Geburt nach vorausgegangenem Kaiserschnitt...• SOGC clinical practice guideline Nr 296. Induction of Labour: Review. 2015.6 • Delivery for women with a previous cesarean: guidelines

Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

e-mail: [email protected] web: www.oeggg.at

GeburtnachvorausgegangenemKaiserschnitt

Empfehlungder

ÖsterreichischenGesellschaftfürGynäkologieundGeburtshilfe(OEGGG)

Autorenliste:

PhilippReif(1),ChristophBrezinka(2),ThorstenFischer(3),PeterHusslein(4),UweLang(1),AngelaRamoni(5),HaraldZeisler(4),PhilippKlaritsch(1,correspondingauthor).

1UniversitätsklinikfürFrauenheilkundeundGeburtshilfe,MedizinischeUniversitätGraz

2UniversitätsklinikfürGynäkologischeEndokrinologieundReproduktionsmedizin,MedizinischeUniversitätInnsbruck

2UniversitätsklinikfürFrauenheilkundeundGeburtshilfederParacelsusUniversitätSalzburg

3UniversitätsklinikfürFrauenheilkundeundGeburtshilfe,MedizinischeUniversitätWien

5UniversitätsklinikfürGynäkologieundGeburtshilfe,MedizinischeUniversitätInnsbruck

GeburtnachvorausgegangenemKaiserschnitt Vs1.3 2016-03-06

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Inhalt

ZusammenfassungderEmpfehlungenfürFrauennachvorausgegangenemKaiserschnitt...................3

ZielsetzungderEmpfehlung...................................................................................................................5

Evidenz-u.Empfehlungsgrad.............................................................................................................5

Leitlinien.............................................................................................................................................6

EinleitungundHintergrund....................................................................................................................7

PrädiktiveFaktorenfüreineerfolgreichevaginaleGeburt....................................................................7

Aufklärung..............................................................................................................................................9

Zeitpunkt............................................................................................................................................9

Risiken.................................................................................................................................................9

Dokumentation...................................................................................................................................9

Analgesie..........................................................................................................................................10

PlanfürWehentätigkeitvorvereinbartemRe-Sectio-Termin..........................................................10

StrukturelleVoraussetzungenundManagement.................................................................................10

RisikenundVorteilebeivaginalemEntbindungsversuchundprimärerRe-Sectio...............................11

MaternaleRisikenundVorteile........................................................................................................11

KindlicheRisikenundVorteile..........................................................................................................12

KontraindikationfüreinenvaginalenEntbindungsversuch..................................................................13

Einleitungsverfahren............................................................................................................................14

AbwartendesVorgehen....................................................................................................................14

Oxytocin............................................................................................................................................14

ProstaglandinE2...............................................................................................................................15

Misoprostol.......................................................................................................................................15

TranszervikaleBallonkatheter..........................................................................................................15

FlussdiagrammEntscheidungsbaum....................................................................................................17

Referenzen............................................................................................................................................18


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Zusammenfassung der Empfehlungen für Frauen nach vorausgegangenemKaiserschnitt

1. Die überwiegende Mehrheit der betroffenen Schwangeren erfüllt die Voraussetzungen füreinen vaginalen Entbindungsversuch und soll darüber aufgeklärtwerden (ACOG – Level 1).Dies gilt insbesondere bei einem vorausgegangenen Kaiserschnitt und vorliegenderEinlingsschwangerschaftinSchädellagemiteinemGestationsalter>37.SSW(RCOG–GradB).

2. Die Schwangere soll darüber aufgeklärt werden, dass die Erfolgsrate für eine vaginaleEntbindungbei60-85%liegt(SOGC,ACOG,RCOG–GradC).

3. DieSchwangeresolldarüberaufgeklärtwerden,dasseineerfolgreichevaginaleEntbindungdiegeringsteKomplikationsratemitsichbringt(RCOG-GradB).

4. Die Schwangere soll darüber aufgeklärt werden, dass nach erfolglosem vaginalenEntbindungsversuch gelegentlich ein akuter Kaiserschnitt notwendig wird, der mit einererhöhtenKomplikationsrateeinhergeht(RCOG–GradB).

5. Die Schwangere soll darüber informiert werden, dass das Risiko einer Uterusruptur beivaginalerGeburtbeica.0,5%(1von200)liegt(RCOG–GradB).

6. Die Schwangere soll darüber aufgeklärt werden, dass das Risiko eines geburtsassoziiertenperinatalen kindlichen Todesfalles bei vaginaler Entbindung nach Kaiserschnitt insgesamtäußerstgeringundvergleichbarmitdemRisikobeiSpontangeburteinerErstgebärenden ist(RCOG–GradC).DiematernaleMortalitätistnichtmessbarundwirdinIndustrieländernnurkasuistischberichtet.

7. DasRisikofüreinenkindlichenTodesfallbeiprimärerRe-Sectioistextremgering.Esgibteinegering gesteigerte kindliche respiratorische Morbidität, insbesondere bei Entbindung vor39+0SSW(RCOG–GradC).

8. Die Schwangere soll darüber aufgeklärt werden, dass jede Re-Sectio zu einer weiterenSteigerung des Risikos einer Plazentationsstörung bei Folgeschwangerschaften führt undAdhäsionen verursachen kann, die zukünftige abdominelle Eingriffe komplizieren können(RCOG–GradC).

9. DieprimäreRe-Sectiosollteidealerweisenach39+0SSWerfolgen(RCOG–GradA).

10. Die Geburt soll in einem Krankenhaus stattfinden. Das Krankenhaus soll über dienotwendigen personellen und strukturellen Erfordernisse zur umgehenden BehandlungpotentiellerKomplikationenverfügen(alleGuidelines).

11. BeiregelmäßigerWehentätigkeitsolleinekontinuierlichefetaleÜberwachung(CTG)erfolgen(alleGuidelines).

12. EsbestehenkeineEinschränkungenhinsichtlichperipartalerAnalgesie(ACOG–Level1).

13. EineGeburtseinleitungbedarfeinermedizinischenIndikation(alleGuidelines).


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14. DieSchwangeresolldarüberaufgeklärtwerden,dasseineGeburtseinleitungzueiner2-bis3-

fachenRisikoerhöhungfüreineUterusruptur(ca.1-1,5%)undzueiner1,5-fachenErhöhungderSectio-Wahrscheinlichkeitführt(RCOG–GradD).

