Gefährdungsbeurteilung gemäß Gesetz zum Schutz der erwerbstätigen Mutter (Mutterschutzgesetz) und Landesverordnung über den Mutterschutz für Beamtinnen im Lande

Rheinland-Pfalz (Mutterschutzverordnung – MuSchVO) Um berufliche Gefährdungen für die werdende Mutter und das ungeborene Kind erkennen und ver-meiden zu können, ist es erforderlich, bei Bekanntwerden einer Schwangerschaft unverzüglich eine Gefährdungsbeurteilung des Arbeitsplatzes der werdenden Mutter durchzuführen. Diese Gefähr-dungsbeurteilung muss grundsätzlich vom Dienstherrn bzw. Arbeitgeber, vor Ort vertreten durch die Schul-/Seminarleitung, durchgeführt werden. Hierzu bitten wir Sie binnen eines Werktages ab Bekanntwerden einer Schwangerschaft, die-sen Fragebogen auszufüllen. Dieser ist sehr umfassend, damit möglichst alle beruflichen Tä-tigkeiten der werdenden Mutter bei der Gefährdungsbeurteilung berücksichtigt werden. Bei Unklarheiten steht das Institut für Lehrergesundheit, Tel: 06131/8844850, beratend zur Verfü-gung. Dieser Fragebogen ist innerhalb der genannten Frist dem Institut für Lehrergesundheit via EPoS (mailto:IfL@sl.bildung-rp.de) zuzuleiten. Vorhandene Nachweise über den Immunstatus (z. B. Impfpass, Mutterpass, Laborergebnisse) sollten, soweit möglich, mit dem Fragebogen übersandt werden.

Daten der Schwangeren

Nachname: Geburtsname (wenn abweichend):

Vorname:

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj):

Straße Hausnummer Postleitzahl Ort

Tel.: E-Mail:

Voraussichtlicher Entbindungstermin (tt.mm.jjj.):

Aktuelle Schwangerschaftswoche:

der derzeitigen Dienststelle(n) / des Seminars: Schulnummer: Name der Personalsachbearbeitung im Referat 31 der ADD Trier1:

Adresse der Schule / des Seminars:

Tel.: EPoS-Adresse:

Schulart:

Besonderheiten (z. B. Schwerpunktschule, Ganztagsschule, Internat): Hinweis: Soweit die Schwangere an mehreren Schulen oder auch in anderen Dienststellen ein-gesetzt ist, sind die vorstehenden Daten für jede dieser Dienststellen anzugeben. Im Folgenden sind ggf. alle Tätigkeiten / Schulen in die Beantwortung dieses Fragebogens einzubeziehen.

1Entfällt bei Seminarleiterinnen und hauptamtlichen Fachleiterinnen

Name

Institut für Lehrergesundheit am Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin

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Tätigkeit der Schwangeren als

Lehrerin pädagogische Fachkraft Lehramtsanwärterin / Referendarin

Seminarleiterin / hauptamtliche Fachleiterin

sonstige Bedienstete bitte Beruf angeben:

in Klassenstufen

Alter der betreuten Schüler: unter 6 Jahre 6 - 10 Jahre >10 Jahre

(Mehrfachnennungen sind möglich)

Tätigkeitsbereiche / unterrichtete Fächer (aufgelistet sind Fächer, in denen es zu Gefähr-dungen kommen könnte):

Vorschulischer Einsatz

Sport Schwimmen

Werken Sachunterricht NaWi Biologie Chemie Physik

Musik mit besonders hoher Geräuschbelastung (z.B. Bläserklassen,Orchester)

Bildende Kunst

Hauswirtschaft Kochen / Küche

Fachpraxisunterricht Wenn Ja: Bitte genaue Bezeichnung: Laborunterricht Werkstatt

Keines der hier genannten Fächer

Beruflicher Kontakt zu Tieren: Wenn Ja: Zu welchen Tieren?

Aufenthalt im Freien im Rahmen der beruflichen Tätigkeit außerhalb gepflasterter/befestigter Wege(z. B. im Wald oder auf Wiesen in Bezug auf möglichen Kontakt zu Zecken)? Wenn Ja: Inwiefern?

2z. B. Sekretariat an Studienseminaren, nichtpädagogisches Personal an Internaten

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I) Allgemeine Gefährdungen

1. Kann die Schwangere sich jederzeit (z. B. telefonisch) Hilfe holen? Ja

Nein

2. Beträgt die tägliche Arbeitszeit mehr als 8,5 Stunden (6 Unterrichtsstunden)

...oder über 90 Std./Doppelwoche?

