Gelenkerhaltende Korrektur fehlverheilter Kalkaneusfrakturen

Unfallchirurg 2014 · 117:776–784DOI 10.1007/s00113-014-2602-7Online publiziert: 05. September 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

S. Rammelt · W. Schneiders · H. ZwippUniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“  

an der Technischen Universität Dresden

Gelenkerhaltende Korrektur fehlverheilter Kalkaneusfrakturen

Fehlverheilte dislozierte Kalkaneus-frakturen führen aufgrund der Funk-tion des Fersenbeins als kräftiger Rückfußhebel und der häufigen Be-teiligung des Subtalargelenks zu einer erheblichen Einschränkung der globalen Fußfunktion. Die Charak-teristika der Fehlheilung resultieren aus dem originären Frakturmecha-nismus. Posttraumatische Fehlstel-lungen des Kalkaneus entstehen re-gelhaft nach konservativer Therapie bzw. unvollständiger Reposition dis-lozierter Frakturen.

Analyse der Fehlstellung

Die klassische posttraumatische Defor-mität nach konservativ behandelter dislo-zierter Kalkaneusfraktur besteht in einer Höhenminderung und Verbreiterung des Rückfußes aufgrund der Dislokation des Tuberfragments nach kranial (verstärkt durch den Zug der Achillessehne), der Impression des posterioren Facettenfrag-ments sowie einer Absprengung der late-ralen Fersenbeinwand. Es resultieren se-kundäre Probleme wie ein Impingement der Peronealsehnen sowie im Extremfall das sehr schmerzhafte direkte Anstoßen („Abutment“) des Außenknöchels an die dislozierte laterale Wand [18, 24]. Beim Sonderfall der Luxationsfrakturen mit Translation des Kalkaneuskörpers nach lateral ist dies besonders ausgeprägt [15, 27]. Zudem verursacht die Höhenmin-derung des Kalkaneus eine Abkippung („Inklination“) des Talus nach dorsal, wo-durch eine mechanisch ungünstige Ein-

stellung der breiteren vorderen Talusrolle in der Knöchelgabel mit einem vorderen Impingement auch im oberen Sprungge-lenk resultiert [7, 15]. Regelhaft findet sich zusätzlich eine Fehlstellung des Kalkan-eus in der Frontal- und/oder Horizontal-ebene im Sinne einer Varus- oder Valgus-deformität des Rückfußes [4, 21, 24]. Bei irregulären, hochgradigen Fehlstellungen entsteht auch eine Taluskippung im obe-ren Sprunggelenk mit der fast zwangsläu-figen Entwicklung einer Anschlussarthro-se [23].

Biomechanische und klinische Studien haben gezeigt, dass bereits Gelenkstufen von 1–2 mm in der posterioren Facette zu einer signifikanten Lastverschiebung im Subtalargelenk und schlechteren kli-nischen Ergebnissen führen [2, 9, 10, 19]. Aufgrund der erheblichen Scherkräfte, die unter physiologischer Belastung im Sub-talargelenk entstehen, kommt es bei post-traumatischen Fehlstellungen innerhalb weniger Monate bereits zur Arthrose-entwicklung. Symptomatische Arthrosen im Subtalargelenk werden jedoch auch schicksalhaft nach Trümmerfrakturen mit höhergradigen primären Knorpel-schäden im Bereich der posterioren Ge-lenkfacette des Kalkaneus beobachtet [1, 10]. Die Möglichkeiten einer gelenkerhal-tenden Korrektur sind bei posttraumati-schen Fehlstellungen am Kalkaneus daher im Gegensatz zu Korrekturen am oberen Sprunggelenk [12, 16] deutlich limitiert.

Aus den dargestellten Charakteristika lässt sich eine therapierelevante Klassifi-kation der posttraumatischen Fehlverhei-lungen am Kalkaneus ableiten (. Tab. 1):

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle finden sich solide Fehlheilungen (Subtyp A). Die Entstehung von Pseudar-throsen (Subtyp B) ist retrospektiv meist entweder auf die konservative Therapie stark dislozierter Frakturen und Luxa-tionsfrakturen [20, 27] oder auf techni-sche Fehler bei der Osteosynthese, wie un-genügende Reposition und fehlende Fixa-tion der Hauptfragmente, prominente Im-plantate oder exzessive Denudierung des Knochens zurückzuführen [3, 8, 27]. Die Entwicklung klinisch relevanter avasku-lärer Nekrosen (Subtyp C) ist am Kalka-neus deutlich seltener als vergleichsweise am Talus. Für beide Entitäten stellt Niko-tinkonsum einen Risikofaktor dar [8, 20].

