PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE - gpau.de · GPA » Sonderheft „Prävention“ » Editorial3 Prof. Dr. Christian Vogelberg Vorsitzender der GPA Stlv. Koordinator WAG Prävention / Allergie

SONDERHEFT

PRÄVENTION

IN KLINIK UND PRAXIS

PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE

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3GPA » Sonderheft „Prävention“ » Editorial

Prof. Dr. Christian Vogelberg

Vorsitzender der GPAStlv. Koordinator WAG Prävention / Allergie und [email protected]

Liebe Kolleginnen und Kollegen,von Hippokrates von Kos soll folgende Empfehlung im Blick auf ärztliches Han-deln stammen:

„Richtschnur bei der Behandlung des Kranken: stets zweierlei im Auge haben: nützen oder wenigstens nicht schaden.“

In Hinblick auf die Prävention allergi-scher Erkrankungen bei Kindern sollten sinnvolle Maßnahmen möglichst noch vor dem Eintreten der Allergie, also im Sinne der primären Prävention, beim po-tenziell gefährdeten Gesunden greifen. Manche Empfehlungen, die aufgrund von Studien und klinischer Erfahrung ausge-sprochen werden, betreffen aber auch die sekundäre oder tertiäre Prävention beim bereits Erkrankten. Mit dem vorlie-genden Sonderheft, das auf Initiative der Wissenschaftlichen Arbeitsgruppe Prä-vention/Allergie und Impfen der GPA ent-standen ist, wird eine aktuelle Übersicht über nützliche und sinnvolle Maßnahmen zur Allergieprävention gegeben. Zugleich

wird aber auch darauf hingewiesen, was nicht hilft oder ggf. sogar schaden kann. Der Fokus dieses Hefts liegt dabei auf einer verständlichen Präsentation der Datenlage mit einem klaren Fazit für den praktischen Alltag.

Nicht ganz zufällig erscheint dieses Son-derheft zeitgleich zum 13. Deutschen Allergiekongress, der unter dem Motto „Für eine Welt ohne Allergien“ steht. Auch wenn wir im Moment noch weit von diesem Ziel entfernt sind, so offenbart ein tieferer Blick in die verschiedenen Ansätze der Allergieprävention das Po-tenzial, eines Tages dort anzukommen. Für die Anwendung der Empfehlungen bei Ihren Patienten wünschen wir Ihnen gutes Gelingen,

Ihre

Christian Vogelbergund Sebastian Schmidt

PD Dr. Sebastian Schmidt

Koordinator WAG Prävention / Allergie und [email protected]

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5GPA » Sonderheft „Prävention“ » Inhalt/Impressum

Herausgeber: Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e. V., Rathausstraße 10, 52072 Aachen, Tel. 02 41 / 98 00-4 86, Fax 02 41 / 98 00-2 59, [email protected], www.gpau.de

Verlag: iKOMM • Information und Kommunikation im Gesundheitswesen GmbH, Friesenstraße 14, 53175 Bonn, Tel. 02 28 / 37 38 41, Fax 02 28 / 37 38 40, [email protected], www.ikomm.info Verlagsleitung: Dr. Ulrich Kümmel

Schriftleitung: Prof. Dr. med. Christian Vogelberg, Klinik u. Poliklinik f. Kinder- u. Jugendmedizin, Universitäts AllergieCentrum (UAC) Dresden, [email protected] Dr. med. Sebastian Schmidt, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsmedizin Greifswald, [email protected]

Redaktion: Dr. med. Susanne Meinrenken, 28759 Bremen, [email protected]

Bildnachweis: fotolia.com: Titelseite: galitsin, S. 9: stanislav_uvarov, S. 10: bravissimos, S. 18: pegbes, S. 28: Konstantin Aksenov, S. 37: GordonGrand, S. 39: Ingo Bartussek, S. 42: magdal3na, S. 45: StingerMKO (verändert iKOMM) | iKOMM GmbH: S. 40, S. 47 | PD Dr. S. Schmidt: S. 3 | Prof. Ch. Vogelberg: S. 3 | Wikimedia Commons: S. 14: Claes IJJ, Schoofs G, Regulski K, Courtin P, Chapot-Chartier M-P, Rolain T, et al.

Layout: kippconcept gmbh, Bonn

ISSN: 2364-3455

Stand: September 2018

Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, Sonderheft „Prävention“

Inhalt / ImpressumEditorial 3

Einleitung Allergie: Von der Genetik zu verschiedenen Präventionsstrategien 6

ErnährungDie Rolle der Ernährung in der Prävention atopischer Erkrankungen 8

Immunologische TherapienEinleitung 13

Pro- und Präbiotika 13

Unspezifische Immunmodulation 18

Impfung und Durchimpfungsrate 20

Spezifische Immuntherapie 23

Umwelt und LebensweiseHygienehypothese und Infektion 25

Indoor-Allergene 28

Medikamente (Arzneimittel) und Allergieprävention 30

Rauchen und Atopie 34

Mütterlicher Stress in der Schwangerschaft und Geburtsmodus 36

Anorganische Umweltfaktoren (Feinstaub/Toxine) 38

Prävention arbeitsbedingter allergischer Erkrankungen 41

Das Leitbild der GPA 44

GPA » Sonderheft „Prävention“ » Einleitung 6 GPA » Sonderheft „Prävention“ » Einleitung

Allergie: Von der Genetik zu verschiedenen PräventionsstrategienAlbrecht Bufe, Bochum

Ätiologie und Pathophysiologie allergi-scher Erkrankungen sind multifaktoriell bedingt. Die Prävalenzen der Neurodermi- tis, des Heuschnupfens und des Asthmas, um die bedeutendsten zu nennen, unter-liegen damit unterschiedlichen Einfluss- und Risikofaktoren [4].

Aktuelle Angaben zu Prävalenzen wur-den gerade publiziert: Die Zahlen aus der Welle 2 der KIGGS-Erhebung zeigen eine 12-Monats-Prävalenz von 9,9 % für eine ärztliche diagnostizierte allergische Rhi-nokonjunktivitis (ARC) bei Kindern und Jugendlichen von 3 − 17 Jahren. Jungen sind mit 11,9 % deutlich häufiger betroffen als Mädchen mit 7,9 %. Je älter die Kinder werden, desto häufiger erkranken sie [2]. Die Zahl der an Asthma erkrankten Kinder und Jugendlichen ist insgesamt mit 4 % in der KIGGS-Welle 2 im Vergleich zur Basis- erhebung zwar stabil geblieben. Für die Jungen im Alter von 7 − 10 Jahren hat sich aber ein signifikanter Anstieg der 12-Mo-nats-Prävalenz von 4,1 auf 5,7 % und bei den 11- bis 13-Jährigen von 5,7 auf 7,1 % ergeben [2].

Wesentliche Einflussgröße für die Ent-wicklung einer Allergie ist die Genetik. Das Risiko eines Kindes, eine der genann-ten Erkrankungen zu entwickeln, steigt mit dem Auftreten der entsprechenden Erkrankung gepaart mit einer allergi-schen Sensibilisierung bei dem jeweiligen Elternteil. Dabei ist das Risiko am höchs-ten, wenn beide Elternteile unter dersel-ben Erkrankung leiden und das gleiche Sensibilisierungsmuster gegen bestimm-te Allergene aufweisen, so als würden al-

lergische Erkrankungen einem rezessiven Vererbungsgang folgen [5].

In den letzten Jahrzehnten wurde im Rah-men von zahlreichen „genome wide asso-ciation studies“ (GWAS) eine Reihe von sogenannten Suszeptibilitätsloki, also Genabschnitten mit spezifischen Variatio-nen in der Gensequenz identifiziert, deren Vorkommen bei Patienten das Risiko für das Auftreten bestimmter pathophysiolo-gischer Prozesse bei den allergischen Er-krankungen erhöhen [6]. Das können, um nur einige zu nennen, z. B. sein:❙❙ Erhöhung der IgE-Rezeptoraktivität

und damit Verstärkung der Hyperreak-tivitätsreaktionen;

❙❙ Vorkommen spezifischer HLA-Typen und damit Auftreten bestimmter Immu-nisierungen;

❙❙ Verschiebung der Balance von T-Helfer- Zellen hin zu einer TH2-dominierten Immunantwort und damit vermehrter IgE-Produktion;

❙❙ Modifikation oder Aufhebung von Im-muntoleranzprozessen;

❙❙ Verstärkung von Entzündungsreaktio-nen;

❙❙ Modifikation von spezifischen Genen, welche die Stabilität der Hautbarriere regulieren und damit die Durchlässig-keit der Haut kontrollieren;

❙❙ Veränderung im epigenetischen Reak-tionsmuster.

Ein Suszeptibilitätslokus kann entweder für alle allergischen Erkrankungen gel-ten oder aber nur bei einer spezifischen Erkrankung relevant sein. Das Vorkom-men spezifischer HLA-Typen erhöht bei-

Abbildung 1. Verschiedene Einflussfaktoren für die Entstehung von allergischen Erkrankungen

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spielsweise das Risiko für das Auftre-ten von Sensibilisierungen gegenüber Milbenallergenen und führt damit zu einer allergischen Rhinokonjunktivitis oder zum Asthma. Die Verschiebung der T-Helfer-Zell-Balance erhöht generell die IgE-Produktion bei allen allergischen Erkrankungen. Gene, die zur Immun-toleranzentstehung beitragen, können v. a. bei Nahrungsmittelallergien von be-sonderer Bedeutung sein.

