Gelebte Innovation:

Nurse-led Care am Kantonsspital Aarau

(NLC-KSA©)

Dr. Petra Schäfer, Fachabteilung

Pflegeentwicklung, Pflege/MTTD

für das OPTIMA Team

19.10.2012 svpl asdsi ascsi snda Kongress, Bern

Übersicht

NLC-KSA© auf einen Blick

Gelebte Innovation: wie fördern wir die Umsetzung?

Fallbeispiele

Zusammenfassung

NLC-KSA© auf einen Blick

Primär pflegegeleitete Betreuung nach Schwerpunkten

Medizinisch stabilisierte Patientinnen und Patienten

Dipl. Pflegefachpersonen mit Berufserfahrung, NLC-KSA©

Champions, Pflegeexpertinnen, Pflegewissenschaftlerinnen

Erhalt, Festigung, Erhöhung Selbstpflegekompetenz v.

Patientinnen und Patienten

Dienstleistungsangebot im stationären Setting der

medizinischen Klinik im KSA

Schäfer-Keller, NLC-KSA© RL Medizin, in progr.

Symptomlinderung

NLC-KSA© Pflegeschwerpunkte

Competence H+ Hospital Forum 4/12

Pflegeprozess

Pflegeassessment

- EPDoss: ATLs (Selbstpflegeindex, SPI); Sturzrisiko (Morse Skala), Dekubitusrisiko

(Bradenscale), Post-akutes Nachsorgedefizit (PACD)

- Depressive Symptomatik (GDS), Schmerzen (VAS); interne und externe Familienstruktur

(Geno- und Ökogramm); Priorität hinsichtlich dem Nachhausegehen aus Patientensicht

Austrittsvorbereitung

- Support in ATLs; Organisation von Hilfsmitteln für zu Hause; 5 NLC-KSA©

Pflegeschwerpunkte

Nachbetreuung

- Nachfragen wie die Umsetzung der Empfehlungen in den Alltag gelungen ist, respektive

was angepasst werden musste; Evaluation und Fortführung des Aktionsplans

Durchführung

NLC-KSA©

Vera

ntw

ort

lich

Settin

gD

okum

ente

Abla

uf

Potentielle

NLC-KSA©

Patienten

Visitentool

Geeignet?

Übergabe

Arztdienst an

Pflegedienst

ja

Übergabe -

Checkliste

Pat./Ang.

stimmt zu?NLC-KSA

©

Pflegevisite

Ergänzendes

Pflegeassessment

Pflegeschwerpunk

te

AustrittsgesprächTelefonische

Nachbetreuung

Telefonische

NachbetreuungAustritt? ja Abschluss

Assistenzarzt /

Oberarzt /

Chefarzt

Mitarbeiterin und

Mitarbeiter

weiterer Dienste

Dipl,

Pflegefachperson

NLC-KSA©

Champion

Pflegeexpertin

Pflegewissen-

schaftlerin

Fachabteilung

Pflegeentwicklung

Information und

Einwilligung

Dipl.

Pflegefachperson

NLC-KSA©

Champion

Auf Visite

Betreuung

wie anhin

ja

nein

Ärztin und Arzt

ja

nein

Pflegevisite

Fallbe-

sprechung

auf Station

Fortbildungen

Pflegedienst

Medizin

Übersicht

NLC-KSA© auf einen Blick

Gelebte Innovation: wie fördern wir die Umsetzung?

Fallbeispiele

Zusammenfassung

Umsetzung: was fördert?

Evidenz

Organisationsfit

Leadership

Champions auf Abteilung

Rollendefinition

Qualitätskontrolle und Erfolgsmessung

Naylor, et al., Translating research into practice: transitional care for older adults. Journal of Evaluation in Clinical

Practice 2009, 15:1164-1170.

