*Versicherungsschutz: Anspruch auf Sachschadenersatz gem. dem Vertrag über eine Dienstfahrt-Fahrzeugversicherung besteht nur dann, wenn zur Durchführung einer Dienstreise (nicht Aus- und Fortbildungsreise) vor deren Antritt triftige Gründe für die Benutzung des privaten Verkehrsmittels mit der Dienstreisegenehmigung schriftlich angeordnet oder genehmigt worden sind.

Die Reisekostenvergütung ist innerhalb einer Ausschlussfrist von einem halben Jahr bei der zuständigen Abrechnungsstelle oder bei der Beschäftigungsbehörde schriftlich oder elektronisch zu beantragen.

Antrag auf Genehmigung einer Dienstreise Fortbildungs-/AusbildungsreiseName Vorname           PLZ Ort Straße                 Beschäftigungsbehörde (bei Lehrkräften: Schule) Sachg./Ref./Abt. Bes.-/Entgeltgruppe am Tag der Reise                 Telefon E-Mail-Adresse Organisations- und Personalnummer                      - 9              Zweck der Reise / Titel und Veranstalter der Fortbildungsreise (Unterlagen bitte beifügen)          Geschäftsort (bei mehreren Reisezielen alle Geschäftsorte aufführen) Tägliche Rückkehr möglich      Ja NeinHinreise

abWohnort Dienst-

stelleanderer Ort Reiseantritt Datum Uhrzeit Beginn

DienstgeschäftDatum Uhrzeit

                             Rückreise

nachWohnort Dienst -

stelleanderer Ort Beendigung Datum Uhrzeit Ende

DienstgeschäftDatum Uhrzeit

                             Voraussichtliche Übernachtungskosten: Voraussichtliche sonstige Kosten (z.B. Tagungs-, Seminargebühren):           Weitere Reiseteilnehmer: Name Vorname Dienst-/Amtsbez. Dienststelle                       Ersatz der Reisekosten durch Dritte (Kostenträger, evtl. Umfang der Erstattung):     Folgende Beförderungsmittel werden benutzt:

regelmäßig verkehrende Beförderungsmittel: öffentlicher Nahverkehr mit privater Zeitkarte Deutsche Bahn mit GKR BahnCard Schlaf-/Liegewagen Platzkarte mit privater Zeitkarte (Wochen-/Monatskarte) Flugzeug

Begründung:     

privates Verkehrsmittel mit triftigen Gründen * PKW Motorrad/Motorroller anderes      Begründung:      

privates Verkehrsmittel ohne triftige Gründe PKW Motorrad/Motorroller anderes      

Dienst-KFZ Mitfahrt bei      

PKW Motorrad/Motorroller

Sonstige      

ggf. Erläuterung:      

Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben.Ort Datum Unterschrift des Reisenden Mitzeichnung: Zugestimmt evtl. mit nachst. Maßgabe

                                  

Ja Nein Ja Nein Ja NeinDie Dienstreise Aus-/Fortbildungsreise wird antragsgemäß genehmigt nicht genehmigt mit folgender Maßgabe genehmigt:

Das Vorliegen triftiger Gründe für die KFZ-Benutzung Flugzeugbenutzung wird anerkannt nicht anerkannt Die Reise ist an der Dienststelle Wohnung anzutreten und/oder an der Dienststelle Wohnung zu beenden Der Dienstwagen die Gruppenfahrkarte ist in Anspruch zu nehmen Die Vergünstigungen der Mitfahrerkarte Wochenkarte GKR Kd.-Nr. sind in Anspruch zu nehmen Amtliche Unterkunft und Verpflegung sind in Anspruch zu nehmen Bitte Anlage beachten      

Buchung auf: Kapitel      Titel 52701 52501       AOSt-Nr.       Erw.       Budget-Nr.       Ebenen E1    E2       E3      KLR: Buchungskreis      Kostenträger      

Kostenart      KLR-Info1      

Kostenstelle      KLR-Info 2   

Ort Datum Unterschrift