GPA 1998 4-98 - gpau.de · und Fieber) bei 5 - 10 % der Impflinge. Für die sehr seltenen Impfkomplikatio-nen und allergische Reaktionen nach Impfungen gibt es keine harten Daten,

Pädiatrische AllergologieI N K L I N I K U N D P R A X I S

Titelthema

AllergischeReaktionennach Impfungen

Kommentar

Atopie-Prävention:eHF oder pHF?

Neuer Ansatz in der Diagnostik

CAST-ELISA

4/1998

EDITORIAL

Sehr verehrte Leserin, sehr geehrter Leser,

die Fort- und Weiterbildung vonAssistenten ist neben dem wis-senschaftlichen sowie dem prak-tischen Erfahrungsaustauschund der Forschung eine wesent-liche Aufgabe unserer Gesell-schaft.

Zu diesem Zweck wurden diesogenannten »Grundkurse Aller-gologie« ins Leben gerufen, die 1998 erstmals von allen regio-nalen Arbeitsgemeinschaften der GPA angeboten wurden. Deraus 19 Modulen mit insgesamt 40 Stunden bestehende Stan-dardkurs wurde von einer GPA-Arbeitsgruppe erarbeitet. Ergewährleistet einen einheitlichen Fortbildungslevel und wirdan zwei Wochenenden vermittelt. Aufgrund der großen Nach-frage werden wir diese Kurse auch 1999 wieder anbieten. DieTermine können über die Geschäftsstelle unserer Gesellschaftin Aachen (Adresse, Tel., Fax s. Seite 5) bzw. bei den regiona-len Arbeitsgemeinschaften erfragt werden.

Zusätzlich werden wieder Allergiekurse mit Notfallübungen,die sogenannten »Hypokurse«, fester Bestandteil unseres Wei-

terbildungsprogrammes sein. Dieses Angebot soll teilweisedurch parallel stattfindende Seminare für Arzthelferinnen er-weitert werden.

Zum Informationsangebot der GPA gehört auch die Zeitschrift»Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis«, die nun in ihrzweites Jahr geht. Sie will nicht nur im Bereich der Weiterbil-dung informieren, sondern auch aktuelle Fragen erörtern unddazu Stellung beziehen. In dieser Ausgabe wird das kontroversdiskutierte Thema der alimentären Atopieprävention näherbeleuchtet. Ob die kürzlich von Oldaeus erschienene Arbeit»Extensively and partially hydolysed infant formulas for allergyprophylaxis« tatsächlich ein starkes Hydrolysat (eHF) bei derErnährung von Risikokindern favorisiert – wie mehrfach kom-mentiert – wird in diesem Heft kritisch hinterfragt. Wir hoffen,daß der Kommentar von D. Berdel und A.v. Berg zu weiterenDiskussionen anregt.

Auch Sie laden wir dazu ein, unsere Zeitschrift als Forum fürFachdiskussionen der verschiedensten Bereiche zu nutzen.

Univ.-Prof. Dr. C.P. Bauer

AbonnementbestellungIch bestelle die Zeitschrift „Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis“ ab sofort zum Abo-Vorzugspreis von 65,00 DM (für Studenten bei Vorlage einer Bescheinigung50,00 DM) für vier Ausgaben inkl. Zustellung. Das Abonnement verlängert sich um ein weiteres Jahr, wenn ich nicht acht Wochen vor Ablauf schriftlich kündige.

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3 Editorial

TOPIC

6 Allergische Reaktionennach ImpfungenDifferentialdiagnostik der Impfreaktionen; allergene Substanzen in Impfstoffen; Empfehlungen zur MMR-Impfung bei Allergikern.

11 Für einheitliche Standardsin der Asthmaschulung Ziele und Aufgaben der AG Asthmaschulung: zentraleEvaluation und Interessenvertretung.

12 Prävention bei atopie-gefährdeten SäuglingenKommentar von D. Berdel zur Studie von Oldaeus undMitarbeitern.

16 Leitlinie »Husten«Internet-Version der GPP-Leitlinien zu Diagnostik undTherapie.

18 CAST-ELISAEin neuer Ansatz zur zellulären In-vitro-Allergiediagnostik.

20 Die allergene RelativitätAllergenkunde (3): Standardisierungsverfahren fürAllergenextrakte

DISA AKTUELL

24 Bedeutung der Birkenfeige als Innenraumallergen

26 Magazin

28 Neues vom Buchmarkt

ELTERN-RATGEBER

29 NahrungsmittelallergienEin Eltern-Ratgeber zu diesem Thema wurde bereits vorJahresfrist in der Atopie-Sprechstunde veröffentlicht, warallerdings wegen sinnentstellender Setzfehler nicht zurWeitergabe geeignet. Hier die korrigierte, aktualisierteFassung.

30 TermineTagungen, Seminare und Kurse im In- und Ausland.

4/98 Pädiatrische Allergologie 5

INHALT

IMPRESSUMPädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis. 1. Jg./Nr. 4.

Herausgeber: Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V., Rathausstraße 10, 52072 Aachen, Tel. 0241/9800486, Fax 0241/9800259

Verlag: WURMS & PARTNER Public Relations GmbH, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing.

Schriftleitung: Prof. Dr. med. C.P. Bauer, Fachklinik Gaißach der LVA Obb., 83674 Gaißach bei Bad Tölz, Fax 08041/798-222, Dr. F. Friedrichs, Rathausstraße 10, 52072 Aachen, Fax 0241/174349

Wissenschaftlicher Beirat: Dr. D. Bulle, Prof. Dr. J. Forster, PD Dr. G. Frey, Dr. W. Lässig, Dr. W. Rebien, Dr. E. Rietschel, PD Dr. A. Schuster, Prof. Dr. J.Seidenberg, Dr. R. Szczepanski, PD Dr. A. Tacke, Prof. Dr. St. Zielen, Prof. Dr. Th. Zimmermann.

Redaktion: Ingeborg Wurms M.A., Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158/9967-0, Fax 08158/9967-29. Grafik: Renate Miller

Bildnachweis: Zielen (7, 8) Biermann GmbH (18, 19), Salzburg Congress (26), Fachklinik Gaißach (27)

Anzeigenleitung: Holger Wurms, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158/9967-0, Fax 08158/9967-29.

Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 1 vom 1.1.1998.

Erscheinungsweise: Die „Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis“ erscheint vierteljährlich jeweils zu Beginn des Quartals.

Bezugspreise: Einzelheft: 22,50 DM, Jahresabonnement: 65,00 DM, Jahresabonnement für Studenten (bei Vorlage einer Bescheinigung) 50,00 DM (jeweilsinkl. Versandkosten). Für Mitglieder der vier regionalen pädiatrisch-allergologischen Arbeitsgemeinschaften ist das Jahresabonnement im Mitgliedsbeitragenthalten.

Druck: Druck- und Verlagshaus Alois Erdl KG, Trostberg

ISSN: 1435-4233

Das Titelbild für diese Ausgabe malte Stella, 9 Jahre.

6 Pädiatrische Allergologie 4/98

TOPIC

Allergische Reaktionennach ImpfungenS. Zielen, J. Reichenbach, M. Pietsch*Zentrum der Kinderheilkunde Bonn und Abt. für Hygiene und Umweltmedizin der Universität Mainz*

ZusammenfassungImpfstoffe enthalten außer dem Antigengrundsätzlich Zusatzstoffe wie Adsor-benzien, Konservierungs- und Inaktivie-rungsstoffe, Antibiotika und Produkti-onsrückstände. Als Auslöser von allergi-schen Reaktionen nach Impfungen kom-men in erster Linie Spuren von Hühner-eiprotein, Hefezellen, Merthiolat sowieteilweise auch Gelatine und Polygeline inBetracht. Personen mit gesicherter ana-phylaktoider Reaktion auf einen der ge-nannten Inhaltsstoffe sollten nicht mitderartigen Impfstoffen geimpft werden.Der Hühnereiweißallergie kommt hier-bei eine besondere Bedeutung zu, da sieetwa 5 % der atopischen Säuglinge be-trifft. Einige Impfstoffe, wie der gegenMasern und Mumps, können Spuren vonHühnereiweiß enthalten. Aus diesemGrund war man hinsichtlich der MMR-Impfung bei Hühnereiweißallergikernlange zurückhaltend. Nach mehrerenneuen Untersuchungen sind die bisheri-gen Vorsichtsmaßnahmen unnötig. Mangeht heute davon aus, daß das Risiko fürallergische Reaktionen auf die MMR-Impfung bei Kindern mit Hühnerei-weißallergie zu vernachlässigen ist.

Die Durchführung der Gelbfieber-und Influenza-Impfung bei Hühnerei-weißallergikern bedarf weiterhin beson-derer Vorsicht, da diese Impfstoffe we-sentlich größere Mengen an Hühnerei-protein enthalten.

Moderne Impfstoffe besitzen ein Opti-

ImpfreaktionenBewertung und Differentialdiagnose

Impfreaktion harmlose Lokalreaktion

Impfkrankheit Impfmasern

Impfkomplikation im Bereich derInjektionsstelle

Systemische Reaktionen

bleibende ca. 1 auf 3 Mio Paresen bei ImpfpoliomyelitisSchäden

Reaktionenim Bereich der Injektionsstelle

◆ Lokalreaktion

◆ Verstärkte Lokalreaktion

◆ Hämatom

◆ Granulom

◆ Eitriger Spritzenabszeß

◆ Embolia cutis medicamentosa

◆ Allergische Reaktionen durch den Impfstoff

mum an Wirksamkeit und Verträglichkeit.Entsprechend selten werden daher »uner-wünschte Nebenwirkungen« beobachtet.

Definitionsgemäß werden Reaktionennach Impfungen unterteilt in Impfreak-tionen, Impfkrankheit und Impfkompli-kationen (Tab. 1).

Verläßliche Daten über die Häufigkeitvon Impfreaktionen (Lokalreaktionen)im Rahmen der normalen Immunant-wort resultieren aus klinischen Prüfun-

gen. Je nach Immunogenität des Impf-stoffes finden sich harmlose Nebenwir-kungen (Rötung, Schwellung, Schmerzund Fieber) bei 5 - 10 % der Impflinge.Für die sehr seltenen Impfkomplikatio-nen und allergische Reaktionen nachImpfungen gibt es keine harten Daten,sondern meist nur kasuistische Mittei-lungen. Bleibende Schäden nach Imp-fungen wie die Impfpoliomyelitis sindextrem selten (1).

Tab. 1

Tab. 2


Differentialdiagnostik derReaktionen im Bereich der

InjektionsstelleDie Differentialdiagnose der verstärktenImpfreaktion umfaßt die in Tab. 2 aufge-führten Reaktionen (2). Eine verstärktepostvakzinale Lokalreaktion wird vor al-lem nach Applikation von Totimpfstoffenbeobachtet. Eine Typ-1-Allergie (IgE ver-mittelt) ist hierfür nur in sehr seltenenFällen verantwortlich. Histologisch ist

bei der verstärkten Lokalreaktion 6 - 48Stunden nach Applikation eines Totimpf-stoffes eine Typ-III-Reaktion (Arthus-Typ) mit lokalisierter Vaskulitis, perivas-kulärem Infiltrat und ödematöserSchwellung nachweisbar.Eine verstärkte Lokalreaktion bedarfnormalerweise keiner spezifischen Therapie oder Diagnostik. Lokalreaktio-nen, die gelenkübergreifend sind und zu starken Beschwerden sowie Fieber

> 39 Grad führen, bedürfen weiterer Ab-klärung.

Häufig besteht der Verdacht auf Hy-perimmunisierung, z. B. nach mehrfa-cher Tetanusimpfung. Da die Schwereder Lokalreaktion eindeutig mit derHöhe der prävakzinalen Antikörper kor-reliert, sollte anstelle einer Allergie-testung vorzugsweise eine Bestimmungder postvakzinalen Antikörper erfolgen.Von der Höhe der gemessenen Antikör-per ist es abhängig, ob eine weitere Imp-fung sinnvoll ist. Wurde eine Hyperim-munisierung serologisch ausgeschlos-sen, so ist bei starker Lokalreaktion derVerdacht auf eine allergische Reaktiongegeben. Prinzipiell sind gegen alle inImpfstoffen vorhandene Substanzen all-ergische Reaktionen möglich. In Fragekommen in erster Linie Spuren von Hüh-nereiprotein, Hefezellen, Kälberserum,Humanalbumin, teilweise auch Dextranund Gelatine. Eine Aufstellung der wich-tigsten allergenen Inhaltsstoffe vonImpfstoffen gibt Tab. 3 a-c.

Für den Allergologen stellt sich dieFrage, ob bei verstärkten Impfreaktio-nen eine Allergietestung überhaupt sinn-voll ist. In vielen Fällen handelt es sichum Typ-IV-Reaktionen (T-Zell vermit-telt) wie bei der Reaktion auf Merthiolat(Abb. 1 a-b), so daß eine Prick-Testungnicht weiterhilft. Bei Verdacht auf Mer-thiolat-Allergie ist die Durchführung ei-nes Epikutantests gut etabliert. Meistensempfiehlt es sich, anstelle einer umfang-reichen Diagnostik den verdächtigenImpfstoff zu wechseln bzw. bei Verwen-dung eines Kombinationsimpfstoffes dieImpfstoffe sequentiell nacheinander zuimpfen.

Akute systemische Reaktionen nach Impfung

Anaphylaktoide Reaktionen nach Imp-fungen sind sehr seltene Ereignisse.Nach englischen Untersuchungen wur-den im Zeitraum von 1978-89 118 ana-phylaktoide Reaktionen an das Commit-tee on Safety of Medicines gemeldet.Hierbei trat kein Todesfall auf. Im glei-chen Zeitraum wurden etwa 25 Millio-nen Impfungen durchgeführt. Die Diffe-


TOPIC

rentialdiagnosen der akuten systemi-schen Reaktion sind die Anaphylaxie,der zerebrale Krampfanfall und die vaso-vagale Synkope (Tab. 4). Die vasovagaleReaktion ist relativ häufig nach Impfungvon Jugendlichen und Erwachsenen.Junge Kinder zeigen selten eine solcheReaktion, so daß ein plötzlicher Be-wußtseinsverlust in dieser Altersgruppebei Fehlen des Karotispulses (bei vaso-vagaler Synkope und Krampfanfall vor-handen) für eine Anaphylaxie spricht.

