GI-Onkology 2009 5. Interdisziplinäres Update 1/3... · C.J. Bruns Chiurgische Klinik Poliklinik-Groß hadern LMU München GI-Onkology 2009 – 5. Interdisziplinäres Update Gibt

C.J. BrunsChiurgische Klinik Poliklinik-Groß

hadern

LMU München

GI-Onkology 2009 –

5. Interdisziplinäres Update

Gibt es eine R0-Resektion beim Pankreaskarzinom?

– Möglichkeiten und Grenzen der Lokaltherapie 2009

K.-W. Jauch, C. J. BrunsChirurgische Klinik und Poliklinik

Klinikum Großhadern

LMU München

Bedeutung der R0-Resektion

• OP-Indikation

• Neoadjuvante Therapie

• OP-Erweiterung (Gefäßresektion/totale

Pankreatektomie)

• Chirurgische Qualitätssicherung

• Prognostische Einschätzung

• Adjuvante/multimodale Therapie

Pathohistologische Aufarbeitung und Definition

primär inoperabel/

lokal fortgeschritten

• kein extrapank. Läsion

• > 180° art.

Gefäßencasement

40%

Fernmetastasen

40%

Pankreaskarzinom – Diagnostik/Staging

• Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US

• (ERCP)

• Multislice CT mit KM (3mm Schichten)!

• - Fernmetastasierung?

- lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement, LK-Met)?

• Laparoskopie (im Rahmen von Studien, V.a. Peritonealkarzinose)

primär potentiell

kurativ operabel


• offene VMA/Konfluens

• Gewebsebene zw. TU und

AMS, AHC, Tr. cöliacus

• < 180° art.

Gefäßencasement20% !!

primär inoperabel/



• > 180° art.

Gefäßencasement

40%

Fernmetastasen

40%

Pankreaskarzinom – Diagnostik/Staging


• (ERCP)





primär potentiell

kurativ operabel


• offene VMA/Konfluens

• Gewebsebene zw. TU und

AMS, AHC, Tr. cöliacus

• < 180° art.

Gefäßencasement20% !!

Pankreaskarzinom - Staging


• (ERCP)





40%

primär inoperabel/



• > 180° art.

Gefäßencasement

Pankreaskarzinom - Staging


• (ERCP)





40%

primär inoperabel/



• > 180° art.

Gefäßencasement

Lokale Resektabiliät

VMS

AMS

Autor Überlebensrate R0 R1

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Hermanek et al. 1994 2 Jahre 31% (N=139) 9% (N=79)

5 Jahre 11% 0%

Nitecki et al. 1995 5 Jahre 12% (N=69)

Yeo et al. 1995 5 Jahre 26% (N=143) (KOPF)

Trede et al. 1998 5 Jahre 27% (N=153) (KOPF)

Wagner et al. 2004 5 Jahre 24,2% (N=160) (KOPF)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------

Überleben nach R0 vs. R1 Resektion beim Pankreaskarzinom

Historische Metaanalyse

Stellenwert des „R0-Status“

1986-1995 n 5-JÜR

alle Pat. 91 10,5%

Tumorgröße

< 2cm 19 19,0%

> 2cm 67 5,0%

LK-Status

N0 25 26,5%

N1 66 5,3%

Lymphangiosis

L0 15 40,0%

L1 76 4,0%

Neuralscheideninf.

NS0 50 16,9%

NS1 41 -

Hämangiosis

V0 77 12,0%

V1 14 -Gebhardt C et al. Zentralbl Chir 2003

• Max. 5-JÜR =

N0 L0 mit 42,9%

• Tumore < 2cm =

N+ in 41%

L1 in 86%

NS1 in 54%

Einfluss der intraoperativen Gefrierschnitt-Analyse am

Pankreasabsetzungsrand auf das Überleben

Dillhoff M et al. J Gastrointest Surg 2009

Zeitraum 1992 – 2007

n = 233 Pankreaskarzinom

n = 75 i.OP Gefrierschnitt

n = 141 i.OP kein Gefrierschnitt

Ergebnisse:

- R0-Status am Absetzungrand

höher bei i.OP Gefrierschnitt

-R-Status am Absetzungsrand

beeinflusst nicht das Überleben

Intraoperative Assessment of Pancreatic Neck Margin at the Time of

Pancreaticoduodenectomy Increases Likelihood of Margin-Negative Resection

in Patients with Pancreatic Cancer

Einfluss der intraoperativen Gefrierschnitt-Analyse auf

R0-Status und Überleben

Dillhoff M et al. J Gastrointest Surg 2009

Einfluss des R-Status auf das Überleben nach

PD bei Pankreaskarzinom

Raut PC et al. Ann Surg 2007


- prospektive standarisierte

patholog. Aufarbeitung mit

Farbmarkierung der AMS-Grenze

- häufiger Einsatz multimodaler

Therapien

- keine R2-Resektionen

n = 300

n = 60

n.s.

Impact of Resection Status on Pattern of Failure and Survival After

Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic Adenocarcinoma





- prospektive standarisierte

patholog. Aufarbeitung mit

Farbmarkierung der AMS-Grenze

- häufiger Einsatz multimodaler

Therapien

- keine R2-Resektionen

n = 300

n = 60

n.s.

Impact of Resection Status on Pattern of Failure and Survival After

Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic Adenocarcinoma

Ergebnisse:

- Medianes Überleben:

R0-Resektion = 27,8 Monate

R1-Resektion = 21,5 Monate

nicht signifikant

- Einfluss auf Überleben in MVA:

Nodalstatus

periop. Komplikationen

Blutverlust

Tusche-

markierung

am Präparat




n.s.