Indikation

Anatomische, gelenkerhaltende Rekon-struktionen kommen bei symptomati-schen rein extraartikulären Fehlstellun-gen sowie sorgfältig ausgewählten in-traartikulären Fehlstellungen in Frage, was dem nachträglich eingeführten Typ 0 der Klassifikation entspricht [15]. Bei in-traartikulären Fehlheilungen wird der de-finitive Entscheid gelegentlich erst intra-operativ anhand des aktuellen Knorpel-status der posterioren Facette gefällt. Ge-lenkerhaltende Korrekturen setzen zu-dem eine gute Knochenqualität und Pa-tientencompliance voraus. In der über-wiegenden Mehrzahl der Fälle liegt zum Zeitpunkt der Korrektur bereits eine fort-geschrittene Arthrose im Subtalargelenk vor. Die Korrektur der Fehlstellung folgt dann denselben Prinzipien, wird jedoch

Leitthema

RedaktionH. Zwipp, Dresden

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Leitthema

mit einer Arthrodese, zumeist des Subta-largelenks, kombiniert [11, 17, 27].

»  Knorpel- und Knochenqualität sowie Patientencompliance sind Voraussetzungen für gelenkerhaltende Korrekturen

Bei einer Pseudarthrose erfolgen die Aus-räumung des fibrokartilaginären Kallus und die Korrektur entlang der ehemali-gen Frakturebene. Bei relevanten Kno-chennekrosen ist die Nekrektomie indi-ziert. In beiden Fällen wird zusätzlich zur Korrektur eine Spongiosaplastik durchge-führt [15].

Präoperative Diagnostik

Die klinischen Diagnostik erfasst die ex-akte Schmerzlokalisation, den neuro-vaskulären Status, Hauttrophik, Schwel-lungszustand, Narbenqualität, Fußsoh-lenbeschwielung und Kallositäten sowie die Feststellung des Bewegungsausmaßes der oberen und unteren Sprunggelenke. Achsenabweichungen, Verbreiterungen und Verkürzungen des Rückfußes wer-den im Seitenvergleich erfasst. Das vom Patienten regelmäßig getragene Schuh-werk gibt darüber hinaus wertvolle Aus-kunft über Fehlstellungen und funktionel-le Defizite. Muskelkontrakturen und Seh-nenimpingements an Unterschenkel und Fuß werden dokumentiert. Zur radiolo-gischen Analyse der Fehlstellung werden Belastungsaufnahmen beider Füße (dor-soplantar und seitlich), Achsenaufnah-

men der Rückfüße („hindfoot alignment view“ oder „long axial view“) sowie an-teroposteriore Belastungsaufnahmen bei-der oberer Sprunggelenke zur Darstel-lung eines fibulokalkanearen Abutments oder einer Taluskippung angefertigt. Zur exakten Planung der Korrektur dieser oft mehrdimensionalen Fehlstellungen sowie zur Erfassung von Gelenkverwerfungen und Pseudarthrosen wird die präopera-tive CT unbedingt empfohlen. Beim Ver-dacht auf das Vorliegen einer Knochenne-krose, Osteitis oder unklaren Tendopathie ist die MRT indiziert.

Korrektur extraartikulärer Fehlstellungen

Extraartikuläre Kalkaneusfehlstellungen werden nur bei biomechanisch relevanter Fehlverheilung symptomatisch und so-mit korrekturbedürftig. Dies trifft nähe-rungsweise für Varus- und Valgusfehlstel-lungen des Rückfußes zum Unterschenkel von mehr als 10° in der Frontalebene zu, wobei die Varusfehlstellung mit gestörtem Abrollvorgang und Überlastung der late-ralen Fußsäule als mechanisch ungüns-tiger einzuschätzen ist. Dislozierte Frak-turen des Tuber calcanei, in der überwie-genden Mehrzahl nach kranial, verur-sachen unphysiologische Druckspitzen an der Fußsohle und/oder Achillesseh-nenansatz und können unbehandelt zu schmerzhaften Kallositäten oder Ulzera-tionen führen (. Abb. 1). Die Korrektur zielt auf eine Wiederherstellung der Ach-sengeometrie des Rückfußes, insbesonde-re der Ferse als wichtigem Rückfußhebel in seiner dynamischen Einheit mit dem M. triceps surae und der Plantarfaszie.