Impfungen bei Allergikern

Bei Praktikern und Kinderärzten beste-hen teilweise erhebliche Unsicherheitenbei der Impfung allergischer Patienten.Dies bezieht sich weniger auf Patientenmit Heuschnupfen und allergischemAsthma bronchiale als auf Kinder mitschwerer Neurodermitis. Diese Kinderzeigen in einem hohen Prozentsatz ma-nifeste Nahrungsmittelallergien. DerHühnereiweißallergie kommt hierbeieine besondere Bedeutung zu, da sie inden ersten Lebensjahren eine der häu-

Abb.1a

Abb.1b

Hilfsstoffe bei derHerstellung

Kulturzellen

Kälberserum

Hühnereiprotein

Antibiotika

Allergene Substanzen in Impfstoffen

Vorhandensein in Impfstoffen

Impfstoffe sind hochgereinigt,Spuren von Kulturzellen

AlsMedium zur Virusvermehrung

Virus-Impfstoffe

Als Zusätze in Virus-Impfstoffen,jedoch nur in Spuren

Relevanz für allergischeReaktionen

Bei schwerer Hefeallergie(z.B, Hepatitis B-Impfstoff)

Bei hochgradiger Allergiegegen Rinderserum

Bei Hühnereiweiß-Allergie

Wenig wahrscheinlich

Hilfsstoffe bei derInaktivierung

Formalin, Thiocyanat, Äther

Phenol

ß-Propiolacton

Tween 80

Phenolrot

Natriumtetraborat


In einigen Virus-Impfstoffen, niein Lebendimpfstoffen

In nennenswerten Mengen imPneumokokken- und Cholera-Impfstoff

In einigen Virus-Impfstoffenwährend der Produktion zugesetzt

In einigen Virus-Impfstoffen zurVirusspaltung zugesetzt

Zur Kontrolle der Sterilität derGewebekulturen

In einigen Impfstoffen währendder Produktion zugesetzt

Relevanz für allergischeReaktionen

Nicht relevant

Allergische Reaktionen vomverzögerten Typ möglich

Möglich, Tollwutimpfstoffe

Allergische Reaktionen sel-ten möglich, vorzugsweiseTyp IV-Reaktionen

Keine

Allergien wegen der geringenMenge kaum zu erwarten

MöglichesAusgangsmaterial

Human-Albumin,Polygeline

Natriumtimerfonat,Merthiolat

Benzalkonikumchlorid

Aluminiumhydroxid,Aluminiumphosphat


In vielen Impfstoffen eingesetzt

Nie in Lebendimpfstoffen



Relevanz für die allergischeReaktionen

FSME-Impfstoff

Allerg. Reaktionen seltenmöglich, meist Typ IV-

Reaktion an der Impfstelle

Allergien gegen Nasen- undAugentropfen bekannt

Al(OH)3 und AlPO4 lösen keine Allergie aus, jedochrelevant für Granulombildung

Tab. 3 a-c

figsten IgE-vermittelten Nahrungsmittel-allergien ist. Die Hühnereiweißallergiebetrifft 0,5 % der gesunden Kinder, 5 %der atopischen Säuglinge und 50 % allerKinder mit atopischer Dermatitis (4). Ei-nige Impfstoffe (Tab. 5) enthalten Spu-ren von Hühnereiprotein. Aus diesemGrund bestand früher eine relative Kon-traindikation, Personen mit nachgewie-sener, klinisch relevanter Hühnerei-weißallergie (Urtikaria, Asthma undAnaphylaxie) mit den genannten Impf-stoffen zu impfen. Nur nach vorheriger

Austestung sollte z. B. der Masern-Mumps-Röteln (MMR) Impfstoff ange-wendet werden (5). Mehrere Untersu-chungen konnten allerdings nachweisen,daß die MMR-Impfung bei Hühnerei-weißallergie unbedenklich ist ( Tab. 6).Die sehr selten beobachteten Reaktionentreten in der gleichen Häufigkeit auchbei nicht allergischen Kindern auf (6).Zumindest in einem Fall wurde als Aus-löser der allergischen Reaktion nachMMR-Impfung eine Allergie auf Gelatine(als Stabilisator im Impfstoff enthalten)


TOPIC

nachgewiesen (7). Trotz umfangreicherStudien zur Sicherheit der MMR-Imp-fung bestehen bei vielen Kollegen und El-tern weiterhin Ängste vor einer mögli-

chen allergischen Reaktion. Aus diesemGrund sollten bei Kindern mit manifesterHühnereiweißallergie bei der MMR-Impfung die gleichen Vorsichtsmaßnah-

Akute systemische Reaktion nach Impfung

Diagnose

VasovagaleReaktion

Anaphylaxie

AnaphylaktoideReaktion

Intervall

vor, während bis 15 Min. nach Injektion

wenige bis ca. 15 Min.

sofort nach Injektion

Ursache

Schmerz, Angst

spezifisches IgE

unbekannt, intravasaleGabe?

Symptom

„Schwarzwerden“ RR ,Bewußtlosigkeit, Kollaps

RR , Dyspnoe,Bronchospasmus, Schock

wie bei Anaphylaxie

➝

➝

Virus-Impfstoffe, die Hühnereiprotein enthalten

Anzucht auf Impfstoff

Hühnerembryonen Gelbfieber

Allantoisflüssigkeit Influenza

Fibroblasten-Zellkulturen MasernMumpsFSMETollwut

Gesamt-Hühnerprotein

pro Dosis

Sicherheit der MMR-Impfung bei Hühnereiweiß-Allergie

Autor

Greenberg, 1998

Kemp, 1990

Buscino, 1991

Aickin, 1994

Freigang, 1994

Ehrenberg, 1995

James, 1995

Anzahl der Pat. (n)

19

35

434

410

500

54

54

Ausgang

Keine NW

Keine NW

5 insgesamt, davon:

3 Urticaria2 anaphylaktoide Reaktion

4 insgesamt, davon:

1 Urticaria1 asthmatische Reaktion2 anaphylaktoide Reaktion

5 Ausschlag

Keine NW

Keine NW

Reference

J Pediatr

Am J Dis Child

Pediatr AllergyImmunol

BMJ

Ann Allergy

TW Pädiatrie

New Engl J Med

Empfehlungen zurMMR-Impfung

◆ Alle Kinder mit manifestierterHühnereiweiß-Allergie sollen am Termin(12. LM) geimpft werden

◆ Eine vorherige Allergie-Testung mit demMMR-Impfstoff ist unnötig

◆ Der Patient soll sich 30 Minuten (wie beieiner Hyposensibilisierung) in der Näheeines Arztes aufhalten

Tab. 4

Tab. 5

Tab. 6

Tab. 7

Literatur1. Advisory Committee on Immunization Practices Recommenda-tions and reports. Update: Vaccine side effects, adverse reactions,contraindications and precautions. MMWR (1996), 45: RR-12, 1-34

2. Quast, U., Thilo, W., Fescharek, R. Impfreaktionen. HippokratesVerlag Stuttgart (1997)

3. Department of Health. Immunization against infectious disease.HMSO Bookshops, London,(1992)

4. Zeigers, RS. Atopy in infancy and early childhood: natural history and role of skin testing. J Allergy Clin Immunol (1985), 75: 633

5. Stiem, ER. Skin testing prior to measles vaccination for egg-sensitive patients. AJDC (1990), 144: 32

6.Juntunen-Backman, K., Peltola, H., Backman, A., Salo, OP. Safeimmunization of allergic children against measles, mumps and ru-bella. AJDC (1987), 141: 1103-05

7. Kelso, JM., Jones, RT., Yunginger, JW. Anaphylaxis to measles,mumps and rubella vaccine mediated by IgE to gelatine. J AllergyClin Imunol (1993), 91: 867-872

8. Greenberg, MA., Birx, DL. Safe administration of mumps-measles-rubella vaccine in egg-allergic children. J Pediatr (1988),13: 504-506

9. Kemp, A., Van Asperen, P., Mukhi, A. Measles immunization inchildren with clinical reactions to egg protein. (1990), 144: 33-35

10. Buscino, L, Grandolfo, M., Buno, G. Safety of measles immu-nization in egg-allergic children. Pediatr Allerg Immunol (1991), 4:1995-1998

11. Aickin, R., Hill, D., Kemp, A. Measles immunization in childrenwith allergy to egg. BMJ (1994), 309: 223-225

12. Freigang, B., Jadavij, TP., Freigang, DW. Lack of adverse re-actions to measles, mumps, and rubella vaccine in egg-allergicchildren. Ann Allergy (1994), 486-488

13. Ehrenberg, A., Zielen, S., Ahrens, P., Hofmann, D. MMR-Imp-fung bei Kindern mit Hühnereiweiß-Allergie. TW Pädiatrie (1995)8: 22-24

14. James, JM., Burks, AW., Robertson, PK. et al. Safe admini-stration of the measles vaccine to children allergic to eggs. N EnglJ Med (1995), 332: 1262-1266

men eingehalten werden, die auch beieiner Hyposensibilisierung empfohlenwerden (Tab. 7).

Die Durchführung der Gelbfieber-und Influenza-Impfung bei Hühnerei-weißallergikern bedarf weiterhin beson-derer Vorsicht, da diese Impfstoffe we-sentlich größere Mengen an Hühnerei-proteinen enthalten.

Die Arbeitsgemeinschaft Asthmaschu-lung existierte schon seit einigen Jahrenals lockerer Verband all derjenigen, diein der Bundesrepublik Asthmaschulun-gen für Kinder und Jugendliche aufge-baut haben bzw. durchführen. Im Febru-ar 1993 entstand daraus ein eingetra-gener Verein, der als gemeinnützig aner-kannt ist. Regelmäßige Jahrestagungenfinden bereits seit 1990 statt.

Die Arbeitsgemeinschaft hat medizini-sche und methodisch-didaktische Stan-dards definiert (inhaltlich sowie in derAusführung), die als Mindestanforderun-gen an eine qualifizierte und altersange-messene Asthmaschulung anzusehensind. Gleiche Standards liegen für ein El-ternseminar vor. Durch pädagogisch-psychologische Intervention soll hand-lungsrelevantes Wissen, nicht nur an Kin-der und Jugendliche, sondern auch anderen Familien vermittelt werden. Zu-dem wurde ein Lehrplan erarbeitet, derin Form eines Train-the-trainer-Curricu-lums als Ausbildungsqualifikation fürAsthmatrainer gilt. Informationen zu deneinzelnen Bausteinen der Ausbildungsind über den Vorsitzenden Dr. med. R.Szczepanski unter der unten genanntenAdresse zu erhalten. Bisher gibt es fünfAsthmaakademien in den Städten Berch-tesgaden, Berlin, Davos, Köln und Osna-brück.

Ein weiteres Ziel der Arbeitsgemein-schaft war die zentrale und einheitlicheEvaluation, die inzwischen abgeschlos-sen und als Buch (T. Lob-Corzilius, F. Pe-termann: »Asthmaschulung – Wirksam-keit im Kindes- und Jugendalter«, Beltz-Verlag, 1997) erhältlich ist. Publikatio-nen über diese Daten sind auch in denZeitschriften »Prävention und Rehabili-tation« und »der kinderarzt« erschienen.

Alle Mitglieder der Arbeitsgemein-

schaft haben sich verpflichtet, die erar-beiteten Standards und insbesondere diezentrale Evaluation einzuhalten bzw.durchzuführen. Zu den integralen Be-standteilen der Schulung zählen auchVerhaltenstraining, die Verbesserung derKörperselbstwahrnehmung sowie derUmgang mit den körperlichen Sympto-men (Frühsymptome) und ein besseresemotionales Verarbeiten (insbesondereder Asthmaangst). Dies soll helfen, dieAuswirkungen auf das familiäre und so-ziale Umfeld der Patienten zu verringern.

Einzelheiten des Konsensuspapieressind in der Zeitschrift »Prävention undRehabilitation« (Heft Januar 1995, Du-strie-Verlag) veröffentlicht.

Einige der in einer Defizitanalyse von1993 beschriebenen Punkte (s. Szcze-panski et al.: Analyse zur gegenwärtigenSituation der Asthmaschulung für Kinderund Jugendliche im deutschsprachigenRaum, Pneumologie 10, 1993) sindnoch nicht umgesetzt, insbesondere Fra-gen zu einer Kostenübernahme für Schu-lungen. Die sogenannte Asthmabasis-schulung sollte aufgrund der bisher vor-liegenden wissenschaftlichen Studien 18bis 20 Stunden beinhalten, in der Durch-führung interdisziplinär sein, und dasTeam sollte mindestens einen Arzt, einenPsychologen (alternativ Pädagoge mitentsprechender Zusatzqualifikation) so-wie einen Physiotherapeuten/Kranken-gymnasten umfassen. Neben Wissensver-mittlung sollen Rollenspiel, Verhaltens-schulung, Verhaltensbeobachtung, Emo-tionsabbau und insbesondere familien-medizinische Aspekte Bestandteile desTrainings sein.

Aus Sicht der Arbeitsgemeinschaft isteine Finanzierung über den Paragraphen43 SGB 5 im Sinne einer präventiven Re-habilitation geeignet. Einzelheiten zur

Kosten/Nutzen- und Kostenwirksamkeits-analyse sind dem Artikel in der Zeit-schrift Pneumologie (Scholtz et al.,1996: Kosten-Nutzen-Untersuchungenbei ambulanten Schulungsmaßnahmenfür asthmakranke Kinder und ihre Fami-lien, Pneumologie 50, 538-543) zu ent-nehmen.

Wichtig für eine Unterstützung ist, daßdem Vorstand Verhandlungen bekanntsind, die vor Ort mit den Kassen geführtwerden. Es hat sich bewährt, möglichstkongruente Honorarvorstellungen auchfür unterschiedliche Bundesländer ein-zubringen. Über Kontaktstellen der Ar-beitsgemeinschaft für lokale Kostenver-handlungen in den einzelnen Bundeslän-dern informiert der Vorstand, der im Fal-le von Verhandlungen um Benachrichti-gung bittet.

Bisher sind praktisch alle Asthmatrai-ner für Patienten im Kindes- und Jugend-alter in der Arbeitsgemeinschaft vertre-ten. Dies ist wichtig, weil nur so gesund-heitspolitisch an einem Strang gezogenund dafür gesorgt werden kann, daßalle, die qualifiziert Asthmaschulung be-treiben, auch in Zukunft dementspre-chend honoriert werden. Aus diesemGrund sind alle Interessenten aufgeru-fen, sich als Mitglieder an der Arbeitsge-meinschaft zu beteiligen. Anträge bitteschriftlich an den 1. Vorsitzenden rich-ten. Die Adresse: AG Asthmaschulung imKindes- und Jugendalter, Dr. med. R. Szczepanski, Kinderhospital, Osnabrück,Iburger Straße 187, 49082 Osnabrück.

Ein weiterer Zugang zu aktuellen In-formationen besteht über die Dokumen-tations- und Informationsstelle für Aller-giefragen im Kindes- und Jugendalter(DISA), Dr. med. Sabine Schmidt, Ibur-ger Str. 200, 49082 Osnabrück, Tel.:0541/5848621 / Fax: 0541/5848622.

Für einheitliche Standardsin der Asthmaschulung Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.V.



Stellungnahme zu der Arbeit von Oldaeus und Mitarbeitern*:

Prävention bei atopiegefährd eHF besser als pHF?Dietrich Berdel, Andrea von Berg

*G. Oldaeus, K. Anjou, B. Björksten, J.R. Moran, N.-i. M. Kjellman:Extensively and partially hydrolysed infant formulas for allergy prophylaxis.Archives of Disease in Childhood 77, 4-10 (1997)

Nicht nur immer mehr, sondern auch im-mer jüngere Kinder leiden an einer All-ergie. Die Frage nach einer geeignetenAllergieprävention tritt daher immermehr in den Vordergrund. Prozentualsteigt das Risiko für ein Neugeborenes,im späteren Leben eine Allergie zu be-kommen, mit der Anzahl weiterer Atopi-en in der engeren Familie.

Von den Faktoren, die bei atopiege-fährdeten Kindern eine Allergiemanife-station beeinflussen können, nehmendiätetische Maßnahmen insofern eineVorrangstellung ein, als in der ersten Le-bensphase – also im Säuglings- undfrühen Kleinkindesalter – Nahrungsmit-telallergien häufiger sind als im späterenLeben. Zudem wird immer wieder beob-achtet, daß durch diätetische Maßnah-men allergische Erkrankungen im Säug-lings- und frühen Kindesalter gebessertwerden können.

