Glucocorticoide im septischen Schock Christian Madl Universitätsklinik für Innere Medizin III Intensivstation 13H1 AKH-Wien [email protected]

Glucocorticoide im septischen SchockGlucocorticoide im septischen Schock

Christian MadlUniversitätsklinik für Innere Medizin III

Intensivstation 13H1AKH-Wien

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Wirkung der GlucocorticoideWirkung der Glucocorticoide

Physiologische Wirkung - Pharmakologische WirkungPhysiologische Wirkung - Pharmakologische Wirkung

1. Glucocorticoidwirkung:Gluconeogenese ↑ u. Glykogenspeicher ↑Kataboler Proteinabbau ↑Lipolyse ↑

2. Mineralocorticoidwirkung:Natriumretention ↑ EZV ↑Kaliumausscheidung ↑Calcium u. Phosphatausscheidung ↑

3. Antiinflammatorische Wirkung4. Antiproliferative Wirkung5. Immunsuppressive Wirkung

AntiinflammatorischeAntiinflammatorischeWirkung der Wirkung der

GlucocorticoideGlucocorticoide

Frühphase:Hemmung der Ödembildung,Hyperämie und leukozytärenInfiltration

Spätphase:Hemmung der Fibroblasten-Proliferation und Kollagen-Ablagerung

Immunverstärkend:In physiologischem Bereich:Hemmung von Zytokinen undInterleukinenHochregulation der Rezeptor-sensitivität

Suter P, New Engl J Med 2006

Glucocorticoid ist Glucocorticoid ist nicht nicht gleich Glucocorticoid !gleich Glucocorticoid !

Glucocorticoid- Mineralocorticoid- Antiinflammat.wirkung wirkung wirkung

Cortisol (Hydrocortison) 1 1 1

Prednisolon (Solu-Dacortin®; 4 0,6 3 Aprednislon®)

Methylprednisolon (Urbason®) 5 0,5 6

Betamethason (Celestan®) 25 0 k.A.

Dexamethason (Fortecortin®) 30 0 26

Fludrocortison (Astonin-H®) 8 125 12

Nebennierenrinde und Nebennierenrinde und endogenes Glucocorticoid Cortisol endogenes Glucocorticoid Cortisol

• Physiologische Basalbedingungen: Cortisolsekretion 10 bis 30 mg/d

• Stress, Trauma, Schock, Sepsis:

Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse:

Steigerung der Kortisolproduktion als physiol. Stressreaktion

• Stressdosis: 10 – 20 fache Steigerung der Kortisolproduktion

Cortisol (Hydrocortison) 200 – 300mg/24h

Stress-Dosis der Glucocorticoide Stress-Dosis der Glucocorticoide

physiologischer Bereich Stress-Dosis mg/24h mg/24h

Cortisol (Hydrocortone®) 10 - 30 mg 200 - 300 mg Prednisolon (Solu-Dacortin®) 2,5 - 7,5 mg 50 - 75 mg

Methylprednisolon (Urbason®) 2 - 6 mg 40 - 60 mg Betamethason (Celestan®) 0,4 - 1,2 mg 8 - 12 mg

Dexamethason (Fortecortin®) 0,3 - 1 mg 6 - 10 mg

Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem Schock

Frühzeitige Hochdosis-Therapie

8 randomisierte Studien

1963 - 1988

1125 Patienten

Einschluß: median < 2h (0-17,5h)

Dauer: median 1 Tag (4h-72h)

Dosis: 23.975 mg (7.000-42.000mg)

Verschlechterung der Überlebensrate: 0.89 (CI 0.82 – 0.97) p=0.008 Minneci, Ann Intern Med 2004


• 40 Patienten (20/20)

• 100 mg Hydrocortison iv

• 0,18 mg/kg/h Hydrocortison

während Vasopressoren-Th.