15. DieEntscheidungzurGeburtseinleitungunddieWahlderMethodehabenunterEinbindungeinesFacharztes/einerFachärztinzuerfolgen(RCOG).

16. Bei Terminüberschreitung ohne Anzeichen eines spontanen Geburtsbeginns soll spätestensbei 41+0 SSW im Rahmen einer geburtshilflichen Untersuchung eine Einschätzung derErfolgsaussichten für eine vaginale Geburt erfolgen. Als Termin für die Einleitung oderprimäreRe-Sectiosollspätestens41+3SSWangestrebtwerden(RCOG).

17. Es besteht keine Kontraindikation zur Wehenaugmentation mit Oxytocin bei Z.n. Sectio(SOGC-GradB–Level2a).

18. Bei reifem Muttermundsbefund (Bishop-Score ≥ 6) stellt eine Geburtseinleitung mittelsOxytocinundAmniotomieeinerisikoarmeMethodedar(UpToDate-Level2,SOGC,ACOG).

19. Die Geburtseinleitung mit mechanischen Methoden (transzervikaler Ballonkatheter,Amniotomie)istmiteinemniedrigerenRisikoalsmedikamentöseVerfahren(Prostaglandine,Oxytocin)assoziiert(RCOG–GradD).

20. Misoprostol soll im dritten Trimenon nicht zur Geburtseinleitung bzw. Zervixreifung nachKaiserschnitteingesetztwerden(ACOG–Level1,SOGC-GradB–Level3).


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ZielsetzungderEmpfehlung

Diese Expertenempfehlung soll einen Überblick und eine Interpretation der Empfehlungen derweltweitführendenFachgesellschaftendarstellen.SieistalskompakteHandlungsempfehlungfürdieMehrheit der klinischen Standardsituation zu verstehen, kann jedoch nie alle potentiellenEinzelsituationen abdecken. Das individuelle Bewerten aller, in der vorliegenden EmpfehlunggenanntenFaktoren,unddamitdieEntscheidungüberden tatsächlichenEntbindungsmodusbleibtletztendlichimErmessender/desverantwortlichenFachärztin/Facharztes.

Im Sinne der leichteren Lesbarkeit wurde weitgehend auf die detaillierte Auflistung derPrimärliteraturunddieumfangreicheAuflistungvonStudiendatenverzichtet.EswirdstattdessenaufdiejeweiligeLeitlinieund,sofernangegeben,aufdenjeweiligenEvidenzgradbzw.Empfehlungsgradverwiesen.

Evidenz-u.EmpfehlungsgradLevelofEvidence

Level 1a: Metaanalysen oder systematische Reviews auf der Basis methodisch hochwertigerrandomisierter,kontrollierterStudien;mehrerehochwertigerandomisiert,kontrollierteStudienmitsehrgeringerWahrscheinlichkeiteinesBias.

Level 1b: wenigstens ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCT mit geringerWahrscheinlichkeiteinesBias.

Level2a:systematischeReviewsvonnicht-randomisiertenStudien;wenigstenseinehochwertigeStudieohneRandomisierungmitgeringerWahrscheinlichkeiteinesBias.

Level 2b:wenigstens einehochwertige Studie eines anderen Typswie etwaVergleichsstudien,KorrelationsstudienoderFall-Kontroll-Studien.

Level3:Nicht-analytischeStudienz.B.Fallberichte,Fallserie.

Level 4: Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten (Expert opinion);ConsensusvonExpertenkommissionen.

GradderEmpfehlung

Grad A Empfehlung: auf Basis zumindest einer randomisierten kontrollierten Studie,systematischenReviewoderMetaanalysevoninsgesamtguterQualitätundKonsistenz,diesichdirekt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliertwurde (Evidenzlevel 1a und1b).

GradBEmpfehlung: aufBasis gutdurchgeführter, abernicht randomisierter klinischer StudienmitdirektemBezugzurEmpfehlung(Evidenzlevel2a)oderExtrapolationvonEvidenzlevel1,fallsderBezugzurspezifischenFragestellungfehlt.


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GradCEmpfehlung: aufBasis gutdurchgeführter, abernicht randomisierter klinischer Studienmit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzlevel 2b) oder Extrapolation von Evidenzlevel 2a,fallsderBezugzurspezifischenFragestellungfehlt.

Grad D Empfehlung: Berichte von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder klinischeErfahrunganerkannterAutoritäten(Evidenzlevel4)sowiedirekteErkenntnisseausLevel3oderExtrapolationvonEvidenzlevel2boder3,wennkeinedirektanwendbarenklinischenStudienvonguterQualitätverfügbarwaren.

LeitlinienAls Grundlage für die vorliegende Expertenempfehlung wurden die Leitlinien weltweit führenderFachgesellschaften Royal College of Obstetrics & Gynaecology (RCOG), American College ofObstetrics & Gynecology (ACOG), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC),FrenchCollegeofGynecologistsandObstetricians (CNGOF)sowiedieEmpfehlungendesbritischenNational Institute forHealth andCare Excellence (NICE), der amerikanischenNational Institutes ofHealth (NIH)undderWorldHealthOrganisation (WHO)herangezogen. Zusätzlichwurdendie sehraktuellenthemenspezifischenEmpfehlungenvonwww.uptodate.commiteinbezogen.BeidiesenGuidelineshandeltessichum:

• NICEGuideline.Inducinglabour–Qualitystandard.20141• NICEGuideline.Inductionoflabour.20081• RCOGGreentopGuidelineNo45.BirthafterpreviousCaesareanBirth.2015.2• ACOGPracticeBulletinNr.115.Vaginalbirthaftercesareandelivery.2010.3• ACOGPracticeBulletinNr.107.InductionofLabor.2009.4• SOGC clinical practice guideline Nr 155. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean

birth.2005.5• SOGCclinicalpracticeguidelineNr296.InductionofLabour:Review.2015.6• Delivery for womenwith a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French

CollegeofGynecologistsandObstetricians.2013.7• NIHConsensusDevelopmentConferenceStatement:VaginalBirthAfterCesarean:NewInsights.

