Suchtmittel. Gesundheitliche Auswirkungen für Mutter und Kind während der Schwangerschaft und Geburt

Arnsberg, 13. Juni 2016 Norbert Peters

Rausch & SuchtDie besondere Situation in der Schwangerschaft

Welche Substanzen werden missbräuchlich in der Schwangerschaft angewendet

Übersicht über die pränatalen und postnatalen Effekte der Substanzabhängigkeit auf den Fetus und den Säugling

Welche Maßnahmen können ergriffen werden, um Mutter und Kind zu schützen?

Die Schwangerschaft -eine empfindliche Phase

Die Schwangerschaftsdauer beträgt 40 Wochen

1. Trimenon (1. - 3.- Monat)

2. Trimenon (4. - 6. Monat)

3. Trimenon (7. Monat - Geburt)

Blastogenese0. - 1. WocheTeilung der befruchteten Eizelle Morula-Stadium Blastula-StadiumNeurula-Stadium

Nidation2. WocheEinnistung des Keimes in die Gebärmutter

Embryogenese3. - 8. WocheBildung der Organe und Organanlagen

Fetogenese9. - 38. WocheWachstum und Differenzierung

Drogen im 1. Trimenon

Teratogenität - Organtoxizität

DefinitionGrundsätzliche Fähigkeit eines Agenz, eine kongenitale Fehlbildung auszulösen. Eine teratogene Fehlbildung kann immer erst nach der Nidation erfolgen und bezieht sich im engeren Sinne auf die Embryogenese

Entscheidend: Ist die Substanz Plazenta-gängig?

Wichtig: Dauer der Exposition und Dosis

Drogen nach dem 1. TrimenonDas Risiko für anatomische Defekte sinkt nach dem 1. Trimenon

statt anatomischer Defekte kommt es zu physiologischen Defekten

Welche Drogen werdenin der Schwangerschaft konsumiert?

Illegale Drogen Kokain, Heroin und andere Opioide Amphetamine Cannabis Benzodiazepine

Alkohol

Nikotin

one more thing….

Illegale Drogen

keine gesicherte Zahleneine britische Studie (80.000 Schwangere) ermittelte bei 0.8 % illegalen Drogenkonsum Bell et al 2013 J Add Diseases

häufig ungewollte Schwangerschaften

hohes Gefährdungspotential (Polytoxikomanie)

gesundheitliche Risiken und Schäden

Entwicklungs-/Verhaltensprobleme

Heroin (Diacetylmorphin)

Heroin überwindet Plazenta schnell underreicht den Fetus ca. 1 Stunde nach Anwendung

wird häufig kombiniert mit Tabak, Alkohol, Kokain, Amphetaminen, Cannabis, Benzodiazepinen

häufig begleitende Immunerkrankungen: Hepatitis B, C; HIV, Endokarditis

häufig Mangelernährung, reduzierter Allgemeinzustand

Heroin (Diacetylmorphin)

Partner oft ebenfalls abhängig keine familiäre Bindung/Hilfe

Probleme mit der Justiz

spätes Feststellen der Schwangerschaft Termine werden verpasst

Obdachlosigkeit

Stigma

extrem schlechtes Gewissen der Schwangeren

intensive Beratung und Betreuung erforderlich

Heroin - Folgen für das Baby

Wachstumsretardierung

erhöhtes Risiko für intrauterinen Fruchttod

Fehlbildungen durch Beimengungen (Strecksubstanzen wie z.B. Strychnin)

erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit

neonatales Entzugssyndrom

Entwicklungsstörungen, kognitive Defizite, Verhaltensstörungen

Cave: abruptes Absetzen

Heroin - Ersatz-Therapie

Methadon: µ-Opioid-Rezeptor-Agonist

60 - 120 mg/d:keine Fehlbildungen, verbesserte neonanale Entwicklung

höheres GeburtsgewichtAlto et al AJOG 2011

Dosis-Anpassung in Schwangerschaft erforderlich

Umstellung in Klinik (!)

später ambulante Versorgung

NW: Augenanomalien, Hörstörungen, geistige/motorische Entwicklungsverzögerung, Otitis mediaÜbergang in Muttermilch