• Beendigung der Vasopressorentherapie:

2d Hydrocortison

7d Plazebo

• Trend: frühere Auflösung des Organversagens

• Kein Unterschied:

1-Jahres MortalitätBriegel, Crit Care Med 1999


299 Patienten (150/149)

4 x 50mg Hydrocortison iv + Fludrocortison 50ug/d für 7d

ACTH Test: 229 Pat. (76%) Nonresponder (= rel. NNR-Insuffizienz)

Placebo Cortison

Mortalität bei Nonrespondern 63% 53% p=0.02

Keine Vasopressoren am 28d 40% 57%p=0.001

Bei Respondern KEIN signifikanter Unterschied !!Annane, JAMA 2002


Frühzeitige Hochdosis-Therapie Therapie mit Stress-Dosis bei Vasopressoren

8 randomisierte Studien 4 randomisierte Studien

1963 - 1988 1998 - 2002

1125 Patienten 435 Patienten

Einschluß: median < 2h (0-17,5h) median 23h (> 2 - > 48h)

Dauer1: median 1 Tag (4h-72h) median 6d (3 – 7d)

Dosis1: 23.975 mg (7.000-42.000mg) 1.209 mg (900 – 1500mg)

1Dauer und Dosis vor Beginn einer stufenweisen Cortison-Dosisreduktion


Frühzeitige Hochdosis-Therapie Therapie mit Stress-Dosis bei Vasopressoren

8 randomisierte Studien 4 randomisierte Studien

1963 - 1988 1998 - 2002

1125 Patienten 435 Patienten

Einschluß: median < 2h (0-17,5h) median 23h (> 2 - > 48h)

Dauer: median 1 Tag (4h-72h) median 6d (3 – 7d)

Dosis: 23.975 mg (7.000-42.000mg) 1.209 mg (900 – 1500mg)

Verbesserung der Überlebensrate: 1.23 (CI 1.01 – 1.50) p=0.036 Raschere Schockreversibilität: 1.71 (CI 1.29 – 2.26) p < 0.001

Minneci, Ann Intern Med 2004

Glucocorticoide bei septischem SchockGlucocorticoide bei septischem SchockDosis und MortalitätDosis und Mortalität

Minneci, Ann Intern Med 2004


CORTICUS StudyCORTICUS Study

Corticosteroid Therapy of Septic Shock – A Multi-National, Prospective, Corticosteroid Therapy of Septic Shock – A Multi-National, Prospective, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled StudyDouble-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study

seit März 2002: geplant n=800; Hauptzielparameter: 28d Mortalität bei allen Nonrespondern auf ACTH ( < 9 mcg/dl nach ACTH)

Abbruch nach 500 Patienten (> 50% postOP)

Hydrocortison (4x50mg) Placebo

Mortalität 28d 47% 38% n.s.

Schockreversibilität signifikant schneller unter Cortison (p=0.001)

1. KEIN Corticotropin Test notwendig

2. Bei jedem Patienten initialer Bolus von 100mg Hydrocortison

3. Anschließend Tag 1 bis inkl. Tag 5:

- Pat. mit KG > 65kg: kont. Infusion von 300mg / 24h- Pat. mit KG < 65kg. Kont. Infusion von 200mg / 24h

- Dauer der kont. Therapie mindestens 5 Tage auf ICU

Standard Operating Procedure ICU 13H1:Standard Operating Procedure ICU 13H1: Kortikosteroide im septischen Schock Kortikosteroide im septischen Schock II

Bei allen Patienten mit Septischen Schock:(SIRS Kriterien + vermuteter od. nachgewiesener Infekt + Noradrenalintherapie)

Standard Operating Procedure ICU 13H1:Standard Operating Procedure ICU 13H1: Kortikosteroide im septischen Schock Kortikosteroide im septischen Schock IIII

4. Tag 6 und Tag 7:

- bei Absetzen der Noradrenalin-Therapie innerhalb der ersten 5 Tage: Sofortiges Absetzen der Hydrocortison-Therapie

- bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie am Tag 6:Reduktion auf: 150mg / 24h bzw.100mg / 24h

5. Tag 8 und Tag 9:

- bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie am Tag 7:Reduktion auf: 75mg / 24h bzw.50mg / 24h

6. ab Tag 10: Keine Hydrocortisontherapie (unabhängig vom Noradrenalinbedarf)

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