Extraartikuläre Fehlstellungen wer-den in ihrem Scheitelpunkt durch addi-tive („opening wedge“) subtraktive („clo-sing wedge“) oder Verschiebe- („sliding“)Osteotomien korrigiert. Bei der noch rela-tiv häufigen kranialen Dislokation des Tu-berfragments wird ein limitierter lateraler Zugang am Hinterrand des Tuber calcanei angelegt. Die Osteotomieebene wird mit einem Kirschner-Draht markiert und die Osteotomie des Tuber schonend mit einer oszillierenden Säge durchgeführt. Die Fi-xierung der Hauptfragmente erfolgt mit Großfragmentzugschrauben. Eine Spon-giosaplastik ist bei den großen spongiö-

sen Kontaktflächen in der Regel nicht er-forderlich (. Abb. 1).

Eine ausgeprägte translatorische Fehl-stellung mit Lateralversatz des Tuber cal-canei in der Frontalebene führt unbe-handelt zu einer Überlastung der latera-len Fußsäule und zum fibulokalkanearen Abutment mit relativer Höhenminde-rung. Die Rückfußgeometrie wird durch eine schräg verlaufende Verschiebeosteo-tomie entlang der ehemaligen Frakturebe-ne hinter dem Subtalargelenk mittels Ver-längerung und Medialisierung des Fer-senbeins wiederhergestellt [28]. Seltener findet sich ein posttraumatischer Rück-fußvalgus ohne nennenswerte Translation oder Höhenminderung. Die Korrektur besteht nach Hansen [6] in einer Schräg-osteotomie des Rückfußes mit Medialver-satz des Tuber calcanei, wodurch eine Va-risierung der Ferse erzielt wird.

Posttraumatische Varus- oder Val-gusfehlstellungen des Fersenbeins in der Frontalebene werden je nach Ausmaß und Weichteilstatus mit additiver („ope-ning wedge“) oder zuklappender („clo-sing wedge“) Osteotomie ausgeglichen [28]. Die klassische Korrektur einer Va-rusfehlstellung des Fersenbeins ist die zuklappende, valgisierende Osteotomie nach Dwyer [5] mit Entnahme eines la-teralbasigen Keils über einen schräg ver-laufenden Zugang direkt kaudal der Pe-ronealsehnen. Diese kann bei erheblicher Fehlstellung mit einer Lateralverschie-bung kombiniert werden. Besteht eine er-hebliche Minderung der Rückfußhöhe, ist es biomechanisch günstiger, von me-dial einen keilförmigen kortikospongiö-sen Span einzubringen.

»  Bei extraartikulären Korrektur-osteotomien ist in der Regel keine Spongiosaplastik erforderlich

Bei erheblichem Höhenverlust mit extrem abgeflachtem Kalkaneus oder „Schaukel-fersenbein“ kommt eine transversale re-trothalamische Kalkaneusosteotomie mit Plantarisierung des Tuber in Betracht. Die se erfordert eine Verlängerung der Achillessehne [23].

Bei allen Osteotomien des Tuber calca-nei ist auf eine Schonung des medial ver-laufenden Gefäß-Nerven-Bündels sowie

Tab. 1  Klassifikation der posttraumati-schen Fehlheilungen am Kalkaneus. (Mod. nach Zwipp u. Rammelt [24])

Typ Fehlstellung Pathologie

0 Fehlstellung ohne Arthrose

A Solide Fehlheilung

B Pseud-arthrose

C Nekrose

I Gelenkinkongruenz/Arthrose ohne Fehl-stellung

II Zusätzliche Varus-/Val-gusfehlstellung

III Zusätzliche Höhenmin-derung

IV Zusätzliche Translation

V Zusätzliche Taluskip-pung (Subluxation)

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der in einem eigenen osteofibrösen Ka-nal verlaufenden Flexor-hallucis-longus-Sehne zu achten. Dies gilt insbesondere, wenn die Osteotomie von lateral ausge-führt wird.

Die Nachbehandlung erfolgt bei nor-maler Knochenqualität unter Teilbelas-tung des betroffenen Fußes für 6 Wo-chen im eigenen Schuh, bei zweifelhaf-ter Compliance oder Knochenqualität im Cast. Eine intensive Physiotherapie mit Muskelaufbau, Bewegungsübungen und Gangschulung schließt sich an.

