominant vererbten here-

ditären Pankreatitiden mit einem erhöhten Risiko einher. Angenetischen Alterationen findet sich in Pankreaskarzinomeneine Aktivierung des dominant transformierenden OnkogensKi-ras (ca. 90%) sowie eine Inaktivierung verschiedener Tumor-suppressorgene (P 53, DPC4, CDKN2, BRCA-2).

kurzgefasst: Der Häufigkeitsgipfel des Pankreaskarzi-noms liegt zwischen dem 6. und 8. Lebensjahrzehnt. Tabak-, Alkoholkonsum, rezidivierende Pankreatitiden und genetische Alterationen sind nachgewiesene Risikofaktoren.

Diagnostik

Klinische SymptomatikCa. 75% der Pankreaskarzinome sind im Caput lokalisiert, 20%im Corpus und 5% im Caudabereich und führen im Gegensatz zuden papillennahen Tumoren häufig zu uncharakteristischenSymptomen wie Oberbauchbeschwerden, Gewichtsverlust, Rü-ckenschmerzen, spezifischer zu schmerzlosem Ikterus, neu auf-getretenem Diabetes mellitus oder Pankreatitis (13). Insbeson-dere bei Patienten > 60 Jahre mit neu aufgetretenen Rückenbe-schwerden oder Diabetes mellitus sollte immer an ein Pankre-askarzinom mitgedacht werden, um Verzögerungen in der Dia-gnostik zu vermeiden.

Da die klinische Untersuchung häufig unergiebig ist, stehen diebildgebenden Verfahren im Mittelpunkt – sie folgen sinnvoller-weise einem Stufenkonzept (Abb 1).

Pankreaskarzinom – DiagnostikG. A. Pistorius

M. K. Schilling

InstitutAbteilung für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg/Saar

KorrespondenzProf. Dr. med. Martin K. Schilling · Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und GefäßchirurgieUniversitätskliniken des Saarlandes · 66424 Homburg/Saar · Tel.: 06841/162 2605 · Fax: 06841/162 2697 · E-Mail: martin.schilling@uniklinik-saarland.de

eingereicht: 7.6.2002 · akzeptiert: 9.9.2002

BibliografieDtsch Med Wochenschr 2002;127:2326–2329 · © Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472CME-Beitrag | Der konkrete Fall CME-Beiträge

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Transabdomineller Ultraschall (US)Aufgrund der kostengünstigen Verfügbarkeit stellt der US heutedie erste und wichtigste Untersuchung bei Verdacht auf eine Pan-kreasraumforderung dar (13). Die Beurteilung, insbesondere derCaudaregion, ist durch retroperitoneale Lage des Organs undhäufige Luftüberlagerungen erschwert. Es gilt, dass jede hypo-dense Struktur im Pankreas karzinomverdächtig ist und die Sen-sitivität ab einer Tumorgröße von>1 cm sprunghaft ansteigt (bis72%). Dabei wird sonographisch die Tumorausdehnung häufigunterschätzt (20, 23). Ein wichtiger Vorteil der US liegt in der ho-hen Sensitivität für die Detektion von Lebermetastasen (3).

FarbduplexsonographieDurch die Duplexsonographie lassen sich direkte und indirekteHinweise auf eine Gefäßinvasion erfassen, unter Umständenlassen sich pathologische Tumorrandgefäße als zusätzlichesMalignitätskriterium darstellen (23).

kurzgefasst: Die sonographische Diagnostik ist insbeson-dere in der Caudaregion erschwert, die Tumorgröße wird in der Regel unterschätzt. Die Duplexsonographie dient dem Nachweis einer Gefäßinfiltration.

ComputertomographieDie Computertomographie (ggf als Spiral-CT, Dünnschicht-CT oderAngio-CT) ist nach wie vor das Standardverfahren der bildgebendeDiagnostik beim Pankreaskarzinom mit einer Sensitivität von ca.90%. Problem der CT-Diagnostik ist die Vorhersage der Resektabili-tät, welche lediglich bei 60–70% liegt und auf der Unschärfe desVerfahrens bei fraglicher Gefäßinfiltration, Infiltration ins Mesen-terium und nach retropankreatisch beruht (9) (Abb.2).

MagnetresonanztomographieDie Sensitivität der MRI in der Pankreaskarzinomdiagnostikliegt nur unwesentlich über der Computertomographie undzeigt bzgl. der Resektabilitätsvorhersage im Bereich der V. me-senterica/V. portae, A. mesenterica superior ähnliche Werte wiedie Computertomographie (75–81%). Hauptvorteil der MRT-

Techniken liegt in der „All-in-One“-Diagnostik mit Kombinationder MRT-Schnittbilddiagnostik, der MR-Cholangiopankreato-graphie (MRCP) und der MR-Angiographie (MRA) (3).

kurzgefasst: Die Computertomographie ist das Standard-verfahren des Tumornachweises. Allerdings ist die Vor-hersage der Resektabilität mit 60–70% problematisch. Vorteil der Kernspintomographie ist die „All-in-One-Di-agnostik“ mit MRCP und MRA.

