GerontodialyseDialyse bei hochbetagten Patienten

Herausforderungen der Zukunft

Dr. Walter Manker6. Med. Abteilung

Wilhelminenspital der Stadt Wien

14. Juni 2013

Klinische Abteilung für Nephrologie

Steigende Lebenserwartung der österr. Bevölkerung

Quelle: Statistik Austria

2001

Lebensjahre

männlich weiblich

Personen Personen

2001Lebensjahre Lebensjahre

männlich weiblich

1516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546

Personen Personen

020.00040.00060.00080.000

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

0 20.000 40.000 60.000 80.000

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

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9595

020.00040.00060.00080.000

0

5

10

15

20

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45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

2030Lebensjahre Lebensjahre

männlich weiblich

1516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546

Personen Personen

020.00040.00060.00080.000

0

5

10

15

20

25

30

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45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

0 20.000 40.000 60.000 80.000

0

5

10

15

20

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45

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55

60

65

70

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9595

020.00040.00060.00080.000

0

5

10

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20

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80

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90

95

2050Lebensjahre

männlich weiblich

1516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546

Personen Personen

020.00040.00060.00080.000

0

5

10

15

20

25

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65

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0 20.000 40.000 60.000 80.000

0

5

10

15

20

25

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40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

9595

Bevölkerungspyramiden für Österreich

1,7/ 21,2% 2,9/36,0%2,7/32,1%

5,0/62,0% 4,2/51,8%4,6/54,7%

1,4/16,8% 1,0/12,2%1,1/13,2%

in Mio./ in % in Mio./ in %

Generationenvertrag

in Mio./ in %

Agenda

• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?

• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter

Herausforderungen der Zukunft• Konservativ versus Nierenersatztherapie• Hämo- versus Peritonealdialyse

„Nephrogeriatrie“

Prävalenz der CKD ist altersabhängig

O´Hare, Ann Int Med 2009O´Hare, Ann Int Med 2009

Inzidenz der Dialysepatienten in Österreich im Jahre 2011

OEDTR 2012OEDTR 2012

Dialysegesamt

Hämo-Dialyse

Peritoneal-Dialyse

Inzidente Dialysepatienten in Österreich gruppiert nach Alterskategorien

0

100

200

300

400

500

600

700

800

93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09

An

zah

l In

zid

ente

r P

atie

nte

n

0 - 44 Jahre 45 - 64 Jahre 65 + JahreAlterskategorie:

Abfrage OEDTR 2010Abfrage OEDTR 2010

JB2011

Altersstruktur der Patienten mit NierenersatztherapieNeue Patienten 2011

w = 418 m = 761

m=67 w=70

JB2011

Neue Patienten an chronischer Nierenersatztherapie von 1965-2011 Primäre renale Diagnose

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1965

1967

1969

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

Vask(70-79)

DM-2

DM-1

Rest(82-99)

IN/PN(20-39)

Hered(40-69)

GN(10-19)

SN(00)

47-Jahre Dialysetherapie in Österreich

Agenda

• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?

• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter

Herausforderungen der Zukunft• Konservativ versus Nierenersatztherapie• Hämo- versus Peritonealdialyse

„Nephrogeriatrie“

Lebenserwartung in den USA an der Dialyse

Kurella Tamura, Kidney Int 2012Kurella Tamura, Kidney Int 2012

Lebenserwartung in Österreich an der Dialyse

OEDTR-Register 2012OEDTR-Register 2012

Funktionaler Status nimmt ab, Mortalität nimmt zu an der NET

Kurella Tamura, N Engl J Med 2009Kurella Tamura, N Engl J Med 2009

Studie, welche ein Umdenken einleitete…

Dr. Manjula Kurella Tamura

Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Anzahl der Komorbiditäten

Üb

erle

ben

, %

0-1 Komorbiditäten

2-3 Komorbiditäten

4 Komorbiditäten

0 12 24 36 48 60Monate

1

0,75

0,50

0,25

Kurella Tamura, Ann Int Med 2007Kurella Tamura, Ann Int Med 2007

Kein Vorteil der Dialyse bei schweren Komorbiditäten

Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007

Komorbiditäten Scoring Grad 2 (schwer)

Ku

mu

lati

ves

Üb

erle

ben

, %

100

80

60

40

20

0

Dialyse (n=10)

Konservativ (n=15)

0 250 500 750 1000 1250

Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min

Ischämische Herzinsuffizienz

Ku

mu

lati

ves

Üb

erle

ben

, %0 250 500 750 1000 1250

Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min

100

80

60

40

20

0

Dialyse (n=10)Konservativ (n=15)

Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten

• Geriatrischer Zugang

• Sich selbst die einfache Frage stellen: „Wäre ich überrascht, wenn der Patient innerhalb des nächsten Jahres versterben würde?“

• Wenn die Antwort nein ist – konservative Behandlung

Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009

Geriatrisch-konservativ

Kurella Tamura, Kidney Int 2012Kurella Tamura, Kidney Int 2012

Agenda

• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?

• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter

Herausforderungen der Zukunft• Konservativ/palliativ versus Nierenersatztherapie• Hämo- versus Peritonealdialyse

„Nephrogeriatrie“

Es gibt keine randomisierten Studien die einen Benefit der Hämodialyse bei älteren Patienten

im Vergleich zu andern NET-Möglichkeiten aufzeigen

Hämo- versus Peritonealdialyse

Mehrotra, Arch Int Med 2011Mehrotra, Arch Int Med 2011

Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Mortalität bei Patienten >65a

Kein Diabetes

Diabetes

Hämo- versus Peritonealdialyse

Kurella Tamura, Kidney Int 2012Kurella Tamura, Kidney Int 2012

• PD kann einen substantiellen Vorteil hinsichtlich stationärer Aufnahme von Sepsis bei vielen Älteren darstellen

• Die NNT mit PD ist < 7 um eine Sepsis-assoziierte stationäre Aufnahme verhindern, wenn die Lebenserwartung über der 75. Perzentile liegt

• Für solche, bei denen die Lebenserwartung unter der 25. Perzentile liegt, ist die NNT >17.

• Schlussfolgerung: falls die Lebenserwartung über dem Durchschnitt liegt, dann stellt die PD einen Überlebensvorteil gegenüber HD mit ZVK dar!

• Ob HD oder PD zu bevorzugen ist, hängt auch von der Lebenserwartung des Patienten ab

• Beispiel: Vergleich PD versus HD über zentralvenösen Katheter (ZVK)

Behandlungsmöglichkeiten

• Bei älteren Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz soll für die Entscheidung NET versus konservativ folgendes bedacht werden

• Patienten mit schweren Komorbiditäten scheinen nicht von einer NET zu profitieren und sollten konservativ gemanagt werden

• Randomisierte Studien fehlen, die den Vorteil einer der beiden Therapieoptionen sicher beweisen

• Peritonealdialyse könnte eine Option für bestimmte ältere/geriatrische Patienten darstellen

• Studien mit entsprechendem geriatrischen Assessment sind dringend notwendig, da chronologisches Alter kein suffizienter Prädiktor darstellt, ob ein Patienten von HD/PD profitiert oder nicht

Konservativ versus NET (HD/PD)

Einteilung von Patienten nach geriatrischem Assessment

Gruppe 1(= Fit)

Organfunktion

Funktionalität

Lebenserwartung

Komorbidität

Toxizitätsrisiko

Gruppe 3(= Frail)

Organfunktion

Funktionalität

Lebenserwartung

Komorbidität

Toxizitätsrisiko

Gruppe 2 (= Vulnerabel)

Organfunktion

Funktionalität

Lebenserwartung

Komorbidität

Toxizitätsrisiko

‘Go - Go’Standardtherapie

‘Slow - Go’Spez. Protokolle

‘No - Go’“Best supportive care“

Palliative Therapie

„Dialysis is both a life-prolonging therapy and a death-prolonging treatment“(Cohen et al, JAMA 2003, 289 (16): 2113-2119)

NET bei Patienten >=65a

rkramar@aon.at

Initiale NET in Österreich nach Alterskategorien2008-2012

80%

84%

88%

92%

96%

100%

TX 5 4 1

PD 87 88 41 22 6

HD 665 739 662 536 225

gesamt 757 831 704 558 231

65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Initiale NET im WiSpi nach Alterskategorien2008-2012

80%

84%

88%

92%

96%

100%

TX 1

PD 5 8 1 1

HD 32 29 37 38 24

gesamt 37 37 39 39 24

65-69 70-74 75-79 80-84 85+

NET im WiSpi bei Patienten >64 Jahrenach Alterskategorien von 1978-2011

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011

Jahr, Beginn der NET

An

zah

l Pat

ien

ten 85+

80-8475-7970-7465-69

QUASI 2012: Dialysezugänge bei prävalentenHD-Patienten nach Dialysezentrum

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AT32

8AT

280

AT24

1AT

319

AT32

2AT

283

AT13

0AT

244

AT11

5AT

346

AT19

9AT

277

AT19

6AT

124

AT11

8AT

307

AT18

4AT

310

AT13

3AT

337

AT35

8AT

232

AT33

1AT

172

AT35

2AT

304

AT27

4AT

205

AT21

4AT

271

AT29

2AT

175

AT36

1AT

211

AT19

3AT

295

AT21

7AT

163

AT22

9AT

286

AT16

9AT

208

AT28

9AT

334

01AF

AAT

298

AT22

6AT

256

AT35

5AT

106

AT16

6AT

202

AT23

5 AT

nativ Kath Kunstst

Dialysezugänge bei prävalenten HD-Patienten im WiSpi von 2008 - 2012

0%

20%

40%

60%

80%

100%

%-A

ntei

l der

Pat

ient

en

Katheter 76 74 80 71 63

Kunstst 18 20 20 21 22

Fistel 65 100 83 84 84

gesamt 159 194 183 176 169

2008 2009 2010 2011 2012

WSP 6. Med. Abteilung

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Nativ 63 65 94 85 87 98

Kunststoff 12 20 29 17 17 18

Katheter 66 99 58 74 72 50

Patienten 141 184 181 176 176 166

Klinische Abteilung für Nephrologie

Danke für die Aufmerksamkeit !

Klinische Abteilung für Nephrologie