Korrektur intraartikulärer Fehlstellungen

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle besteht bereits wenige Wochen nach ver-bliebener Gelenkinkongruenz bei dislo-zierter, intraartikulärer Kalkaneusfrak-tur eine manifeste Arthrose im Subtalar-gelenk. Nur in Ausnahmefällen ist daher eine gelenkerhaltende Korrekturosteoto-mie sinnvoll. Nach eigener Erfahrung be-trifft dies zum einen die Luxationsfrak-turen des Kalkaneus, bei denen der Kal-kaneuskorpus mit einem erheblichen An-teil oder der kompletten posterioren Ge-lenkfacette gegenüber dem in seiner Stel-lung bleibenden Sustentaculum tali dislo-ziert [14]. Zum anderen eignen sich hier-für auch Impressionsfrakturen („joint de-pression“) oder Tongue-type-Frakturen vom Typ Sanders II mit nur einer Frak-turlinie in der posterioren Gelenkfacet-te oder idealer Weise Frakturen vom Typ Sanders IIC, bei denen die posteriore Ge-lenkfacette als Ganzes gegenüber der me-dialen Facette disloziert ist [14, 22]. Der Entscheid zum Gelenkerhalt wird in die-sen Fällen gestellt, wenn der Gelenkknor-pel der posterioren Facette noch weitge-hend intakt ist, insbesondere wenn die Patienten schmerzbedingt noch nicht voll belastet haben (. Abb. 2). Häufig kann die Qualität des Gelenkknorpels erst in-traoperativ sicher festgestellt werden. Mit dem Patienten sollten daher präoperativ sowohl die gelenkerhaltende Osteotomie als auch die Kombination mit einer Ar-throdese des Subtalargelenks besprochen werden.

Fehlverheilte Impressionsfrakturen

Bei einer Fehlstellung nach klassischer Impressionsfraktur erfolgt die Korrek-tur über den ausgedehnt lateralen Zugang wie bei der Akutversorgung, um eine aus-reichende Übersicht über die Hauptfrag-mente und das Subtalargelenk zu erhalten. Eventuell einliegendes Osteosynthese-material wird entfernt, die Peronealseh-

nen vorsichtig aus Verwachsungen gelöst. Unter Bildung eines einschichtigen Haut-Weichteil-Faszienlappens wird das Sub-talargelenk dargestellt und die Knorpel-qualität evaluiert. Die Osteotomie erfolgt entsprechend der präoperativen Planung entlang der ehemaligen Frakturlinien (. Abb. 2). Die Gelenkfläche wird mit dem darunter liegenden kräftigen Kno-chenbezirk schrittweise angehoben und

Zusammenfassung · Abstract

Unfallchirurg 2014 · 117:776–784   DOI 10.1007/s00113-014-2602-7© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

S. Rammelt · W. Schneiders · H. Zwipp

Gelenkerhaltende Korrektur fehlverheilter Kalkaneusfrakturen

ZusammenfassungHintergrund.  Fehlverheilte dislozierte Kal-kaneusfrakturen führen aufgrund des Ver-lusts des physiologischen Rückfußhebels, von Knochen- und Weichteilimpingement sowie der häufigen Beteiligung des Subtalargelenks zu einer erheblichen Einschränkung der glo-balen Fußfunktion. In der Mehrzahl der Fäl-le kommt es zur raschen Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose des Subtalarge-lenks, sodass die Korrektur der Fehlstellung mit einer Arthrodese des Subtalargelenks kombiniert wird.Methodik.  Gelenkerhaltende Korrekturos-teotomien kommen in sorgfältig ausgewähl-ten Fällen bei weitgehend erhaltenen Ge-lenkflächen, ausreichender Knochenqualität und guter Patientencompliance in Betracht. Besonders geeignet sind extraartikuläre Fehl-stellungen und intraartikuläre Fehlstellungen mit Dislokation der kompletten posterioren Gelenkfacette des Subtalargelenks.Ergebnisse.  Unter Beachtung der Indika-tionskriterien konnten in den bisher publi-

zierten 2 Studien gute funktionelle Ergebnis-se erzielt werden. Bei nur einem von 26 Pa-tienten war eine sekundäre Arthrodese des Subtalargelenks erforderlich. Bei Entstehung oder Progredienz einer Arthrose des Subta-largelenks kann – wie auch nach Akutver-sorgung intraartikulärer dislozierter Kalkan-eusfrakturen – am gut rekonstruierten Fer-senbein mit guter Erfolgsaussicht eine In-si-tu-Arthrodese des Subtalargelenks durchge-führt werden.Schlussfolgerung.  In ausgewählten Fällen fehlverheilter intraartikulärer Kalkaneusfrak-turen stellen gelenkerhaltende Korrekturos-teotomien eine Behandlungsalternative zur Korrekturarthrodese des Subtalargelenks dar.