Kokain

Re-Uptakehemmer anDopamin-, Noradrenalin- und Serotonin-Rezeptoren

Stimmungsaufhellung, Euphorie, gesteigerte Leistungsfähigkeit, Verschwinden von Hunger- und Müdigkeitsgefühlen

extrem hohes Anhängigkeitspotential

Schwangerschaft: Blutdruckerhöhung, Einschränkung der Plazentafunktion, vorzeitige Lösungvermehrte Fehl-/FrühgeburtenFehlbildungen Urogenitaltrakt, Hirncysten, HirnblutungenEintrag zu Kokain, drogerie-projekt.de

Konsumverzichtcave: Depressionen, Psychosen

Amphetamine

α-Methylphenethylamin und Derivateauch „Speed“, Pep“, „Ecstasy“, „XTC“, etc.

häufig Misch-Darreichung/Verschmutzung

hohe Teratogenität (15.5 %) !Spina bifidaHydrozephalusTransposition der großen GefäßeLippenspaltenPolydaktylien

sofortiges AbsetzenKonsumverzichtkeine Substitution

Cannabis

Hanf, Marihuana, Haschisch

Tetrahydrocannabinol (THC)relaxierend, sedierend, antiemetisch

180 Millionen Konsumenten weltweitbis zu 5 % der Schwangeren „kiffen“

zahlreiche Mythen zum Cannabis-Konsum in der Schwangerschaft

im Vorschulalter keine Unterschiede

im Schulalter: häufiger Schwierigkeiten beim Lösen visueller Aufgaben, mehr aggressive Verhaltensweisen, Aufmerksamkeitsstörungen Tortoriello et al 2014 EMBO J

Benzodiazepine

in der Medizin als sog. Tranquilizer häufig angewandt: Angst-lösend, muskel-relaxierend, sedierend, hypnotisch, schlaffördernd, krampflösend

Bindung an GABA-Rezeptoren im ZNS

hohes Abhängigkeitspotential

Teratogenität fraglich(Lippen-/Gaumenspalten? intestinale Atresien? Mikrozephalie?)

2.-3. Trimenon: Neugeborene metabolisieren Benzodiazepine wesentlich langsamer als Erwachsene postpartale Atemdepression, Tremor„Floppy-Infant-Syndrome“ mit Lethargie, Muskelhypotonie

strenge Indikationsstellung, ggf. antidepressive Therapie, ggf. Psychotherapie

Alkoholhoher Alkoholkonsum: unterschiedliche Definitionen140 g Alkohol/Woche, 4-5 Getränke/Anlass/Woche, 140 ml Alkohol/Woche

riskanter Konsum: Frauen > 20 g Alkohol/TagMänner > 30 g Alkohol/Tag

1.-2. Trimenon: höheres Risiko

sozio-ökonomischer Statusniedrig: exzessives Trinken, schlechte Ernährunghöher: häufiger Alkohol

weiterer Drogenkonsum (Nikotin, illegale Drogen)

genetisches Risiko: Polymorphismus für Alkoholdehydrogenase-Enzyme ADH 1B

protektive genetische FaktorenADH1B2 und ADH 1B3

Alkohol

50 % der Frauen trinken vor der Schwangerschaft Alkohol;87 % dieser Kohorte verzichten auf Alkohol in der Schwangerschaft7 % reduzieren, 7 %: keine Änderung16 - 30 % der Frauen trinken in der Schwangerschaft (D)Walloch et al 2012 Fortsch Neurol Psych

Deutschland: jährlich 4.000 Kinder mit fetaler Alkoholspektrumstörung (FASD)600 - 1.200 Kinder mit Vollbild des Fetalen Alkoholsyndroms (FAS)knapp 30 % der Betroffenen leben eigenständig

biopsychosoziale Beeinträchtigungenbis schwerste irreversible Schäden

Alkohol

FASD - fetal alcohol spectrum disordersÜberbegriff für alle durch pränatalen Alkoholkonsum verursachten klinischen Bilder

FAS - fetal alcohol syndromeGesichtsfehlbildungen, prä- und postnatale Wachstumsretardierung, zentralnervöse Störungen (Mikrozephalie!), strukturelle Hirndefekte, neurophysiologische Auffälligkeiten

pFAS - partial fetal alcohol syndromeeinige, aber nicht alle Kriterien eines FASWalloch et al 2012 Fortsch Neurol Psych

Alkohol

unterschiedliche Meinungen, wieviel Alkohol in der Schwangerschaft getrunken werden darf

NICE: In the absence of a clear threshold it would appear that drinking no more than 1.5 units/day is not associated with harm to the baby but there remains a possibility of increased miscarriage rate although the evidence is limited