Man hat deshalb unterschiedlicheErnährungsregime unter dem Aspekt ih-res Einflusses auf die Allergieprävalenzüberprüft. Die Ergebnisse dieser Studienerlauben keine abschließende Aussagezu der Frage, ob irgendeines der gängi-gen Ernährungsregime: Muttermilch,Muttermilch unter hypoallergener Kostder stillenden Mutter, adaptierte bzw.teiladaptierte Kuhmilchformula, Sojafor-mula und hypoallergene Kuhmilch- oderSojaformula in den ersten Lebensmona-ten als prophylaktische Maßnahme bei

atopiegefährdeten Kindern, d. h. bei Kin-dern mit positiver Familienanamnese,anzusehen ist.

Einige Studien weisen nach, daßdurch das Stillen ein positiver präventi-ver Effekt zu erreichen ist. Dasselbe giltfür Studien, die den präventiven Effektvon allergenreduzierter Nahrung unter-suchten. Auf der anderen Seite gibt es so-wohl für das Stillen als auch für dieErnährung mit sogenannter hypoallerge-ner Formula Untersuchungen, die über-haupt keinen präventiven Effekt durchdiese Ernährungsform nachweisenkonnten.

Es liegt daher auf der Hand, daß füratopiegefährdete Säuglinge derzeit die-selbe Empfehlung wie für nichtatopiege-fährdete Säuglinge gilt: Stillen für 4 bis 6Monate ist nach wie vor die besteErnährungsmöglichkeit. Die Empfeh-lung, bei Stillhindernissen atopiegefähr-dete Neugeborene und Säuglinge aus-schließlich mit sogenannter hypoallerge-ner Hydrolysatformula zu ernähren, wirddagegen immer noch nicht einheitlichbeurteilt.

Bei diesen Nahrungen unterscheidenwir heute partiell hydrolysierte Formula(pHF) und extensiv hydrolysierte Formu-la (eHF). Die Mehrzahl der veröffentlich-ten Präventionsstudien wurde mit pHFdurchgeführt. In diesen Studien konntezumindest für die ersten 5 Jahre eine Re-duktion der Atopierate nachgewiesen

werden. Ob dieser präventive Effekt evtl.durch weitere Reduktion des Restpro-teingehaltes - also durch Einsatz von eHFweiter zu verbessern ist, muß derzeitaufgrund der unterschiedlichen Studi-energebnisse offen bleiben. In Tierversu-chen hatten kleine Antigenmengen einehöhere Sensibilisierungsrate als großehervorgerufen und große Antigenmen-gen unterdrückten in diesen Versucheneher allergische Symptome als kleine.Als Erklärung für dieses Phänomen wirddas Bestehen einer Immuntoleranz inder ersten Lebensphase herangezogen.Eine Bestätigung fanden die Ergebnisseder Tierversuche durch Beobachtungenan Säuglingen, in denen bei voll gestill-ten nicht nur höhere IgE-Serumkonzen-trationen nachgewiesen wurden, son-dern auch häufiger allergische Sympto-me zu beobachten waren als bei kontinu-ierlich künstlich ernährten Kindern.

In die gleiche Richtung weisen neuereUntersuchungen, die zeigen, daß im Ver-gleich zu voll gestillten Säuglingen, de-ren Mütter sich normal ernährten, dieje-nigen Säuglinge, deren Mütter sich 4 Mo-nate hypoallergen ernährten, nach 6, 12und 18 Lebensmonaten signifikant häufi-ger an einer atopischen Dermatitis er-krankt waren.

Dagegen gibt es Untersuchungen anTiermodellen, die belegen, daß einestarke Reduktion der Antigenmenge inder Eiweißnahrung der Tiere, die durch


eten Säuglingen:

hydrolytische Aufbereitung und/oderthermische Behandlung erreicht wurde,im Vergleich zu einer unverändertenNormalnahrung die Allergisierungsratenahezu auf 0 senkte.

Vor dem Hintergrund dieser Proble-matik wurden 2 Studien durchgeführt,die der Frage des Einflusses des Restpro-teingehaltes in der Formulanahrung vonAllergierisikokindern nachgingen.

In der Untersuchung von Soerensenund Mitarbeitern wurden 4 Ernährungs-regime verglichen: Kuhmilch, pHF, eHFund Muttermilch. Die Allergieprävalenzwar in den 4 Gruppen weder nach einemnoch nach 2 Jahren statistisch signifikantunterschiedlich.

In der zweiten Veröffentlichung unter-suchten Oldaeus und Mitarbeiter die All-ergierate und die Sensibilisierung vonKindern mit hohem Allergierisiko inner-halb der ersten 18 Lebensmonate, dieentweder mit einer stark hydrolisierten,einer schwach hydrolisierten oder einerunbehandelten Kuhmilchformula er-nährt wurden, sobald eine Zufütterungnotwendig war.

Diese Studie soll im folgenden bespro-chen werden:

Studiendesign:

Die Studie war prospektiv, randomisiertmit einem vergleichbaren Abstillalter ge-plant. 155 (177 einschließlich der voll

Gestillten) stark atopiebelastete Kinder(Nabelschnur-IgE > 0,5 kU/l und einfachpositiver Familienanamnese oder zwei-fach positiver Familienanamnese) wur-den eingeschlossen. Eine Woche vor derEntbindung und während der Stillzeithielten die Mütter eine kuhmilchfreie,hühnereiweißfreie und fischfreie Diätein. Es wurde empfohlen, nicht zu rau-chen, keine Haustiere zu halten und zustillen. In den ersten 9 Monaten wurdekeine zusätzliche kuhmilchartige Formu-la gegeben, im ersten Lebensjahr kein Ei,kein Fisch und keine Zitrusfrüchte. An-dere Beikost wurde erst ab dem 4. Le-bensmonat zugelassen.

Mit Beginn des Abstillens wurden dieKinder in die 3 Gruppen mit unterschied-licher Formula (eHF, pHF und Kuh-milch) randomisiert. Alle Kinder warenbei Beginn der Fütterung mit Studien-nahrung mindestens 3 Monate voll ge-stillt. Kinder, die über 9 Monate gestilltwurden, bildeten eine eigene Gruppe.Nachuntersuchungen mit Befragung,körperlicher Untersuchung, Hauttest mit3, 6, 9, 12 und 18 Monaten sowieBlutabnahme mit 9 und 12 Monaten wur-den durchgeführt. Das Serum wurde mit-tels CAP-RAST auf spezifisches Kuhmilch-und Hühnereiweiß-IgE hin untersucht.Mit 18 Monaten wurde zusätzlich derPhadiatop Paediatric-Test durchgeführt.Es wurden zum Teil doppelblind place-bo-kontrollierte aber auch offene Provo-

kationstests bei Verdacht auf Nahrungs-mittelallergie vorgenommen. Die endgül-tige Diagnose wurde von einem Untersu-cher im 18. Lebensmonat der Kinder ge-stellt. Diesem standen alle Untersu-chungsdaten zur Verfügung.

Ergebnisse:

155 Kinder wurden randomisiert. 141konnten bis zum 18. Lebensmonat unter-sucht werden. Ernährungsprobleme mitden Hydrolysatnahrungen waren derHauptgrund für einen Studienabbruch.50 Kinder verblieben in der eHF, 45 inder pHF, 46 in der Kuhmilch- und 21 inder voll gestillten Gruppe.

Signifikante Unterschiede hinsichtlichder Tabakrauchbelastung und Haustier-haltung bestanden nicht. Die Gewichts-entwicklung war in allen 4 Gruppengleich. Hypoallergene Beikost wurdedurchschnittlich ab dem 3. bis 4. Le-bensmonat gegeben. Zwischen dem 5.und 6. Lebensmonat wurde abgestillt.

Bei den Ergebnissen muß ganz offen-sichtlich unterschieden werden in diekumulative Inzidenz von atopischenSymptomen und in die »final cumulativediagnosis of atopy« (kumulative Diagno-se) zum Zeitpunkt des 18. Lebensmo-nats.

Die kumulative Inzidenz atopischerSymptome war nach 18 Monaten für dieeHF-Gruppe (p < 0,001) und für die


pHF-Gruppe (p < 0,005) signifikantniedriger im Vergleich zur Kuhmilchfor-mula. Zwischen der eHF- und der pHF-Gruppe bestand zu diesem Zeitpunkt da-gegen kein signifikanter Unterschied,wobei die Atopiehäufigkeit der pHF-Gruppe der der brustmilchernährtenGruppe entsprach. Die kumulative Inzi-denz atopischer Symptome war 51%(eHF), 64% (pHF), 84% (Kuhmilchfor-mula) und 67% (Muttermilch).

Dagegen ist das Ergebnis der »kumu-lativen Diagnose« von atopischen Er-krankungen mit 18 Monaten in den 4Gruppen nicht signifikant unterschied-lich. Bei der Diagnose wird unterschie-den zwischen »obvious« und »proba-ble«, also zwischen wahrscheinlicherund möglicher atopischer Erkrankung.Wahrscheinliche atopische Erkrankun-gen wurden in 29, 44, 33 und 29% (eHF,pHF, Kuhmilchformula und Muttermilch)gefunden. Nimmt man die möglichen Er-krankungen hinzu, so ergibt sich in dergleichen Reihenfolge ein prozentualerAnteil von 38, 53, 59 und 43%, ebenfallsnicht signifikant unterschiedlich, wenn-gleich mit einer Tendenz zu einem besse-ren Effekt des starken Kaseinhydrolysats.

Die Autoren gingen bei der statisti-schen Berechnung von einer 40%igenAtopierate aus, die durch Interventions-maßnahmen um 25% gesenkt werdensollte. Im Ergebnis war die kumulativeInzidenz der atopischen Erkrankungenin der Studie jedoch mit 60% in der kuh-milchernährten Gruppe höher und mit40% in der Gruppe mit starkem Kasein-hydrolysat geringer als erwartet.

Die Diagnose Asthma wird gestellt,wenn ein Kind 3mal »wheezing«, alsoGiemen, gezeigt hat, wovon dies 1maldurch einen Arzt verifiziert sein muß. Istdies nicht der Fall, gilt Asthma als mög-lich. Bei der Darstellung der Ergebnissewird dagegen nur von »wheezen« ohneUnterschied gesprochen, wobei hier dasstarke Hydrolysat und die Muttermilcheinen signifikanten Effekt gegenüber derKuhmilchformel haben, der durch dasschwache Hydrolysat nicht erreicht wird.

Bei der atopischen Dermatitis hat dasstarke Hydrolysat im Alter von 9 Lebens-monaten gegenüber der Kuhmilch und

dem schwachen Hydrolysat einen signifi-kanten Effekt, der mit 18 Monaten nichtmehr nachweisbar ist.

Bei den Hautpricktesten konnte beimHühnerei in der pHF-Gruppe eine signifi-kant höhere Sensibilisierung im Ver-gleich zur eHF-Gruppe nur zum Zeit-punkt des 9. Lebensmonats gefundenwerden. Bei den CAP-RAST-Untersuchun-gen dagegen konnte zu keinem Zeitpunktein signifikanter Unterschied hinsicht-lich der Sensibilisierungsrate in den un-terschiedlichen Gruppen gefunden wer-den.

Interpretation:

Ein Problem der Interpretation dieserStudie liegt darin, daß die Begriffe ku-mulative Prävalenz von atopischen Sym-ptomen und kumulativer Diagnose einerAtopie zwar im Text unterschieden undmit unterschiedlichen Zahlen belegt,aber nirgends begrifflich klar getrenntwerden. Hieraus resultiert sicherlich dieTatsache, daß in unterschiedlichen Be-sprechungen die Wertigkeit der Hydroly-satnahrungen und speziell die Bedeu-tung des starken Hydrolysats zur Präven-tion allergischer Erkrankungen bei All-ergierisikokindern unterschiedlich ein-geschätzt wird.

Die unklare Unterscheidung zwischenkumulativer Inzidenz von Atopiesympto-men und kumulative Diagnose einer Ato-pie macht somit eine Beurteilung der Hy-drolysatnahrungen unmöglich. Auch,wenn diese Studie bislang eine der sehrwenigen Vergleichsstudien zwischenstarkem und schwachem Hydrolysat beider Allergieprävention ist, scheint demLeser die Zusammenfassung der Auto-ren, daß ein starkes Hydrolysat als Teileines Allergiepräventionsprogramms fürHochrisikokinder zu empfehlen sei, zu-mindest anhand der vorliegenden Dar-stellung nicht schlüssig.

Bei dieser Kritik ist zusätzlich zuberücksichtigen, daß alle Kinder minde-stens 3 Monate, also während der »vul-nerablen« Phase, ausschließlich gestilltwurden, daß durchschnittlich mit dem 5.Lebensmonat abgestillt wurde und daßbereits ab dem 4. Lebensmonat Beikost

(außer Kuhmilch, Ei und Fisch) erlaubtwar. Da die Dauer der alleinigen Gabevon Studiennahrung daher sehr kurz ist,bleibt zu hinterfragen, ob ein Hydrolysat-effekt hier beurteilt werden kann. Derinsgesamt hohe Prozentsatz an atopi-schen Symptomen bzw. atopischen Er-krankungen ist möglicherweise ebenfallsdadurch erklärt.

Es ist ferner anzumerken, daß das inder Studie verwandte schwache Hydroly-sat ein nicht auf dem Markt befindlichesKasein-Molken-Gemisch ist, mit demkeine anderen Studien vorliegen, so daßVergleiche mit anderen partiell hydroly-sierten Nahrungen nicht angestellt wer-den können.

Fazit:

Die Frage, ob eine eHF- einer pHF-For-mula als Atopiepräventionsnahrungüberlegen ist, kann aufgrund der Ergeb-nisse der Studie von Oldaeus nicht ein-deutig beantwortet werden. Auch ausden Ergebnissen anderer Studien kanndiese Empfehlung nicht hergeleitet wer-den. Möglicherweise kann diese Fragenach Entblindung und Auswertung der2200 rekrutierten Risikokinder derGINI-Studie (German Infant NutritionalIntervention Program) beantwortet wer-den. In GINI wurden die Neugeborenenaus Allergierisikofamilien ab Geburtdoppelblind auf Formulae unterschiedli-cher Proteinquelle, unterschiedlichenHydrolysegrades und unterschiedlicherHersteller randomisiert. Zur Zeit befin-det sich die Studie in der 3jährigenNachuntersuchungsphase. Bei der Aus-wertung werden die Stilldauer vor Ein-führung der Studiennahrung, der Rest-antigengehalt sowie das Basisprotein derNahrung (Molke oder Kasein) berück-sichtigt. Zielkriterien der Studie sindAuftreten, Verlauf und Schweregrad deratopischen Manifestationen am Gastroin-testinaltrakt, an der Haut und am Respi-rationstrakt. Mit den Ergebnissen ist imJahr 2001 zu rechnen.

Literatur: beim Verfasser.