SchlüsselwörterKalkaneus · Subtalargelenk · Fehlstellung · Korrektur · Osteotomie

Joint-preserving osteotomy for calcanean malunions

AbstractBackground.  Calcaneal malunions lead to a considerable loss of global foot function through the loss of the physiological hind-foot lever arm, bony and soft tissue impinge-ment, and involvement of the subtalar joint. In the majority of cases correction of the mal-union has to be combined with subtalar fu-sion because of a rapid development of post-traumatic subtalar arthritis.Methods.  Joint-preserving corrective osteo-tomy may be considered in carefully select-ed patients with intact joint cartilage, suffi-cient bone quality, and good patient compli-ance. This is the case in extra-articular mal-union and intra-articular malunion with dis-placement of the complete posterior facet of the subtalar joint.

Results.  While respecting the criteria for in-dications, overall good functional results could be achieved in two clinical studies on this subject. Only 1 of the 26 reported pa-tients required a secondary subtalar fusion. In case of development of subtalar arthritis a secondary in situ fusion of the subtalar joint can be performed on a corrected hindfoot with good prospects.Conclusion.  In carefully selected cases of malunited intra-articular calcaneal fractures, joint-preserving osteotomy is an alternative to corrective subtalar fusion.

KeywordsCalcaneus · Subtalar joint · Malunion ·  Correction · Osteotomy


Abb. 2 8 a Fehlverheilte Impressionsfraktur des Kalkaneus bei einer 58-jährigen Patientin. Sie stellte sich mit  anhaltenden Schmerzen und Gehunfähigkeit 4 Monate nach konservativer Behandlung einer intraartikulären Kalkaneusfraktur vor. Schmerzbedingt hatte sie den Fuß über diesen Zeitraum weitgehend entlastet. b Die präoperative CT zeigt eine Dislokation der posterioren Facette des Subtalargelenks. c, d Intraoperativ stellen sich nach Abtragung der verbreiterten lateralen Fersen-beinwand die posterioren Gelenkfacetten von Talus und Kalkaneus intakt dar. e Die dreidimensionale Osteotomie erfolgt ent-lang der ehemaligen Frakturlinien im Gissane-Winkel, im subthalamischen Bezirk parallel zur Gelenkfläche und hinter der-selben in den Oberrand des Tuber calcanei auslaufend. Die Gelenkfläche wird angehoben und mit Spongiosa von der latera-len Fersenbeinwand unterfüttert. f Die Osteosynthese erfolgt mit einer winkelstabilen Kalkaneusplatte. g, h Zweieinhalb Jah-re nach Korrektur besteht trotz leichter Nachsinterung in der Sagittalebene eine gute axiale Ausrichtung in der Frontalebe-ne mit kongruentem und beweglichem Subtalargelenk bei geringen belastungsabhängigen Beschwerden, v. a. auf unebe-nem Gelände

Abb. 1 8 a Extraartikuläre Fehlstellung mit schmerzhafter Fehlbelastung der Fußsohle bei einer 40-jährigen Patientin ein Jahr nach dislozierter Fraktur des Tuber calcanei hinter der posterioren subtalaren Gelenkfacette. Die Patientin klagt über einen Schuhkonflikt am Hinterrand der deformierten Ferse sowie eine punktuelle Überlastung der Fußsohle durch die reduzierte Auftrittsfläche. b, c Die Korrekturosteotomie folgt der ehemaligen Frakturlinie und stellt die Form des Kalkaneuskorpus und somit des physiologischen Rückfußhebels wieder her. Ein Jahr nach der Korrektur besteht eine freie Funktion bei Schmerzfrei-heit im Alltag


je nach Knochenqualität und Ausmaß der Korrektur mit Spongiosa von der ver-breiterten lateralen Fersenbeinwand oder einem kortikospongiösen Span vom Be-ckenkamm abgestützt. Yu et al. [22] ent-wickelten eine spezielle Osteotomie für die Korrektur fehlverheilter Tongue-type-Frakturen, welche der nach hinten in das Tuber auslaufenden Frakturlinie folgt und

die abgekippte und in den Kalkaneushals eingetauchte Gelenkfläche somit wieder gegen den Talus reponiert. Die Retention der reponierten Fragmente erfolgt analog zur Akutversorgung mit speziellen, anato-misch angepassten Kalkaneusplatten.