Deutschland: kein Alkohol !

bei Abhängigkeit: Entzug in Klinik, ggf. Benzodiazepine

medikamentöse Rückfall-Prävention nicht empfohlen

intensive Betreuung der Patientin erforderlich

Rauchen

bei Schwangerschaftsbeginn rauchen 1/3,bei Geburt 1/5 der Frauenstark abhängig von sozialer Schicht und Bildung

Passivrauchen:mindestens 50 % der Kinder sind Tabakrauch ausgesetzt

4.000 chemische Substanzen, davon mindestens 43 karzinogen

Nikotin überwindet Plazenta und es kommt zu einer Akkumulation von Nikotin - fetale Konzentration deutlich höher als Plasmakonzentration der Mutter

Sauerstoffversorgung des Kindes wird verringertCO-Konzentration in der fetalen Versorgung: + 15 %Chamberlain et al 2013 Cochrane Reviews

Einkommen und RaucherstatusBefragung in Berliner Frauenarztpraxen

%

0

25

50

75

100

<750 € 750-1500 € 1500-2500 € >2500 €

8,311,923,1 12,511,118,4

1312,5

16,723

2575

63,9

46,738,9

nicht rauchend nicht rauchend, aber passivgelegentlich rauchend täglich rauchend

Bergmann 2008 Z Geburth Neonatol

Folgen in der Schwangerschaft

Erhebliche Gesundheitsrisiken und Schäden für das Kind

in der Schwangerschaft:- frühzeitiges Ablösen der Plazenta - Fehlgeburten (20 - 80 % erhöhtes Risiko- Frühgeburten (16-fach erhöhtes Risiko- Geburtsdefekte (z.b. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten)- Nahrstoff- und Sauerstoffmangel- niedrigeres Geburtsgewicht (200 - 300 Gramm)Keegan et al 2010 Journal of Addictive Disease

Folgen in der Schwangerschaft

Erhebliche Gesundheitsrisiken und Schäden für das Kind

nach der Geburt:- Risikoerhöhung für Bronchitis/Pneumonie- Entzugserscheinungen postpartal- Krebsrisiko steigt - häufiger chronische/akute Herzerkrankungen- Asthma-Risiko: + 30 % - häufiger Allergien- häufiger Fehlbildungen - häufiger Verhaltensauffälligkeiten Keegan et al 2010 Journal of Addictive Disease

Folgen in der Schwangerschaft

Erhebliche Gesundheitsrisiken und Schäden für das Kind

nach der Geburt:- reduzierte Sprachverarbeitung- geringere Aufmerksamkeit- Defekte in der Informationsverarbeitung- höhere ADHS-Raten

klare DosisabhängigkeIt Cornelius & Day 2009 Current Opinion in Neurology

Raucherentwöhnung

Psychosoziale Betreuung - Kenntnisse über die Effekte von Rauchen in der Schwangerschaft- Eigenmotivation und Vertrauen, dass das Verhalten geändert werden kann- schrittweise Veränderung des Verhaltens

monetäre Anreize zeigen die besten Effekte

Nikotin-Ersatzpräparate (Pflaster, Kaugummis) können hilfreich sein, wenn schon mehrere nicht erfolgreiche Versuche unternommen wurden

Buproprinon (Zyban®) oder Vareniclin (Champix®)sollten nicht verwendet werdenChamberlain et al 2013 Cochrane Reviews

Zusammenfassung

Tabak, Alkohol und illegaleDrogen haben negative Auswirkungen auf die Entwicklung des Fetus und des Kindes

Alkohol ist ein starkes Teratogen und mit einem hohen Risiko assoziiert, ein Baby mit fetalem Alkoholsyndrom (FAS) zu gebären

in der Schwangerschaft sollten möglichst keine Drogen konsumiert werden

bei Opiat-Abhängigkeit sollte auf Methadon (oder Buprenophin) umgestellt werden

One more thing…

1 Bic Mac 495 kcal, 1 gr. Pommes 470 kcal, 1 Mayo 145 kcal, 1 gr. Cola 415 kcal = 1.325 kcal

200 g Haribo Colorado 726 kcal (114 g Zucker)

175 g Haribo Forever Fun ohne Fett 584 kcal (133 g Zucker)

125 g Fruchtjoghurt Der Cremige 0,1 % Fett 107 kcal (19 g Zucker)