Allergische Erkrankungen sind damit polygenetische Krankheiten, deren Ent-stehung und Verlauf von Umweltfaktoren und hier v. a. von Infektionen stark be-einflusst werden können. Die verschie-denen Faktoren sind in der Abbildung 1 zusammengefasst. Als zentraler Faktor gilt die Sensibilisierung, die Vorausset-zung und damit der entscheidende Ri-sikofaktor für die oben genannten drei großen allergischen Erkrankungen ist. Infektionen, insbesondere durch Viren, können Risikofaktoren, gleichzeitig aber auch − abhängig von dem Typ und dem Zeitpunkt der Infektion − Schutzfaktoren sein (siehe auch [1]). Die Exposition ge-genüber den genannten Umweltsubstan-zen abhängig vom Lebensalter − seien es Allergengemische selbst, Umweltschad-stoffe wie Dieselruß, spezifische probio-tische Keime, mikrobielle Strukturen wie Zellwände, mikrobielle Substanzen wie Lipopolysaccharide (LPS) etc., spezielle Naturstoffe wie pflanzliche Zucker oder aber die unterschiedlichsten Nahrungs-

mittel – kann entweder eine Erhöhung oder Erniedrigung des jeweiligen Risikos bedeuten.

Vor diesem Hintergrund muss die Stra-tegie von Allergieprävention sehr diffe-renziert analysiert und entwickelt wer-den, genauso, wie es die S3-Leitlinie der AWMF seit Jahren versucht [3]. Präven-tionsempfehlungen sind also nur zu ent-wickeln, wenn man die Komplexität der verschiedenen Einflussfaktoren der Al-lergieentstehung aufschlüsselt, versteht und die wesentlichen Checkpoints iden-tifiziert, die potenziell moduliert werden können, um die Entstehung der jeweili-gen allergischen Erkrankung, ihre Modifi-kation oder Persistenz zu verhindern.

Wenn wir von Prävention bei allergischen Erkrankungen sprechen, meinen wir im We-sentlichen Primär- und Sekundärpräven- tion. Die Leitlinie Allergieprävention erläu-tert die beiden Maßnahmen wie folgt [3]:

„Die Primärprävention umfasst einer-seits die Beseitigung bzw. die Vermin-derung von (Teil-) Ursachen, die für die Krankheitsentstehung von Bedeutung sind, einschließlich der Veränderungen ursächlicher oder prädisponierender Umwelt- und Arbeitsplatzfaktoren, ande-rerseits die Erhöhung der Toleranz der Individuen. Primärprävention wird insbe-sondere bei Risikogruppen (genetische Vorbelastung) wirksam, richtet sich aber in eingeschränkter Form auch an die Ge-

3 Schäfer T, Bauer CP, Beyer K et al. S3-Guideline on allergy prevention: 2014 update: Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immu-nology (DGAKI) and the German Society for Pediat-ric and Adolescent Medicine (DGKJ). ALLERGO J Int 2014; 23: 186-199

4 Schmitz R, Thamm M, Ellert U, Kalckloesch M, Schlaud M Grp, KiGGS Study. Prevalence of com-mon allergies in children and adolescents in Ger-

samtbevölkerung und schließt eine aller-giespezifische Gesundheitsförderung ein.

Die Zielgruppen der Sekundärprävention sind Personen mit frühen Krankheits-zeichen (z. B. bronchiale oder nasale Hyperreagibilität bei nachgewiesener Sensibilisierung) und sensibilisierte, noch symptomlose Personen. Ziele der Sekundärprävention sind die Verhinde-rung einer manifesten Erkrankung sowie eines Symptomwechsels. Zu ihren Maß-nahmen zählen die Vermeidung klinisch relevanter Allergene und toxisch-irritati-ver Substanzen, Beratungen und im Falle von Personen mit frühen Krankheitszei-chen gegebenenfalls auch Pharmako-prophylaxe und spezifische Immunthera-pie (Hyposensibilisierung)“.

Im Folgenden werden die unterschiedli-chen Strategien für primäre und sekun-däre Allergieprävention im Einzelnen betrachtet und ihre klinische Relevanz anhand der aktuellen wissenschaftlichen Literatur dargestellt. Eine Bewertung der jeweiligen Methode wird hier nur vom je-weiligen Autor vorgeschlagen, gilt aber nicht als konsentierte Position der GPA.

many. Results of the KiGGS study. First follow-up (KiGGS Wave 1). In: Bundesgesundheitsblatt-Ge-sundheitsforschung-Gesundheitsschutz 2014; 57: 771-778

5 Wahn U. What drives the allergic march? Allergy 2000; 55: 591-599

6 Weidinger S, Rodríguez E, Kabesch M. Genetik und Epigenetik von allergischen Erkrankungen und Ast-hma. Allergologie. Springer-Verlag 2016: 23-36

Prof. Dr. med. Albrecht Bufe

Experimentelle Pneumologie/

Infektionsimmunologie

Ruhr-Universität Bochum | ZKF II, 2.060

Universitätsstraße 150 | 44801 Bochum

[email protected]

1 Bufe A. Bedeutung von Virusinfektionen für das Asthma bronchiale – Mehr Schaden als Schutz. Pädia-trische Allergologie und Umweltmedizin 2018; 2: 4-8

2 Poethko-Müller C, Thamm M, Thamm R. Heu-schnupfen und Asthma bei Kindern und Jugendli-chen in Deutschland – Querschnittergebnisse aus KiGGS Welle 2 und Trends. Journal of Health Mo-nitoring 2018; 3 (http://edoc.rki.de/docviews/abs-tract.php?id=5668)

Literatur

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Die Rolle der Ernährung in der Prävention atopischer ErkrankungenKirsten Beyer, Berlin

Die Ernährung scheint eine wichtige Rolle für die Prävention atopischer Erkrankungen zu spielen. Angefangen bei der Ernährung der Mut-ter in der Schwangerschaft und Stillzeit über die Muttermilch und die Beikost gibt es gerade in den ersten Lebensmonaten viele Faktoren, die helfen können einer Atopie vorzubeugen. Muttermilch ist nicht nur zur Atopieprävention die beste Ernährung für einen Säugling. In den ersten 4-6 Lebensmonaten sollte ein Säugling ausschließlich gestillt werden. Für Säuglinge mit erhöhtem Allergierisiko, die nicht oder nicht ausreichend gestillt werden, stehen verschiedene Hydrolysatnahrungen zur Verfügung. Da diese bezüglich einer Atopiepräven-tion zum Teil widersprüchliche Ergebnisse zeigen, empfiehlt es sich, Nahrungen mit dokumentiertem präventivem Effekt zu verwenden. Abhängig vom Gedeihen und der Essfähigkeit des Säuglings sollte frühestens mit Beginn des 5. Monats und spätestens mit Beginn des 7. Monats neben dem Stillen die Beikost eingeführt werden. Dies gilt auch für hochallergene Lebensmittel in altersentsprechender Zu-bereitungsform. Wahrscheinlich ist es am besten, dass die Säuglinge und Kleinkinder die Nahrungsmittel regelmäßig erhalten, die in der Familie und dem Kulturkreis gegessen werden. Es empfiehlt sich, dass Säuglinge mit mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis vor der Einführung von potenten Nahrungsmittelallergenen wie Hühnerei und Erdnussprodukten einen Allergietest erhalten.

Mütterliche Ernährung in Schwangerschaft und Stillzeit

Während der Schwangerschaft und Stillzeit wird wie bisher in der deut-schen S3-Leitlinie eine ausgewogene und nährstoffdeckende Ernährung emp-fohlen [12]. Der Konsum von Gemüse und Obst, eine sogenannte mediterrane Kost, langkettige Omega-3-Fettsäuren bzw. ein günstiges Verhältnis von Ome-ga-3- zu Omega-6-Fettsäuren sowie Milchfett scheinen mit einer geringe-ren Allergieprävalenz assoziiert zu sein [12]. Während für die Zufuhr von Ome-ga-3-Fettsäuren unterstützende Daten aus einzelnen kontrollierten Interventi-onsstudien vorliegen, wurden positive Effekte von Gemüse und Obst sowie von Milchfett lediglich in Beobachtungsstu-dien berichtet. Eine Empfehlung wurde daher zu diesem Thema in der S3-Leitli-nie nicht ausgesprochen.

Der Konsum von Gemüse und Obst kann mit Blick auf die Aufnahme von Antioxidantien und von präbiotischen Nahrungsinhaltsstoffen als günstig an-

gesehen werden [12]. Letztere spielen möglicherweise eine vorteilhafte Rolle bei der Ausbildung der intestinalen Mi-kroflora, die wiederum einen günstigen Einfluss auf die orale Toleranzentwick-lung hat. Im Milchfett werden v. a. die trans-Fettsäuren für den protektiven Ef-fekt verantwortlich gemacht [12].

Die diätetische Restriktion durch Mei-dung potenter Nahrungsmittelallergene wird weder während der Schwangerschaft noch in der Stillzeit empfohlen [12]. Fisch soll, wenn keine Unverträglichkeit der Mutter gegen Fisch vorliegt, aus Gründen der Allergieprävention in die mütterliche Ernährung während Schwangerschaft und Stillzeit integriert werden [12].

Stillen

Stillen hat viele Vorteile für Mutter und Kind [12]. Daher wird einheitlich von na-tionalen und internationalen Fachgesell-schaften ausschließliches Stillen in den ersten 4−6 Monaten (5.−7. Lebensmonat) empfohlen. Auch die aktuelle deutsche S3-Leitlinie zur primären Allergieprä-

vention, sowie die aktuelle europäische Leitlinie der European Academy of Aller-gy and Clinical Immunology (EAACI) un-terstützen die Empfehlung, dass für den Zeitraum der ersten 4 Monate voll gestillt werden soll [7, 12].

Für Deutschland liegen neben den Emp-fehlungen der allergologischen Fachge-sellschaften zur Allergieprävention die allgemeinen Empfehlungen der Deut-schen Gesellschaft für Kinder- und Ju-gendmedizin (DGKJ) und der Nationalen Stillkommission (NSK) am Bundesinsti-tut für Risikobewertung (BfR) vor (www.dgkj.de; www.bfr.bund.de). Stillen ist die natürliche Säuglingsernährung. Mutter-milch ist immer verfügbar, richtig tem-periert und leicht verdaulich. Des Weite-ren entsteht durch das Stillen ein enger körperlicher Kontakt zwischen Mutter und Kind. Daher wird von der NSK emp-fohlen:

❙❙ Säuglinge (mit und ohne Allergierisi-ko) sollten mindestens bis zum Beginn des 5. Monats ausschließlich gestillt werden.