Fehlverheilte Luxationsfrakturen

Bei fehlverheilten Luxationsfrakturen des Kalkaneus ist die laterale Translation des Kalkaneuskorpus mit einem schmerzhaf-ten Anstoßen der Fersenbeinwand an die Außenknöchelspitze sowie das daraus re-sultierende Impingement oder die chro-nische Luxation der Peronealsehnen be-

Abb. 3 8 a, b Übersehene Luxationsfraktur des Kalkaneus bei einer 32-jährigen Patientin, die sich 3 Monate nach dem Unfall mit Dauerschmerz, aufgehobener Rückfußbeweglichkeit und einer erheblichen Rückfußdeformität vorstellt. c Die Schmerzen resultieren in erster Linie aus dem direkten Anstoßen des dislozierten Kalkaneuskör-pers an die Außenknöchelspitze. d Bei der vorsichtigen chirurgischen Exposition werden die durch die Luxations-fraktur dislozierten Peronealsehnen im Subkutangewebe dargestellt und die Reste des oberen Retinakulums mit Haltefäden markiert. Nach Resektion der Trümmerfragmente am Vorderrand des Processus fibularis tali imponiert eine intakte subtalare Gelenkfläche. e Die Korrekturosteotomie folgt der ehemaligen Frakturlinie, welche lateral-seitig pseudarthrotisch verheilt war und dadurch nach Distraktion des Kalkaneus gut aufzufinden ist. Die in Fehl-stellung konsolidierte mediale Wand wird vorsichtig osteotomiert. Nach schrittweiser Mobilisation des Kalkaneus-korpus nach medial und kaudal wird dieser mittels übergreifender Repositionszange anatomisch gegen das in si-tu stehende Sustentakulum tragende Fragment reponiert und mit 3 Zugschrauben fixiert. f, g, h Drei Jahre nach Korrektur und 2 Jahre nach Implantatentfernung und Arthrolyse ist die Patientin vollzeitlich in einem Pflegeberuf aktiv. (Aus [14], mit freundl. Genehmigung von Wolters Kluwer Health)


Leitthema

schwerdeführend (. Abb. 3). Aufgrund ihrer Seltenheit und der atypischen Frak-turmorphologie werden diese Verletzun-gen mit für den Patienten dramatischen Folgen leicht übersehen oder – bei Vor-liegen einer direkten Fraktur der Fibu-laspitze – als „Weber-A-Fraktur“ fehlge-deutet [15]. Gelegentlich besteht eine der-art weite Dehiszenz der Hauptfragmente, dass eine Pseudarthrose („no chance uni-on“) entsteht [28].

Die Korrekturosteotomie erfolgt wie die Versorgung akuter Luxationsfraktu-ren über einen schräg verlaufenden la-teralen Zugang, der über der Fibulaspit-ze beginnt und bis zum Processus ante-rior reicht („Luxationszugang“ [25]). Bei der Präparation der Subkutis ist neben dem variabel verlaufenden Endästen des N. suralis v. a. auf die vor den Außenknö-chel luxierten Peronealsehnen zu achten. Diese werden angezügelt und nach plan-tar weggehalten. Die Reste des oberen Pe-ronealsehnenretinakulums werden mit Haltefäden für die spätere Rekonstruk-tion markiert. Der Kalkaneuskorpus mit der posterioren Gelenkfacette wird unter der Fibulaspitze aufgesucht und aus bin-degewebigen Verwachsungen gelöst. Die Mobilisation erfolgt mithilfe einer in das Tuber von lateral eingebrachten Schanz-Schraube, gelegentlich ist auch der Ein-satz eines Femurdistraktors zwischen Ti-bia und Kalkaneus sinnvoll.

Nach schrittweiser Mobilisation des Kalkaneus kann schließlich die ehemalige Frakturebene dargestellt werden. Besteht hier eine (partielle) Pseudarthrose, wird diese ausgeräumt. Bei solider Fehlhei-lung wird die Osteotomieebene anhand der präoperativen Planung mit einem Kirschner-Draht markiert und mittels axialer Bildwandlerkontrolle verifiziert (. Abb. 3). Die Osteotomie muss vor-sichtig ausgeführt werden, da sie medial in unmittelbarer Nähe des tibialen Gefäß-Nerven-Bündels ausläuft, welches zudem durch Narbenzug an die mediale Fersen-beinwand adhärieren kann. Die Korrektur besteht in der Translation des Kalkaneus-korpus nach medial und plantar [17]. Dies erfolgt unter vorsichtigem Lösen der bila-teralen Weichteiladhäsionen, wiederhol-tem vorsichtigem Hebeln der Hauptfrag-mente über die im Tuber calcanei liegen-de Schanz-Schraube und ein zwischen die

Hauptfragmente eingebrachtes Elevatori-um. Gelegentlich muss zusätzlich von me-dial ein tibiokalkanearer Femurdistraktor angelegt werden. Zudem ist in Abhängig-keit von der aus dem Tuberhochstand re-sultierenden Verkürzung des M. triceps surae bei länger bestehender Fehlstellung eine perkutane Achillotenotomie erfor-derlich.