Evidenz

Bedarf an wirksamer und effizienter Versorgung1

- Menschen in höherem Lebensalter, mit chronischer Erkrankung

Hospitalisation ≠ fortschreitende Genesung2

- Funktionale Verschlechterung2a, Dekubiti, Inkontinenz, und Stürze

Fortgeschrittenes Lebensalter: spezifische Massnahmen3

- ↓ funktionale Verschlechterung bei Entlassung, ↓ Institutionalisierung nach 1

Jahr

Umfassende Austrittsvorbereitung und Nachbetreuung4

- ↑ Patientenergebnisse, ↓Wiedereintritte ins Spital, ↓Aufenthaltsdauer

Nurse-led Units z.B. in GB5

- ↑ Funktionaler Status, ↑ Entlassung n. Hause; ↓frühe Wiedereintritte, ↔ Kosten 1WHO, 2002; 2Creditor, 1993; Mecocci et al., 2005; Pedone et al., 2005; 2aCovinsky et al., 2011; 3Van Craen et al., 2010,

Boyd et al., 2009; 4Shepperd et al., 2010; Naylor, 2000, 2004; Naylor et al., 1999; Naylor et al., 2004; 5Griffiths, et al.,

2005; Griffiths et al., 2007; Harris, et al., 2005; Walsh et al., 2003; 4Naylor et al., 2000; 2004; 1999

Organisationsfit

Beteiligte glauben, das Modell passt; hohe

Zufriedenheit; Limitation des Bestehenden1

Weiterentwicklung von NLU (10/2010 – 03/2012, Teilprojekt

von OPTIMA2 = Grossprojekt im KSA)3

Effizienterer Einsatz der Ärztinnen und Ärzte3

Qualitätssteigerung in der Pflege3

Unterstützung in der zunehmenden Professionalisierung

durch Übergabe von vermehrter Verantwortung3

1Naylor, et al., 2009; 2Optimaler Patiententransfer im Kanton Aargau; Projektleitung KSA: B.Reutlinger und Prof. B.

Müller; SNF Projekt, PI Prof. B.Müller, Co-PI Prof. S.De Geest; 3Schäfer-Keller, NLC-KSA© RL Medizin, in progr.

Leadership

Commitment; shared vision; Kapazität, Probleme zu

lösen1

Personelle Besetzung im Projekt2

- Auftraggeber: B.Reutlinger, Prof. B.Müller

- Steuerausschuss: B.Reutlinger, Prof.B.Müller, Prof.S.DeGeest,

Dr.M.Schubert, R.Schweingruber, S.Schirlo, Dr.P.Schäfer

- Projektleitung: S.Schirlo, Dr. P.Schäfer

- Projektteam: P.Scimonetti, M.Winkler

1Naylor, et al., 2009; 2Schweinbgruber et al., 2011

Champions auf Abteilungen

verstehen pot. Nutzen; Expertise, Vertrauen u. Respekt;

Kollegialität1

NLC-KSA Champion: 2 erfahrene

dipl. Pflegefachpersonen/Abteilung2

Pflegeexpertinnen2

Pflegewissenschaftlerinnen der

Fachabteilung Pflegeentwicklung,

Pflege/MTTD2

1Naylor, et al., 2009; 2Schäfer-Keller, NLC-KSA© RL Medizin, in progr.

Rollendefinition

klare und zusammenarbeitende Aufgabenverteilung1

Dipl. Pflegefachperson und NLC-KSA Champion2

- NLC-KSA© Situationen erkennen, Pat. übernehmen und pflegen

Stationsleitung2

- Rahmenbedingungen gewährleisten; Abläufe und Arbeitszeit sichern

Pflegeexpertin2

- Pflegevisiten, Fallbesprechungen, Schulungen durchführen

Pflegewissenschaftlerin Fachabteilung Pflegeentwicklung2

- Umsetzung sichern durch Unterstützung d. Pflegepersonals

- Projektreporting; Ergebnisse aufzeigen und vorstellen; Begleitforschung

Ärztin, Arzt: Einbezug bei med. Problemen2

Mitarbeiterin, Mitarbeiter weitere Dienste: Fortsetzung d. Therapien u. Beratungen2

1Naylor, et al., 2009; 2Schäfer-Keller, NLC-KSA© RL Medizin, in progr.

Qualitätskontrolle und

Erfolgsmessung1

Mentoring

- Rückmeldungen bei der tgl. Arbeit: was gelingt?