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❙❙ Auch nach Einführung von Beikost – frühestens mit Beginn des 5. Monats, spätestens mit Beginn des 7. Monats – sollten Säuglinge weiter gestillt wer-den.

Allerdings ist die Auffassung, dass durch längeres insbesondere ausschließliches Stillen (über den 7. Lebensmonat hinaus) die Effekte im Hinblick auf die Allergie-prävention verstärkt würden, nicht evi-denzbasiert [12].

Hypoallergene Säuglingsnahrung

Wenn nicht oder nicht ausreichend gestillt wird, soll laut der deutschen S3-Leitlinie eine hydrolysierte Säug-lingsnahrung bei Risikokindern gege-ben werden [12]. Die aktuelle Datenlage stützt diese Empfehlung für den Zeit-raum der ersten 4 Lebensmonate. Die Leitlinie weist jedoch darauf hin, dass die Wirksamkeit und Evidenzlage der bis-her in Deutschland getesteten Produkte unterschiedlich ist und bestimmte ge-testete Säuglingsnahrungen, auf denen die Empfehlung beruht, in Deutschland nicht mehr im Handel erhältlich sind.

Die Basis herkömmlicher Säuglingsmilch ist Kuhmilch mit intakten Proteinen. Die-se Proteine werden bei der Herstellung von hypoallergener (HA) Nahrung durch Hydrolyse (enzymatische Verdauung, Ultrafiltration, Ultraerhitzung) in Peptide gespalten. Unterschiedliche Hydrolyse-verfahren führen hierbei zu unterschied-lich großen Peptiden. Grundsätzlich un-terscheidet man je nach Hydrolysegrad zwischen schwach und stark hydroly-sierter Säuglingsnahrung (schwach hy-drolysierte Säuglingsnahrung = partiell hydrolyzed formula (pHF); stark hydroly-sierte Säuglingsnahrung = extensive hydrolyzed formula (eHF)). Eine weitere Einteilung erfolgt aufgrund der Eiweiß-

quelle in Kasein- oder Molke-Hydrolysa-te. Hydrolysierte Säuglingsmilch wird oft auch als HA-Nahrung bezeichnet, da die Proteine durch die Hydrolyse weniger allergen sind als intakte Kuhmilch-proteine.

In verschiedenen Studien konnte ein präventiver Effekt sowohl mit pHFs als auch mit eHFs gezeigt werden, die auch die Grundlage der aktuellen Leitli-nienempfehlung darstellen [12]. Dieser Effekt bezieht sich im Wesentlichen auf die Verringerung der Häufigkeit von Nahrungsmittelallergien und atopischer Dermatitis.

Aufgrund aktueller Metaanalysen zeigt sich zurzeit jedoch insgesamt eine wi-dersprüchliche Datenlage bezüglich des präventiven Effekts hydrolysierter Säug-lingsmilch. In einer 2016 veröffentlichten Metaanalyse wurden prospektive Inter-ventionsstudien eingeschlossen, die die Gabe von hydrolysierter Säuglingsmilch (sowohl pHF als auch eHF) mit regulärer Säuglingsmilch auf Kuhmilchbasis oder Stillen hinsichtlich der Entwicklung allergischer Erkrankungen verglichen [2].

Insgesamt identifizierten die Autoren 37 geeignete Studien, 28 davon waren randomisiert und kontrolliert, 6 waren quasi-randomisierte kontrollierte und 3 kontrollierte Studien. Es konnte in der Metaanalyse keine eindeutige Evidenz gezeigt werden, dass pHFs oder eHFs das Risiko für allergische Erkrankungen bei Risikokindern senken. Die Autoren stellen damit die entsprechende Emp-fehlung zur Primärprävention infrage. In Australien und der Schweiz haben daher internationale Fachgesellschaften ihre Empfehlungen zur Gabe hydrolysierter Säuglingsmilch zur Allergieprävention zurückgezogen.

Eine andere kürzlich publizierte Meta-analyse zeigt hingegen einen präventi-ven Effekt einer spezifischen pHF auf Molke-Basis eines Herstellers auf aller-gische Erkrankungen bei Risikokindern [13]. Hierfür wurden insgesamt 8 ran-domisierte, kontrollierte Studien einge-schlossen, die diese eine hydrolysierte Säuglingsmilch im Vergleich zu einer Säuglingsmilch auf Kuhmilchbasis bei Risikokindern in Hinblick auf die Ent-wicklung allergischer Erkrankungen, ins-


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besondere Ekzem, untersuchten. Hierbei zeigte sich in bestimmten Altersklassen ein verringertes Ekzemrisiko bei Kin-dern, die dieses pHF erhielten.

Die Datenlage zeigt, dass eine indivi-duelle Bewertung der verschiedenen Hydrolysatnahrungen wichtig zu sein scheint. Seit 2014 fordert die Europäi-sche Behörde für Lebensmittelsicher-heit (European Safety Authority, EFSA), dass die allergiepräventive Wirkung jeder spezifischen Hydrolysatnahrung individuell bei Kindern mit erhöhtem Ri-siko, die nicht gestillt werden, nachge-wiesen werden soll [3]. Basierend darauf heißt es in der neuen EU-Verordnung für Säuglingsanfangs- und Folgenahrung (EU-Verordnung 2016/127), die für Pro-teinhydrolysate ab 2021 verpflichtend in Kraft tritt, dass neben der Sicherheit und Eignung jeder spezifischen Hydroly-satnahrung auch deren Umfang einer Risikosenkung bezüglich der Entstehung von Allergien bei Risikokindern im Rah-men klinischer Studien aufgezeigt wer-den muss [4]. Auch die europäische Leit-linie empfiehlt nur eine HA-Nahrung mit dokumentiertem präventivem Effekt [7].

Beikost

Die Nationale Stillkommission in Deutschland (NSK) und die Deutschen Gesellschaft für Kinder und Jugendme-dizin (DGKJ) empfehlen Beikost indivi-duell in Abhängigkeit vom Gedeihen und der Essfähigkeit des Kindes keinesfalls vor dem Beginn des 5. Monats und nicht später als zu Beginn des 7. Lebensmo-nats einzuführen und auch nach der Ein-führung von Beikost weiter zu stillen, so lange Mutter und Kind mögen (www.bfr.bund.de; www.dgkj.de) [5].

Eine Verzögerung der Beikosteinfüh-rung aus Gründen der Allergieprävention soll nicht erfolgen [12]. Auch die EAACI

schreibt, dass es hinsichtlich der Verzö-gerung der Beikosteinführung keine Be-lege für einen allergiepräventiven Effekt gibt [7]. Auch hier wird noch einmal be-tont, dass es wichtig ist, dass auch nach der Einführung von Beikost weiter gestillt werden kann.

In Deutschland wird als erste Beikost oft ein Brei aus Gemüse, Kartoffeln und Fleisch angeboten. In etwa monatli-chen Abständen folgen meist ein Getrei-de-Milch- und ein Obst-Getreide-Brei.

Hyperallergene Beikost (Toleranzinduktion)

Wie sieht es mit der Einführung von po-tenten Nahrungsmittelallergenen aus? Die deutsche S3-Leilinie schreibt, dass es für einen präventiven Effekt durch vor-beugende Meidung potenter Nahrungs-mittelallergene im ersten Lebensjahr keine Belege gibt [12]. Eine solche Aller-genvermeidung wurde über lange Zeit in vielen Ländern bei Kindern mit erhöh-tem Allergierisiko empfohlen. Im Jahre 2008 wurde diese Empfehlung im Zuge

der Re-Evaluation der Evidenz geändert. Dies bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass die frühe Fütterung potenter Nah-rungsmittelallergene im ersten Lebens-jahr präventiv wirkt. Hier weist die euro-päische Leitlinie zur primären Prävention von Nahrungsmittelallergien explizit da-rauf hin, dass es ebenfalls nicht ausrei-chend Evidenz für einen protektiven Ef-fekt durch die frühe orale Exposition mit hochpotenten Nahrungsmittelallergenen gibt [7]. In den letzten Jahren wurden daher verschiedene Interventionsstudi-en durchgeführt, um zu untersuchen, ob eine frühe Einführung von Nahrungsmit-telallergenen im ersten Lebensjahr vor Nahrungsmittelallergien schützt, indem eine orale Toleranz induziert wird.

Warum könnte eine Frühfütterung mit potenten Nahrungsmittelallergenen die Kinder vor der Ausbildung einer Allergie schützen? Man geht davon aus, dass eine Sensibilisierung durch die Expositi-on mit Nahrungsmittelallergenen in der Umwelt, insbesondere bei Kindern mit atopischer Dermatitis, aufgrund der ge-störten Hautbarriere entstehen kann [5].

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Erdnuss- und Hühnereiprotein konnten im Haus- und Bettstaub nachgewiesen werden [17, 18]. Die Menge lässt sich durch den Konsum im Haushalt stei-gern [17, 18]. Es konnte gezeigt werden, dass das Risiko für eine Nahrungsmittel - allergie steigt, je früher sich die atopische Dermatitis manifestiert und je schwerer das Ekzem ist [6]. Erfolgt die orale Ex-position mit Nahrungsmittelallergenen frühzeitig, bevor eine Sensibilisierung über die Haut stattgefunden hat, soll dies eine orale Toleranz bewirken und der Ent-stehung von Allergien vorbeugen [5].