2010.8• WHOrecommendationsforInductionoflabour.20119• UpToDate.Choosingtherouteofdeliveryaftercesareanbirth.2015.10• UpToDate. Cervical ripening and induction of labor in women with a prior cesarean delivery.

201511• UpToDate. Use of calculators for predicting successful trial of labor after cesarean delivery.

201512

DieentsprechendendeutschsprachigenLeitlinienwerdenderzeitüberarbeitet,einegültigeVersionexistiertzurzeitnicht.


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EinleitungundHintergrund

Die in denersten Jahrzehntendes 20. Jahrhunderts geprägteGrundhaltung „einmal Sectio, immerSectio“ hat ihre Gültigkeit seit langem verloren. An deren Stelle ist ein differenziertes klinischesManagementgetreten,welchesaufeineindividualisierteAbschätzungderErfolgsaussichtenfüreinevaginaleGeburtinAbwägungmütterlicherundkindlicherRisikenabzielt.DabeispieltdiedetaillierteAufklärung und die Miteinbeziehung der Wünsche der Schwangeren eine immer größere Rolle.DieserParadigmenwechsel inderPlanungdesGeburtsmodusbeiZ.n.Kaiserschnittwurdevonallenmaßgeblichen Fachgesellschaften undOrganisationenmittlerweile nachvollzogen und hat zu einerdahingehendenÜberarbeitungderjeweiligenLeitliniengeführt.

VordiesemHintergrundnimmtauchdieHäufigkeitderSituationen,indenendieGeburtshelferin/derGeburtshelfermitderGeburtsplanungnachvorausgegangenemKaiserschnitt,derEntscheidungübereineeventuelleEinleitungundderWahldesEinleitungsmoduskonfrontiertist,stetigzu.DabeisindEntscheidungen immer individuell zu treffenunddievorgestelltenHandlungsempfehlungendienenzurOrientierung und Beratungshilfe. Eine allgemeingültige Favorisierung einzelner Verfahren kanndaraus derzeit nicht abgeleitet werden. Dennoch wurde versucht, einen Überblick über Vor- u.NachteiledereinzelnenMethodenbereitzustellenundFaktorenzudefinieren,dieeineerfolgreichevaginaleGeburtwahrscheinlichunddamiteineGeburtseinleitungsinnvollundsichermachen.

PrädiktiveFaktorenfüreineerfolgreichevaginaleGeburt

Die Erfolgsrate für eine vaginale Geburt nach Kaiserschnitt wird einheitlich zwischen 60 – 85%angegeben(SOGC,ACOG,RCOG).Die IndikationenfürdenvorausgegangenenKaiserschnittkönnenalsprädiktiveFaktorengenutztwerden.SosindzumBeispielZustandnachfetalenFehleinstellungenz.B.Beckenendlage(OR1,9;95%CI:1,0-3,7)13,ZustandnachschwangerschaftsinduzierterHypertonie(OR 2,3; 95%CI: 1,0-5,8)13 oder auch vorausgegangene Spontangeburten (OR 1,8; 95%CI: 1,1-3,1)13mit einer Erfolgsrate bis 82%14 als günstig zu bewerten. Wurden vorangegangene KaiserschnittewegendystokerWehentätigkeit,GeburtsstillstandoderSchädel-Becken-Missverhältnisdurchgeführt,istdieDatenlageuneinheitlich,mitteilsdeutlichreduziertenErfolgsraten.

MitsteigendemmaternalenAltersinktdieErfolgsratefüreinevaginaleEntbindung.EsliegenkeineausreichendenDaten vor, um eine Altersgrenze festzulegen. Dieweitere Familienplanung sollte indiesenFällenindieEntscheidungüberdenGeburtsmodusmiteinfließen(CNGOF).

Höhere Multiparität erhöht die Erfolgsaussichten für eine vaginale Entbindung und reduziert dasRisiko einer Uterusruptur. Höhergradig Mehrgebärenden kann daher bevorzugt ein vaginalerEntbindungsversuchangeratenwerden(CNGOF).

Präexistenter Diabetes reduziert die Erfolgsaussichten für eine vaginale Geburt. Diätetisch guteingestellterGestationsdiabetesführtinAbwesenheitvonfetalerMakrosomienichtzuvermindertenErfolgschancen bei vaginalem Entbindungsversuch. Diabetes ist kein Risikofaktor für das Auftreten


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einer Uterusruptur. Ein vaginaler Entbindungsversuch ist bei allen Formen von Diabetes möglich(CNGOF,SOGC).

MaternaleAdipositas (BMI>40)reduziertdieErfolgsrateeinervaginalenGeburtohneEinflussaufdas Risiko einer Uterusruptur (CNGOF – Level 3). Ab einem BMI > 50wird aufgrund der geringenErfolgswahrscheinlichkeitvon13%(CNGOF-GradeC)unddererschwertenBedingungenimAkutfalleineprimäreRe-Sectioempfohlen(CNGOF-GradC).

DasRisikoeinerUterusruptursteigt,jekürzerdasIntervallzumvorangegangenKaiserschnittist.DieRupturratebeieinemIntervall<24Monatewirdmitbiszu2,65%(95%CI:1,08-6,46)15angegeben.Dennoch ist ein vaginaler Entbindungsversuchbei günstigengeburtshilflichenRahmenbedingungenauchbeieinemIntervallzurFolgeschwangerschaft>6Monatemöglich(CNGOF-GradC).Frauenmiteinem Entbindungsintervall von 18-24 Monaten sollen explizit über das erhöhte Rupturrisikoaufgeklärtwerden(SOGC–GradB–Level2b).

Die Erfolgsrate eines äußeren Wendungsversuchs scheint durch einen vorausgegangenenKaiserschnittnichtbeeinflusstzuwerden(CNGOF–Level3,ACOG-Level2)undohneEinflussaufdieRupturrate zu sein (CNGOF – Level 4, ACOG). Ein äußererWendungsversuch kann also auch nacheinemvorausgegangenenKaiserschnittangebotenwerden(CNGOF-GradeC,SOGC).