- Anforderungen und Praxisverträglichkeit

Interprofessionelle Fallbesprechungen auf Station

- Förderung von kontinuierlichem Lernen

- Reflektierte Praxis

Performance und Ergebnismessung

- Z.B. Fallzahlen; Akzeptanz; in- und externes Interesse

1Naylor, et al., 2009

Ergebnisse: NLC-KSA© Fallzahlen

1

1Seit 24.02.2012-27.09.2012

10/2010: Projektstart mit NLU (2x2 Betteneinheit auf einer Abteilung), N= 18

NLC-KSA© Betreuung: n=30 Stat. 1: n=5

Stat. 2: n=3

Stat. 3: n=10

Stat. 4: n=7

Stat. 5: n=5

Nicht NLC-KSA© betreut: n=12 prompter Austritt (n=3)

Nicht Berücksichtung NLC Eign: n=1

zu grosser Aufwand: n=1

Ablehnung NLC-KSA durch AD: n=4

Ablehnung NLC-KSA durch PD: n=2

Ablehnung NLC-KSA durch Pat: n=1

Für Eignung NLC-KSA©

evaluierte Patientinnen und Patienten

n=42

Patientengruppe (N= 30) Median (IQR; min-max) Häufigk.

Alter (in J) 80.5 (14.75; 51-93)

Anzahl Diagnosen 5 (2.25; 1-8)

Hauptdiagnose Tumorerkrankung

Hämatologische Erkrankung / Pulmonale

Erkrankung / Neurologische Erkrankung

Kardiale Erkrankung

Gastrointestinale Erkrankung

Gefässerkrankung / Metabolisches Syndrom

Dermatologische Erkrankung

7

5 / 5

5

3

2

1 /1

1

Länge Hospital. (in d) Gesamt; NLC 22 (22.25; 7-70); 7 (6; 0-16)

Austritt Institution (Reha, Kur, ÜP+FB, AH)

nach Hause

Exitus letalis

21

6

3

PACD Eintritt (n=7); mit Risiko

Tag 3 (n=17); mit Risiko

13 (10; 6-22)

13 (6; 5-19)

5 (71%)

14 (82%)

Ergebnis: Akzeptanz

Patientinnen und Patienten

- Noch zu Kräften zu kommen ist wichtig

- Pos. bezgl. Umgang mit Altem Menschen in Gesellschaft

- Patientenbedürfnisorientiert

Mitarbeiterinnen

- PD: pos. Pat.ergebnisse sehen; selbstbestimmtes Arbeiten, anderer

Fokus haben; Lernmöglichkeiten haben; Herausforderung in Akutabt.

- Hohe Pflegequalität

- AD: Abwägen zw. Aufwand (Übergabe) und Nutzen (Fallbeispiele)

Internes Interesse; Vorstellungen

- von NLC-KSA Fall in Freitagsfall (AD)

- von NLC-KSA in Fortbildung Pflegedienst Medizin

- im inform (Hauszeitung)

Externes Interesse, Vorstellungen

- am SBK Kongress 2011

- im Departement Gesundheit und Soziales Kt Aargau

- Im forum de recherche Fachhochschule Fribourg 2011

- im Fachlunch USZ 2012

- Vor Delegation SoH 2012

- Svpl Kongress 2012

- Pflegesymposium SGN 2012

- Fachtagung Gesundheit St. Gallen 2013

Übersicht

NLC-KSA© auf einen Blick

Gelebte Innovation: wie fördern wir die Umsetzung?

Fallbeispiele

Zusammenfassung

Symptomlinderung

NLC-KSA© Pflegeschwerpunkte

Competence H+ Hospital Forum 4/12

Fall 1: Herr K.B.

83 j. Pat, ledig; lebt in Alterswhg.