Aktuell gibt es

❙❙ eine randomisierte offene Interven-tionsstudie zur Prävention von Nah-rungsmittelallergien mit Erdnuss,

❙❙ fünf randomisierte und plazebokon-trollierte randomisierte offene Inter-ventionsstudien mit Hühnerei und

❙❙ eine randomisierte offene Interventi-onsstudie mit multiplen Allergenen.

Die Studien werden im Folgenden kurz vorgestellt. In die LEAP-Studie zur Prä-vention der Erdnussallergie, die in Eng-land durchgeführt wurde, wurden Kinder im Alter von 4−11 Lebensmonaten mit schwerer atopischer Dermatitis oder Hühnereiallergie eingeschlossen, wenn sie noch keine deutliche Sensibilisie-rung gegen Erdnuss aufwiesen [15]. Die Kinder in der Erdnussvermeidungsgrup-pe sollten bis zum 5. Lebensjahr keine Erdnussprodukte essen, wohingegen die Kinder in der Erdnussfütterungs-gruppe regelmäßig Erdnussflips oder Erdnussbutter bekamen. Es konnte ge-zeigt werden, dass in einem Land mit hohem Erdnusskonsum durch die früh-zeitige Gabe von Erdnussprodukten das Risiko für das Auftreten einer Erdnussal-lergie um 80 % reduziert werden konnte [15]. Dieser Effekt blieb auch erhalten, wenn die Kinder vom 5. − 6. Lebensjahr

wieder auf Erdnussprodukte verzichtet hatten [16].

Inwieweit sich dieses Ergebnis auf Län-der mit geringerem Erdnusskonsum in der Bevölkerung übertragen lässt, ist nicht bekannt. In den USA, einem Land mit hohem Erdnusskonsum, wurden die Präventionsleitlinien angepasst [14]. Hier wird für Kinder mit schwerer atopi-scher Dermatitis oder Hühnereiallergie empfohlen, im Alter von 4−6 Monaten einen Allergietest durchzuführen und nicht sensibilisierte Kinder dann regel-mäßig säuglingsgerechte Erdnusspro-dukte anzubieten [14]. Auch für alle an-deren Kinder wird empfohlen, abhängig von der Präferenz der Familie und kultu-reller Praxis Erdnussprodukte um den 6. Lebensmonat einzuführen [14]. Ob bei Kindern mit mildem bis mittelschwerem Ekzem zuvor ein Allergietest gemacht wird oder dies unter ärztlicher Aufsicht erfolgen soll, bleibt der Risikoeinschät-zung des Arztes überlassen. Die US-Leit-linie weist explizit darauf hin, dass diese Leitlinie nicht einfach in andere Länder übertragbar sei und dass es in Ländern, wo Erdnussprodukte nicht häufig von Erwachsenen gegessen würden, eine Implementation dieser Leitlinie zu einer Erhöhung der Prävalenz von Erdnussal-lergie kommen könnte [14].

In Bezug auf die Prävention der Hühner- eiallergie gibt es 4 randomisierte und plazebokontrollierte Studien mit ähn-lichen Design, aber unterschiedlichen Zielgruppen, die von der Allgemeinbe-völkerung über Kinder mit familiärem Atopierisiko bis zu Kindern mit atopi-scher Dermatitis reichten [1, 9, 10, 19]. Diese 4 Studien zeigten keinen signifi-kanten Unterschied zwischen Kindern, die frühzeitig pasteurisiertes Hühnerei erhielten und der Plazebogruppe, wo-bei 3 Studien einen Trend in die eine Richtung und eine Studie in die andere

Richtung hatten. In zwei der Studien wurde vor der Einführung von Hühnerei/Plazebo ein Allergietest durchgeführt [1, 19]. Hierbei konnte gezeigt werden, dass die Sensibilisierung gegen Hühnerei sehr frühzeitig erfolgt und die meisten Kinder bereits mit 4−6 Monaten sensi-bilisiert waren, bevor die Beikost begon-nen wurde. In den beiden Studien, die Hühnerei ohne vorherigen Allergietest einführten, zeigte sich, dass viele Kinder bereits auf die erste Gabe von Hühnerei Soforttypreaktionen boten [9, 10]. Ne-ben IgE-vermittelten Soforttypreaktio-nen ließen sich auch Symptome finden, die auf eine Nahrungsmittel-induzierte Enterokolitis hinwiesen [1].

Eine fünfte randomisierte und plazebo-kontrollierte Studien aus Japan zur Prä-vention der Hühnereiallergie bei Kindern mit atopischer Dermatitis verwendete ein anderes Studiendesign [8]. Hierbei wurden deutlich geringere Mengen hit-zemodifiziertes Hühnerei benutzt und es konnte eine signifikante Reduktion der Hühnereiallergie in der Gruppe der Kin-der gezeigt werden, die dieses erhielten [8]. Interessanterweise war der Effekt am größten in der Gruppe der bereits sensi-bilisierten Säuglinge, die diese geringe Mengen Hühnerei erhielten, sodass man hier möglicherweise von einem Über-gang zur oralen Immuntherapie sprechen kann.

Eine weitere randomisierte Studie aus England hat ebenfalls Kinder aus der Allgemeinbevölkerung untersucht und 6 hochpotente Nahrungsmittelallergene (Kuhmilch, Hühnerei, Erdnuss, Fisch, Se-sam und Weizen) sequenziell ab dem 3. Lebensmonat eingeführt [11]. Referenz-gruppe waren Säuglinge, die 6 Monate gestillt wurden. Nur in der „Per-Proto-koll-Analyse“ zeigte sich ein signifikant geringeres Auftreten von Nahrungsmit-telallergien insgesamt, wenn die Nah-


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1 Bellach J, Schwarz V, Ahrens B et al. Randomized placebo-controlled trial of hen's egg consumption for primary prevention in infants. J Allergy Clin Im-munol. 2017; 139(5): 1591-1599.e2

2 Boyle RJ, Khan T, Chivinge J et al. Hydrolysed for-mula and risk of allergic or autoimmune disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016; 352: i974

3 Efsa Panel on Dietetic Products, Nutrition and Aller-gies. Scientific Opinion on the essential compositi-on of infant and follow-on formulae. EFSA Journal 2014; 12(7): 3760

4 Europäische Kommission. Delegierte Verordnung 2016/127 der Kommission vom 25. September 2015 zur Ergänzung der Verordnung (EU) Nr. 609/2013 des Europäischen Parlaments und des Rates im Hinblick auf die besonderen Zusammensetzungs- und Informationsanforderungen für Säuglingsan-fangsnahrung und Folgenahrung und hinsichtlich der Informationen, die bezüglich der Ernährung von Säuglingen und Kleinkindern bereitzustellen sind (https://publications.europa.eu/de/publication-de-tail/-/publication/95d90c87-c97e-11e5-a4b5-01aa75ed71a1/language-de)

5 Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Al-lergy Clin Immunol 2012; 129(5): 1187-97

6 Martin PE, Eckert JK, Koplin JJ et al. Which infants with eczema are at risk of food allergy? Results from

rungsmittel frühzeitig eingeführt wur-den; in der „Intention-to-Treat Analyse“ konnte kein signifikanter Unterschied für das Auftreten einer Nahrungsmittel-allergie gefunden werden [11]. Ein Fak-tor, der dazu führte, dass die 6 potenten Nahrungsmittelallergene nicht wie vor-gesehen von den Kindern der Frühfütte-rungsgruppe gegessen wurden, war von den Eltern beobachtete Symptome auf die besagten Nahrungsmittel. Vor allem bei der frühen Einführung von Hühner-ei wurden neben Soforttypreaktionen häufig auch von Symptomen berichtet, die auf das Vorliegen Nahrungs - mittel-induzierter Enterkolitis hinwiesen [11]. Wenn man sich die Nahrungsmit-telallergene noch einmal einzeln in der Studie angeschaut hat, so konnten für Kuhmilch, Weizen oder Fisch überhaupt keine Unterschiede gezeigt werden [11].

a population-based cohort. Clin Exp Allergy 2015; 45(1): 255-64

7 Muraro A, Halken S, Arshad SH et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary preven-tion of food allergy. Allergy 2014; 69(5): 590-601

8 Natsume O, Kabashima S, Nakazato J et al. Two-step egg introduction for prevention of egg allergy in high-risk infants with eczema (PETIT): a randomi-sed, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017; 389(10066): 276-286

9 Palmer DJ, Metcalfe J, Makrides M et al. Early regu-lar egg exposure in infants with eczema: A rando-mized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2013; 132(2): 387-92.e1

10 Palmer DJ, Sullivan TR, Gold MS, Prescott SL, Mak-rides M. Randomized controlled trial of early regular egg intake to prevent egg allergy. J Allergy Clin Im-munol 2017; 139(5): 1600-1607.e2

11 Perkin MR, Logan K, Tseng A et al. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. N Engl J Med 2016; 374(18): 1733-43

12 Schäfer T, Bauer CP, Beyer K, et al. S3-Guideline on allergy prevention: 2014 update: Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immu-nology (DGAKI) and the German Society for Pedia-tric and Adolescent Medicine (DGKJ). Allergo J Int 2014; 23(6): 186-99

Fazit

❙❙ Säuglinge mit erhöhtem und ohne er-höhtes Allergierisiko sollten mindes-tens bis zum Beginn des 5. Monats ausschließlich gestillt werden.

❙❙ Säuglinge mit erhöhtem Allergierisiko, die nicht oder nicht ausreichend ge-stillt werden, sollten eine hydrolysierte Säuglingsnahrung mit dokumentier-tem präventivem Effekt erhalten.

❙❙ Die Beikost sollte individuell in Abhän-gigkeit vom Gedeihen und der Ess-fähigkeit des Kindes frühestens mit Beginn des 5. Monats und spätestens mit Beginn des 7. Monats eingeführt werden.

❙❙ Auch nach Einführung von Beikost soll-ten Säuglinge weiter gestillt werden.