Venöse Gefäßresektion

Versorgung durch direkte Naht oder Interponat

Pfortader

AMS

VMS

Pfortader

VMS

Venöse Gefäßresektion

Versorgung durch direkte Naht oder Interponat

En Bloc Vascular Resection for Locally Advanced Pancreatic Malignancies

Infiltrating Major Blood VesselsPerioperative Outcome and Long-term Survival in 136 Patients

Langzeitüberleben bei Gefäßinfiltration

lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome

Yecebas EF et al. Ann Surg 2008

Ergebnisse:

-VR-/VR+ ~ Morbidität/Mortalität

- Medianes Überleben (Monate):

15 (11.2 – 18.8) bei Gefäßinvasion

16 (4.0 – 17.9) ohne Gefäßinvasion

- Gefäßinvasion hat keinen Einfluss

auf das Überleben

- Zeitraum 1994 - 2005

- n = 449 keine Gefäßres. (VR-)

- n = 136 Gefäßres. (VR +)(n=128 VMS-Res., n=13 AH/AMS-Res.)

n.s.

n.s.n.s.

Langzeitüberleben bei Gefäßinfiltration

lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome

Yecebas EF et al. Ann Surg 2008

Multivariate Analyse potentiell prädiktiver Faktoren für das Überleben

ausgedehnter Resektionen bei Pankreaskarzinom

En Bloc Vascular Resection for Locally Advanced Pancreatic Malignancies

Infiltrating Major Blood VesselsPerioperative Outcome and Long-term Survival in 136 Patients

Einfluß der Gefäßinfiltration auf das Überleben bei lokal

fortgeschrittenen Pankreaskarzinomen1990 – 2002 MDACC

n = 291

Medianes Überleben: 26,5 M

Medianes Überleben: 23,4 M

n.s.

Gefäß(teil)resektion:

- VMS

- Pfortader

- V. cava

- A. hepatica

n=181 n=110Tseng JF et al., J Gastrointest Surg 2004

Ergebnis verschiedener chirurgischer Strategien zur

Behandlung maligner Pankreastumore:Wie ist das Überleben bei Standard-OP vs. ausgedehnter Resektionen?

Glanemann M et al.World J. Surg Oncol 2008

Totale Pankreatektomie

5-JÜL ~ 35%




PD mit simultaner Venenresektion

5-JÜL = 7%




PD mit simultaner arterieller Gefäßresektion

5-JÜL = 7%

Morbidität und Letalität (Grosshadern 2001-6/09)n=551

Morbidität

Anastomoseninsuffizienz (chir. Revision) Pankreatojejunostomie 5,3% (29)

Hepatikojejunostomie 4,0% (22)

Gastrojejunostomie/

Duodenojejunostomie 1,6% (9)

Ischämie Leberlappen (chir. Revision) 0,8% (4)

Nekrot. Pankreatitis (chir. Revision) 2,1% (12)

Septische Arrosionsblutung

(chir. Revision, Intervention) 0,6% (3)

„minor complications“ (Gastroparese,

Ileus, Platzbauch, Pleuraerguss, Abszesse

(intervent. Drainage), Magenulcus 25% (138)

Letalität 2,5% (14)

Definition des Resektionsrandes nach PD –

Kritische Wertung der R1-Raten

Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer – are we there yet?

Verbeke CS, Histopathology 2008

Definition des „circumferentiellen Resektionsrandes“ des PD-Präparates

anterior medial posterior





Definition des „circumferentiellen Resektionsrandes (CRM)“ des PD-Präparates

anterior medial posterior





PD-Präparat Tuschemarkierung des CRM

VMS





• Tumorfreiheit > 1 mm (vs. < 1mm) vom Resektionsrand, wobei der anteriore CRM

nicht als Resektionsrand, sondern eher als Gewebeoberfläche zu werten ist

• Tuschemarkierung der verschiedenen CRMs!

• Schwierigkeiten in der Differenzierung

von Pankreas-, Ampullen- und distalen

Gallengangskarzinomen

• bislang keine einheitliche Dissektionstechnik

(bivalvulär, multivalvulär, sagital, axial)









































Kritische Wertung der R1-Resektionsrate und dem klinischen Outcome:

• Lokalrezidivrate liegt zwischen 67-86% trotz R1-Resektionsrate (RR) < 30-40% ?

• Gesamtüberleben bei niedrigen R1-RR ~ Gesamtüberleben bei hohen R1-RR ?

• Gesamtüberleben bei R0- vs. R1-Resektion nicht signifikant unterschiedlich ?

• K-ras-Mutation in 53% R0-Resektionen (signifikanter Überlebensunterschied

bei R0/R1-Resektion je nach K-ras-Mutationstatus von 15 vs. 55 Monate)!

Die meisten Pankreasresektionen sind R1-Resektionen! Most Pancreatic Cancer Resections are R1 Resections

Esposito I, Büchler M et al., Ann Surg Oncol 2008

Standarisiertes patholog. Protokoll: n=111 (2005-2006)

Nicht-standarisiertes patholog. Protokoll: n=188 (2002-2004)

? ?

Zusammenfassende eigene Wertung

Gibt es eine R0-Resektion beim Pankreaskarzinom?

„Ja“ bei differenzierter, standarisierter histopathologischer Aufarbeitung!

Es handelt sich möglicherweiswe um eine sehr kleine Subgruppe.

Diese Frage läßt sich aus der bisherigen Literatur nicht eindeutig beantworten!

Entscheident wird in Zukunft sein, ob über die aufwendige, exakte histopathologische

Aufarbeitung (R0/R1) das Überleben der Patienten beeinflusst werden kann

durch die entsprechende Wahl der Nachbehandlung

- RCTx bei R1?, Stocken DD et al., Br J Cancer 2005

Hat die R0-Resektion beim Pankreaskarzinom eine

Einfluss auf das Überleben?

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