Pädiater und Kinderpneumologen haben imAuftrag der GPP Leitlinien zur Diagnostik undTherapie bei verschiedenen Krankheitsbildern,von Rhinitis, Pharyngitis und Laryngitis bis zuFehlbildungen der Atemwege, erarbeitet. Die 18Leitlinien können in komprimierter Fassung viaInternet abgerufen werden, http://www.med.uni-muenchen.de/gpp/gpp_leitlinien.html. Wir wer-den diese Internet-Versionen mit freundlicherGenehmigung der GPP als Serie in unsererZeitschrift veröffentlichen. Die ausführlichen Fassungen sind bei der Ge-schäftsstelle der Gesellschaft für PädiatrischePneumologie anzufordern. Die Leitlinien betref-fen nur die wesentlichen Krankheiten des Re-spirationstraktes im Kindes- und Jugendalter.Zur Information über das gesamte Spektrumder pädiatrischen Pneumologie sei auf spezielleLehrbücher verwiesen: z. B. Chernick and Boat,Disorders of the Respiratory Tract in Children,Saunders, 1998 und Rieger et al., Lehrbuch derPädiatrischen Pneumologie, Springer-Verlag,Herbst 1998.

Leitlinien dienen dazu, den aktuellen Standardin Diagnostik und Therapie von Erkrankungenzu beschreiben. Sie sind allgemein gehaltenund ersetzen im konkreten Einzelfall nicht dieKompetenz des behandelnden Arztes. Sie sindim juristischen Sinne nicht verbindlich, wenn sieauch den medizinischen Standard wiederge-ben. Auf detaillierte Dosierungen von Medika-menten wurde aus haftungsrechtlichen Grün-den verzichtet.

1. Krankheitsbezeichnung: Husten

2. Definition undBasisinformation:

Husten ist ein physiologischer Reflex mit demZiel, die Schleimhäute der Atemwege vonFremdkörpern oder Schleimansammlungen zubefreien (Schutzreflexe). Akuter Husten: amhäufigsten bei einer Entzündung der Schleim-häute des Atemtraktes im Rahmen von akutenInfekten (Virusinfekte, Pertussis etc.), im Rah-men einer allergischen Reaktion (asthmatischerHusten) oder im Zusammenhang mit einer Aspi-ration (Nahrungsbestandteile, Magensaft) bzw.Reizgasinhalation.

Dauert der Husten länger als 3 - 4 Wochen,spricht man von persistierendem Husten. Hu-sten persistiert infolge wiederholter Atemwegs-infektionen (kreisende Infektion): akuter, rekur-rierender Husten oder infolge einer anhaltendenSchleimhautschädigung (z. B. nach Pertussis,nach Mykoplasmen- Chlamydieninfektionen,nach einer Infektion mit RS-Viren etc.): prolon-gierter Husten.Chronischer Husten (Dauer mindestens 3 Mo-nate) bei anhaltender Schädigung der Schleim-häute: Asthma bronchiale (bronchiale Hyperirri-tabilität), inhalative Noxen (Passivrauchen,Ozon, Industrieabgase), gestörte mukoziliareClearance (angeborene Anomalien der Atem-wege, externe und interne Atemwegsobstruktio-nen), im Zusammenhang mit chronischen meistbakteriellen Entzündungen der Schleimhäutemit Hypersekretion (Mukoviszidose, Ziliendys-funktion, Störung der Immunabwehr etc.).Ein lang anhaltender Husten wird bei verschie-denen interstitiellen Lungenerkrankungen beob-achtet (interstitielle atypische Pneumonie, exo-gen-allergische Alveolitis, interstitielle Pneumo-nie bei AIDS, progrediente interstitielle Fibroseunklarer Ätiologie), ebenso bei permanenterAspiration (gastro-oesophagealer Reflux, neu-ro-muskuläre Schluckstörung), im Zusammen-hang mit Medikamenten (Beta-Rezeptoren-Blocker, ACE-Blocker), bei Herzinsuffizienzusw.Eine permanent behinderte Nasenatmung (dau-ernde Mundatmung) ist eine häufige Ursachevon Dauerhusten im Kindesalter (besondersnächtlicher Husten).Anhaltender Husten kann auch Ausdruck einerpsychischen Konfliktsituation (»psychogenerHusten«, Hustentick etc.) sein.

3. Leitsymptome:

Der Husten ist Leitsymptom für zahlreiche Er-krankungen der oberen und unteren Atemwegeim Kindesalter. Die Art des Hustens (Husten-charakteristik) kann auf bestimmte Krankheits-bilder hinweisen: Stakkatohusten bei Pertussis,Husten bei Atemwegsobstruktion oder nachAspiration, feuchter (produktiver) Husten beiBronchitis oder Bronchopneumonie, vorwie-gend nächtlicher Husten (gastro-oesophagealerReflux mit Aspiration, nächtliches Asthma, alsHinweis für eine permanente Mundatmung), an-stoßender Husten bzw. Hüsteln bei Pleuritis,

Pneumonie, interstitielle Lungenerkrankungen,aber auch als Tickreaktion, Husten unter kör-perlicher Belastung wie bei Asthma, bronchialeHyperirritabilität.

4. Diagnostik:

4.1 Zielsetzung einzelner diagnostischer Ver-fahren4.1.1 Die Sicherung der Diagnose »akuter in-fektbedingter Husten« ohne weitere Grunder-krankung ergibt sich - aus der Anamnese und der Kontaktanamnese- aus dem bisherigen Hustenverlauf- aus den begleitenden Infektionen (Rhinitis,

Pharyngitis, Fieber)- aus der Tatsache, daß eine akute Fremdkör-

peraspiration eher unwahrscheinlich ist- Blutbild, BKS und/oder CRP sind nur in Aus-

nahmefällen notwendig.

4.1.2 Die Sicherung der Diagnose »rekurrieren-der Husten« ergibt sich aus - Anamnese und Kontaktanamnese mit Husten

über 2 - 3 Wochen im Zusammenhang mit In-fektzeichen

- durch fehlende Hustenattacken im infektfreien Intervall

- durch Hustenperioden vor allem in der Herbst-und Winterzeit

- und durch Ausschluß anderer prädisponierter Ursachen: siehe hierzu chronischer Husten.

Bei sorgfältiger Anamnese, klinischer Untersu-chung und Verlaufsbeobachtung ist diese wei-tergehende Diagnostik meist unnötig.

4.1.3 Die Sicherung der Diagnose »prolongier-ter Husten« ergibt sich aus- Anamnese sowie Kontaktanamnese- insbesondere Hinweise auf durchgemachte

Infektionen wie Pertussis- durch spezielle Serologie zum Nachweis

durchgemachter Infektionen wie Pertussis, Mykoplasmen, Chlamydien, Adenoviren oder RS-Viren

- durch weiterführende Laboruntersuchungen dann, wenn Anamnese, Kontaktanamnese und klinischer Befund Zweifel lassen: Rönt-gen-Thorax, Laborparameter wie Entzün-dungszeichen: z. B. Blutbild, BKS, CRP etc.

4.1.4 Diagnostik zur Klärung eines »chroni-schen Hustens«

Leitlinien der Gesellschaft Pädiatrische Pneumologie zu Diagnostik und Therapie (1)

Leitlinie »Husten«

- Lungenfunktionsuntersuchungen zum Nach-weis eines »cuff-variant-asthma«

- HNO-ärztliche Untersuchung: große Adenoi-de, persistierende eitrige Sinusitis etc.

- Nachweis einer chronischen Schadstoffbela-stung (z. B. Tabakrauch)

- Diagnostik Mukoviszidose oder Ziliendysfunk-tion

- Diagnostik gastro-oesophagealer Reflux- Immunologische Diagnostik (Immunglobuline,

IgG-Subklassen, Multitest Merieux, Granulo-zytenfunktionsteste, Complementfunktionen etc.)

- Verdacht auf allergische Alveolitis, Sarkoide oder andere interstitielle Lungenerkrankun-gen: Lungenfunktionsprüfung, Immunglobuli-ne, Bestimmung der präzipitierenden Antikör-per im Serum, Bestimmung der antinukleären Faktoren, ACE im Serum, t4/T8-Ratio, bildge-bende Verfahren wie Röntgen-Thorax, CT, HRCT, invasive Diagnostik wie BAL, Lungen-biopsie (siehe hierzu Leitlinien »Interstitielle Lungenerkrankungen«)

- Zum Nachweis von Atemwegsstenosen als Ursache eines chronischen Hustens: Rönt-gen-Thorax, Oesophagus-Breischluck (Ge-fäßring), ggf. Angiographie, Bronchoskopie und/oder Bronchographie, Ventilations-/Perfu-sions-Szintigraphie, CT und/oder NMR (siehe Leitlinien »Anomalien der Atemwege, Fremd-körperaspiration«)

- Bei Verdacht auf Bronchiektasen (anhaltender produktiver Husten): Röntgen-Thorax, CT, Bronchoskopie und Bronchographie, Ventilati-ons-/Perfusions-Szintigraphie

4.2 Apparative Diagnostik- Blutuntersuchungen wie Blutbild, CRP, BSG,

immunologische Diagnostik und allergologi-sche Diagnostik (siehe 4.1.4)

- Lungenfunktionsdiagnostik mit Bronchospas-molysetest, mit spezifischer und unspezifi-scher Provokation, ggf. Bestimmung der Lun-gendehnbarkeit, der Diffusionskapazität, Blut-gasanalyse

- Sonographie und Röntgen der Nasenneben-höhlen

- 24 Stunden pH-Metrie- Schweißelektrolytbestimmung- Zilienfunktionstestung- Röntgen-Thorax, ggf. Oesophagographie- Computertomographie (ggf. HR-CT, NMR)- Ventilations-/Perfusions-Szintigraphie- Bronchoskopie, ggf. mit Bronchographie- Bronchoalveoläre Lavage, ggf. Lungenbiop-

sie

4.3 Bewertung:Bei akutem Husten genügt meist eine Minimal-diagnostik, entscheidend ist die Anamnese (sie-he 4.1.1 - 4.1.3). Bei chronischem Husten istein umfangreiches differentialdiagnostisches

Programm als Stufendiagnostik zum Ausschluß der verschiedenen Differentialdiagnosen einzu-setzen (siehe 4.1.4 und 4.2).

4.4 Ausschlußdiagnostik:siehe 4.3

4.5 Nachweisdiagnostik:siehe 4.3

4.6 Entbehrliche Diagnostik:siehe 4.3

4.7 Durchführung der Diagnostik:4.1.1 - 4.1.3: Arzt für Kinder- und Jugendmedi-zin, ggf. in Kooperation mit einer kinderklini-schen Spezialambulanz, zur Klärung von 4.1.4wird ein pneumologisch-allergologisch erfahre-ner Arzt für Kinder- und Jugendmedizin mit ent-sprechender Ausrüstung benötigt. SpezielleLungenfunktionsuntersuchungen (Provokatio-nen, Diffusionen, Lungendehnbarkeit) wie auchdie Bronchoskopie im Kindesalter können nurin speziellen Klinikabteilungen für PädiatrischePneumologie durchgeführt werden.

5. Therapie:

5.1 Kausale Therapie:Die kausale Therapie ist abhängig von der zu-grundeliegenden Diagnose, z. B.- Entfernen von Fremdkörpern und Sekret-

pfröpfen- Bekämpfung der Entzündungsursache (Anti-

biotika bei bakterieller Infektion, Antiasthmati-ka wie DNCG, Nedocromil, inhalative Stero-ide bei Asthma oder bronchialer Hyperirritabi-lität siehe Leitlinie »Asthma«)

- Luftreinhaltung (insbesondere von Tabakrauch durch Aufklärung der Eltern etc.)

- Allergenkarenz bei nachgewiesener Sensibili-sierung

- Wiederherstellung der Nasenatmung (Adeno-tomie, Therapie der Sinusitis - siehe Leitlinie »Sinusitis«)

- Beseitigung des gastro-oesophagealen Reflux oder Therapie einer Bronchusanomalie (siehe Leitlinie »Tracheobronchiale Fehlbildungen«)

5.2 Symptomatische Therapie:- Abschwellende Nasentropfen zur Verbesse-

rung der Nasenatmung (nicht länger als 3 - 5 Tage, möglichst nicht bei Säuglingen, hier sind Spülungen mit isot. Kochsalzlösung be-währt)

- Inhalation von Wasserdampf (Vorsicht bei Verwendung von ätherischen Ölen: Reizung, Sensibilisierung)

- Bei akuten Beschwerden Beta-2-Mimetika- Bei bronchialer Hyperirritabilität: längerfristig

Inhalationen von DNCG, Nedocromil oder in-halativen Steroiden (siehe Leitlinie »Asthma«)

- Gabe von Sekretolytika, Sekretomotorika bzw. Mukolytika (die Wirkung für alle 3 Medi-kamentengruppen ist unsicher)

- Zentralwirkende Hustenblocker bei starkem Reizhusten

5.3 Medikamentöse Therapie:siehe 5.1 und 5.2

5.4 Interventionelle Therapie:Bei Verdacht auf Fremdkörperaspiration Extrak-tion des Fremdkörpers, sonst keine interventio-nelle Therapie.

5.5 Chirurgische Therapie:Bei Refluxkrankheit oder bei schwerwiegendenanatomischen Fehlbildungen im Bereich derAtemwege.

5.6 Therapiedurchführung:Die Therapie für 4.1.1 bis 4.1.3 wird durch Arztfür Kinder- und Jugendmedizin durchgeführt,für Erkrankungen, die unter 4.1.4 diagnostiziertwerden, ist die Therapie eines pneumologisch-allergologisch erfahrenen Arztes für Kinderheil-kunde und Jugendmedizin in der Praxis, evtl. inVerbindung mit einer Spezialabteilung einerKinderklinik, erforderlich.

6. Rehabilitation:

Aufenthalt in staub- und allergenarmer Umge-bung durch Sanierung des häuslichen Umfel-des (z. B. kein Passivrauchen, niedrige Aller-genkonzentration, ausreichende Lüftung). Inden »infektreichen Zeiten« sollten Kinder vorü-bergehend aus Kindergruppen herausgenom-men werden (Unterbrechung von wiederholtenInfektionen).

7. Prophylaxe:

Siehe 6.0, zusätzlich kompletter Impfstatus, In-dikationsimpfungen wie Influenza.

8. Literatur:

J. Seidenberg. Husten im Kindesalter. Monats-schr Kinderheilkd 1993; 141: 893-906. A.L.Wright, C.J. Holberg, W.J. Morgen, L.M. Taus-sig. Recurrent cough and its relation to asthma.Am J. Respir Crit Care Med 1996; 153: 1259-1256.

J. Seidenberg



Die Abkürzung CAST steht fürCellulärer Antigen Stimulations-Test. Diese neue diagnostischeIn-vitro-Methode basiert auf derMessung von Sulfidoleukotrie-nen. Dabei werden aus einerPatientenprobe isolierte Blut-leukozyten mit Allergenen sti-muliert. Vorwiegend basophileZellen produzieren als Folgeder Stimulation de novo allergi-sche Entzündungsmediatoren.Diese dann freigesetzten Sulfi-doleukotriene (sLT) können an-schließend im Zellüberstandmittels eines Enzymimmuno-assay (ELISA) bestimmt werden.

Das CAST-ELISA-Verfahrenwurde erstmals 1992 vorgestellt(1). Zwei Jahre später wurdeder Test kommerziell erhältlich(Bühlmann Laboratories, CH-4123 Schönenbuch/Allschwil,bzw. DPC Biermann GmbH, D-61231 Bad Nauheim). Mittlerweile exi-stiert eine Vielzahl von Berichten und Pu-blikationen, bei welchen der CelluläreAntigen Stimulations-Test bei unter-schiedlichen klinischen Fragestellungenangewandt wurde (2).