Notfallm. Zuweisung Onk, KSA in red. AZ und Unterschenkelödemen

Pneumonie li mit sept. parapneumon. Pleuraerguss li

V.a. hypertensive Herzkrankheit, akt. dekomp. mit Beinödemen

Chronische myelomonozytäre Leukämie

Chronisch vaskuläre/hypertensive Niereninsuffizienz

DM Typ 2 (HbA1C 5.9%)

Urininkontinenz (Stat.n. Prostataektomie 1995)

Dekubitus sakral III

NLU Indikation: Warten auf AÜP Lindenfeld

Therapien

Thoraxdrainage (8d), IV AB

Medikamente

- Marcourmar à 3mg n.INR

- Beloc Zoc à 50mg Tbl 1-0-0

- Torem à 10mg Tbl 2-0-0

- Dospir Inh. 4xtgl

- Dafalgan 1g i. Res. max. 4g/Tag

- Transipeg i. Res.

- Seresta 15mg i. Res.

Physiotherapie

- Atemgymnastik, Gangschulung

0

5

10

15

20

25

30

35

40

07.07.

11

10.07.

11

13.07.

11

16.07.

11

19.07.

11

22.07.

11

25.07.

11

28.07.

11

31.07.

11

03.08.

11

06.08.

11

Spitalaufenthalt

Au

sp

räg

un

g

Pflegebedürftigkeit (SPI) Dekubitusgefährdung Morse Skala

X

75 X PACD

„Ich bin viel zu schwach um nach Hause

gehen zu können“

„Ich fühle mich unverstanden bezüglich

meinem Befinden, respektive, dass ich am

absoluten Nullpunkt gewesen bin.“

Pat. klagt über Kraftabbau und Immobilität

Superweich gebettet, Bettseitenteile, 1x/d

Mob. neben Bett

Spital ≠ (fortschreitende) Genesung

akute Erkrankung mit Hospitalisation häufig Auslöser für Verlust von

funktionalen Fähigkeiten und Unabhängigkeit in ATLs (Fortinsky, 1999; Fried,

1997)

50% der ATL Einschränkungen bei älteren Menschen entstehen während

einer Hospitalisation (Gill, 2004)

1/3 der Pat. > 70J erwerben spitalbedingte ↓ ATL (Covinsky; 2003, Hirsch, 1990;

Gill, 2010)

nach 1 Jahr haben sich mehr >50% noch nicht wieder auf das

Ausgangsniveau erholt, Pflegeheimeinweisungen und Tod sind häufige

Folgen (Boyd, 2008; Brown, 2009)

Genesung in ATL nach

Spitalaufenthalt

Beobachtungsstudie; N=2279

35% wurden entlassen mit neuer oder dazugekomm. Einschr. ATL

12m n. Entlassung bei den Pat. mit neuer ATL Einschränkung oder ATL

Verschlechterung (vgl. mit Pat. mit = ATL bei Entl.)

- 41.3% verstarben (17.8%)

- 28.6% hatten sich nicht zu baseline ATL Funktion erholt (15.2% ↓ ATL)

- 30.1% waren wieder bei baseline ATL Funktion (67% hatten baseline ATL)

Nicht Genesung (Nichterreichung des ATL Ausgangniveaus)

- Alter, Kardiovskuläre Erkrankung, Demenz, Krebs, ↓ Albumin, ↑ Anz.

Abhängigkeiten in den IATL

Boyd, et al., 2008

Massnahmen gegen ↓ in ATL -1

Akutstationen mit spezialisiertem Geriatrie Know-How: multidisziplinäre

Problemlösung, umfassende Einschätzung der Situation und rehabilitiernder Fokus

(Bachmann et al., 2010; Baztan et al., 2009)

Regelmässiges Einschätzen der funktionalen und kognitiven Fähigkeiten bei

Eintritt und täglich auf der Visite, Austausch zwischen Pflege-Arzt-Therapeuten

(Covinski et al., 2011)

Umgebungsgestaltung: möglichst ruhige Umgebung, gemeinsame

Essmöglichkeiten, matter Bodenbelag, Uhren, Orientierungspunkte, Brillen und

Hörgerät griffbereit, Möglichkeit für Angehörige über Nacht zu bleiben (Covinski et al.,

2011)

Mobilität: Gute Erreichbarkeit eines Stuhls, Motivation zum häufigen Gehtraining

und Mahlzeiten am Tisch zu sich zu nehmen, tiefgestellte Betten, wenig

Fixierungen, möglichst schnelle Entfernung von Blasen-DK, i.v. Zugang und

nasalem Sauerstoff (Covinski et al., 2011)

Unterernährung und Dehydration: Motivation zum Essen und Trinken, leichter

Zugang zu Snacks/Getränken, angepasste Menüauswahl (Covinski et al., 2011)

Selbstständigkeit fördern: Motivation so viel als möglich selber zu machen bei

der Körperpflege, Anziehen (eigene Kleider), Toilettenbenutzung (z.B.