❙❙ Für einen präventiven Effekt durch vorbeugende Meidung potenter Nah-

13 Szajewska H, Horvath A. A partially hydrolyzed 100 % whey formula and the risk of eczema and any allergy: an updated meta-analysis. World Allergy Or-ganization Journal 2017; 10: 27

14 Togias A, Cooper SF, Acebal ML et al. Addendum guidelines for the prevention of peanut allergy in the United States: Report of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2017; 139(1): 29-44

15 Toit Du G, Roberts G, Sayre PH et al. Randomized Trial of Peanut Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy. N Engl J Med 2015; 372(9): 803-13

16 Toit Du G, Sayre PH, Roberts G et al. Effect of Avoidance on Peanut Allergy after Early Peanut Consumption. N Engl J Med 2016; 374(15): 1435-43

17 Trendelenburg V, Ahrens B, Wehrmann A-K, Kalb B, Niggemann B, Beyer K. Peanut allergen in house dust of eating area and bed − a risk factor for peanut sensitization? Allergy 2013; 68(11): 1460-2

18 Trendelenburg V, Tschirner S, Niggemann B, Beyer K. Hen’s egg allergen in house and bed dust is sig-nificantly increased after hen’s egg consumption-A pilot study. Allergy 2018; 73(1): 261-4

19 Wei-Liang Tan J, Valerio C et al. A randomized trial of egg introduction from 4 months of age in infants at risk for egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2017; 139(5): 1621-1628.e8

rungsmittelallergene bei der Bei-kosteinführung im ersten Lebensjahr gibt es keine Belege. Wahrscheinlich ist es am besten, dass die Kinder die Nahrungsmittel regelmäßig erhalten, die in der Familie und im Kulturkreis gegessen werden.

❙❙ Bei Säuglingen mit (mittelschwerer bis schwerer) atopischer Dermatitis sollte vor Einführung von potenten Nahrungsmittelallergenen ein Aller-gietest erfolgen.

Literatur

Charité Universitätsmedizin Berlin

Klinik für Pädiatrie m. S. Pneumologie,

Immunologie und Intensivmedizin

Augustenburger Platz 1 | 13353 Berlin

[email protected]

Prof. Dr. med. Kirsten Beyer

13GPA » Sonderheft „Prävention“ » Immunologische Therapien

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EinleitungImpfungen, Prä- und Probiotika, Spezi-fische Immuntherapie (SIT) und andere immunmodulatorische Maßnahmen und Therapien werden im Zusammenhang mit primärer und sekundärer Allergie-prävention seit Langem untersucht und diskutiert. Keine von all diesen, vielleicht mit Ausnahme der SIT, hat sich wissen-schaftlich bisher als verlässliche Prä-ventionsmaßnahme erwiesen [2]. Trotz alledem ist mittlerweile unumstritten, dass neben der multifaktoriell bedingten genetischen Prädisposition zentrale im-munologische Prozesse an der Induktion allergischer Erkrankungen beteiligt sind. Impfungen und spezifische Immunthera-pie wirken hauptsächlich über die Indukti-

on einer spezifischen, adaptiven Immun - antwort, die anderen beiden Gruppen haben eher unspezifische immunmodu-latorische Effekte [1].

Im Gegensatz zur Entwicklung der Bio-logika für z. B. die Asthmatherapie in den letzten 20 Jahren sind bisher keine Checkpoints der immunologischen Re-aktion im frühen Kindesalter identifiziert worden, von denen sicher bekannt ist, dass sie die frühe Entwicklung von Sensi-bilisierung und Allergien zentral steuern.

Vor diesem Hintergrund wollen wir ver-suchen, die bisher bekannten Verfah-ren, die im Zusammenhang mit Allergie-

prävention diskutiert werden, aktuell zu bewerten.

Literatur

1 Nieto A, Wahn U, Bufe A et al. Allergy and asthma prevention 2014. Pediatric Allergy and Immunology 2014; 25: 516-533

2 Pfaar O, Bachert C, Bufe A, Buhl R, Ebner C et al. Die (allergen-) spezifische Immuntherapie bei IgE-ver-mittelten allergischen Erkrankungen. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klini-sche Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), der Österreichischen Gesellschaft für Aller-gologie und Immunologie (ÖGAI) und der Schweize-rischen Gesellschaft für Allergologie und Immuno-logie (SGAI). Allergo J Int 2014,23:282-319

Pro- und PräbiotikaMatthias Kopp, Lübeck

In der derzeit noch gültigen Leitlinie Allergieprävention aus dem Jahr 2014 heißt es: „Ein präventiver Effekt von Probiotika/Präbiotika konnte bislang nur für das atopische Ekzem dargestellt werden.“ Aufgrund der Heterogenität der Bakterienstämme bzw. der eingesetz-ten Präparate und der Studiendesigns gibt die Leitlinie daher aktuell keine Empfehlung hinsichtlich konkreter Präparate, Applikations-formen und Dauer bzw. Zeitpunkt einer präventiven Gabe. Für eine valide Beurteilung kommt erschwerend hinzu, dass in den klinischen Studien häufig unterschiedliche Endpunkte zu unterschiedlichen Zeitpunkten untersucht wurden. In diesem Artikel werden die Ergeb-nisse aktueller Arbeiten seit 2014 zum präventiven Einsatz von Pro- und Präbiotika dargestellt. Auch die neuen Publikationen ändern aus Sicht des Autors allerdings nichts an der zurückhaltenden Empfehlung der Leitlinie – noch immer besteht keine Klarheit darüber, welche Pro- bzw. Präbiotika in welcher Dosis und zu welchem Zeitpunkt einen allergiepräventiven Effekt haben könnten.

Lebende Bakterien und tote Ballaststoffe

Probiotika sind definiert als lebende Mi-kroorganismen, die auch noch nach der einsetzenden Verdauung im Dünndarm in ausreichender Anzahl vorhanden sind, um im Dickdarm eine „gesundheitsför-dernde Wirkung“ ausüben zu können, die durch normale Ernährung nicht erreicht

werden kann [13]. Daraus ergibt sich, dass Probiotika säurestabil sein müssen, um in aktiver Form die unteren Darmab-schnitte zu erreichen. Ferner müssen Probiotika für den Wirt apathogen sein − für jedes eingesetzte Probiotikum müs-sen entsprechende Sicherheitsdaten vorliegen. Und schließlich: Die Keimzahl muss hoch genug sein, um eine Besied-lung zu gewährleisten.

Präbiotika sind für den Menschen unver-dauliche Ballaststoffe (Polysaccharide wie z. B. Laktulose, Inulin und Oligofruk-tose), die überwiegend aus pflanzlichen Lebensmitteln gewonnen werden. Prä-biotika können von bestimmten Bak-terien (z. B. Bifidobakterien) im Kolon fermentiert werden und können daher eingesetzt werden, um das Wachstum dieser erwünschten Keimgruppen im

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Darm selektiv zu fördern [13]. Der Begriff Synbiotika wird verwendet, um eine Kombination aus Pro- und Präbiotika zu beschreiben. Dabei sollen die einge-setzten Präbiotika das Wachstum des probiotischen Stamms fördern und so möglicherweise synergistische Effekte hervorrufen [13].

Ein Beispiel zur Beschreibung der Wirkung

Die probiotische Wirkung von Bakteri-en ist abhängig vom einzelnen Bakteri-enstamm, nicht von der übergeordneten Bakterienspezies. Daher sind allgemei-ne Aussagen über die Wirksamkeit von Probiotika – aber auch von Präbiotika − schwierig. Das folgende Beispiel soll das veranschaulichen:

Ein Autohändler verkauft einen Volkswa-gen Golf 2.0 D (den L. rhamnosus GG). In seinem Informationsmaterial erfährt man viel über den Motor und andere De-tails über alle Volkswagen Golf (andere Lb. rhamnosus Stämme), andere Autos von Volkswagen (Lactobacillus acido-philus und L. reuteri) und sogar etwas über einen Opel (Bifidobakterien). Poin-tiert formuliert bedeutet das in letzter Konsequenz: Der Händler behauptet also, dass der Volkswagen Golf 2.0 D ein

sehr gutes Auto ist, weil Opel auch gute Autos baut.

Dieses Beispiel macht deutlich, wie schwierig es ist, klinische Studien mit unterschiedlichen Bakterienspezies, unterschiedlichen Endpunkten und Stu-diendesigns im Rahmen von Metaanaly-sen miteinander zu vergleichen und all-gemeingültige Aussagen zu extrahieren.

Ergebnisse zu klinischen Studien mit Lactobacillus rhamnosus GG

Bisher haben nur sehr wenige Arbeiten den identischen Bakterienstamm ver-wendet und ähnliche Endpunkte unter-sucht. Für das Probiotikum Lactobacil-lus rhamnosus GG gibt es mittlerweile drei klinische Studien, die bei Familien mit einem erhöhten Allergierisiko den Effekt von LGG auf die Prävention des atopischen Ekzems im Alter von 2 Jah-ren untersucht haben.

Die erste Arbeit stammt aus Finnland. Hier hatten nach einer präventiven Gabe von Lactobacillus GG (LGG) signifikant weniger Kinder in der Verum-Gruppe Symptome eines atopischen Ekzems (AE) [4]. Auffällig häufig wurde in dieser Risikopopulation, in der mindestens ein

weiteres Familienmitglied bereits eine atopische Erkrankung hatte, die Diagno-se einer AD gestellt: 46 % in der Plazebo-gruppe versus 23 % in der Verumgruppe. Dieser Effekt war auch nach 4 und 7 Jah-ren stabil beobachtbar [5, 6]. Im Hinblick auf eine allergische Sensibilisierung oder auf den Schweregrad eines mani-festen atopischen Ekzems gab es keinen Unterschied zwischen beiden Gruppen. Allerdings konnte diese allergiepräventi-ve Wirkung von LGG in zwei nachfolgen-den klinischen Studien nicht bestätigt werden.