Sulfidoleukotriene (sLT)

Leukotriene sind hochwirksame Media-toren entzündlicher und allergischer Re-aktionen (3). Bei verschiedenen allergi-schen Erkrankungen wie Asthma, Rhini-tis, atopischer Dermatitis aber auch beiArzneimittelunverträglichkeiten und beipseudoallergischen Reaktionen wie beider Acetylsalicylsäure-Intoleranz konnteeine gesteigerte Produktion von Leu-kotrienen nachgewiesen werden. Es han-delt sich um biologisch aktive Lipidme-

diatoren, welche wie die ProstaglandineDerivate des Arachidonsäurestoffwech-sels darstellen. Der Begriff Leukotrieneumfaßt sowohl das chemotaktisch aktiveLTB4 als auch die vasokonstriktorischwirksamen sLT (LTC4 und seine Metabo-liten LTD4 und LTE4). Ursprünglich wur-den diese unter dem Begriff Slow Reac-ting Substance of Anaphylaxis (SRS-A)zusammengefaßt. Die Biosynthese vonsLT erfolgt vorwiegend in basophilen undeosinophilen Granulozyten, Mastzellen,Monozyten und Makrophagen. Da Leu-kotriene nicht in Zellen gespeichert wer-den, kann ihre Generierung nur über diede novo Synthese reguliert werden.

sLT üben bereits in subnanomolarenKonzentrationen eine Vielzahl biologi-scher Wirkungen aus, wobei Vaso- undBronchokonstriktion sowie eine Steige-

rung von Gefäßpermeabilitätund Mukussekretion hervor-zuheben wären. Im Vergleichzu Histamin zeigen sie bei glei-cher Konzentration eine bis zu1000-fach stärkere Wirkung.

Durch den raschen Abbauin Leber und Niere haben sLTnur eine kurze Halbwertszeitin der Blutzirkulation. So be-trägt die Halbwertszeit vonLTC4 nur etwa 30 sec. Hier-durch werden Leukotrienmes-sungen im Plasma erschwert.Eine Alternative ist die Bestim-mung des relativ stabilen Me-taboliten LTE4, was auch inGalleflüssigkeit oder Urin er-folgen kann.

Testprinzip und-durchführung

Das CAST-ELISA-Verfahrengliedert sich in eine Allergen-Stimulationder Zellen und einen anschließendenELISA-Schritt zum Nachweis der produ-zierten sLT. Die Zellstimulation solltespätestens drei Stunden nach der Blut-entnahme erfolgen, kann aber bei Ver-wendung einer speziellen Antikoagulans-Lösung, welche neben EDTA verschiede-ne Stabilisatoren und Nährmedium ent-hält, auch nach spätestens 24 Stundendurchgeführt werden.

Den ersten Schritt stellt eine Dextran-Sedimentation zur Isolierung der Blut-leukozyten dar. Anschließend werdendiese kurzfristig mit Interleukin-3 vorin-kubiert, wodurch die sLT-Produktion beider folgenden Allergen-Inkubation (40min.) deutlich gesteigert werden kann.Nach Zentrifugation wird die in denÜberstand abgegebene Menge von sLT

C A S T - E L I S AEin neuer Ansatz zur zellulären in vitro-AllergiediagnostikC. Pfannenstiel, Vaals (NL)

Abbildungen auf dieser und der nächsten Seite mit freundlicher Genehmigung der Fa. DPC Biermann GmbH, 61232 Bad Nauheim.


mittels eines kompetitiven ELISA be-stimmt. Alternativ kann der Überstandauch bei -20 °C für maximal 4 Wocheneingefroren werden. Der ELISA-Schrittbasiert auf der Verwendung eines mono-klonalen Antikörpers, welcher LTC4 undseine beiden Metaboliten LTD4 und LTE4mit vergleichbarer Sensitivität und Spezi-

fität erfaßt. Die optische Dichte der Sub-stratlösung wird photometrisch gemes-sen und ist der Konzentration der imÜberstand enthaltenen sLT indirekt pro-portional.

Bei der abschließenden Auswertungwerden Background-Wert (Inkubations-puffer mit IL-3), eine Stimulationskon-trolle (monoklonaler Anti-IgE-Rezeptor-Antikörper) und der entsprechende All-ergen-Stimulationswert verglichen. Imallgemeinen werden nur sLT-Freiset-zungsraten von mehr als 200 pg/ml alspositiv gewertet.

Ausgewählte Studien

Bisherige Untersuchungen haben u.a.die Korrelation der CAST-ELISA-Resultatemit Ergebnissen von Haut-Prick-Testen,spezifischen IgE-Antikörper-Bestimmun-gen und Histamin-Release-Tests vergli-

chen (4-6). Dabei scheint sich bei inha-lativen Allergenen eine etwas geringereSensitivität bei hoher Spezifität abzu-zeichnen. Da mit dem CAST-ELISA-Ver-fahren über die sLT-Produktion die aktu-elle Reaktivität isolierter Blutleukozytenbestimmt werden kann, ergibt sich dieThese, daß mit dem CAST Assay gewis-

sermaßen dieklinische Rele-vanz und Inten-sität einer fest-gestellten Sensi-bilisierung un-tersucht werdenkönnte. Auf die-se Weise könnteein CAST Assaymöglicherweisein der Zukunftbei ausgewähl-ten Fragestel-lungen (etwabei Kindernoder bei diskre-panten allergo-logischen Be-funden) einenIn-vivo-Provo-kationstest er-setzen. Diesbe-züglich sind

weitere Studien erforderlich. Auch bei Insektengiftallergien ergab

sich eine gute Korrelation von CAST-ELI-SA-Resultaten zu Ergebnissen von RAST-Untersuchungen und Hauttests (7). In-teressanterweise fanden sich auch beiPatienten mit Acetylsalicylsäure-indu-zierten Reaktionen auffällige Ergebnisseim CAST Assay: Es konnte nach Stimulati-on mit C5a eine signifikant erhöhte sLT-Freisetzungsrate dokumentiert werden (8).

Andere Arbeitsgruppen haben dasCAST-ELISA-Verfahren zur Kontrolle the-rapeutischer Interventionen herangezo-gen: So zeigte sich bei Kindern mit aller-gischer Rhinitis und Hausstaubmilben-monoallergie unter einer Cetirizin-Be-handlung eine signifikante Erniedrigungder sLT-Produktion nach Allergen-Stimu-lation, wobei sich eine gute Korrelationzu den Resultaten eines nasalen Provo-kationstests ergab (9). Andere Studienkonnten eine Minderung der allergen-in-duzierten sLT-Produktion während einerspezifischen Immuntherapie belegen(10,11). Auch hier sind weitere Untersu-chungen erforderlich zur Beantwortungder Frage, ob die routinemäßige Durch-führung von CAST Assays zur Überwa-chung des Erfolges einer spezifischenImmuntherapie sinnvoll wäre.

So wird sich erst in der Zukunft zei-gen, ob und bei welchen Fragestellungendas CAST-ELISA-Verfahren eine sinnvolleErgänzung der allergologischen Diagno-stik darstellt.

Literatur

1. De Weck A.L., Furukawa K., Dahinden C., Maly F.E.A new cellular assay for the diagnosis of allergy (SLT-ELISA), in: Progress in Allergy and Clinical Immunolo-gy, Eds.: Miyamoto T., Okuda M., Hogrefe & Huber,Bern (1992) Vol. 2, 197-2022. De Weck A.L. Zellulärer Allergen-Stimulierungs-Test(CAST), Eine Übersicht und kritische Auswertung derklinischen Anwendung in der Allergiediagnose, Allergo-logie (1997), 20: 487-5023. Mayatepek E. Leukotriene, Monatsschrift für Kinder-heilkunde (1997), 145: 402-4134. Medrala W., Malolepszy J., Wolanczyk-Medrala A.,Gietkiewicz K., Litwa M., Jutel M., Wrzyszcz M.CAST-ELISA test in diagnosis of mite allergy, J. Inve-stig. Allergol. Clin. Immunol. (1997), 7: 36-395. Medrala W., Malolepszy J., Medrala A.W., LiebhartJ., Marszalska M., Dobek R., Gietkiewicz K., Litwa M.,Pietrzak E. CAST-ELISA test - a new diagnostic tool inpollen allergy, J. Investig. Allergol. Clin. Immunol.(1997), 7: 32-356. Ferrer M., Sanz M.L., Prieto I., Oehling A. Antigen-specific sulphidoleukotriene production and histamin

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Testprinzipien des CAST-ELISA:Leukozytenstimulation und Enzymimmunoassay.

Dieses Kapitel der Allergenkunde gilt all-gemein als ziemlich trocken und damiteher uninteressant. Ein allergologischtätiger Kinderarzt, insbesondere einer,der Desensibilisierungstherapien durch-führt, sollte sich wenigstens kurz mitdem Problem der Standardisierung be-faßt haben. Dies deshalb, weil die Mengedes verwandten Allergenextrakts einenwesentlichen Einfluß auf gewünschteund unerwünschte Wirkungen zum Bei-spiel bei der Allergen Immuntherapiespielt. Aber gerade auf dem Gebiet derStandardisierung scheinen es die Ex-trakthersteller darauf anzulegen, bei denBehandelnden Verwirrung auslösen zuwollen. Aus nicht immer nachvollziehba-ren Gründen verwendet jede marktgängi-ge Firma bis heute eine andere Einheitzur Definition ihrer angebotenen Aller-genextraktmenge:

Beispiele:SQ Units = Standard Quality UnitsAU = Allergy UnitsTE = Therapeutische EinheitenSU = Standard Unitsµg bei Bienen- und Wespengift.

Diese Einheiten sind letztendlich theore-tisch nicht vergleichbar. Eine einmal mitdem Extrakt der Firma A begonnene Im-muntherapie kann nicht ohne Gefahr mitdem der Firma B fortgesetzt werden.Dies hängt allerdings nicht nur mit derunterschiedlichen Einheit, sondern auch

mit den verschiedenen Extraktionsver-fahren und den Standardisierungsmetho-den zusammen, die verwendet werden.Man muß also davon ausgehen, daß diein den Extrakten enthaltenen Mo-leküle/Allergene in unterschiedlichenKonzentrationen vorliegen können. Dia-gnostische Ergebnisse mit Extrakten un-terschiedlicher Firmen sind somit eben-falls nicht immer austauschbar.

Vor diesem Hintergrund hat es imGrunde seit der Einführung der AllergenImmuntherapie in den Jahren 1910/11stets Bemühungen gegeben vergleichba-re Einheiten zu definieren. Falls er-wünscht, könnte heute binnen kurzerZeit eine relativ klare Definition für stan-dardisierte Allergenextrakte allgemeinfestgelegt werden, so wie es in den zu-ständigen Behörden (Paul Ehrlich Insti-tut, Frankfurt oder FDA, USA) bereits ge-handhabt wird.

Im folgenden soll versucht werdeneine knappe Zusammenfassung der mög-lichen und der angewendeten Standardi-sierungsverfahren zu geben.

Geschichte:

Mit der Einführung der Allergen Im-muntherapie 1911 wurde klar, daß füreine vergleichbare Behandlung die Men-ge des aktiven Wirkstoffes im Extraktfestgelegt werden muß. Noon definiertedie »Einheit« des Pollentoxins, wie er esnannte, als diejenige Menge, die aus 1 µgPhleum-Pollen (Lieschgras) pro Volu-meneinheit (ml) extrahiert werden

konnte. Noon glaubte, gleiche Mengeneiner Allergenquelle enthielten die glei-che Menge an Toxin. Heute wissen wir,daß dies falsch ist, und daß sich die bio-logische Aktivität einzelner Extrakte vonähnlichen Allergenquellen deutlich un-terscheiden kann. Da Allergene haupt-sächlich Proteine sind, verglich man dieExtrakte nach Stickstoffeinheiten, soge-nannten PNU (Protein Stickstoff-Ein-heit). Auch hier wurde schnell deutlich,daß die Menge an Protein nicht identischmit der biologischen Aktivität ist. Mit derEntdeckung des IgE und der Entwicklungvon In-vitro-Testverfahren konnte dieAnalyse der Allergene spezifiziert undsprunghaft verbessert werden. In denachtziger Jahren beschloß eine Exper-tenkommission der WHO einen interna-tionalen Standard zu definieren undschuf analytische Standardproben, de-nen sie willkürlich 100.000 arbiträreoder Internationale Units (IU) zuordne-te. Solche Standards existierten für sie-ben verschiedene Spezies. Diese sorgtenzunächst für eine internationale Ver-gleichbarkeit der Allergenextrakte. Heut-zutage zählt die biologische Aktivität ei-nes Extraktes. Über die Fortentwicklungdieser Standardisierungsverfahren sollhier berichtet werden.

Die Biologische Unit (BU)

Basis der BU ist die Untersuchung einesin vitro standardisierten Extraktes imPRICK-Test. Gemessen wird, je nach Me-


Allergenkunde (3):

Die allergene Relativität -Standardisierungsverfahren fürAllergenextrakteA. Bufe Pädiatrische Allergologie Forschungszentrum Borstel


thode, der mittlere Durchmesser oderdie Fläche der Quaddel. 20 Patienten,die gegen das gewünschte Allergen sen-sibel sind, sollen mit 1 mg/ml Histamineinen mittleren Quaddel-Durchmesservon 4 mm aufweisen. Diese werden dannmit einer Verdünnung des Extraktes in10-er Schritten untersucht. Die Extrakt-dosis, bei der eine der Histaminquaddeläquivalente Reaktion ausgelöst wird, giltals 1 HEP (histamine equivalent protein-concentration) und wird mit 1.000 BUdefiniert (Abb.1).

Die Masse-Einheit:

Da die Streuung der Histaminquaddelvon Allergiepatienten, insbesondere im4-mm-Bereich, relativ groß sein kann,wurde vorgeschlagen, die Histaminkon-zentration zu erhöhen oder ganz auf dieHistaminäquivalenz zu verzichten undein bestimmtes geometrisches Quaddel-maß bei einer definierten Populationvon Patienten festzulegen (Abb. 2).Durch Erfahrung fand man heraus, daßeine Quaddelfläche von 75 mm2 für diegängigen Extrakte einem sehr genau ge-troffenen Mittelwert entspricht.

Die biologische Unit hat sich als ver-läßlicher Parameter für die Standardi-sierung der Allergenextrakte erwiesen.Voraussetzung für die gute Einstellungder Einheiten ist eine gut charakterisier-te Population von allergischen Patientenmit den gesuchten Sensibilisierungen.Für seltene Allergietypen wird die Stan-dardisierung entsprechend schwierig.Man stellt also zunächst Extrakte her,diese werden nach dem oben genanntenVerfahren auf BU eingestellt und zurKontrollcharge bestimmt. Alle folgendenExtrakte/Chargen werden mit Hilfe vonIn-vitro-Testverfahren, zum Beispieldem RAST-Inhibitionsassay, an der Kon-trollcharge orientiert und eingestellt.