Sitzerhöhung), Hilfsmittel für Transfer gut platzieren (Covinski et al., 2011)

Polypharmazie: Tägliche Überprüfung der Medikament (mit klin. Apothekerin),

nichtmedikamentöse Schlafförderung (Covinski et al., 2011)

Austrittsplanung: Früher Einbezug von Familie, Patienten, Sozialdienst, um

Bedarf für die Rückkehr nach Hause zu erfassen (expliziter patienten- und

häusliches Umfeld bezogener Fokus) bei Eintritt durch das multidisziplinäre Team

(Covinski et al., 2011)

Massnahmen gegen ↓ in ATL -2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

07.07.

11

10.07.

11

13.07.

11

16.07.

11

19.07.

11

22.07.

11

25.07.

11

28.07.

11

31.07.

11

03.08.

11

06.08.

11

Spitalaufenthalt

Au

sp

räg

un

g

Pflegebedürftigkeit (SPI) Dekubitusgefährdung Morse Skala

X

X PACD

NLU -------------------------------------------------->

75

Symptomlinderung

NLC-KSA© Pflegeschwerpunkte

Competence H+ Hospital Forum 4/12

Fall 2: Frau E.K.

91 j. Pat., verwitwet, alleine lebend, 1 (verheirateter) Sohn

Notfallmässige Zuweisung; AZ Verschlechterung, kachektischer EZ

Pneumonie

Rhythmogene und V.a. Valvuläre Herzkrankheit

Depressive Entwicklung

Mittelschwere Niereninsuffizienz unklarer Aethiologie

Arteriitis temporalis Horton, ED 04/ 2000 unter Steroidtherapie

St. n. multiplen, kleinen subsegmentalen LE‘s 2001 bds

Obere und untere Schambeinastfraktur li 2011

NLU Indikation: Warten auf AH Platzierung

Therapien

• Medikamente bei Eintritt

• Spiricort 5 mg 1.25-0-0

• Calcimagon D3 1/2-0-1/2

• Versuchsweise Medikation über 7d

• Cipralex 20mg 1/2-0-0

• Medikamente bei Austritt

• Beloc zok 100mg 1-0-0

• Spiricort 5mg 1.25-0-0

• Calcium Sandoz D3 ff 1000/800 1-0-0

Emotionaler Status: Relevanz für

medizinisches Setting

Depression wird weltweit führende Ursache für Beeinträchtigung (2020)

Depression bringt mit sich

- ↑ Risiko für schlechte Gesundheitsergebnisse

- ↑ Beeinträchtigung

- ↑ Kosten

Depressive Symptomatik und Lungenerkankung (Rate: 7-56%)

- ↓ Mobilität und Funktionalität

- ↑ Symptomlast

- ↑ Mortalität

Erkennung von depressiver Co-Morbidität ist herausfordernd

- Überlappende somatische Probleme (Depression und chronische Erkrankung)

- Dx von depressiven Episoden gilt als komplex und aufwändig

In Julian et al 2009, COPD

Chronische Erkrankung ist Risikofaktor

für co-morbide Depression, Depressivität bei 60+

Arthrose (OR: 2.27, 95% CI: 1.35–3.82)

Nierenerkrankung: (OR: 2.22, 95% CI: 1.31–3.77)

Urologische Probleme: (OR: 2.19, 95% CI: 1.52–3.15)

Chronische Lungenerkrankung (OR: 2.13, 95% CI: 1.23–3.71; 2OR: 2,81 95% CI: 1.69–4.66)

Sehbeeinträchtigung (OR: 1.94, 95% CI: 1.68–2.25)

Schlaganfall (OR: 1.87, 95% CI: 1.33–2.62; RR: 3.19, 95% CI: 1.12–9.08)

