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Bitte wenden

BITTE IM DRUCKBUCHSTABEN AUSFLLEN I

DIE REPUBLIK BELARUS

VISUMANTRAG

/Foto

1. /Name(n)

4. /Geschlecht /

mnnlich /

weiblich

2. /Vorname(n) 3. , , /Andere Namen, Familienname bei der Geburt 5. /Geburtsdatum

Tag Monat Jahr

6. /Geburtsort /Staat ...................................................... /Ort ................................................................................ ()/Bundesland ............................................................................................................................

/ Fr dienstliche

Vermerke

:

......................................................................

:

:

...............................................................

: B C D

: 1 2

: i /

i

:

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...............................................................

........................

:

......................................................................

7. () ()/Derzeitige Staatsangehrigkeit(en) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(), (), () () , i () (i) /Bei Wechsel der Staatsangehrigkeit ursprngliche Staatsangehrigkeit und das Datum des Erhalts der neuen Staatsangehrigkeit bitte angeben

................................................................................................................................................................................................................... 8. /Art des Passes /Normaler Reisepa /Diplomatenpa /Dienstpa /anderen Dokument: .........................................................................................

9. /Passnummer

12. /Ausstellungsdatum

Tag Monat Jahr 10. /Ausgestellt durch13. /Gltig bis

Tag Monat Jahr

11. /Ausstellungsort

14. /Stndiger Wohnort /Staat ................................................................................................................... ()/Bundesland ................................................................................. /Ort ......................................................................................................................... /Strae .................................................................................................................... /Hausnummer ................................................................................... /Wohnungsnummer ................................................................. /Telefonnummer .................................................................. e-mail ...................................................................................................................................... 15. i c /Arbeitsstelle und Anschrift des Arbeitgebers/Arbeitgeber ................................................................................................. /Dienststellung ............................................................................ /Staat ................................................................................................................... ()/Bundesland ............................................................................... /Ort ......................................................................................................................... /Strae .................................................................................................................... /Hausnummer ................................................................................... /Telefonnummer ..................................................................... 16. /Kategorie des

Visums

/Einzelvisum /Gruppenvisum

17. /Art des Visums /Transitvisum /Kurzaufenthalt /lngerer Aufenthalt

18. /Anzahl der Einreisen /einmalige Einreise /zweimalige Einreise /mehrfache Einreise

19. /Dauer des geplantes Aufenthalts / /von

Tag Monat Jahr

/bis

Tag Monat Jahr

Anzahl der Tage

Tage

20. /Name der einladenden Organisation oder Person

21. /Adresse der einladenden Organisation oder Person()/Gebiet ......................................................................................... /Ort ............................................................................................................................. /Strae ................................................................................................................ /Hausnummer ...................................................................................... /Wohnungnummer .............................................................. /Telefonnummer ..................................................................... /Faxnummer .................................................................................... e-mail ...................................................................................................................................... 22. /Anschrift whrend des Aufenthalts in Belarus()/Gebiet ......................................................................................... /Ort ............................................................................................................................. /Strae ................................................................................................................ /Hausnummer ...................................................................................... /Wohnungnummer ................................................................ /Hotel ................................................................................................................ 23. /Hauptzweck(e) der Reise (ausfhrlich)

24. /Waren Sie schon einmal in Belarus /ja /nein , , /Wenn ja, bitte angeben wann, wo und mit welchem Zweck /von .............................................. /bis .......................................... /wo .............................................................................. ii/Zweck des Besuchs ................................................................. 25. i i /

Vorige Aufenthalte in Belarus im laufenden Jahr

1) /von ...................................... /bis ....................................... 2) /von ...................................... /bis ....................................... 3) /von ...................................... /bis .......................................

4) /von ...................................... /bis ....................................... 5) /von ...................................... /bis ....................................... 6) /von ...................................... /bis .......................................

i /gesamtdauer des befristeten Aufenthaltes

Tage 26. / Wurde Ihr Antrag auf belarussisches Visum schon einmal abgelehnt bzw. Ihr

Visum storniert

/ja /nein , /Wenn ja, bitte Datum angeben ........................................................ 27. /

Sind Sie bei frheren Aufenthalten in Belarus mit dem Gesetz in Konflikt geraten

/ja /nein , i/wenn ja, bitte angeben wann .............................................................. i /und wo ............................................................................................................................................ , /Eine positive Antwort hat nicht automatisch die Verweigerung des Visums zur Folge, Sie mssen jedoch ein persnliches Gesprch mit einem Konsularbeamten fhren 28. - /Wurden Sie schon einmal aus irgendeinem Staat deportiert /ja /nein , i/wenn ja, bitte angeben wann .............................................................. i /und aus welchem Land .............................................................................. 29. , /

Transportmittel, das zur Einreise in Belarus benutzt wird

30. M /Reiseroute

31. / Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts in Belarus

32. i / Information ber die Krankenversicherung

i/Versicherungsgesellschaft ...................................................................... /Police: /Nummer ............................................................................................... /gltig von ..................................................... /bis ...........................................................

/Bargeld /Kreditkarten /Reiseschecks

i /Bankschecks /Rckfahrkarte /Unterkunft

33. /Familienstand /verheiratet /ledig ()/geschieden ()/verwitwet

34. ()/Familienname des Ehepartners 35. () /Familienname des Ehepartners bei der Geburt

36. ()/Andere Namen des Ehepartners 37. () ()/Staatsangehrigkeit des Ehepartners

38. ()/ Geburtsdatum des Ehepartners

Tag Monat Jahr

39. ()/Geburtsort des Ehepartners/Staat ..................................................................................... /Ort ...................................................................................................................... ()/Bundesland ................................................................................................................................................................................................

40. i i i , i i/Im Pa eingetragene mitreisende Kinder, bitte, in die Tabelleeintragen

i/Name I/Vorname i /Geburtsdatum und -ort

41. /Erklrung , , , . , . , , , . ./ Ich erklre, da die Information im Antragsformular wahr und korrekt ist . Mir ist bewut, da falsche Angaben oder die Zurckhaltung bei Vorweisung der erforderlichen Dokumente zum Visumantrag zur Verweigerung der Einreise nach Belarus fhren knnen. Ich bin gewarnt, da falsche Angaben zu jeder Zeit die Annulierung des Visums zur Folge haben knnen. Ich verpflichte mich, mich nach meiner Ankunft in Belarus vorschriftsmig anzumelden und das Hoheitsgebiet von Belarus vor Ablauf des Visums zu verlassen. 42. /Unterschrift

43. i/Datum

Tag Monat Jahr

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