Endosonographie (EUS)Die geringe Vorhersagekraft von CT und MRI bzgl. der Resekta-bilität haben den Einsatz peripankreatisch einsetzbarer bildge-bender Verfahren wie Endosonographie und laparoskopischeSonographie gefördert. In der Tat lassen sich durch beide Ver-fahren sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität für die Di-agnostik von Pankreasmalignomen auf > 80% bzw. 90% erhö-hen, wobei auch hier gilt, dass die Sensitivität beider diagnosti-scher Verfahren bzgl. einer tatsächlichen (histologisch verifi-zierten) Gefäßinfiltration unter 67% liegt (2, 4, 11, 20). Die er-höhte Sensitivität der endo- bzw. laparoskopisch sonographi-schen Verfahren ermöglicht die Diagnostik auch kleinererTumoren, somit früherer Tumorstadien, sowie die Beurteilungdes regionalen Lymphknotenstatus. Die Spezifität der EUS kanndurch eine Feinnadelbiopsie noch gesteigert werden (10). Diesedarf transkutan wegen der Tumorstreuung entlang des Stichka-nals nur mit äußerst strenger Indikationsstellung erfolgen.

kurzgefasst: Der zusätzliche Einsatz der Endosonogra-phie kann die Sensitivität und Spezifität der Diagnostik auf über 80% erhöhen, durch zusätzliche Feinnadelbiop-sie kann die Spezifität erhöht werden. Umgebungsinfil-tration und regionaler Lymphknotenstatus lassen sich mittels EUS am besten vorhersagen.

Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP)Da die überwiegende Anzahl der Pankreaskarzinome duktalerNatur sind, kommt der Pankreasgangdarstellung mit dem cha-rakteristischen Befund des „Double-duct-sign“ (gleichzeitige

Abb.1 Stufenkonzept der Diagnostik des Pankreaskarzinoms.(M+ = Metastasierung).

EUS

Klinik–Labor-Tumormarker

Tu-Nachweislokalisiert

ERCP/MRCP

Transabdomineller Ultraschall

Kein Tu-Nachweis

bei begründetemVerdachtERCP, EUS

Tu-Nachweisfortgeschritten oder M+

EndoskopischeGallendrainage

Zytologie/Histologie

Palliative Therapie (Stent/Bypass-OP/Radio-Chemo-therapie/Supportive Care

Spiral-CT

lokalisiert

Laparotomie

Resektion

M+/fort-geschritten

Abb.2 CT-Darstellung des Pankreaskopfkarzinoms des beschriebenenkonreten Falls (S. 2325). (Leihgabe Abteilung für Radiodiagnostik Univer-sitätskliniken Homburg). Pfeilmarkierung des Tumors (großer Pfeil), derkeine sichere Trennschicht zur Venenachse zeigt (kleiner Pfeil).

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Stenose von Ductus pancreaticus und Ductus choledochus) nachwie vor ein hoher Stellenwert zu (18) (Abb.4). So bietet dieERCP im Vergleich zur MRCP den Vorteil der Intervention inForm der Gallengangsdrainage oder aber der zusätzlichen Ge-winnung von zytologischem oder histologischem Material zurDiagnosesicherung. Erkauft wird dieser Vorteil durch eine imVergleich zur MRCP gelegentlich relevante Morbidität in Formvon Post-ERCP-Pankreatitiden oder Cholangitiden welche nach-folgende Operationen gelegentlich erschweren, oder aber Papil-lotomie-bedingte Komplikationen.

Neuere molekularbiologische Ansätze zeigen, dass durch denNachweis von Mutationen im Bereich des Ki-ras-Onkogens immittles ERCP gewonnenen Pankreassekret oder Bürstenmateri-al die Sensitivität der Diagnostik gegenüber der konventionel-len Zytologie deutlich gesteigert werden kann (24).

Die präoperative Stenteinlage zur Entlastung des Gallengangswird kontrovers diskutiert. Während sie bei längerem Intervallbis zur operativen Sanierung (Resektion oder Bypass) z.B. infol-ge einer neoadjuvanten Therapie indiziert ist, kann bei kurzfris-tig anstehender Operation in der Regel auf die Stenteinlage ver-zichtet werden (2).

kurzgefasst: Das „Double-duct-sign“ in der ERCP ist fast beweisend für ein Pankreaskarzinom. Der Vorteil der ERCP gegenüber allen anderen Verfahren liegt in der Möglichkeit zur Intervention sowie zytologischer, histo-logischer oder molekularbiologischer Diagnostik durch Pankreassekret oder Bürstenmaterial.