Sowohl die Erfolgsrate für einen vaginalen Entbindungsversuch (CNGOF – Level 3) als auch dieUterusrupturrate (CNGOF – Level 3) sind bei Zwillingsschwangerschaften vergleichbar mitEinlingsschwangerschaften. Eine vaginale Entbindung bei Zwillingsschwangerschaft kann ohneerhöhte maternale oder fetale Mortalität oder Morbidität angeboten werden (CNGOF - Grade C,ACOG-Level2)undhateineErfolgsratevon69-84%(SOGC).

FetaleMakrosomie (Geburtsgewicht>4000g) reduziertdieErfolgsrateeiner vaginalenEntbindung(ACOG). Während die französische und amerikanische Leitlinie von einer Verdoppelung desUterusrupturrisikosausgehen(CNGOF-Level3,ACOG),zitiertdiekanadischeLeitliniedieStudievonZelopetal.16indersichkeineErhöhungdesRupturrisikoszeigte.MiteinerverbleibendenErfolgsratevon > 60% und einem noch immer vertretbar niedrigen Rupturrisiko ist bis zu einem geschätztenGeburtsgewicht von < 4500g ein vaginaler Entbindungsversuch möglich (CNGOF – Level 3).Schwangerschaftenmit einem geschätzten Geburtsgewicht > 4500g sollten primär einer Re-Sectiozugeführtwerden(CNGOF–GradeC).

DieErfolgsratebeivaginalemEntbindungsversuchvordervollendeten37.SSW istvergleichbarmiteinerTermingeburt.DasUterusrupturriskoistniedriger(CNGOF–Level3).DasneonataleOutcomevorder37.SSWunterscheidetsichnichtbeiprimärerRe-SectioundvaginalerEntbindung(CNGOF–Level 3). Wenn eine Geburt vor der 37. SSW notwendig wird, soll daher – bei Fehlen sonstigerKontraindikationen-einvaginalerEntbindungsversuchangebotenwerden(CNGOF-GradeC).

TerminüberschreitungenreduzierendieErfolgsrateeinervaginalenEntbindung(ACOG)ohneEinflussauf das Rupturrisiko (CNGOF – Level 3). Ein vaginaler Entbindungsversuch ist beiTerminüberschreitungmöglich(CNGOF-GradeC,SOGC–GradB–Level2b).

Scoring Systeme, welche die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen vaginalen Entbindungvoraussagensollen,habensichbisherklinischnichtetabliert (ACOG,CNGOF,NIH,RCOG).DennochkanndieVerwendungeinesVorhersagerechners,wieer z.B.aufderHomepagedesMaternal-FetalMedicine Units (MFMU) Network zur Verfügung steht


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(https://mfmunetwork.bsc.gwu.edu/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html), in dieÜberlegunghinsichtlichdesGeburtsmodusmiteinbezogenwerden(UpToDate).

Aufklärung

DieEntscheidungderSchwangerenfüreinenvaginalenEntbindungsversuchnachKaiserschnittwirdmaßgeblich von den betreuenden ÄrztInnen beeinflusst (SOGC,17,18). Den niedergelassenenFachärztInnenkommtdaherimbesonderenMaßeschonfrühinderSchwangerschaftdieAufgabezu,eine sachlich fundierte nicht-direktive Aufklärung über Vor- und Nachteile der verschiedenenEntbindungsmodalitäten anzubieten. Das frühe Präjudizieren einer Re-Sectio im Sinne desüberholtenLeitspruchs„einmalSectio–immerSectio“sollvermiedenwerden.

DaraufaufbauendkannaufBasiseinerindividualisiertenErfolgs-undRisiko-AbschätzungimEinklangmit den Wünschen der Patientin der jeweils erfolgversprechendste und sicherste Modus an derEntbindungsabteilungfestlegtwerden.IndieschlussendlicheEntscheidungüberdenGeburtsmodusbeiZ.n.KaiserschnittmusseineFachärztin/einFacharzteingebundensein.

ZeitpunktDa potentielle Risikofaktoren bei vaginalem Entbindungsversuch meist schon früh in derSchwangerschaft bekannt sind, kann auch die dahingehende Beratung bereits frühzeitig beginnen(ACOG). Ein abschließendes Beratungsgespräch an der jeweiligen geburtshilflichen Institution sollzeitnah erfolgen, jedoch ausreichend früh, um noch eventuell notwendige Befunde oderInformationen einholen zu können. Die primäre Re-Sectio sollte idealerweise nach 39+0 SSWerfolgen(RCOG–Level1).

Im Falle einer Geburtseinleitungmuss je nach gewählter Einleitungsmethode über denmöglichenoff-label-usedesMedikamentsodermechanischenVerfahrenshingewiesenunddiesauchschriftlichdokumentiertwerden.

RisikenDieAufklärungsolleineindividualisierteAbschätzungderVorteileundRisikenvonprimärerRe-Sectiound vaginalem Entbindungsversuch beinhalten. Der Auswertung der jeweiligen Anamnese unterBerücksichtigung bekannter prädiktiver Faktoren für Erfolg oder Misserfolg eines vaginalenEntbindungsversuchssollgroßzügigPlatzeingeräumtwerden.HinsichtlichderprimärenRe-Sectioistinsbesondere die maternale Kurz- u. Langzeitmorbidität anzusprechen. Daten über eine möglicheerhöhte kindliche Langzeitmorbidität sind derzeit noch nicht ausreichend konklusiv. Bei vaginalemEntbindungsversuchsolldaserhöhteRisikoeinerUterusrupturerwähntwerden.Dabeisollüberdiegering gesteigerte Inzidenz bei spontaner Wehentätigkeit und die, in Abhängigkeit vomEinleitungsverfahren teils relevant gesteigerte, Rupturwahrscheinlichkeit und den damitverbundenenmöglichenmaternalenundkindlichenFolgeninformiertwerden.

DokumentationDieDokumentationhat denNachweis über dieAufklärungübermütterlicheRisiken (insbesondereUterusruptur-Risiko) und fetale Risiken zu enthalten (ACOG – Level 3). Um eine bestmögliche


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Beratung, Entscheidungsfindung und Dokumentation zu gewährleisten, wird die ImplementierungeinerChecklisteodereinesstandardisiertenBeratungsbogensempfohlen(RCOG–GradB).