Das FDA in den USA hat keine BU’ssondern BAU’s (Bioequivalent allergyunits) eingeführt. Das Prinzip der Stan-dardisierung ist gleich dem der BU’s,man mißt allerdings das Erythem, unter-sucht nur 15 hochallergische Patientenund verdünnt die Extrakte in 3er Schrit-ten. (Tab.1)

Abb.1: Bestimmung der Histamin-äquivalenten-Proteinkonzentration eines standardisierten Aller-genextraktes. (modifiziert nach Carreira, 1992)

Abb. 2: Verhältnis zwischen Proteinkonzentration des Extraktes und dem geometrischen Mittel derQuaddelgröße.


Durch die zunehmend bessere Charakte-risierung der einzelnen Allergene unddie Erkenntnis, daß nicht alle Allergenegleichermaßen wichtig für die Therapiesein müssen, kommt man mehr undmehr zu der Überzeugung, Extraktkon-zentrationen zusätzlich an der Masse dersogenannten Hauptallergene zu orientie-ren. Man weiß, daß zum Beispiel dieHauptallergene der Milbe Der p I undDer p II Majorallergene sind, also, wie inKapitel 1 besprochen, von mehr als 50%der Patienten erkannt werden. Es hatsich nun gezeigt, daß ein Massenverhält-nis von 2:1 für Der p I zu Der p II dernatürlichen Verteilung im Milbenkot undeiner optimalen Extraktkonzentrationfür die Behandlung der Allergie ent-spricht. Solche Erfahrungen fließen zu-sätzlich in die Extraktherstellung ein.Zur Bestimmung der Masse-Einheit wer-den nun die Konzentrationen der einzel-nen Hauptallergene mittels In-vitro-Un-tersuchungen bestimmt. Hier hat dieTechnologie zur Herstellung von mono-

klonalen Mausantikörpern, die sich ge-gen einzelne Allergene richten, einegroße Bedeutung erlangt. QuantitativeAssays zur Konzentrationsbestimmungder einzelnen Moleküle mit Hilfe dieserAntikörper sind fester Bestandteil derAllergenextraktanalysen geworden.

Zusammenfassung:

Die Herstellung, Charakterisierung undStandardisierung von Allergenextraktenist nicht trivial. Die Extrakte werden im-merhin für eine durchaus lebensbedroh-liche, aber nützliche und häufig ange-wandte Behandlungsmethode eingesetzt.Da die Allergenquellen unterschiedlicheMengen an biologisch aktiven Allergenenenthalten, hat sich die Standardisierungnach biologischen Einheiten und nichtnach reinen Proteinmengen durchge-setzt. Die Berechnung der BiologischenEinheiten erfolgt an Hand eines biologi-schen Assays in vivo – Intrakutan- oderPrick-Test – und entspricht einer relati-

ven Äquivalenzdosis. Alle weiteren Char-gen der gleichen Spezies, die mit dergleichen Methode aufgereinigt werden,müssen sich an der Kontrollcharge mit-tels In-vitro-Testverfahren, z.B. RAST-In-hibitionsassay, messen lassen.

Für den behandelnden Arzt wäre eineVereinheitlichung der Standardisierungaller auf dem Markt angebotenen Extrak-te auf eine Methode sehr nützlich. Siesollte für die Zukunft von den zuständi-gen Behörden verlangt werden.

Literatur:

Carreira, J. Die Quantifizierung von Allerge-nen in Masse-Einheiten. Wetzel & Hardt,Wesseling, 1992

Bousquet J. et al. Allergen immunotherapy:therapeutic vaccines for allergic diseases.WHO position paper. Allergy 1998 Suppl.:1-42

US-Methode Euro Methode

Hauttest Intrakutan Prick-Test

Dosissteigerung 3-fach 10-fach

Anzahl der Patienten 15 20

Patientenselektion Hochallergisch Allergisch

Reaktionsmessung Erythem Quaddel

Histaminreferenz nein ja/nein

Berechnung Arithmetisch Geometrisch

Einheiten BAU BU(Bioäquivalenz Units) (Biologische Units)

Tabelle 1: (modifiziert nach WHO-Positionspapier, 1997)

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Westdeutsche Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Allergologie e. V.(WAPA) Vorsitzender: Dr. Ernst Rietschel, Universitäts-KinderklinikKöln, Joseph-Stelzmann-Straße 9, 50927 Köln

Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneumologie und Allergologie e.V.(APPA)Vorsitzender: Prof. Dr. Wolfgang Leupold, Universitäts-Kinderklinik, Fetscherstraße 74, 01307 Dresden

Arbeitsgemeinschaft PädiatrischeAllergologie Süd e.V.Vorsitzender: Prof. Dr. C.P. Bauer, Fachklinik Gaißach derLVA Obb. 83674 Gaißach b. Bad Tölz u. Kinderklinik Schwa-bing der TU München, Kölner Platz 1, 80804 München

Die Mitgliedschaft in einer der vier AGs beinhaltetdie Mitgliedschaft in der Gesellschaft für Pädiatri-sche Allergologie und Umweltmedizin e.V. (GPA)sowie den 4x jährlichen Bezug der Zeitschrift »Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis«.

Die pädiatrisch-allergologischenArbeitsgemeinschaften

�


Dokumentations- und Informationsstelle für Allergiefragen im Kindesalter

Aktuelles aus der DISAIm Jahr 1996 ist die Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin e.V. vom Bundesgesundheitsministerium in einemModellprojekt mit dem Aufbau einer „Dokumentations- und Informationsstelle für Allergiefragen im Kindesalter“ beauftragtworden. Sie hat die praktische Durchführung des Projekts an Dr. Sabine Schmidt, Prof. K. E. v. Mühlendahl und die aller-gologische Abteilung des Kinderhospitals Osnabrück (Dr. R. Szczepanski, Dr. Th. Lob-Corzilius) übertragen. Die Aufgaben der DISA: Sie soll den jeweiligen wissenschaftlichen Stand zu allergologischen Themen im Kindes- und Jugend-alter erfassen, zusammenfassen und ggf. kommentiert verfügbar machen; sie soll Anfragen schnell und kompetent beantwor-ten; sie soll mit bestehenden Informationsangeboten von pädiatrischen Fachgesellschaften und Selbsthilfeorganisationen ko-operieren; sie soll Auskunftsuchende schnell an kompetente Angebote weiterverweisen. In dieser Rubrik werden Sie regelmäßig aktuelle, von der DISA erarbeitete Statements lesen können und Hinweise auf aktu-elle Literatur erhalten. Außerdem werden interessante Anfragen an die DISA abgedruckt. Anfragen und Antworten sind inder Mailbox der DISA, dem ALLINFO, jederzeit abrufbar. Dort können auch Fragen gestellt werden. Nähere Informationen:Dr. Sabine Schmidt, DISA, Iburger Straße 200, 49082 Osnabrück, Tel.: 0541 5848621, Fax: 0541 5848621e-mail: [email protected]

DISA

Bedeutung der Birkenfeige – Ficus benjamina – als InnenraumallergenStellungnahme der Dokumentations- und Informa-tionsstelle für Allergiefragen im Kindes- und Ju-gendalter DISA. Schriftleitung: Sabine Schmidt;unter Mitarbeit von Mitgliedern des wissenschaftli-chen Forums der DISA: A. Bufe, D. Bulle, J. For-ster, G. Frey, W. Lässig, Th. Lob-Corzilius, H.Müsken, W. Rebien, E. Rietschel, A. Schuster, J.Seidenberg, R. Szczepanski, Th. Zimmermann.

Ficus benjamina gehört zur Familie derMoraceae, zu der auch der IndischeGummibaum (ficus elastica) oder derFeigenbaum (ficus caria) gehören (12,15).

Ficus benjamina ist eine beliebteGrünpflanze, die weite Verbreitung alsZimmerpflanze gefunden hat und häufigauch zur Dekoration von Büros, Kran-kenhäusern und öffentlichen Gebäudenverwendet wird.

Eine Typ I Allergie gegen Ficus benja-mina wurde zunächst im Rahmen vonBerufsallergien bei Gärtnern und Flori-sten beobachtet (1). Das Symptomspek-trum umfaßt Reaktionen einer allergi-schen Rhinokonjunktivitis, über Asthmabis hin zu urtikariellen Reaktionen imGesicht und an den Händen. Der be-

schriebene Fall einer anaphylaktischenReaktion nach Feigengenuß ist durch dieKreuzreagibilität zwischen den Ficusar-ten zu begründen (13).

Allergene des Ficus benjamina

Die Allergene des Ficus benjamina fin-den sich im Pflanzensaft und auf denBlättern. Der Pflanzensaft wird auch alsLatex bezeichnet. Die Allergene könnenauch im Staub der Blätter und auf demFußboden von Räumen gefunden wer-den, in denen sich die Pflanzen befinden.

Im Pflanzensaft vom Ficus benjaminaließen sich 11 Allergene identifizieren (4).Drei dieser Allergene erfüllten die Kriteri-en eines Majorallergens (50% der unter-suchten Serumproben reagierten mit die-sen Allergenen). Die drei Majorallergenehatten ein Molekulargewicht zwischen25000 bis 29000 Dalton. Sie waren erstbei Temperaturen zwischen 60 bis 90° Cdurch Hitze zu denaturieren (4).

Verschiedene Kreuzreaktionen sindbeschrieben worden. Eine sehr starke

Kreuzreaktivität besteht zwischen ver-schiedenen Ficusarten. Innerhalb der Fi-cusarten haben insbesondere Sorten mitvielen kleinen Blättern eine höhere aller-gene Potenz (5). Neben der Kreuzreagi-bilität zwischen Feigen bestehen auchkreuzreaktive allergene Strukturen zwi-schen Papain-Fruchtenzymen, die z. B.auch in Kiwis, Ananas und Papaja zu fin-den sind (14, 19). Ebenso besteht einehäufig beschriebene Kreuzreaktivität zuNaturlatex (9, 16, 19).

Häufigkeit der Ficus-benjamina-Allergie

Durch die berufsbedingte Exposition mitFicus-benjamina-Allergenen und die da-mit verbundene ausgeprägte Exposition,haben Gärtner und Floristen das höchsteRisiko einer Sensibilisierung. In den Un-tersuchungen von Axelsson (2, 6) sindca. 25% der Beschäftigten dieser Berufs-gruppen sensibilisiert. Die meisten die-ser Sensibilisierten zeigen Symptome ei-ner allergischen Rhinokonjunktivitis.


DISA

Neben der beruflichen Exposition istdie Atopie ein wesentlicher Risikofaktor.

359 Patienten einer allergologischenKlinik in Schweden, die Symptome einerAtemwegsallergie aufwiesen, wurden aufeine Ficus-benjamina-Allergie unter-sucht. 56% waren Atopiker und ca. dieHälfte von ihnen waren ficus-benjamina-exponiert. 13 dieser Patienten wiesen ei-nen positiven Prick-und RAST-Test auf Fi-cus benjamina-Allergene auf. Die Auto-ren errechneten ein Risiko für ca. 6%der Atopiker, die mit Ficus benjaminaKontakt haben, dadurch sensibilisiert zuwerden. Für ungefähr die Hälfte dieserPatienten hat die Sensibilisierung eineklinische Relevanz (3). Auch Bircherfand in seiner Untersuchung bei 146 Pa-tienten seiner Klinik in der Schweiz in7,6% positive Reaktionen auf Ficus ben-jamina. Wiederum bei 50% dieser Pati-enten hatte diese Sensibilisierung eineklinische Relevanz (positive Anamnese,Pricktest und Nachweis von spezifischenIgE).

Brehler aus Münster konnte in seinerUntersuchung bei 346 Patienten der All-ergieklinik (Alter: 8,7 - 63,1 Jahre, Me-dian: 29,9 Jahre) bei 23 (6,6%) eineSensibilisierung gegen Ficus-Allergenenachweisen. 13 davon waren ebenfallsauf Naturlatex sensibilisiert, 10 (2,8%)nur auf Ficus benjamina, nicht auf Natur-latex. 6 dieser 10 Patienten wiesen eineklinisch relevante Ficus-benjamina-All-ergie mit Symptomen einer Rhinokon-junktivitis, Asthma oder Kontakturtikariaauf (9). Die Mehrzahl dieser Patientenhatte eine Vorgeschichte mit atopischenErkrankungen (75 bzw. 92%). Die nurgegen Ficus benjamina sensibilisiertenPatienten waren ausschließlich Frauen(9). Eine Untersuchung zur Häufigkeitder Sensibilisierung gegen Ficus benja-mina speziell bei Kindern gibt es nicht.

Diagnostik

Ein kommerzieller Extrakt zur Prickte-stung ist zur Zeit noch nicht verfügbar.Die Hauttests werden mit frischer Latexmilch aus Ficus-benjamina-Blätterndurchgeführt. Dieser Extrakt kann bei ei-nigen Patienten auch irritative Hautreak-

tionen hervorrufen (9), so daß auch dieBestimmung von spezifischen IgE-Anti-körpern gegen Ficus benjamina sinnvollist. Die Verfügbarkeit eines kommerziel-len Extraktes gegen Ficus benjaminawäre wünschenswert, dann wäre derEinbezug von Ficus benjamina in Routi-netests umsetzbar (9, 10, 11).

Zusammenfassung undEmpfehlung

Die weite Verbreitung des Ficus benjami-na als Zimmerpflanze macht ihn zu ei-nem relevanten Innenraumallergen.Hauptrisikogruppen sind insbesondereberuflich Exponierte und Atopiker, inder Gruppe der Atopiker wiederum dieLatexsensibilisierten (Risikogruppen:Kinder mit Spina bifida, Harnwegsfehl-bildungen) im stärkeren Maße, wegender Kreuzreagibilität zwischen Ficus ben-jamina und Naturlatex. Bestehen anam-nestisch die Symptome einer Hausstaub-milbensensibilisierung und führen Sa-nierungsmaßnahmen nicht zum Erfolg,sollte bei Exponierten auch an eine mög-liche Ficus-benjamina-Sensibilisierunggedacht werden (17). Bei bestehenderSensibilisierung ist die Entfernung derPflanze aus der Wohnung die einzig sinn-volle Maßnahme. Zur Prävention ist vor-dringlich zu empfehlen, keinen Ficusbenjamina im Schlafzimmer aufzustellen.Hausstaubsanierungsmaßnahmen sindsicherlich ebenfalls effektiv zur Redukti-on der Belastung mit Ficus-benjamina-Allergenen (keine Pflanzen und keinTeppichboden im Schlafzimmer, regel-mäßiges Lüften, Staubsaugen und -wi-schen).

Auch wenn das Risiko einer Ficus-benjamina-Sensibilisierung wesentlichgeringer ist als das einer Sensibilisierunggegen Hausstaubmilben oder Tiere, (fürdie primäre und sekundäre Präventions-maßnahmen empfohlen werden), sosind doch Ficus-benjamina-Sensibilisie-rungen mit ca. 6-7% in der Gruppe deratopischen Patienten nicht zu vernach-lässigen.

Im Rahmen der Anamneseerhebungsollte nach Ficus-benjamina-Expositiongefragt werden. Die idealen Zimmer-

pflanzen für Atopiker und insbesonderefür Naturlatexsensibilisierte stellen Fi-cusarten sicherlich nicht dar (3, 17,18).