In einer Arbeit mit einem süddeutschen Patientenkollektiv fand sich bei 28 % der Kinder aus der LGG-Gruppe ein atopi-sches Ekzem im Alter von 2 Jahren, in der Plazebogruppe waren es 27,3 %. Sekun-däre Endpunkte, wie der Ekzemschwe-regrad, die IgE-Konzentration oder das Ausmaß der spezifischen allergischen Sensibilisierung waren in beiden Grup-pen nicht signifikant unterschiedlich [8]. Parallel zu den erhobenen klinischen Befunden wurde hier auch die immuno-logische Reaktivität von mononukleären Zellen im Nabelschnurblut untersucht. Dabei konnte gezeigt werden, dass eine Stimulation mit Lactobacillus GG mit ei-ner erhöhten IL-10- und IFN-y-Produktion einherging. Allerdings war dieser In-vi-tro-Befund sowohl in der Plazebo- als auch in der LGG-Gruppe nachweisbar. Ein signifikanter Gruppenunterschied fand sich nicht [7].

Auch in einer aktuellen Arbeit aus den USA konnte der präventive Effekt, der in Finnland beobachtet wurde, nicht repro-duziert werden: Hier hatten 30,9 % in der Plazebogruppe im Vergleich zu 28,7 % in der LGG-Gruppe ein atopisches Ekzem am Ende der Studie (HR 0,95; 95 % CI, 0,59 – 1,53) [1]. Im Alter von 5 Jahren be-trug die kumulative Inzidenz für Asthma 17,4 % (95 % CI, 7,6 − 27,1 %) in der Kon-

Lactobacillus rhamnosus GG

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Tabelle 1. Metaanalysen: Probiotika und Ekzem

trollgruppe und 9,7 % (95 % CI, 2,7 − 16,6 %) in der LGG-Gruppe – allerdings war dieser Unterschied nicht statistisch si-gnifikant (RR 0,88; 95 % CI, 0,41 − 1,87, p = 0,25) [1].

Aus den Befunden dieser 3 Arbeiten wird deutlich, wie wichtig es ist, dass ganz grundsätzlich Ergebnisse aus klinischen Studien in einem zweiten Kollektiv überprüft werden müssen, bevor allgemein verbindliche Emp-fehlungen gegeben werden.

Kombination von unterschied-lichen Probiotika bzw. von Prä- und Probiotika

In zahlreichen Arbeiten wurden Kombi-nationen von zwei oder mehreren Pro-biotikastämmen bzw. von Probiotika in Kombination mit Präbiotika untersucht. Eines der größten Kollektive wurde in Finnland rekrutiert. Dort wurde der Ef-fekt von 4 Probiotika plus Präbiotika (Galactooligosaccharide) in einer Popu-lation von 925 Neugeborenen geprüft [10]. Der primäre Endpunkt war dabei die kumulative Inzidenz von allergischen Erkrankungen (Nahrungsmittelallergie, AE, Asthma und allergische Rhinitis) und eine allergische Sensibilisierung. Für diesen primären Endpunkt gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen Verum- und Plazebogruppe (Odds ratio [OR], 0,71; 95 % CI, 0,50 − 1,00; p = 0,052). In der Pro-/Präbiotika-Gruppe gab es sig-nifikant weniger AE im Alter von 2 Jahren (OR, 0,66; 95 % CI, 0,46 − 0,95; p = 0,025) [10]. Allerdings war dieser Effekt im Alter von 5 Jahren in der Gesamtgruppe nicht mehr nachweisbar [9].

In einer Post-hoc-Analyse profitierten hingegen Kinder von der perinatalen Supplementation, die per Sectio auf die Welt gekommen waren. Hier hatten in

der Interventionsgruppe nach Sektio nur 24,5 % eine allergische Erkrankung im Vergleich zu 40,5 % in der Plazebogruppe (RR 0,47; CI 0,23 − 0,96). Im Alter von 10 Jahren war die Häufigkeit in der Gesamt-kohorte für das Ekzem knapp statistisch signifikant reduziert (adjustierte OR 0,74; CI 0,55 – 1,0; p = 0,049) [12]. In der Prä-/Probiotikagruppe hatten zu diesem Zeit-punkt allerdings mehr Kinder eine aller-gische Rhinokonjunktivitis (OR 1,43; CI 1,06 – 1,94; p = 0,02).

Bemerkenswerterweise ist es in dieser finnischen Population gelungen, über 10 Jahre in einem großen Kollektiv eine gute Adhärenz von fast 80 % zu gewährleis-ten. Gleichzeitig machen die Ergebnisse aus Finnland deutlich, wie schwierig es ist, gezielte Empfehlungen zu formulie-ren: Selbst innerhalb einer Kohorte sind die präventiven Effekte nicht konstant über die Zeit darstellbar. Für AE und al-lergische Rhinitis zeigt die Intervention gegensätzliche Effekte. Möglicherweise gibt es protektive Effekte in Subgrup-pen, wie es in der finnischen Population für Kinder nach Sektio gezeigt werden konnte. Allerdings handelt es sich dabei um eine sogenannte Post-hoc-Analyse. Ergebnisse aus Post-hoc-Analysen kön-nen zur Formulierung neuer Hypothesen herangezogen werden, sollten aber nicht als Beleg für einen kausalen Zusammen-hang interpretiert werden.

Ergebnisse aus Metaanalysen

ProbiotikaIn den letzten Jahren sind 2 große Meta-analysen zur Wirksamkeit von Probiotika publiziert worden [3, 14] (Tab. 1).

Cuello-Garcia, der aus 2403 Artikeln über Probiotika 29 kontrollierte klinische Studien zur Probiotika-Gabe in einer Me-taanalyse zusammengefasst hat, fand eine 29 %ige Reduktion des Ekzemrisikos, wenn die Supplementation bereits in der Schwangerschaft erfolgte (relatives Risi-ko [RR], 0,71; 95 % CI, 0,60 − 0,84) [3]. Bei ei-ner ausschließlich postnatalen Gabe war dieser Effekt mit einer 17 %igen Redukti-on deutlich geringer und statistisch nicht mehr signifikant [7]. Protektive Effekte einer primären Prävention mit Probiotika auf Asthma, die allergische Rhinokon-junktivitis oder auf allergische Sensibili-sierungen wurden nicht beobachtet [3].

Die Metaanalyse von Cuello-Garcia un-terstreicht somit die Bedeutung des rich-tigen Zeitpunkts einer Prävention und unterstützt das Konzept eines „Window of opportunity“, das offenbar während der Schwangerschaft beginnt.

In Tabelle 2 ist eine Übersicht aus klini-schen Studien mit Probiotika zusammen-getragen, getrennt nach dem Zeitpunkt der Supplementation. Präventive Effekte

Zucotti G et al. Cuello-Garcia CA et al.

17 Studien mit n= 4755 Kindern 29 Studien, z.T. mehrfacher Eingang dersel-ben Individuen (Baseline und Follow-Up)

RR 0,78CI 0,69 – 0,89

RR 0,71 (Gabe ab letztem Trimester SS)CI 0,60 – 0,84

Mischung mehrerer Probiotika: RR 0,54 CI 0,43−0,68

RR 0,83 (Gabe erst postnatal)CI 0,58 – 1,19


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von Probiotika waren hier nur beobacht-bar, wenn die Supplementation bereits während der Schwangerschaft begann und postnatal fortgesetzt wurde. Hinge-gen zeigte weder eine alleinige pränatale noch eine alleinige postnatale Gabe von Probiotika einen klinischen Effekt.

In der Metaanalyse fand sich kein Hin-weis auf einen Effekt für einen prä-ventiven Effekt auf andere allergische Erkrankungen. Die Autoren haben die Ergebnisse ihrer Metaanalyse darüber hinaus insofern eingeschränkt, dass die Evidenz insgesamt niedrig sei aufgrund des hohen Risikos von einem Bias sowie Inkonsistenz und Ungenauigkeit der be-schriebenen Ergebnisse.

In der zweiten Metaanalyse wurden Daten von 4755 Kindern (2381 in der Probiotikagruppe und 2374 in der Kon-

trollgruppe) berücksichtigt [14]. In der Probiotikagruppe hatten die Säuglinge signifikant seltener ein AE (RR 0,78 [95 % CI: 0,69 − 0,89], p = 0,0003). Hier profi-tierte v. a. eine Subgruppe von Kindern stärker, die eine Probiotika-Mischung erhielten (RR 0,54 [95 % CI: 0,43−0,68], p <0,00001). In guter Übereinstimmung mit anderen Arbeiten wurde kein präven-tiver Effekt für Asthma (RR 0,99 [95 % CI: 0,77 − 1,27], p = 0,95), Wheezing (RR 1,02 [95 % CI: 0,89 − 1,17], p = 0,76) oder aller gische Rhinokonjunktivitis (RR 0,91 [95 % CI: 0,67 − 1,23], p = 0,53) beobachtet.

PräbiotikaDer Effekt von Präbiotika wurde in einem etwas älteren Cochrane-Review aus dem Jahr 2013 erfasst [11]. Insgesamt konnten zu diesem Zeitpunkt nur vier auswertbare Studien identifiziert werden, die insge-samt 1428 Säuglinge eingeschlossen ha-

ben. In allen Studien gab es einen hohen Anteil an Studienabbrechern. Allergische Endpunkte wurden zwischen dem 4. Le-bensmonat und dem 2. Lebensjahr er-fasst. Die Metaanalyse von 2 Studien mit dem Endpunkt Asthma (n= 226 Säuglinge) fanden keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Die Metaanalyse aller 4 Arbeiten fand einen signifikanten Rückgang für AE (1218 Säuglinge RR 0,68, 95 % CI 0,48 − 0,97). Die Anzahl der Kinder, die mit Präbiotika behandelt werden müs-sen, um einen Fall mit AE zu verhindern (number needed to treat) lag bei 25 (95 % CI 14 bis >100; p = 0,03).