DieDokumentationsollInformationenüberdievorangegangeneSectio(insbesonderebetreffenddieSchnittführung und die Indikation) enthalten. An einigen Zentrenwird auch die bei der ErstsectiogemesseneConjungataveraindieGeburtsplanungeinbezogen.

Wenn kein OP-Bericht vorliegt und die Uterotomie-Schnittführung nicht bekannt ist, kann, sofernkeine dagegensprechenden Informationen vorliegen, von einer transversalen Schnittführung imunteren Uterinsegment ausgegangen werden. Das Fehlen des OP-Berichts des vorausgegangenenKaiserschnittsstelltkeineKontraindikationgegeneinenvaginalenEntbindungsversuchdar (CNGOF,SOGC–GradB–Level2b,ACOG-Level2).Dennochsollder/dieentbindendeGeburtshelferInüberdas Fehlen des OP-Berichts informiert sein, da ein korporaler Hilfsschnitt bei erschwerterKindsentwicklungnieausgeschlossenwerdenkann.

AnalgesieDie Schwangere soll darüber aufgeklärt werden, dass es keine Einschränkungen hinsichtlichnotwendiger Schmerztherapie gibt (ACOG-Level 1). Es liegen keine Daten darüber vor, dass eineEpiduralanästhesie einen negativen Einfluss auf die Erfolgsrate des vaginalen Entbindungsversuchshat. Da das häufigste Zeichen einerUterusruptur die CTG-Veränderung ist, ist eine VerschleierungmöglicherRuptur-Symptomebei liegenderPDAnicht zubefürchten (ACOG).DerplötzlicheAnstiegdes Analgesie-Bedarfs soll dennoch eine erhöhte Aufmerksamkeit für eine mögliche Uterusrupturnachsichziehen(RCOG–GradD).

PlanfürWehentätigkeitvorvereinbartemRe-Sectio-TerminWenneineprimäreRe-Sectiovereinbartundterminisiertwird,solldieVorgehensweisefürdenFall,dass es zuvor zum Geburtsbeginn (Wehentätigkeit, Blasensprung) kommt, besprochen und in derKrankengeschichtefestgehaltenwerden(RCOG).

BeiunerwartetemvorzeitigenGeburtsbeginnoderFehleneinerpräpartalenBeratungundFestlegungdes Procedere hat die Entscheidungsfindung hinsichtlich des Geburtsmodus durch eine/nerfahrene/nGeburtshelferin/Geburtshelferzuerfolgen(RCOG).

StrukturelleVoraussetzungenundManagement

DieEntbindungsollineinemKrankenhausstattfinden(SOGC–GradB–Level2a).DiegeburtshilflicheAbteilungsollüberdiestrukturellenundpersonellenRessourcenzurDurchführungeinerAkutsectioundetwaigernotwendigerMaßnahmenzurBehandlungvonKomplikationenverfügen(SOGC–GradB–Level2a,CNGOF).DiekanadischeLeitlinieempfiehlteinemaximaleE-E-Zeitvon30min(SOGC–Grad C – Level 3); die amerikanische Fachgesellschaft postuliert, dass die personellen Ressourcen„immediatelyavailable“ seinmüssen (ACOG - Level3).Die französischeLeitlinieempfiehltweiters,dass eine/ein Geburtshelferin/Geburtshelfer mit ausreichenden operativen Fertigkeiten zurnotfallmäßigenHämostaseverfügbarseinmuss(CNGOF).DieRechtsprechungindeutschsprachigemRaumgehtvoneinerE-E-Zeitvonmaximal20Minutenaus.


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FallsentsprechendesPersonalüblicherweisenichtdurchgehendvorOrtanwesendseinsollte,mussdiePatientinimVorfelddarüberaufgeklärtwerden(ACOG).

Ein Handlungsleitfaden (SOP) für dasManagement von potentiellen Notfällen soll vorhanden sein(SOGC–GradC–Level2).

BeiregelmäßigerWehentätigkeitwirdeinekontinuierlicheCTGÜberwachung(SOGC–GradB–Level2a,CNGOF,ACOG)empfohlen,daVeränderungenderfetalenHerzfrequenzeinheitlichalsmöglicheserstesAnzeicheneinerUterusrupturangesehenwerden(SOGC,CNGOF,ACOG).

Regelmäßige Kontrollen des Geburtsfortschritts sollen erfolgen, da ein prolongierter Verlauf oderfrustraneWehentätigkeitdasRisikoeinerUterusrupturerhöhen(SOGC,CNGOF)odersogarbereitswichtigeklinischeZeicheneinerUterusrupturseinkönnten.

EineroutinemäßigepostpartaledigitaleExplorationdesCavumuteriundderSectio-Narbenregionistnichtzielführend(CNGOF,SOGC,ACOG).

DiebildgebendeÜberprüfungderDickedesunterenUterinsegmentskannHinweiseaufeinerhöhtesRisiko einer Uterusruptur liefern, stellt jedoch bislang kein etabliertes Standardverfahren dar.GesicherteGrenzwerteliegennichtvor(SOGC,UpToDate,19,20).

Risiken und Vorteile bei vaginalem Entbindungsversuch und primärer Re-Sectio

MaternaleRisikenundVorteileÜbereinstimmend wird in allen untersuchten Leitlinien festgehalten, dass die erfolgreicheVaginalgeburt nach Kaiserschnitt die niedrigste, und der sekundäre Kaiserschnitt nach erfolglosemvaginalen Entbindungsversuch die höchstematernale Morbidität mit sich bringt. Hinsichtlich dermaternalen Mortalität sind die Daten uneinheitlich. Während die kanadische Leitlinie von einererhöhtenmütterlichenMortalität bei vaginalem Entbindungsversuch (OR 1,71 95%CI: 1,28-2,28)21berichtet, gibt die Leitlinie des NIH eine Mortalitätsrate von 1,9/100.000 bei vaginalemEntbindungsversuchvs.9,6/100.000beiprimärerRe-Sectioan.