»  Eine evtl. bestehende (partielle) Pseudarthrose wird ausgeräumt

Nach Erreichen der korrekten Stellung der Hauptfragmente wird die Reposition mit-tels übergreifender Repositionszange gesi-chert, welche vom Sustentaculum tali auf die laterale Fersenbeinwand gesetzt wird (. Abb. 3). Die Stabilisierung der Haupt-fragmente erfolgt mit senkrecht zur ehe-maligen Frakturebene eingebrachten Zug-schrauben in Abhängigkeit von der Frag-mentgröße, Knochenqualität und den vorgegebenen Zugängen. Die Nachbe-handlung erfolgt bei diesen komplexen Rekonstruktionen vorzugsweise in den ersten 6 Wochen im Unterschenkelgeh-gips, erst dann funktionell unter Teilbe-lastung mit 15 kg für weitere 6 Wochen im flexiblen Arthrodesenstiefel.

Ergebnisse

Bis vor Kurzem existierten lediglich Ka-suistiken über sekundäre anatomische Re-konstruktionen fehlverheilter dislozierter Kalkaneusfrakturen [13, 26]. Eine erste eigene Serie von 5 gelenkerhaltenden Kor-rekturosteotomien wurde im vergangenen Jahr publiziert [14]. Die Patienten wurden über einen Zeitraum von mehr als 10 Jah-ren rekrutiert, was einerseits die subti-le Selektion anhand der oben genannten Kriterien belegt, andererseits auch die ra-sche Entwicklung einer manifesten Arth-rose des Subtalargelenks bei intraartikulä-ren Fehlstellungen. Die Korrektur erfolgte zwischen 7 und 15 Wochen nach dem Un-fall, in allen Fällen war die Fraktur in Fehl-stellung knöchern konsolidiert, in 3 Fällen hatte eine Luxationsfraktur vorgelegen, welche initial komplett übersehen wor-den war. Durchschnittlich 4 Jahre nach

Rekonstruktion besteht bei allen Patien-ten eine gute Funktion bei subjektiver Zu-friedenheit. Der AOFAS-Score (Ameri-can Orthopaedic Foot and Ankle Society) verbesserte sich von 19 auf 81 Punkte zum Nachuntersuchungszeitpunkt (p<0,01). Drei Patienten wiesen zum Nachunter-suchungszeitraum radiologische Zeichen einer posttraumatischen Arthrose auf, eine Subtalararthrodese war bei keinem Patienten notwendig geworden.

Die einzige weitere publizierte Serie von Yu et al. [22] berichtet über 21 Kor-rekturosteotomien bei fehlverheilten Tongue-type-Frakturen durchschnitt-lich 5,7 Monate nach der Verletzung mit einem mittleren Nachuntersuchungszeit-raum von 34 Monaten. Der mittlere AO-FAS-Score betrug 86 Punkte, ein Patient benötigte 2 Jahre nach der Korrektur einer Arthrodese des Subtalargelenks. In beiden Serien konnte die Geometrie des Kalkan-eus wieder hergestellt werden.

Fazit für die Praxis

F  Die gelenkerhaltende Korrekturosteotomie stellt eine wertvolle zusätzliche Behandlungsoption ausgewählter fehlverheilter Kalkaneusfrakturen dar.

F  Bei sorgfältiger Indikationsstellung – weitgehend erhaltene Gelenkflächen, gute Knochenqualität, hohe Patientencompliance – konnten in den bisher berichteten kleineren Serien gute funktionelle Ergebnisse erzielt werden.

F  Besonders geeignet sind extraartikuläre Frakturen und intraartikuläre Frakturen mit Dislokation der kompletten posterioren Gelenkfacette des Subtalargelenks.

F  Bei Entstehung oder Progredienz einer  Arthrose des Subtalargelenks kann – wie auch nach Akutversorgung intraartikulärer dislozierter Kalkaneusfrakturen – am gut rekonstruierten Fersenbein mit guter Erfolgsaussicht eine InsituArthrodese des Subtalargelenks durchgeführt werden.