Nein

3. Steht eine normale Sitzgelegenheit (kein Kinderstuhl) zur Verfügung? Ja

Nein

4. Steht eine Liegemöglichkeit zur Verfügung? Ja

Nein

5. Müssen Leitern oder Tritte benutzt werden? Ja

Nein

6. Werden im Sportunterricht Tätigkeiten mit erhöhter Unfallgefahr (z. B. Hilfestel-

lung beim Geräteturnen) durchgeführt? (Wenn kein Sportunterricht, bitte "Nein" ankreuzen) Ja

Nein

7. Werden Schülerinnen / Schüler mit Epilepsie betreut, bei denen Krampfanfäl-

le auftreten, die zu einer Gefährdung führen könnten? Ja

Nein

8. Werden Schülerinnen / Schüler betreut, die durch ihr aggressives Verhalten

die Schwangere gefährden (körperliche Übergriffe, Tritte, Schläge etc.)? Ja

Nein

9. Kommt es während der Pausenaufsicht täglich zu Rempeleien mit den Schüle-

rinnen / Schülern? (Wenn keine Pausenaufsicht, bitte "Nein" ankreuzen) Ja

Nein

Ja

Ja Nein

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II) Physikalische Gefährdungen 1. Müssen regelmäßig Gewichte von mehr als 5 kg ohne mechanische Hilfsmittel

gehoben, getragen oder bewegt werden?

Wenn Ja: Welches Gewicht ( kg): Wie häufig pro Stunde: Wie weit in Schritten ca.:

Ja

Nein

2. Muss die Schwangere ständig stehen oder ständig sitzen/hocken/sich gebückt halten und/oder sich dauernd strecken? Wenn Ja: Bitte erläutern!

Ja

Nein

3. Ist sie dauernd Lärm über 80 dB(A) (zu erwarten z.B. in Bläserklassen) ausge-

setzt? Ja

Nein

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III) Chemische Gefährdungen, Umgang mit Gefahrstoffen Ein Gefahrstoffverzeichnis sollte in der Schule vorliegen. Hinweise auf Gefahrstoffe finden sich auf Produktverpackungen in Form von Gefahren-Piktogrammen sowie H- und P-Sätzen. Gefahrstoffe werden z. B. bei Reinigungstätigkeiten, in Werkstattbereichen, beim Malen, Basteln oder im Kunstunterricht verwendet. Gefahrstoffe können giftig, sehr giftig, gesundheitsschädlich, krebserzeugend, fruchtschädigend oder erbgutverändernd sein. Für die Einstufung und Kennzeichnung von Gefahrstoffen wird das weltweit vereinheitlichte System "Globally Harmonized System“ (GHS) verwendet. Beispiele für Gefahrstoffe: Aceton, Blei, Bleichromat, Lösungsmittel in Klebern, p-Toluidin, Quecksil-ber. Beispiele für Verwendungsverbote in Schulen: Benzol, Speckstein. 1. Arbeitet die Schwangere mit Gefahrstoffen?

Wenn Ja: Mit welchen?

Ja

Nein

2. Hat sie Kontakt zu Gefahrstoffen (weil sie sich in Räumen aufhält, in denen mit Gefahrstoffen gearbeitet wird)?

Wenn Ja: Zu welchen?

Ja

Nein

Arbeitet die Schwangere mit hautresorptiven Stoffen (Kennbuchstabe H nach TRGS 900 (Technische Regel für Gefahrstoffe), Gefahrenhinweis H312, H311, H310)?

Ja

Nein

Hier finden Sie einen Auszug der Stoffe, die mit einem Tätigkeitsverbot für gebärfähige Frauen, werdende oder stillende Mütter belegt sind (Quelle: Stoffliste zur Regel „Unterricht inSchulen mit gefährlichen Stoffen“: http://www.unimedizin-mainz.de/index.php?id=31430

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IV) Biologische Gefährdung / Infektionsgefährdung 1. Liegt nachweislich Immunität gegen die nachfolgend aufgeführ-

ten Infektionskrankheiten vor? (*= lat. Bezeichnung)

Ja

Nein

Unbekannt

Masern (Morbilli*)Bitte Kopie des Nachweises dem IfL mit vorlegen! Wenn Nein oder Unbekannt: Ist an der Schule aktuell jemand an Masern erkrankt?

Mumps Bitte Kopie des Nachweises dem IfL mit vorlegen! Wenn Nein oder Unbekannt: Ist an der Schule aktuell jemand an Mumps erkrankt?

Röteln Bitte Kopie des Nachweises dem IfL mit vorlegen! Wenn Nein oder Unbekannt: Ist an der Schule aktuell jemand an Röteln erkrankt?

Ringelröteln (Parvovirus*) Bitte Kopie des Nachweises dem IfL mit vorlegen! Wenn Nein oder Unbekannt: Ist an der Schule aktuell jemand an Ringelröteln erkrankt?

Windpocken (Varizella-zoster-Virus*) Bitte Kopie des Nachweises dem IfL mit vorlegen! Wenn Nein oder Unbekannt: Ist an der Schule aktuell jemand an Windpocken erkrankt?