Diabetes (OR: 1.81, 95% CI: 1.29–2.54)

Hörbeeinträchtigung (OR: 1.71, 95% CI: 1.28–2.27)

Herzerkrankung (OR: 1.67, 95% CI: 1.37–2.04)

Bluthochdruck (OR: 1.25, 95% CI: 1.04–1.50)

Huang et al., 2010 Ageing Research Reviews 9:131-141 2Zhang et al., 2011 General Hospital Psychiatry 33;217-223

Determinanten für Depressivität bei

COPD

Bedeutsam: Symptome und Lebensqualität1

- Fatigue

- Gesundheitsbezogene Lebensqualität (Symptome, Aktivität, Auswirkung)

- Atemnot

- (Jüngeres Alter, Weibliches Geschlecht, Cardiovaskuläre Erkrankung)

- Aktuell Raucher

Nicht bedeutsam: Physiologische und biologische Parameter1

- Alter, Geschlecht, FEV1, Raucher2

Entscheidend (Hypothese): Wahrnehmung des Patienten1

- Beschwerliche Symptome; Einschränkungen in ATL

1Hanania, et al., 2011 Am J Respir Crit Care Med 183;604–611; 2Zhang et al., 2011 General Hospital

Psychiatry 33;217-223

Non-pharmakologische Massnahmen

bei COPD zur Symptomlinderung

Einbezug von Mental Health Care1

- Kognitive Verhaltenstherapie

Umfassendes Rehabilitationsprogramm2

- Begleitete körperliche Übungen

- Edukativer Support

- Psychologischer Support

- Bis 3 mal pro Woche

1Hynninen, et al., 2010 Respir Med;104(7):986–94; 2Coventry, et al., 2007 J Psychosom Res;63:551–65

Pflegerische Massnahmen

Screening für Co-morbide Depressivität1,2

Gespräch initiieren, Beziehung herstellen1

Gegenüber Verhalten Verständnis zeigen, Caring1

Identifikation eigener Fähig- und Fertigkeiten, Strategien ermutigen, um

mit der Situation umzugehen1

Risiko für Suizid erkennen1,2

- Suizidgedanken und Suizidabsicht erfragen

Symptomlinderung

ATL Support, ATL Verbesserung

1Dougherty & Lister, 2001 The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures; 2Bickley, 2000; Bate’s grosses Untersuchungsbuch

Frau E. K.

Frau K. gewann wieder an Lebensfreude

ATL Verbesserung

Patientin führte regelmässige körperliche Übungen durch

Appetitsteigerung im Laufe des Spitalaufenthaltes

Austritt nach Hause (statt wie geplant neue AH Platzierung)

Umsetzung des Selbstmanagement Plan zu Hause erfolgreich (körperliche

Übungen 2xtlg) durchzuführen, sowie (1x/Woche) spazieren zu gehen; sie

kocht und isst regelmässig und mit Appetit

Zusammenfassung

Gelebte Innovation: Orientierung an fördernden Faktoren

Oberste Ebene Spital: starkes Commitment und

Unterstützung

Positive Erfahrungen überwiegen

Zukunftsorientiertes Modell

Alltagsnah und praxisverträglich realisiert

Herausforderung: Verankerung im Alltag

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Zusammenarbeit zwischen Kantonsspital Aarau AG und Institut für

Pflegewissenschaft, Universität Basel

- Barbara Reutlinger, MScN (Direktorin Pflege/MTTD, KSA)

- Ruth Schweingruber (Projektleitung OPTIMA, KSA)

- Susanne Schirlo (Bereichsleiterin Pflege Medizin, KSA)

- Priska Scimonetti, Marica Winkler mit Team (Med. Station, KSA)

- Prof. Dr. Beat Müller, Dr. W. Albrich mit Team (OPTIMA, KSA)

- Prof. Dr. Sabina De Geest, Dr. Maria Schubert (Consulting Partner, Institut für

Pflegewissenschaft, Universität Basel)

Kontakt: Petra Schäfer, PhD, RN., Fachabteilung Pflegeentwicklung, KSA,

petra.schaefer@ksa.ch ; 062 838 98 61