Literatur: 1. Axelsson IG; Skedinger M; Zetterstroem O (1985): Allergyto weeping fig - a new occupational disease. Allergy, 40 (6)461-4.2. Axelsson IG; Johansson SG; Zetterstroem O (1987): Oc-cupational allergy to weeping fig in plant keepers. Allergy, 42(3) 161-167. 3. Axelsson IG; Johansson SG; Zetterstroem O (1987): Anew indoor allergen from a common non-flowering plant. All-ergy, 42 (8) 604-11. 4. Axelsson IG; Johansson SG; Larsson PH; Zetterstroem O(1990): Characterization of allergenic components in sap ex-tract from the weeping fig (Ficus benjamina). InternationalArchives of Allergy and Applied Immunology, 91 (2) 130-5.5. Axelsson IG; Johansson SG; Larsson PH; Zetterstroem O(1991): Serum reactivity to other indoor ficus plants in pati-ents with allergy to weeping fig (Ficus benjamina). Allergy,46 (2) 92-8.6. Axelsson IG (1995): Allergy to Ficus benjamina (weepingfig) in nonatopic subjects. Allergy, 50 (3) 284-5.7. Brehler R; Theissen U (1996): Ficus benjamina Allergie.Hautarzt, 47 (10) 780-2.8. Brehler R; Rütter A (1995): Nahrungsmittelallergien beiTyp I-Sensibilisierung gegen Latex. Allergologie, 18 (9) 379-82.9. Brehler R; Abrams E; Sedlmayr S (1998): Cross-reactivitybetween Ficus benjamina (weeping fig) and natural rubberlatex. Allergy, 53 (4) 402-6.10. Bircher AJ; Levy F; Hirsbrunner P (1993): Ficus benjami-na, an ubiquitous allergen of considerable clinical relevance.Allergy, 48 (Suppl.16) 179.11. Bircher AJ; Wuethrich B; Langauer S; Schmid P (1993):Ficus benjamina, ein perenniales Inhalationsallergen von zu-nehmender Bedeutung. Schweizerische Medizinische Wo-chenschrift. 12 (22) 1153-9.12. Bircher AJ; Langauer S; Levy F; Wahl R (1995): The all-ergen of Ficus benjamina in house dust. Clin Exp Allergy, 25(3) 228-33. 13. Dechamp C; Bessot JC; Pauli G; Deviller P (1995): Firstreport of anaphylactic reaction after fig (Ficus carica) ingesti-on. Allergy, 50 (6) 514-6.14. Diez-Gomez ML; Quirce S; Aragoneses E; Cuevas M(1998): Asthma caused by Ficus benjamina latex: evidenceof cross-reactivity with fig fruit and papain. Annals of Allergy,Asthma, and Immunology, 80 (1) 24-30.15. Hausen BM; Vieluf IK (1997): Ficus benjamina L. aus:Allergiepflanzen, Pflanzenallergene. Hausen, Vieluf (Hrsg.)2. Auflage. Ecomed, Landsberg: 441-2.16. Hovanec-Burns D; Jaggi K; Corrao M; Ordonez M;Bragg A; Unver E (1994): Cross-reactivity between latex andficus allergens. J Allergy Clin. Immunol. 93:283 (Abstract725).17. Schenkelberger V; Freitag M; Altmeyer P (1998): FicusBenjamina - Das heimliche Allergen im Haus. Hautarzt, 49(1) 2-5.18. Schmid P; Stoeger P; Wuethrich B (1993): Severe isola-ted allergy to Ficus benjamina after bedroom exposure. All-ergy, 48 (6) 466-7.19. Van Ginkel CJ; Dijkstra AT; van Eyk CL; den Hengst CW;Bruijnzeel-Koomen CA (1997): Allergie voor de Ficus benja-mina: zowel op het werk als in huis. Nederlands TijdschriftVoor Geneeskunde, 141 (16) 782-4.

MAGAZIN


21. Jahrestagung der GPP vom 18. - 20. März

Pädiatrische Pneumologen treffen sich in der Mozart-Stadt

In der Mozart-Stadt Salzburg treffen sich 1999 die Mitglieder derGesellschaft für Pädiatrische Pneumologie zu ihrer 21. Jahresta-gung. Das Besondere an dieser Tagung ist, daß gleichzeitig derKongreß der Gesellschaft für Pneumologie in Bad Reichenhall undebenfalls in Salzburg der Kongreß der Österreichischen Gesell-schaft für Lungenerkrankungen und Tuberkulose stattfindet. Einegemeinsame Veranstaltung bot sich geradezu an. Im Theatersaaldes Kongreßzentrums Bad Reichenhall wird am 19. März eine ge-meinsame Nachmittagssitzung über Mukoviszidose veranstaltet.Die grenzüberschreitende Tagung soll als Brückenschlag zwi-schen Pneumologen und Kinderpneumologen dienen. Für denKongreß steht das Ramada-Renaissance-Hotel zur Verfügung,das bestens für solche Zwecke ausgerüstet ist. Tagungsleiter istUniv.-Doz. Dr. Josef Riedler.Der Kongreß beschäftigt sich mit den Hauptthemen Bronchologie,Bronchiale Hyperreagibilität und Cystische Fibrose. Referentenaus Deutschland, Österreich, der Schweiz und Australien halten dazu Einzelvorträge. Das Hauptthema Cystische Fibrose wird in einer gemeinsamenVeranstaltung mit der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und der Österreichischen Gesellschaft für Lungenerkrankungen und Tuberkulose be-handelt; begrüßt werden die Teilnehmer von Christiane Herzog. Eine Fachausstellung sowie Symposien und Varia-Vorträge ergänzen das Programm. Neben den fachlichen werden am Abend auch kulturelle Veranstaltungen angeboten. Zur Eröffnung findet ein Klarinettenkonzert des Salzburger Mozar-teum-Orchesters statt, »Über den Dächern von Salzburg« lautet das Motto des Gesellschaftsabends am Freitag im Restaurant Winkler am Mönchs-berg. Für Begleitpersonen gibt es ein Rahmenprogramm mit Stadtrundgang und Ausflugsfahrt ins Salzkammergut. Fragen zu Anmeldung und Organisa-tion werden vom Tagungssekretariat beantwortet: Maria Sieberer, Sekretariat des Kinderspitals, Müllner Hauptstraße 48, A-5020 Salzburg, Tel.+43/6627/4482-2601, Fax +43/6627/4482-2604, E-Mail: [email protected]. Anmeldeschluß für die Teilnahme ist der 15.02.1999.

Mai 1999: 2. Jahrestagung der GPA in BerlinVom 7. bis 9. Mai 1999 findet in Berlin zusammen mit der 9.Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft für PädiatrischePneumologie und Allergologie (APPA) die 2. Jahrestagungder Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umwelt-medizin e.V. (GPA) statt. Die Tagung beschäftigt sich mit den Schwerpunktthemen»Frühe Diagnostik – Frühe Therapie?« sowie »Compli-ance« und mit weiteren Themen wie »Immunmodula-tion«, »Diagnoseverfahren«, »Arzneimittelnebenwirkun-gen«, und die neuen »Therapie-Strategien«. Für »FreieThemen« können sich vor allem jüngere Ärzte und Ärz-tinnen anmelden, die diese Möglichkeit nutzen wollen,ihre wissenschaftlichen Arbeiten zu präsentieren.Um den typischen Charakter der regionalen Veranstal-tung der APPA zu erhalten, beginnt die Tagung auch

dieses Mal mit einem auf den Veranstaltungsort bezogenenkulturhistorischen Beitrag, einem »Spaziergang durch Berlin« mit Dr. L. Noack.

Zu den Highlights des Rahmenprogramms gehört eine Dampferfahrt auf der Spree.Zimmerkontingente stehen in bekannten Berliner Hotels zur Verfügung, von denen der Tagungsort»Haus am Köllnischen Park« günstig zu erreichen ist. Tagungspräsidenten sind Prof. Dr. med. W.Leupold und PD Dr. med. A. Tacke, für die wissenschaftliche Tagungsorganisation sind Dr. med.H. Generlich und PD Tacke zuständig. Information und Anmeldung über die comed GmbH, Kon-gressorganisation, Reichsgrafenstr. 10, 79102 Freiburg i. Br., Tel. 0761/79127-0, Fax 0761/79127-27, e-mail: [email protected].

Forschungsstipendium

Auch 1999 wird die Atemwegsiliga wieder dasvon Glaxo-Wellcome jährlich gestifteteForschungsstipendium für Klinische Pneumo-logie verleihen. Während sechs bis 24 Monatensoll der wissenschaftliche Nachwuchs mit25.000,- DM gefördert werden.Bewerben können sich approbierteÄrzte oder junge Wissenschaftlermit einer vergleichbaren naturwis-senschaftlichen Qualifikation, dieeiner Klinik oder einem Institut inDeutschland angehören und nichtälter als 35 Jahre sind. Bewerbungsunterlagenmit wissenschaftlichem Lebenslauf, einerProjektbeschreibung (max. 5 DIN-A4-Seiten)und einer Bestätigung des Klinik- oderInstitutionsdirektors, daß die für dieDurchführung des Forschungsvorhabens not-wendigen Voraussetzungen (z.B. technischeAusstattung) erfüllt sind, können bis 15. Januar1999 an die Geschäftsstelle der DeutschenAtemwegsliga, z.Hd. Frau Schmidtke,Burgstraße 12, 33175 Bad Lippspringegeschickt werden. Die Verleihung erfolgt imRahmen des 40. Kongresses der DeutschenGesellschaft für Pneumologie, der vom 17.-20.März 1999 in Bad Reichenhall stattfindet.Weitere Auskünfte erteilt Dr. Uta Butt, Tel.: 06035 /89190.

MAGAZIN

Neuer Rektor an der MHH

Die Medizinische Hochschule Hannover hat ei-nen neuen Rektor: Prof. Dr. Horst von der Hardt.Der 58jährige leitet die Abteilung Kinderheilkun-de I, Pädiatrische Pneumologie, und ist seit1993 Prorektor für Forschung, wissenschaftli-chen Nachwuchs und Weiterbildung. Gleichzei-tig wurde von der Hardt zum Vorstandsmitglieddes Ressorts Forschung und Lehre gewählt. Diefünfjährige Amtszeit von der Hardts beginnt am1. April 1999.

Ab 2003: Kein FCKW mehr in Asthma-Sprays

Die Schonfrist ist bald vorbei: In der EU-Komis-sion in Brüssel werden die Stimmen lauter, dieeinen Verzicht auf Asthma-Dosieraerosole mitFCKW fordern. Begründung: Mittlerweile stün-den ausreichend Alternativen zu diesem klima-schädigenden Gas zur Verfügung. Bis 2003 sol-len die FCKW-Sprays endgültig vom Markt ver-schwunden sein. An die nationalen Gesund-heitsbehörden ergeht aus Brüssel die Aufforde-rung, für FCKW-freie Aerosole zu werben und inder Übergangsphase keine neuen, FCKW-halti-gen Produkte mehr zu genehmigen.

ASTA Medica AWD ergänztAsthma-Palette

Die ASTA Medica AWD GmbH erweitert ihreProduktpalette um Medikamente zur Behand-lung des Asthmas und der chronisch obstrukti-ven Bronchitis. Zu diesem Zweck hat das Unter-nehmen eine Vereinbarung mit der Glaxo Well-come GmbH & Co. abgeschlossen, die den Ver-trieb der Glaxo-Präparate Atemur®, und Aero-max® in Deutschland durch die ASTA MedicaAWD GmbH regelt.Bei Atemur® handelt es sich um ein modernesinhalatives Kortikoid mit dem Wirkstoff Flutica-son; Aeromax® ist ein langwirksames Betasym-patomimetikum mit dem Wirkstoff Salmeterol.Beide Medikamente stehen sowohl als Pulverin-halation im Diskus sowie als Dosieraerosol zurVerfügung.

Schulungsprogramm für Eltern neurodermitischer

Kinder

Im Berliner Zentrum für Health Public ist einSchulungsprogramm entwickelt worden, dasinteressierten Ärzten an die Hand gegebenwird, um Eltern zu schulen, deren Kinder Neu-rodermitis haben. Das Programm umfaßt me-dizinische, ökotrophologische und psychologi-sche Inhalte und soll den Eltern Verständnisfür die Erkrankung vermitteln und Hilfe sein,besser damit umzugehen. Sieben Themensind in einem Schulungsordner aufbereitet, derunter anderem einen Trainerleitfaden und Prä-sentationsfolien enthält. Er kostet 98,- DM zu-züglich Versandkosten (15,- DM) und MWSt.und kann bei Mead Johnson unter der Telefon-nummer 060/74-406173 angefordert wer-den. Auf Wunsch stelltdie Firma Mead John-son auch kostenlosesInformationsmaterialzum Thema »Neuroder-mitis« zur Verfügung.

Glaxo bringt duales Wirkprinzip

1999 wird Glaxo Wellcome ein neues Asthma-medikament mit dualem Wirkprinzip einführen.Bei der Entwicklung des Präparates wurden dieKardinalsymptome bzw. -ursachen des Asthmabronchiale berücksichtigt: Entzündung und Ver-engung der Bronchien. Zur Hemmung der Ent-zündung eignen sich am besten inhalativeSteroide wie Fluticason-Propionat. Bei frühzeiti-gem Einsatz verbessern sie laut aktuellen Studi-energebnissen auch die Prognose der Erkran-kung. Wichtig für die Compliance ist die gleich-zeitige Symptomkontrolle durch eine bronchien-erweiternde Therapie mit einem Betamimetikum.In seinem Inhalator, dem Diskus, vereint GlaxoWellcome nun diese beiden Wirkprinzipien. Diessoll zu einer Verbesserung und Vereinfachungder Therapie führen. Die Zulassung für Kinderwurde ebenfalls beantragt.

Informationskampagne mit Breitenwirkung:1. Deutscher Lungentag

Aufklärung über die chronische Bronchitis und ihre Folgeschäden war das zentrale Thema des 1. Deutschen Lungentags am 26. September 1998. In der ganzen Bundesrepublik fanden Aktionenund Vorträge statt, die nicht nur bei Betroffenen auf reges Interesse stießen. Eine gute Resonanz er-zielte auch das Aktions- und Informationspaket, das die Fachklinik Gaißach gemeinsam mit der Kur-stadt Bad Tölz zusammengestellt hatte. Vorträge, die Möglichkeit zur Lungenfunktionsprüfung, Kin-derwettbewerbe und eine Verlosungsaktion führten viele Interessierte an dasThema heran.


NeurodermitisRing, J.,(Hrsg.)

1998. 222 S., Paperb., DM 68,-; ÖS 496,-;SFr 65,-. ISBN 3-13-106811-6, ecomed ver-lagsgesellschaftDieses Buch ist eine Expertise zur gesundheitli-chen Versorgung und Vorsorge bei Kindern mitatopischem Ekzem, die vom Bundesminister fürGesundheit in Auftrag gegeben worden ist.