Wenn Immunstatus unbekannt: Der Immunstatus muss sofort geklärt werden. Bei JA oder NEIN bitte die entsprechenden Nachweise vorlegen. Wurde der Immunstatus bei derEinstellung erhoben und dem IfL mitgeteilt, kann er dort erfragt werden.

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2. Liegt nachweislich Immunität gegen die nachfolgend aufgeführ-ten Krankheiten vor? (*= lat. Bezeichnung)

Ja

Nein

Unbekannt

1. Keuchhusten (Pertussis*)

Wenn Ja: Bitte Kopie des Nachweises dem IfL mit vorlegen!

Wenn Nein oder Unbekannt: Ist an der Schule/dem Seminar aktuell jemand an Keuchhusten erkrankt?

2. Echte Grippe (Influenza*)

Wenn Ja: Bitte Kopie des Nachweises dem IfL mit vorlegen! Wenn Nein oder Unbekannt: Ist an der Schule/dem Seminar aktuell jemand an Influenza er-krankt?

3. Pflegt die Schwangere oder besteht enger Kontakt zu pflege-

bedürftigen Schülern / Schülerinnen (z. B. Windeln wechseln,Körperpflege, Begleitung bei Toilettengängen)?

Wenn Ja: Welche Tätigkeiten übt sie aus?

Ja

Nein

Wenn Ja: Liegt nachweislich Immunität gegen die nachfolgend aufge-führten Krankheiten vor?

Ja

Nein

Unbekannt

Hepatitis A Bitte Kopie des Nachweises dem IfL mit vorlegen!

Hepatitis B Bitte Kopie des Nachweises dem IfL mit vorlegen!

Cytomegalie Bitte Kopie des Nachweises dem IfL mit vorlegen!

4. Hat sie Kontakt zu Kindern, von denen sie gebissen, geschlagen oder gekratzt wird (z. B. Schülerinnen/Schüler mit fehlender Impuls-kontrolle, mit Neigung zur körperlichen Aggression, mit Autismus-Spektrum-Störung)?

Ja

Nein

5. Verabreicht sie Medikamente über einen Pen oder kontrolliert sie Blutzuckerwerte (Gefahr einer Stichverletzung)?

Ja

Nein

Wenn Ja: Liegt nachweislich Immunität gegen Hepatitis B vor?

Ja

Nein

Unbekannt

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6. Führt sie im Rahmen der beruflichen Tätigkeit Ersthelfertätigkeitenaus und/oder hat sie Kontakt zu potentiell infektiösem Material, z. B.Blut, Körpersekret, gebrauchtem Verbandsmaterial?

Ja

Nein

Wenn Ja:

Sind Handschuhe und Desinfektionsmittel vorhanden? Wurde die Schwangere auf die Notwendigkeit diese zu benutzen hin-

gewiesen?

Ja

Nein

7. Besteht Kontakt zu Schülerinnen oder Schülern, die infiziert

sind mit: Ja Unbekannt

Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C

HIV

8. Ist an der Schule/dem Seminar aktuell jemand an Scharlach erkrankt?

Ja

Unbekannt

V) In Einzelfällen (z. B. an Berufsbildenden Schulen, weiterführenden Schulen, Internaten) könnten folgende Gefährdungen auftreten:

Ist sie Erschütterungen oder Stößen (z. B. durch die Bedienung von Maschinen) ausgesetzt?

Ja

Nein

Ist sie gesundheitsgefährdenden Stäuben (z. B. Holzstaub) ausgesetzt?

Ja

Nein

Geht sie mit UV-Strahlung, Röntgenstrahlung oder radioaktiven Stoffen um?

Ja

Nein

Erfolgt eine regelmäßige Beschäftigung zwischen 20:00 Uhr und 6:00 Uhr?

Ja

Nein

Erfolgt eine Beschäftigung an Sonn- und Feiertagen? Ja

Nein

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VI) Sind Ihnen und / oder der Schwangeren sonstige Gefährdungen bekannt?

Wenn Ja: Welche? (Hier können auch Angaben zu Gefährdungen an weiteren Einsatzorten / Dienststellen gemacht werden)

Ja

Nein

zum Zeitpunkt der Übermittlung bekannt

Unterschriften entfallen bei der unmittelbaren elektronischen Übermittlung via EPoS Name der Schul-/Seminarleitung:

Datum und Unterschrift, wenn handschriftlich ausgefüllt:

____________________________________ ______________________________ Datum, Unterschrift der Schul-/Seminarleitung Datum, Unterschrift der Schwangeren*

* Die Schwangere erhält eine Kopie der Gefährdungsbeurteilung. Ist sie zum Zeitpunkt der Gefähr-dungsbeurteilung nicht anwesend, wird der Fragebogen dem Institut für Lehrergesundheit ohne Ge-genzeichnung der werdenden Mutter übersandt. Die werdende Mutter erhält auch in diesem Fall eine Kopie.