250 g Erdnuss Locken classic leicht 30 % weniger Fett 1.107 kcal (150 g Zucker)

0.33 l Mezzo-Mix 143 kcal (33 g Zucker)1 Twix Xtra 419 kcal (54 g Zucker) = 562 kcal

Adipositas und Schwangerschaft

29 % der 20- 29-jährigen Frauen sind übergewichtig (BMI > 25 kg/m2)8,7 % adipös (BMI > 30 kg/m2)

Risiko für Präeklampsie 1,8 auf 4,2 - 7 %

Risiko für Spätabort 4,3-fach erhöht

Risiko für Frühgeburt (< 32. SSW): + 60 %

Risiko für Gestations-Diabetes: 10-fach erhöht

Risiko für fetale Makrosomie: verdoppelt

Sectiorate

0

5

10

15

20

25

30

35

20062007

20082009

20102011

20122013

20142015

2016

23,924,6

25,2

27

24,724,1

25,3

27

30,1

28,2

25,9

3434,134,234,1

32,53231,5

30,830

qs-nrw Klinikum Arnsberg

Adipositas und Schwangerschaft

erster Beleg für fetale Programmierung in utero

Beobachtungsstudie von 3000 19-jährigen Männern, deren Mütter im holländischen Hungerwinter (1944/45) schwanger waren

massiv gesenktes Risiko, im späteren Leben adipös zu werden

Adipositas und Schwangerschaft

Kinder adipöser Schwangerer leiden im späteren Leben signifikant häufiger an:- Insulinresistenz, Diabetes mellitus Typ II - Fettstoffwechselstörungen- Thromboseneigung- arterieller Hypertonie- kardiovaskulären Erkrankungen (Schlaganfall, Herzinfarkt)- Karzinomerkrankungen- hormonellen Störungen- pulmonalen Erkrankungen- erhöhtes Unfallrisiko- erhöhte Komplikationsraten in Schwangerschaften

Ernährung in der Schwangerschaft

optimale Energiezufuhr

außerhalb der Schwangerschaft:24 kcal/kg KG/Tag x 0.9 x Aktivitätsfaktor60 kg, moderate Aktivität: 1.680 kcal täglich

Schwangerschaft:normalgewichtig: 30 kcal/kg KG/Tag übergewichtig: 24 kcal/kg KG/Tagadipös: 12 - 18 kcal/kg KG/Tag

Ernährung in der Schwangerschaft

präkonzeptioneller BMI (kg/m2)

Empfohlene Gewichtszunahmewährend der Schwangerschaft (kg)

Untergrenze Obergrenze

< 18,5 12,5 18

18,5 - 24,9 11,5 16

25,0 - 29,9 7,0 11,5

> 29,9 5,0 9,0

Institute of Medicine (IOM) 2009 nap.edu/catalog

Beratung deradipösen Schwangeren

moderate Kalorienrestriktion (1.200 - 1.800 kcal/d) mit Lebensmitteln geringer Energiedichte können bedenkenlos empfohlen werden

Fastendiäten unbedingt vermeiden!

Kohlenhydrataufnahme 45 - 65 %; komplexe KH bevorzugen

KH-reduzierte Kostformen („low-carb“) sind möglich; Mindestmenge 175 g KH/Tag

vor allem: Obst, Gemüse, Vollkornprodukte

Fettaufnahme 20 -35 %hochwertige Fette: Fisch, Nüsse, pflanzliche Fette

Eiweißversorgung ist mehr als ausreichend

Supplementierung: Folsäure, Jod, Eisen

Management nach der Entbindung beibehalten!

Beratung der Schwangeren

empfehlenswerte Sportarten: Wandern, Walking, Jogging, Nordic Walking, Skilanglauf, Gymnastik

Aktivitäten auf max. 1.400 - 2.000 m Höhe

Radfahren in der Ebene: Wirbelsäule wird entlastet

Schwimmen: hydrostatischer Druck des Wassers ist positivkein erhöhtes Risiko für InfektionenWassertemperatur: 20 - 33 °C

moderates, dynamisches Krafttraining

nicht zu empfehlen; Reiten, Klettern, Alpinski, Mountainbiking, Flaschengauchen, Marathonlauf, Triathlon, Bodybuilding, Kontaktsportarten, Bungee-Jumping

Vielen Dank für´s Zuhören