In einer erst kürzlich publizierten Meta-analyse wurden mittlerweile 22 Arbei-ten untersucht [2]. Dabei wurden für den präventiven Einsatz von Präbiotika im Vergleich zu Plazebo für keine der un-tersuchten Endpunkte ein signifikanter

Autor Probiotika-Gabe Atopisches Ekzem

Boyle, RJ 2011 Nur pränatale Gabe Nein

Kalliomäki M, 2001; 2003; 2007 Pränatale und postnatale Gabe Ja

Kukkonen K, 2007; 2009 Nein (Subgruppe)

Kopp MV, 2008 Nein

Abrahamsson TR, 2007 Nein (Subgruppe)

Huurre A, 2008 Nein

Wickens K, 2008 Ja

Niers L, 2009 Ja − Cave!

Kim KJ, 2010 Ja

Dotterud CK, 2010 Ja

Rautava S, 2012 Ja

Ou CY, 2012 Nein

Allen SJ, 2014 Nein

Rautava SE, 2006 Nur postnatale Gabe Nein

Taylor AL, 2006 Nein

Soh SE, 2009 Nein

West NP, 2009 Nein

Cabana MD, 2017 Nein

Tabelle 2. Probiotika-Gabe aufgeschlüsselt nach Zeitpunkt der Applikation

Effekt beschreiben: Auch das Risiko für ein atopisches Ekzem war im Vergleich zu Plazebo nicht signifikant reduziert (RR: 0,68, 95 % CI: 0,40 − 1,15). Ähnliches galt für die Endpunkte Wheeze oder Ast-hma (RR: 0,37; 95 % CI: 0,17 − 0,80) sowie Nahrungsmittelallergie (RR: 0,28, 95 % CI: 0,08 − 1,00). Unerwünschte Effekte wurden nicht beobachtet. Allerdings schlussfolgern die Autoren aus ihrer Me-taanalyse, dass es derzeit keine validen Daten gibt, die einen präventiven Einsatz von Präbiotika rechtfertigen [2].

Fazit

Zum jetzigen Zeitpunkt kann die Gabe von Probiotika oder Präbiotika zur primä-ren Prävention allergischer Erkrankungen nicht empfohlen werden. Trotz einer gro-ßen Anzahl von klinischen Studien zur Gabe von Probiotika sind Fragen zu dem

1 Cabana MD, McKean M, Caughey AB et al. Early Probiotic Supplementation for Eczema and Asthma Prevention: A Randomized Controlled Trial. Pediat-rics. 2017; 140(3). pii: e20163000

2 Cuello-Garcia C, Fiocchi A, Pawankar R et al. Pre-biotics for the prevention of allergies: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Exp Allergy 2017; 47(11): 1468-1477

3 Cuello-Garcia CA, Brożek JL, Fiocchi A et al. Pro-biotics for the prevention of allergy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol. 2015; 136(4): 952-61

4 Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Kos-kinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001; 357: 1076-9

5 Kalliomaki M, Salminen S, Poussa T, Arvilommi H, Isolauri E. Probiotics and prevention of atopic disea-se: 4-year follow-up of a randomised placebo-cont-rolled trial. Lancet 2003; 361: 1869-71

6 Kalliomaki M, Salminen S, Poussa T, Isolauri E. Probiotics during the first 7 years of life: a cumula-tive risk reduction of eczema in a randomized, pla-cebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1019-21

7 Kopp MV, Goldstein M, Dietschek A, Sofke J, Heinz-mann A, Urbanek R. Lactobacillus GG has in-vitro ef-fects on enhanced IL-10 and IFN-y release of mono-nuclear cells but no in-vivo effects in supplemented mothers and their neonates. Clin Exp Allergy. 2008; 38: 602-10

optimalen Bakterienstamm, der Dosis, der Dauer und dem Zeitpunkt der Einnahme weitgehend unbeantwortet. Offen bleibt u. a., ob eine Kombination verschiedenerProbiotika oder eine Mischung aus Prä- und Probiotika günstigere primärpräventi-ve Effekte haben und ob möglicherweise bestimmte Subgruppen besonders von ei-ner Supplementation profitieren. Die der- zeitige Datenlage spricht gegen einen iso-lierten Einsatz von Präbiotika zur Präven-tion allergischer Erkrankungen.

8 Kopp MV, Hennemuth I, Dietschek A et al. A ran-domized, double-blind, placebo-controlled trial of probiotics for primary prevention: No clinical or immunological effects of Lactobacillus GG supple-mentation. Pediatrics Pediatrics. 2008; 121: e850-6

9 Kuitunen M, Kukkonen K, Juntunen-Backman K et al. Probiotics prevent IgE-associated allergy until age 5 years in cesarean-delivered children but not in the total cohort. J Allergy Clin Immunol. 2009; 123(2): 335-41

10 Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T et al. Probiotics and prebiotic galacto-oligosaccharides in the pre-vention of allergic diseases: a randomized, doub-le-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Im-munol. 2007; 119(1): 192-8

11 Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants for pre-vention of allergy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3): CD006474

12 Peldan P, Kukkonen AK, Savilahti E, Kuitunen M. Pe-rinatal probiotics decreased eczema up to 10 years of age, but at 5-10 years, allergic rhino-conjunctivi-tis was increased. Clin Exp Allergy. 2017; 47(7): 975-979

13 Salminen S1, van Loveren H. Probiotics and pre-biotics: health claim substantiation. Microb Ecol He-alth Dis. 2012; 23. doi: 10.3402/mehd.v23i0.18568. eCollection 2012

14 Zuccotti G, Meneghin F, Aceti A et al. Probiotics for prevention of atopic diseases in infants: systematic review and meta-analysis. Allergy. 2015; 70(11): 1356-71

Univ.-Prof. Dr. med. Matthias Kopp

Leiter der Sektion Pädiatrische Pneumologie

& Allergologie

Airway Research Center North (ARCN),

Mitglied des Deutschen Zentrums für

Lungenforschung (DZL)

UKSH, Universität zu Lübeck

Ratzeburger Allee 160 | 23538 Lübeck

[email protected]

Literatur

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Bakterienlysate

Hintergrund für die Anwendung von Bak-terienlysaten zur Allergieprävention sind die viel diskutierten Farm-Studien, deren Bedeutung Vercelli und von Mutius 2010 in einem Übersichtsartikel zusammen-gefasst haben [4]. In einer der ersten Kohorten (Alex-Studie) fand sich eine Assoziation zwischen der Höhe von auf den Bauernhöfen vorkommendem Lipo-polysacchariden (LPS, Endotoxin) und der Prävalenz von atopischem Asthma [1]. Je höher die Endotoxinkonzentration in der Umgebung gemessen wurde, des-to niedriger war die Prävalenz des allergi-schen Asthmas. Gleichzeitig wurden bei den untersuchten Kindern im Schulalter Zeichen einer Endotoxin-Toleranz in den Blutzellen gefunden, die umso deutlicher ausfiel, wenn die Kinder in der Säuglings-zeit mit hoher LPS-Konzentration expo-niert waren.

In einer prospektiven, plazebokontrol-lierten Studie erhielten gesunde Neuge-borene für 6 Monate oral Pro-Symbioflor, ein Bakterienlysat (keine Probiotika), welches aus gram-positiven Bakterien der Spezies Enterococcus faecalis und gram-negativen Bakterien der Esche-richia coli-Gruppe hergestellt wird. Es zeigte sich die Reduktion der atopischen Dermatitis bei einer Subgruppe von Kin-dern, deren Väter ebenfalls an einer ato-pischen Dermatitis litten [3]. Die Effekte glichen partiell denjenigen, die auch bei den frühen Präventionsstudien mit Pro-

biotika beobachtet wurden. Einflüsse auf die allergische Sensibilisierung und eine generelle Reduktion der allergischen Symptome wurden nicht beobachtet.

Einzelne Bakterien intranasal appliziert

Der eigentliche präventive Effekt in den Farm-Studien geht, wie die Proof-of-con-cept-Studien gezeigt hatten, von der In - halation der Schutzfaktoren aus [4]. Von den Bauernhöfen wurden einzelne Bak- te rienspezies isoliert, gegen die die vor Al lergie geschützten Bauernkinder eine verstärkte adaptive Immunantwort im Sinne einer stärkeren spezifischen IgA-Antwort gegen die jeweiligen Bak-terien entwickelt hatten [2]. In Proof-of-

concept-Studien in Tiermodellen erwie-sen sich diese Bakterien dosisabhängig als protektiv in Bezug auf eine Allergie. In umfänglichen Untersuchungen konnte der Wirkmechanismus der Allergieprä-vention dieser nasal applizierten Bakte-rien eingegrenzt werden. Für eine dieser Spezies, den Lactococcus lactis G121, zeigte sich, dass es bei der Aufnahme der intakten Bakterienzellen in die Dendriti-schen Zellen durch intrazelluläre Bindung an den Toll-like-Rezeptor 13 (Maus) zu ei-ner Modulation der T-Zell-Reaktion hin zu einer TH1-balancierten Immun antwort und außerdem zur Induktion einer To-leranz der Dendritischen Zellen (DC) kommt [9]. Klinische Daten existieren für die Gabe von Bakteriensuspensionen intranasal zurzeit noch nicht.

Unspezifische ImmunmodulationAlbrecht Bufe, Bochum

Mit unspezifischer Immunmodulation meinen wir hier die von Antigenen hauptsächlich unabhängige Beeinflussung zentraler immuno-logischer Prozesse, die im Zusammenhang mit der Entstehung und Verstärkung von allergischen Immunreaktionen stehen. Die Prä- und Probiotika und ihre Wirkung bei Allergieprävention wurden im vorangegangenen Kapitel erläutert. Hier betrachten wir die Daten zu Bak-terienlysaten, einzelnen Bakterien, die nicht als Probiotika appliziert werden sollen, anderen Naturstoffextrakten und reinen Substanzen sowie die Wirkung adjuvanter Supplementationsfaktoren, v. a. Vitamin D.