Das Risiko einer Uterusruptur bei vaginalem Entbindungsversuch nach vorausgegangenemKaiserschnitt ist gering erhöht und wird bei Zustand nach transversaler Inzision im unterenUterinsegment mit 0,1 bis 1,6% (CNGOF, SOGC, NIH, ACOG) angegeben. Eine Vaginalgeburt -unabhängigob vorodernachdemKaiserschnitt - gilt alsprotektiver, dieRupturwahrscheinlichkeitreduzierenderFaktor.SosinktdasRisikoeinerUterusrupturmitderAnzahldervaginalenGeburtennach Sectio von 1,6% (erste vaginale Geburt nach Sectio) auf 0,2% bei zwei dazwischenliegendenvaginalenGeburten (SOGC22). Generellmuss festgehaltenwerden, dass die teils stark divergentenAngaben zur Häufigkeit von Uterusrupturen dadurch zu erklären sind, dass kaum sinnvolleStratifizierungen in asymptomatische Narbendehiszenzen und lebensbedrohliche kompletteRupturenvorliegen(ACOG).


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Verglichendamitwerdenbei geplanter primärerRe-SectioRupturraten von0,03% (NIH) bis 0,19%(SOGC,23) angegeben.DieNotwendigkeiteinerHysterektomie imZugeeinerUterusrupturwirdmit14-33%angegeben(NIH).

Die Datenlage hinsichtlich einer möglichen Steigerung der Hysterektomierate bei vaginalemEntbindungsversuchistheterogen;dieuntersuchtenLeitliniensprechenhiervongleichemRisikoimVergleich mit der primären Re-Sectio (NIH) bis hin zu einer Verdoppelung (1,6% vs. 0,8; OR: 1,8;95%CI:1,1-3,0)vonschwerenKomplikationen(SOGC).Allerdingswird indergleichenLeitlinieauchdie Arbeit von Rageth et al. 24 zitiert, die eine Reduktion der Hysterektomierate bei vaginalemEntbindungsversuchangibt(relativesRisiko0,36;95%CI:0,23-0,56).

Es liegen keine abschließenden Daten hinsichtlich der Art der Uterotomie-Naht (Fortlauf- vs.Einzelknopfnaht oder „locked“ oder „unlocked“ etc.) bezogen auf das Risiko einerUterusruptur inderFolgeschwangerschaftvor(CNGOF,SOGC).

Übereinstimmend werden eine geringere febrile Morbidität, seltenere thrombembolischeKomplikationen,kürzereAufenthaltsdauernundeinekürzereGesundungsphasenacherfolgreichervaginalerEntbindungangegeben(SOGC,CNGOF,NIH).

Eine vorangegangene Kaiserschnittentbindung führt zu einer gesteigerten Inzidenz von Placentapraevia (RR 3,89) und vorzeitiger Plazentalösung (RR 2,41) (SOGC,25). Durch die wiederholteSchnittentbindungsteigtdieHäufigkeiteinerPlacentapraeviaweiterauf1,7%und3%bei3.Sectio(NIH). Auch bei normaler Plazentalokalisation steigt das Risiko für das Auftreten einer Placentaaccreta,incretaoderpercretavon0,3%nacheinemKaiserschnitt,auf2,4%nachdreiodermehr

Insbesondere bei Wunsch nach weiteren Schwangerschaften sind die potentiellenFolgemorbiditäten bei wiederholten Kaiserschnitten in die Überlegungen hinsichtlich desGeburtsmodus miteinzubeziehen (SOGC, CNGOF, NIH, ACOG). Dabei werden insbesonderePlazentationsstörungen, steigende Hysterektomie-Wahrscheinlichkeit, steigendes Infektionsrisiko,Darm-u.BlasenverletzungenunddieNotwendigkeitvonBluttransfusionengenannt(ACOG).

KindlicheRisikenundVorteileWährendhinsichtlichdermaternalenVor-u.NachteilederunterschiedlichenEntbindungsmoditeilsumfangreicheDatenvorliegen,istdieEvidenzbetreffenddasneonataleOutcomelimitiert.

PerinataleMortalität (von der 20. SSW bis zum 28. Lebenstag) undneonataleMortalität (in denersten 28. Lebenstagen) wird in allen Leitlinien als niedrig, jedoch höher für den vaginalenEntbindungsversuch verglichen mit der primären Re-Sectio angegeben. So wird die perinataleMortalität mit 0,13% vs. 0,05% (NIH) bzw. mit einer odds ratio von OR 1,71 (95%CI: 1,28-2,28)(SOGC,21) und die neonataleMortalitätmit 0,11% vs. 0,05% (NIH, CNGOF - Level 2) beziffert. Diekanadische Leitlinie weist in diesem Kontext explizit darauf hin, dass die gesteigerte perinataleMorbidität und Mortalität in direktem Zusammenhang mit dem Auftreten einer Uterusruptur zuverstehenist(SOGC).

DasAuftreteneinerischämischenEncephalopathieistinsgesamtniedrigundtrittsignifikanthäufigerbeivaginalemEntbindungsversuchauf.DabeiwerdenPrävalenzenvon0,5-2,3/1000vs.0-1,1/1000angegeben(CNGOF–Level2).


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Das Risiko für das Auftreten einerneonatalen Sepsis ist bei vaginalem Entbindungsversuch höher(2% vs. 0%; CNGOF – Level 2) und scheint insbesondere jene Fälle mit frustranem vaginalenEntbindungsversuchundfolgendersekundärerSectiozubetreffen(OR4,8;95%CI:3,6-9,0;SOGC,26).DasNIHstuftdieDatenzurneonatalenSepsisjedochalsnichtausreichendein.

Im Vergleich mit einer erfolgreichen vaginalen Entbindung scheinen respiratorische Probleme(transientrespiratorydistress)häufigerbeiprimärerRe-Sectioaufzutreten(6%vs.3%,OR:2,395%CI:1,4-3,8;CNGOF,SOGC,ACOG)wobeidieLeitliniedesNIHdendiesbezüglichenEvidenzlevelebenfallsalsungenügendeinstuft.

Das Risiko einer fetalen Hyperbilirubinämie ist bei primärer Re-Sectio gegenüber dem vaginalenEntbindungsversuchdeutlichgesteigert(5,8%vs.2,2%,ACOG).

DiekindlichenLangzeitfolgennachKaiserschnittgeburtensindnochnichtausreichenduntersucht.