AngiographieAufgrund der zunehmenden Verbesserung der CT-Diagnostikund Magnet-Resonanz-Tomographie mit der Möglichkeit derMRA hat die Angiographie im Rahmen des präoperativen Sta-gings an Bedeutung verloren. Sie ist in Einzelfällen zum Aus-schluss von Gefäßvarianten oder dem präoperativen Nachweiseiner relevanten Truncus-coeliacus-Stenose respektive Ver-schluss zur Operationsplanung sinnvoll und notwendig (7).

LaparoskopieEin beträchtlicher Anteil der Patienten mit Pankreaskarzinomenhat zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits Lebermetasta-sen oder eine Peritonealkarzinose, so dass eine Resektion nichtmit kurativem Ansatz durchgeführt werden kann. Da bildge-bende Verfahren kleine Lebermetastasen nur mit einer Sensiti-vität von ca. 20% und die Infiltration der Gefäße in 50–60% de-tektieren, wurde versucht mittels Laparoskopie die Vorhersageder Resektabilität bzw. Nicht-Resektabilität zu verbessern.

In einer vergleichenden Untersuchung fanden John und Mitar-beiter (15) für eine laparoskopisch gestützte Ultraschallunter-suchung einen positiven prädiktiven Wert (PPV) für die Nicht-Resektabilität von 0,97, der PPV für US, CT und Angiographie lagbei 0,8. Conlon und Mitarbeiter gaben den PPV einer Laparosko-pie für die Resektabilität mit 1 an (5). Launois wies in einerÜbersicht jedoch darauf hin, dass bei den klinisch vermutetenGefäßinfiltrationen letztendlich nur in ca. 50% auch histologischeine Infiltration gefunden wird. Es gibt derzeit keine diagnosti-sche Modalität, die zwischen tumoröser Infiltration und peritu-moraler desmoplastischer Reaktion unterscheiden kann (16).Auch für die Infiltration ins Dünndarmmesenterium, die dorsaleInfiltration sowie kleine intrahepatische Metastasen könnenweder bildgebende Verfahren noch die Laparoskopie die manu-elle Palpation des Befundes ersetzen.

TumormarkerProblematisch ist die geringe Sensitivität und die eingeschränk-te Tumorspezifität der Marker. CA19–9 hat die höchste Sensiti-vität (70%) und Spezifität (87%) und hat in erster Linie Bedeu-tung für die Rezidiverkennung im Follow-up (3, 13).

Abb.3 Endosonographiebefund eines Pankreaskopfkarzinoms(Leihgabe II. Medizinische Klinik Universitätskliniken Homburg).Tumor markiert (x,+).

Abb.4 ERCP mit „Double-duct-sign“ bei Pankreaskopfkarzinom („Derkonkrete Fall“)(Leihgabe II. Medizinische Klinik UniversitätsklinikenHomburg). Pfeilmarkierung Stenose Gallengang und Pankreasgang.

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Weitere Verfahren

Positronen-Emissions-Tomographie: Durch die Positronen-Emissions-Tomographie kann neben der lokalen und Fernmeta-stasierung in Einzelfällen auch zwischen chronischer Pankreati-tis und Pankreaskarzinom differenziert werden (12).

Intraduktale Sonographie und Pankreatikoskopie: Für dieseneuen diagnostischen Verfahren liegen zum jetzigen Zeitpunktkeine Daten vor, die eine Bewertung zur Frühdiagnostik vonPankreaskarzinomen zulassen. Inwieweit hierdurch Fortschrittein der Beurteilung von kleinen malignen Strukturen im Pankre-as bzw. Gallengang möglich sind, muss erst durch größere Stu-dien belegt werden.

Nachsorgeuntersuchungen: Aufgrund der eingeschränktenTherapiemöglichkeiten erscheinen routinemäßige Nachunter-suchungen nicht gerechtfertigt. In der Regel erfolgt die symp-tomorientierte Diagnostik zur Planung der Palliation. Nach pal-liativer Stenteinlage wird wegen der Stentokklusion und derkonsekutiven Probleme von einigen Autoren die dreimonatigeKontrolle empfohlen (21).

Fazit für die Praxis

Prinzipiell soll bei jedem Patienten über 60 Jahre mit neuaufgetretenem Diabetes und uncharakteristischen Oberbauch-oder gar Rückenschmerzen durch eine Sonographie und imZweifelsfall durch ein Kontrast-CT des Oberbauchs ein Pank-reaskarzinom ausgeschlossen werden. Weiterführende Diag-nostik ist nur bei begründetem Verdacht oder konkretem Tu-mornachweis zur weiteren Therapieplanung indiziert.

Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine fi-nanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Pro-dukt in dem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit ei-ner Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

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