Folgende Aspekte aufdem Gebiet »Neuroder-mitis bei Kindern« wer-den abgehandelt: Pa-thophysiologie, Epide-miologie, Verlauf derErkrankung, Präventi-on, Forschungs- undHandlungsbedarf. Indie Studie, die sichmit besonders dring-lichen Themen be-schäftigt, fließen un-ter anderem die Er-kenntnisse und dielangjährigen Erfah-rungen von vierUniversitätsklini-

ken und einer Spezialklinik mit ein.Das Autorenteam stellt fest, daß es im BereichForschung, Ausbildung und Öffentlichkeitsarbeiterhebliche Defizite gibt. Lösungen wie der Auf-bau von Spezialabteilungen, die sich speziell umdie Belange der kindlichen Hautkrankheitenkümmern, und die Erhöhung der Akzeptanz neu-rodermitischer Kinder im privaten Umfeld durchSchulungsmaßnahmen und Aufklärungsbro-schüren werden vorgeschlagen. Gefordert wirdauch, verstärkt auf psychosomatische Aspekteund diätetische Fragen einzugehen. Dermatolo-gen, Allergologen, Kinderärzte, Umweltmediziner,Internisten und Allgemeinmediziner finden in die-ser Publikation wichtige Informationen, aber auchNicht-Mediziner können wegen der guten Ver-ständlichkeit ihren Nutzen daraus ziehen.

Verlagsangaben

GPA-Rezensionen:

Praktische AllergologieSchwerpunkt HNO-Heilkunde W. Heppt, C. Bachert (Hrsg.)

1998. 296 S., 199 Abb., 139 Tab., 28 Farb-taf., Geb., DM 168,-; ÖS 1226,-; SFr 149,-ISBN 3-13-106811-6, Thieme Verlag

Das gut ausgestattete Buch beginnt mit der Dar-stellung der Epidemiologie allergischer Erkran-

kungen. Esfolgt dieBeschrei-bung derimmunolo-gischenGrundla-gen,zunächstder allergi-schen Re-aktion all-gemein,dann derhäufigsten

allergischen Erkrankungen. An die Kapitel überdie allergologische Diagnostik und Therapieschließt sich der umfangreichste Teil mit der syn-optischen Darstellung der wichtigsten allergolo-gischen Krankheitsbilder aus dem HNO-Bereich,der zahnärztlichen Allergologie, des Auges undder Haut an. Außerdem werden die Insekten-giftallergie, das Asthma bronchiale, die exogenallergische Alveolitis, die intestinalen Nahrungs-mittelallergien und immunkomplexvermittelteKrankheiten besprochen. Durch die nicht konse-quent eingehaltene Systematik leidet an einigenStellen die Übersichtlichkeit. So sind z.B. die In-formationen zur Therapie der allergischen Rhini-tis auf die Kapitel »Therapie« und »Synopsis«verteilt. Das Werk schließt mit einem reich bebil-derten Kapitel über Inhalationsallergene und ei-ner tabellarischen Übersicht der relevantestenKontaktallergene. Das Buch stellt kompetent denaktuellen allergologischen Wissensstand dar.Der Schwerpunkt des Buches liegt in der HNO-Heilkunde und im Erwachsenenalter. Auch dasachtseitige sehr informative Kapitel »Allergien imKindesalter« von U. Wahn, der unter den 38 Au-toren der einzige Pädiater ist, vermag diesesÜbergewicht nicht auszugleichen. Die »Prakti-sche Allergologie« für die pädiatrische Praxisvermittelt das Werk nur in eingeschränktem Um-fang.

Dr. Peter J. FischerSchwäbisch Gmünd

Therapielexikon Dermatologie und AllergologieP. Altmeyer1998. XVI, 1081 S., 5 Abb., 456 Tab., Geb.,DM 98,-; ÖS 716,-; SFr 89,50ISBN 3-540-61932-1, Springer-VerlagDie Autoren aus der Bochumer Hautklinik infor-mieren in lexikalischer Form über die Therapievon allergischen und nichtallergischen Erkran-

kungen der Haut und der Schleimhäute. In über-sichtlicher Form werden nach einer kurzen Defi-nition auch sehr seltene Krankheitsbilder aus-führlich und die verschiedenen therapeutischenMöglichkeiten in ihrer Wertigkeit dargestellt.Ebenso erfährt man stichwortartig das Wichtig-ste über die eingesetzten Wirkstoffe. Zur indivi-duell angepassten Therapie ist eine Vielzahl vonmagistralen Rezepturen, z.B. allein zwölf ver-schiedene Zinkpasten, angegeben. In einigen Punkten hätte dem Buch jedoch et-was mehr pädiatrische Sachkompetenz gutge-tan: z.B. wird das Gianotti-Crosti-Syndrom nichtnur durch Hepatitis-B-Viren ausgelöst oder dernicht mehr aktuelle abgedruckte Impfkalenderder STIKO stammt aus dem Jahr 1993.Auch bei den (kinder-) allergologischen Themenfallen hin und wieder Unstimmigkeiten auf: Unter dem Stichwort »Hyposensibilisierung«wird die Insektengifthyposensibilisierung als »dieeinzige Form, die gute Erfolge zeigt«, bezeich-net. Unter dem Stichwort »Rhinoconjunctivitis al-lergica« werden der Hausstaubmilbenhyposensi-bilisierung »gute«, der Pollenhyposensibilisie-rung jedoch nur »mäßige Erfolgsaussichten« be-scheinigt. Die Wirksamkeit der Pollenhyposensi-bilisierung ist somitaus Sicht der pädia-trischen Allergologieunterbewertet. Unter dem Stich-wort »Kuhmilchall-ergie« wird im Textauf die hohe Rategleichzeitig beste-hender Soja-milchunverträg-lichkeiten hinge-wiesen, in derTabelle »Milch-ersatznahrun-gen für Säug-linge« werdenjedoch Sojanahrun-gen gleichwertig neben stark hydrolysiertenNahrungen als »geeignet« eingestuft. Auch die-se Bewertung entspricht nicht mehr den aktuel-len pädiatrisch-allergologischen Empfehlungen.Trotz der genannten Kritikpunkte ist das Buch fürden dermatologisch interessierten Pädiater beiFragen aus dem Bereich der dermatologischenTherapie eine rasche und gewinnbringende In-formationsquelle.

Dr. Peter J. Fischer Schwäbisch Gmünd


Neues vom Buchmarkt

BÜCHER

Informationen zu Nahrungsmittelallergien

ELTERN RATGEBER

Liebe Eltern,

mit den folgenden Informationen möch-ten wir Antworten auf in der Praxis häu-fig gestellte Fragen zum Thema Nah-rungsmittelallergien geben.

Nahrungsmittel-Unverträglichkeit= Allergie?

Bei einer Nahrungsmittelallergie werdenvom Immunsystem allergieauslösendeAntikörper gebildet, welche Krankheits-symptome verursachen. Die übrigennichtallergischen Nahrungsmittelunver-träglichkeiten werden unter dem BegriffNahrungsmittelintoleranz zusammenge-faßt (z.B. Milchzuckerunverträglich-keit). Häufig wird die Bezeichnung Pseu-doallergie für Reaktionen verwendet, dieähnlich wie eine echte Allergie aussehenkönnen, z.B. durch Fruchtsäuren oderFarb-und Konservierungsstoffe ausgelösteSymptome.

Wie häufig sindNahrungsmittelallergien?

Realistisch dürften bei Kindern Angabenzwischen 2 und 6% sein. Jedoch ist beiKindern mit ausgeprägter Neurodermitisin etwa 30% der Fälle mit einer Nah-rungsmittelallergie zu rechnen.

Welches sind die häufigstenAuslöser von

Nahrungsmittelallergien?Bei Kindern sind die häufigsten AuslöserHühnereiweiß, Kuhmilch, Soja, Nüsse,Fisch und Weizenmehl. Bei älteren Kin-dern mit Pollenallergien (z. B. Heu-schnupfen) werden auch Kern-undSteinobst sowie Gewürze durch Kreuzre-aktionen bedeutsam. In der Regel habendie Nahrungsmittel in ihrer naturbelas-senen Form die höchste Fähigkeit zur Al-lergieauslösung. Durch Verarbeitung wieDünsten oder Kochen werden sie so ver-ändert, daß sie meist nicht mehr so starkallergieauslösend wirken.

Wie können sichNahrungsmittelallergien äußern?

Nahrungsmittelallergien äußern sich vorallem durch folgende Symptome:� An der Haut: rote Flecken, Nessel-sucht, Juckreiz, Lippen- oder Gesichts-schwellung, Neurodermitis-Schub.� Am Verdauungstrakt: Jucken oderKratzen in der Mundhöhle, Durchfall,Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen,Blähungen, Gewichtsabnahme, Gedeih-störung. � An den Atemwegen: Schwellung imKehlkopfbereich oder Verengung derBronchien mit Atemnot und Husten, Ent-zündung der Schleimhäute von Nase undAuge. � Eher selten: Migräne-Kopfschmerzen,motorische Unruhe und Fieber.� Die schwerstmögliche Reaktion istder anaphylaktische Schock mit Kreis-laufzusammenbruch.

Vier Schritte zur Diagnose einer Nahrungsmittelallergie

Erster und wichtigster Schritt: Aus-führliche Beobachtung. Meist eindeutig sind Zusammenhänge beieiner Sofortreaktion, wenn z.B. unmittel-bar nach Genuß von Milch eine Lippen-schwellung eintritt. Bei einer verzögertenReaktion, welche nach Stunden bis Tagenauftreten kann, ist der Zusammenhanghäufig nicht einfach herzustellen. Zweiter Schritt: Symptom-Nahrungs-mittel-Tagebuch.Hier werden in unklaren Fällen über ei-nen Zeitraum von zwei bis vier Wochenalle verzehrten Nahrungsmittel, beob-achtete Symptome und weitere Beson-derheiten wie Infekte oder Medikamen-teneinnahmen festgehalten.Dritter Schritt: Allergietest. Das Blut wird auf allergieauslösende IgE-Antikörper untersucht oder ein Hauttestdurchgeführt. Wichtig: Blut oder Haut-test können nur zeigen, ob Allergie-Anti-körper vorhanden sind (=Sensibilisie-

rung), jedoch nicht, ob diese Antikörpertatsächlich krankmachende Symptomeauslösen (=Allergie). Für die o.g. Pseu-doallergien gibt es keine zuverlässigenBlut- oder Hauttestungen!Vierter und immer durchzu-führender Schritt: Auslass- und Bela-stungstest (Elimination und Provokati-on). Das Weglassen eines verdächtigen Nah-rungsmittels muß eine Symptombesse-rung, das Wiedereinführen eine Sym-ptomverschlechterung zur Folge haben.Pseudoallergische Reaktionen auf Nah-rungsmittel können nur durch Eliminati-on oder Provokation diagnostiziert wer-den. � Ungeeignete Diagnose-Methoden sindu.a. die Kinesiologie, Bioresonanz oderElektroakupunktur.

Wie werdenNahrungsmittelallergien

behandelt?In der Regel ist die einzige effektive The-rapie, das allergieauslösende Nahrungs-mittel streng zu meiden. Bei schwerenReaktionen sollten für den Fall eines ver-sehentlichen Verzehrs vom Kinderarztverordnete Notfallmedikamente greifbarsein.

Kann eine Nahrungsmittelallergiewieder verschwinden ?

Ja. Bei Beginn der Nahrungsmittelaller-gie im Säuglings- oder Kleinkindesalterverliert sich diese bei etwa 3/4 der Kin-der wieder bis zum Schulalter.

Der Eltern-Ratgeber wurde zusammen-gestellt von: Dr. med. Peter J. Fischer, Facharzt für Kinderheilkunde – Allergologie – Umweltmedizin, Mühlbergle 11, 73525 Schwäbisch Gmünd.


9. Mainzer Arbeitsmedizinische Fortbildungstage22./23. Januar 1999, Mainz

Leitung: Prof. Dr. med. J. Konietzko, Universität MainzInformation: Roswitha Lohwieser, Tel. 08191/125-433, Fax 08191/123-600, E-Mail: [email protected], http://www.mi-verlag.de

1. Münchner Atemwegs-Symposium30. Januar 1999, München

30. Januar 1999, 9.30 bis 15.30 Uhr, MünchenLeitung/Information: Prof. Dr. med. D. Reinhardt, Kinderklinik und Kinderpolikli-nik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

2. Grundkurs Pädiatrische Allergologie der APPA30./31. Januar und 27./28. Februar 1999, Aue

Leitung/Information: Helios Klinikum , Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde,Schneeberger Str. 98, 08280 Aue, Tel. 03771/580

9. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulungim Kindes- und Jugendalter5./6.. Februar 1999, Nebel/Amrum

Leitung: Prof. Dr. D. Kiosz, Dr. R. SzczepanskiInformation: DI-TEXT Frank Digel, Gregor-Vosen-Str. 46, 50374 Erftstadt, Tel. 02235/922494, Fax 02235/922495

10. Gaißacher Tage6./7. März 1999, Gaißach b. Bad Tölz

Information: Prof. Dr. C.P. Bauer, Fachklinik Gaißach, 83674 Gaißach b. Bad Tölz, Tel. 08041/798-221, Fax 08041/798-222

11. Mainzer Allergie-Workshop12./13. März 1999, Mainz

Information: Priv.-Doz. Dr. med. J. Saloga, Univ.-Hautklinik, Langenbeckstr. 1,55131 Mainz, Tel. 06131/173751, Fax 06131/176614

21. Jahrestagung der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie18.-20.März 1999, Salzburg/Bad Reichenhall

Tagungsleitung/Information: Univ.-Doz. Dr. Josef Riedler, Pädiatrische Pneumo-logie, Kinderspital, Müllner Hauptstr. 48, Tel. 0043/662/4482-2601, Fax 2604

2. Jahrestagung der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie(GPA) zugleich 9. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft für Pädia-trische Pneumologie und Allergologie (APPA)7.-9.Mai 1999, Berlin

Leitung: Prof. Dr. W. Leupold, Dresden, PD Dr. A. Tacke, BerlinInformation: comed GmbH, Reichsgrafenstr. 10, 79102 Freiburg, Tel. 0761/791270, Fax 0761/7912727

Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und KlinischeImmunologie (DGAI)20.-24. Oktober 1999, München

Information: Prof. Dr. Dr. Ring, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, Biedersteiner Str. 29, 80802 München, Tel. 089/4140-3205, Fax 089/4140-3173

IN DEUTSCHLAND

Titelthema der

nächsten Ausga

be:

EinmalAsthma

–

immerAsthma?

Joint Meeting of European Respiratory Society Pediatric Assem-

bly and European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immu-

nology26.-29. May 1999, Istanbul/TürkeiInformation: VIP Tourism, Cumhuriyet Cad.No: 269/2, Harbiye 80230,

Istanbul/Turkey, Tel: + 902122416514, Fax: + 902122306425,

E-Mail: [email protected], http: www.viptourism.com.tr.Aspirin Intolerance and Related Syndromes, a Multidisciplinary

Approach12./13. November 1999, Rom/ItalienLeitung: Prof. G. Patriarca, Rom, Prof. A. Szczeklik, Krakau

Information: O.I.C. srl, via la Marmora, 24, 50121 Florenz, Italien,

Tel: + 395550351, Fax: + 39555001912, E-Mail: [email protected] Congress of Allergology and Clinical Immunology

15. - 20. Oktober 2000, Sydney/AustralienInformation: ICACI Sydney 2000 Congress Secretriat: C/-ICMS Pty. Ltd., Locked Bag Q4002, QVB Post Office NSW 1230,

Australia, Tel. +61292903366, Fax +61292902444 E-Mail: [email protected]

IM AUSLAND

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GPA 1998 4-98 - gpau.de · und Fieber) bei 5 - 10 % der Impflinge. Für die sehr seltenen Impfkomplikatio-nen und allergische Reaktionen nach Impfungen gibt es keine harten Daten,