KontraindikationfüreinenvaginalenEntbindungsversuch

Die Empfehlungen hinsichtlich derSchnittführung beim vorangegangenenKaiserschnitt sind nichteinheitlich.Währenddiekanadische(SOGC)unddiefranzösische(CNGOF)FachgesellschaftsämtlichevondertransversalenInzisionimunterenUterinsegmentabweichendeUterotomie-SchnittführungenalsKontraindikationfüreinenvaginalenEntbindungsversuchansehen,siehtdieACOGeinevertikaleInzision imunterenUterinsegment als keine zwingende Kontraindikation an. Eine vorangegangeneklassische (scharfe Eröffnung aller Schichten) od. T-Inzision des Uterus wird von allenFachgesellschaftenalsKontraindikationangesehen.

BeiZ.n.UterusrupturwirdgenerelleineprimäreRe-Sectioempfohlen (SOGC,CNGOF,ACOG). DasRisikoeinerneuerlichenRupturwirdmit6-32%angegeben.

Bei Vorliegen von Kontraindikationen gegen Wehentätigkeit (z.B. Placenta praevia,geburtsunmöglicheEinstellungsanomalien,…)isteineprimäreRe-Sectioanzustreben(SOGC,ACOG-Level2).

Bei Verweigerung der Zustimmung einer Patientin zum vaginalen Entbindungsversuch und klaremVerlangennachelektiverRe-SectioistdiesemWunschFolgezuleisten(SOGC).

EinZ.n.≥3KaiserschnittenwirdeinheitlichalsKontraindikationzumvaginalenEntbindungsversuchangesehen.Nach2KaiserschnittenistvoneinemerhöhtenUterusruptur-Risikoauszugehen(CNGOF–Level3),wobeidiesbezüglichauchDatenvorliegen,dievonkeinersignifikantenRisikoerhöhungberichten27.DasRisikowirdmitbiszu3,7%angegeben(SOGC).EinvaginalerEntbindungsversuchistbeigünstigengeburtshilflichenVoraussetzungenimEinzelfallnachdetaillierterAufklarungmöglich(CNGOF–GradD).EswerdenErfolgsratenvon62-89%(SOGC)angegeben,wobeidiegrößtediesbezüglicheStudievonMilleretal.28eineErfolgsratevon75%undeineRupturratevon1,7%vs.0,6%,verglichenmitderelektivenKaiserschnittgruppe,angibt.ImEinklangdamitwirdauchinderamerikanischenLeitlinieeinemoderateMorbiditätserhöhungvon2,1%vs.3,2%beivaginalemEntbindungsversuchnacheinmaligergegenüberzweimaligerSectioangegeben.DieMöglichkeiteinesvaginalenEntbindungsversuchsbeidiesenPatientinnenwirdeingeräumt(ACOG-Level2).Die


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EntscheidungzumvaginalenEntbindungsversuchnachzweimaligerSectioisteineEinzelfallentscheidungundsollnachumfangreicherAufklärungdurcheine/nerfahrene/nGeburtshelferin/Geburtshelfererfolgen(RCOG–GradC).

Einleitungsverfahren

AbwartendesVorgehenDieNICEGuidelineempfiehltdiegenerelleGeburtseinleitungmit41+0SSW,wobeinichtgesichertistobdieserZeitpunktauchunkritischfürdasPatientinnen-KollektivmitZ.n.Kaiserschnittübernommenwerden kann. Dabei ist einerseits das 1,5 – 2-fach erhöhte Risiko (0,11 vs. 0,05%)29 einesintrauterinenFruchttodsabder39.SSWbeiZ.n.Kaiserschnittzuerwähnen.Demgegenüberstehenjedoch das 1,5-fach höhere Risiko einer Akutsectio und das 2- bis 3-fach erhöhte Risiko einerUterusrupturbeiGeburtseinleitung,wasebenfallsdieperinataleMorbidität&Mortalitätbeeinflusst.

In Abwägung dieser Daten empfiehlt das englische RCOG folgendes Vorgehen: BeiTerminüberschreitung ohneAnzeichen für einen spontanenGeburtsbeginn soll bei 41+0 SSWeineUntersuchungdurcheine/nerfahrene/nGeburtshelferin/Geburtshelferdurchgeführtwerden.Dabeisoll, neben der Sicherstellung des fetalen Wohlbefindens, mittels vaginaler Untersuchung undBerücksichtigung aller Einflussfaktoren eine Einschätzung der Erfolgsaussichten für eine vaginaleGeburterfolgen.WeiterssollmitderPatientinnochmalsüberihrePräferenzenhinsichtlichprimärerRe-Sectio,GeburtseinleitungundmöglicherEinleitungsmethodengesprochenwerden.AlsTerminfürdie Einleitung oder primäre Re-Sectio soll spätestens 41+3 SSW angestrebt werden, wobei derPatientin auch die Möglichkeit eines Wechsels des geplanten Vorgehens (von Re-Sectio aufGeburtseinleitung) bei zwischenzeitlich erfolgversprechenderem Muttermundbefund angebotenwerdenkann.

OxytocinIm stationären Bereich kann Oxytocin zur Geburtseinleitung bei reifer Zervix verwendet werden(SOGC – Grad B – Level 3, CNGOF - Grad C). Das Risiko einer Uterusruptur wird als minimal bismoderat erhöht eingestuft (CNGOF - Level 2). In einer Untersuchung von 142.075 vaginalenEntbindungsversuchenzeigtesicheineUterusrupturratevon0,62%,wobeiin43%derFälleOxytocinzumEinsatzkam30.DabeiwirdvoneinemgeringhöherenRupturrisikobeimEinsatzvonOxytocinzurWeheninduktion verglichen mit Oxytocin zur Wehenaugmentation (1,1% vs. 0,8%) berichtet(ACOG,31). Eine unreife Zervix (Bishop-Score < 6) erhöht dabei das Rupturrisiko signifikant (ACOG).SchwangeremiteinervorausgegangenSpontangeburthabeneinsignifikantniedrigeresRupturrisiko(1,5% vs. 0,8%) (ACOG, RCOG,32). Es besteht eine Dosis-Risiko-Assoziation, wobei keine maximaleObergrenze für die Oxytocin-Dosis etabliert ist (ACOG,32). Die vorausgegangene Gabe vonProstaglandinen birgt ein höheres Rupturrisiko (1,4%-2.24%) als die alleinige Oxytocin-Applikation(ACOG,31,33).