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. S. RammeltUniversitätsCentrum für Orthopädie  und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum  „Carl  Gustav Carus“ an der Technischen  Universität DresdenFetscherstr. 74, 01307 [email protected] 

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  S. Rammelt, W. Schneiders und H. Zwipp geben an, dass kein Interessenkonflikt be-steht.   Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1.  Ball ST, Jadin K, Allen RT et al (2007) Chondrocyte viability after intra-articular calcaneal fractures in humans. Foot Ankle Int 28(6):665–668

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11.  Rammelt S, Grass R, Zawadski T et al (2004) Foot function after subtalar distraction bone-block ar-throdesis. A prospective study. J Bone Joint Surg [Br] 86(5):659–668

12.  Rammelt S, Winkler J, Heineck J, Zwipp H (2005) Anatomical reconstruction of malunited talus frac-tures. A prospective study of 10 patients followed for 4 years. Acta Orthop 76(4):588–596

13.  Rammelt S, Zwipp H (2011) Innovationen in der Fußchirurgie: Frühe Korrektur posttraumatischer Fehlstellungen. Med Review 12:14–17

14.  Rammelt S, Grass R, Zwipp H (2013) Joint-preser-ving osteotomy for malunited intra-articular calca-neal fractures. J Orthop Trauma 27(10):e234–e238

15.  Rammelt S, Zwipp H (2013) Corrective arthrodeses and osteotomies for post-traumatic hindfoot mal-alignment: indications, techniques, results. Int Ort-hop 37(9):1707–1717

16.  Reidsma II, Nolte PA, Marti RK, Raaymakers EL (2010) Treatment of malunited fractures of the an-kle: a long-term follow-up of reconstructive surge-ry. J Bone Joint Surg [Br] 92(1):66–70

17.  Romash MM (1993) Reconstructive osteotomy of the calcaneus with subtalar arthrodesis for maluni-ted calcaneal fractures. Clin Orthop 290(290):157–167

18.  Sanders R (2000) Displaced intra-articular frac-tures of the calcaneus. J Bone Joint Surg [Am] 82(2):225–250

19.  Sangeorzan BJ, Ananthakrishnan D, Tencer AF (1995) Contact characteristics of the subtalar joint after a simulated calcaneus fracture. J Orthop Trau-ma 9(3):251–258

20.  Schepers T, Patka P (2008) Calcaneal nonunion: three cases and a review of the literature. Arch Ort-hop Trauma Surg 128(7):735–738

21.  Stephens HM, Sanders R (1996) Calcaneal maluni-ons: results of a prognostic computed tomography classification system. Foot Ankle Int 17(7):395–401

22.  Yu GR, Hu SJ, Yang YF et al (2013) Reconstructi-on of calcaneal fracture malunion with osteotomy and subtalar joint salvage: technique and outco-mes. Foot Ankle Int 34(5):726–733

23.  Zwipp H (1994) Chirurgie des Fußes. Springer, Ber-lin Heidelberg New York

24.  Zwipp H, Rammelt S (2003) Posttraumatische Korrekturoperationen am Fuß. Zentralbl Chir 128(3):218–226

25.  Zwipp H, Rammelt S, Barthel S (2004) Calcane-al fractures – open reduction and internal fixation (ORIF). Injury 35(Suppl 2):SB46–SB54

26.  Zwipp H, Rammelt S, Grass R (2004) Lösungsmög-lichkeiten nach fehlgeschlagenen Osteosynthesen: Kalkaneus. OP-Journal 20:236–242

27.  Zwipp H, Rammelt S (2006) Subtalare Arthrodese mit Kalkaneus-Osteotomie. Orthopäde 35(4):387–404

28.  Zwipp H, Rammelt S (2014) Tscherne Unfallchirur-gie. Fuß. Springer, Berlin Heidelberg New York

Perioperatives Management von geriatrischen Patienten

Im Vergleich zur Gesamtbevölkerung 

nimmt die Zahl der Notfallpatienten über 

70 Jahre etwa 4-mal so schnell zu. Ähnlich 

verhält es sich mit der Entwicklung der 

Operationszahlen. Das perioperative Ma-

nagement  älterer Patienten gewinnt so an 

Bedeutung. Die Zeitschrift für Gerontolo-gie + Geriatrie beleuchtet 

in Ausgabe 2/2014 dieses 

relativ neue Kapitel der ger-

iatrischen Medizin.

Lesen Sie im Schwerpunkt-

heft mehr zu folgenden Themen:

F  Perioperative Risikostratifizierung ger-

iatrischer Patienten bei nichtkardialen 

Eingriffen

F  Algorithmus zum Management der 

Antikoagulation bei geriatrischen Pa-

tienten mit Hüftfraktur – „Surgeons save 

Blood“

F  Pharmakologische Prävention des post-

operativen Delirs

F  Anästhesieverfahren, Mortalität und 

Verlauf bei geriatrischen Patienten

F  Besonderheiten der perioperativen 

Intensivmedizin beim geriatrischen 

Patienten

F  Perioperative Ernährungstherapie

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Gelenkerhaltende Korrektur fehlverheilter Kalkaneusfrakturen