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ProstaglandinE2HinsichtlichdesEinsatzesvonProstaglandinE2istdieDatenlageuneinheitlichunddieEmpfehlungenwidersprüchlich. So wird von der amerikanischen Fachgesellschaft ACOG der Einsatz vonProstaglandin E2nur bei Frauenmit einer gutenChance für eine erfolgreiche vaginale Entbindungempfohlen. Dabei werden sowohl Studien zitiert, die kein erhöhtes Risiko31 angeben, wie auchsolche,dieeinerhöhtesRisiko33zeigenodersolchedieeinerhöhtesRupturrisikonurinVerbindungmitnachfolgendemOxytocin-Einsatz34gefundenhaben.ImEinklangdamitempfiehltdiefranzösischeLeitlinie einen zurückhaltenden Einsatz von Prostaglandin E2 nach Abwägen der ErfolgsaussichtenunterEinbeziehungallerrelevantengeburtshilflichenundmaternalenEinflussgrößen.

Im Gegensatz dazu lehnt die kanadische Leitlinie den Einsatz von Prostaglandin E2 zurGeburtseinleitung ab, außer in speziellen Einzelfällen nach expliziter Aufklärung (SOGC –Grad B –Level2).DasRisikoeinerUterusrupturwirdalssignifikanthöheralsbeiAmniotomie/Oxytoxin/Foley-Katheter-Anwendungbeschrieben35.Währenddie2008erschieneneenglischeNICEGuidelinenocheinen recht liberalen Zugang zum Prostaglandin E2 Einsatz vertritt, rät das englische RCOG in deraktuellenGreentop-LeitliniezumzurückhaltendenEinsatzvonProstaglandinE2undeinerLimitierungder Gesamt-Prostaglandin-Exposition. Hierbei wird auf die NICHD Studie31 verwiesen, die eingeringeres Risiko bei Amniotomie /Foley-Katheter angibt, wobei gleichzeitig aus einem rezentenCochrane Review36 zitiert wird, der besagt, dass für eine sichere Aussage hinsichtlich derEinleitungsmethodemitdemgeringstenRisikokeineausreichendeEvidenzvorliegt.BeiVerwendungvonProstaglandinE2beiFrauennachKaiserschnittmussaufden„off-labeluse“explizithingewiesenwerden.

MisoprostolWenngleich bisherige Erfahrungen mit Misoprostol auf kleinen Fallzahlen beruhen, sprechen sichnahezualleFachgesellschaften,gegendenEinsatzvonMisoprostolbeiZ.n.Kaiserschnittaus.VonderRCOG liegt dazu keine Empfehlung vor. Bei bisher berichteten Rupturraten bis 18,8%37 und demAbbruchvonprospektivenVergleichsstudien38aufgrundinakzeptabelhoherRupturraten,sindDatenaus größeren Studien zukünftignicht zuerwarten. Inwieweit veränderteDosierungsschemataoderalternative (orale) Applikationsformen untersucht werden und damit zu einer Änderung derDatenlageführenkönnten,lässtsichnichtabschätzen.

TranszervikaleBallonkatheterDieWHO empfiehlt den bevorzugten Einsatz von Einleitungsmethoden, die ein geringes Risiko füruterine Hyperstimulation mit sich bringen und nennt dabei explizit Ballonkatheter (WHO). EinevertiefteEinbeziehungderThematikistfürzukünftigeWHO-Guidelinesangekündigt.

Die kanadische Leitlinie befindet den Einsatz von Foley-Kathetern als akzeptable und sichereMethode(SOGC-GradA–Level2)undnenntdenDoppelballon-Katheteralssecond-lineAlternative(SOGC- Grad B – Level 2b). Der Einsatz von Foley-Kathetern scheint dabeimit keiner gesteigertenUterusruptur-Rateassoziiertzusein(SOGC,39).

Die amerikanische Leitlinie gibt das Rupturrisiko als vergleichbarmit spontanerWehentätigkeit anundempfiehltdenFoley-KatheteralsvorteilhafteOption(ACOG).


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Eine tiefliegende Plazenta ist als absolute Kontraindikation für den Einsatz eines transzervikalenBallonsystemszusehen.DerdahingehendeAusschlussverdientvordemHintergrunddeshäufigerenAuftretens von Plazentationsstörungen (u.a. Plazenta praevia) nach Kaiserschnitten gesteigerteAufmerksamkeit(SOGC).

InÖsterreichistnurderDoppel-Ballon-Einleitungskatheter(CookMedInc,Bloomington,IN,USA)fürGeburtseinleitungen zugelassen. In die Zulassungsstudien waren aber keine Frauen mitvorausgegangenemKaiserschnitteingeschlossenworden,weshalbdiesformaleineKontraindikationdarstellt. Der Foley-Katheter ist in Österreich gar nicht für Geburtseinleitungen zugelassen. BeiVerwendungtranszervikalerBallonsystememussdaheraufden„off-labeluse“explizithingewiesenwerden.


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FlussdiagrammEntscheidungsbaum

PrimäreRe-Sectio VaginalerEntbindungswunsch

AntenataleBeratungübergenerelleVor-u.NachteilederverschiedenenEntbindungsmodidurchdie/denbetreuende/nFachärztin/-arzt

VorstellunganderGeburtsklinikim3.Trimenonzur:

AufklärungüberangeboteneGeburtsmodiindividualisiertenErfolgs-u.Risiko-Abschätzung

FestlegungdesgeplantenGeburtsmodus

TerminisierungzurOPbei≥39+0SSW

GeplanteprimäreRe-Sectio

WennkeinGeburtsbeginnbisspätestens41+0SSW:

• neuerlicheindividualisierteErfolgs-u.Risiko-Abschätzung(inkl.vag.Befund)

• BesprechungmöglicherEinleitungsmethoden• FestlegungdesProcederesofernbis41+3SSW

keinspontanerGeburtsbeginn

GeplanteGeburtseinleitung

Bei41+3SSW:Abhängigvonvag.BefundRe-Sectiooder

Geburtseinleitung

G e b u r t


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Geburt nach vorausgegangenem Kaiserschnitt...• SOGC clinical practice guideline Nr 296. Induction of Labour: Review. 2015.6 • Delivery for women with a previous cesarean: guidelines