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Naturstoffextrakte

Stallstaubextrakte (Cowshed Dust = CDE), isoliert von Stäuben, die von den schützenden Bauernhöfen stammen, enthalten zahlreiche unterschiedliche Substanzen, die sich im Verlauf zahlrei-cher Untersuchungen als protektiv in Bezug auf eine Allergie erwiesen. Die An-wendung des gesamten CDE hat in ver-schiedenen Allergiemodellen der Maus, mehrfach reproduziert, eine erstaunlich konstante und starke vor Allergie schüt-zende Wirkung [7]. Dabei konnte gezeigt werden, dass der Allergieschutz höchst-wahrscheinlich nicht vom LPS ausgeht, welches auch nur zu geringen Konzen-trationen im CDE enthalten ist. Leider lassen sich Stallstaubextrakte nicht gut genug standardisieren, sodass an eine pharmakologische Herstellung und An-wendung zurzeit nicht zu denken ist.

Im CDE fanden sich zudem relativ hohe Konzentrationen sog. Arabinogalaktane (AG). Das sind komplexe Zuckerstruktu-ren, die als Pflanzenbestandteile v. a. aus Gräserblüten und -pollen über das Heu und die Silage in die Ställe kommen. AG lassen sich aus den Gräsern rein isolie-ren und zeigen eine zu CDE vergleichbare Allergieprotektion in den Tiermodellen [6]. Hier gestaltet sich die Isolation der AG als Naturextrakt ebenfalls schwierig, weil eine LPS-freie reine Substanz nur in geringen Mengen und mit hohem Auf-wand herzustellen ist. Wirksame synthe-tische Partialstrukturen sind in Arbeit, aber noch nicht in stabiler Form zu erhal-ten. Für beide Substanzen, das AG und seine Partialstrukturen, gibt es dement-sprechend noch keine klinischen Daten.

Im CDE fand sich außerdem eine Se-rin-Protease, die von Mehlwürmern aus dem Darm in das Heu im Stall und damit in den Stallstaub freigesetzt wird. Diese Protease spaltet den Komplementfak-

tor C5 und sorgt somit für die Erhöhung der C5a-Konzentration auf der Bronchi-alschleimhaut, wenn CDE inhaliert wird [10]. C5a hat eine anti-inflammatorische und anti-asthmatische Wirkung, wie um-fangreiche Untersuchungen gezeigt ha-ben. Das C5a lockt plasmazytoide DCs in die Schleimhaut, die ihrerseits eine an-ti-inflammatorische Wirkung vermitteln. Auch hier fehlen noch klinische Daten.

Supplementationsfaktoren in der Nahrung

Eine Reihe von epidemiologischen Stu dien weist darauf hin, dass niedrige Serum-konzentrationen von Vitamin C, E, Selen und Eisen mit der Verstärkung von unter-schiedlichen allergischen Erkrankungen und Symptomen wie atopische Dermatitis, Asthma, giemender Atmung und verschie-denen Nahrungsmittelallergien assoziiert sind. Insbesondere für Vitamin-D-Supple-mentation gibt es Hinweise, dass zu nied-rige Vitamin-D-Spiegel ein Risiko für die

1 Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U et al. Environ-mental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. The New England Journal of Medicine 2002; 347: 869-877

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6 Peters M, Kauth M, Scherner O et al. Arabinogalac-tan isolated from cowshed dust extract protects mice from allergic airway inflammation and sensi-tization. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010; 126: 648-6U9

Allergieentwicklung darstellen. Allerdings sind die Daten teilweise sehr widersprüch-lich, sodass Empfehlungen für eine geziel-te Supplementation als Allergieprophylaxe nicht gegeben werden können [5].

Fazit

Insgesamt steht die Allergieprävention bei der unspezifischen Immunmodu-lation noch am Anfang einer länger zu erwartenden, insgesamt aber durchaus interessanten Entwicklung. Praktische Empfehlungen für die einzelnen Präven-tionsoptionen können demnach zurzeit nicht gegeben werden.

7 Peters M, Kauth M, Schwarze J et al. Inhalation of stable dust extract prevents allergen induced air-way inflammation and hyperresponsiveness. Tho-rax 2006; 61: 134-139

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Literatur

Prof. Dr. med. A. Bufe

Experimentelle Pneumologie/


Ruhr-Universität Bochum


[email protected]


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Erfolge der HPV-Impfung

Mit der Verfügbarkeit einer Impfung ge-gen das Humane Papillomavirus (HPV) können potenziell onkogene HPV-Infek-tionen und damit die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs (wird >99 % durch HPV verursacht [23]) verhindert werden [6, 17]. HPV sind die Erreger der häufigs-ten sexuell übertragbaren Infektions-krankheit [5]. Die meisten HPV-Infektio-nen verlaufen transient. Persistierende Infektionen sind hingegen die Voraus-setzung für präkanzeröse Läsionen und eine spätere Kanzerogenese [23]. Es gibt Hinweise auf einen Herdenschutz: Der größte Abfall der HPV-Prävalenz wurde in der Altersgruppe mit der höchsten Vakzine-Coverage beobachtet − nicht nur bei den geimpften, sondern auch bei den ungeimpften Personen [31]. In Aus-tralien wurde eine verminderte HPV-Prä-valenz bei Jungen als Folge des Impfpro-gramms bei den Mädchen gesehen [18].

Außerdem ist eine Prävention von Ge-nitalwarzen möglich. Bis zu 10 % der Frauen unter 45 Jahren sind erkrankt. Genitalwarzen entwickeln sich innerhalb von 2−3 Wochen nach einer Infektion mit Low-risk-HPV-Genotypen, meist HPV 6 und 11 [7, 15]. Die 4-valente HPV-Vakzine bewirkt eine Reduktion der Genitalwar-zen von bis zu 92 % [1]. Wegen der kur-

zen Inkubationszeit bei Genitalwarzen konnte deren Reduktion als Folge der Impfung als erstes beobachtet werden. Es bedarf dagegen einer etwas längeren Zeit, um die Reduktion von Dysplasien der Cervix uteri nachzuweisen. Das nati-onale HPV-Impfprogramm in Australien bewirkte bereits eine 34 %ige Reduktion beim Low-grade- und eine 47 %ige Re-duktion bei der hochgradigen zervikalen

intraepithelialen Neoplasie (CIN) und dem Adenocarcinoma in situ. Die größte Reduktion wurde bei jungen Geimpften beobachtet [6]. Die letztendliche Reduk-tion auch von Gebärmutterhalskrebs als Endstadium dieser mit einer HPV-Infek-tion beginnenden Entwicklung könnte in wenigen Jahren gezeigt werden. Dies wird am ehesten in Ländern mit hoher Akzeptanz dieser Impfung gelingen.

Impfung und Durchimpfungsrate Sebastian M. Schmidt, Greifswald

Impfungen gehören zu den wirksamsten und erfolgreichsten präventiven Maßnahmen in der Medizin. Moderne Impfstoffe sind gut ver-träglich; bleibende gravierende unerwünschte Arzneimittelwirkungen werden nur in äußerst seltenen Fällen beobachtet. Unmittelbares Ziel einer Impfung ist es, den Geimpften vor einer bestimmten Krankheit zu schützen. Das längerfristige Ziel besteht dagegen in der Elimination der entsprechenden Infektionserkrankung in einer Population und schließlich weltweit. Die Eliminierung von Masern, Röteln und Poliomyelitis ist erklärtes und erreichbares Ziel nationaler und internationaler Gesundheitspolitik [30]. Bereits erreicht wurde die globale Eradikation der Pocken im Jahre 1977, die Elimination der Poliomyelitis als Erkrankung vom amerikanischen Kontinent im Jahr 1991 und in den USA eine fehlende Transmission von Masern ab dem Jahr 2000 sowie die Elimination von Röteln und des kongenitalen Röteln-Syndroms im Jahr 2004 [2] (Tab. 1).

Erkrankung Jährliche Erkrankungen vor Implementierung eines Impfprogramms

Jährliche Erkrankung 2007

Rückgang (%)

Pocken 48.164 0 100

Diphtherie 175.885 0 100

Pertussis 147.271 10.454 93

Tetanus 1314 28 98

Poliomyelitis 16.316 0 100

Masern 503.282 43 >99

Mumps 152.209 800 >99

Röteln 47.745 12 >99

Kongenitales Röteln-Syndrom

823 0 100

Haemophilus influenzae Typ B

20.000* 22 >99

*geschätzt

Tabelle 1. Wirksamkeit von Impfungen am Beispiel USA [2]


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WHO-Ziele nicht alle erreicht

In der europäischen Region der Weltge-sundheitsorganisation stehen aktuell 4 Erkrankungen auf der Liste der zu elimi-nierenden Erkrankungen: Poliomyelitis, Masern, Röteln und damit die konnatale Rötelnembryopathie. Die Elimination der Poliomyelitis konnte bereits in einigen WHO-Regionen erklärt werden (Amerika 1996, Westpazifik 2000, Europa 2002) [14]. Das von der Weltgesundheitsor-ganisation (WHO) im Rahmen der 2001 gestarteten Masern- und Röteln-Initi-ative erklärte Ziel, die Masern bis zum Jahr 2015 in Europa zu eliminieren, konnte hingegen nicht erreicht werden. Masern-Fälle sind nicht nur in Europa, sondern insbesondere in Deutschland dramatisch angestiegen. Die für einen effektiven Herdenschutz zu erreichen-de Durchimpfungsrate von 95 % wird in Deutschland nicht erreicht. Als Folge erkranken zunehmend junge Erwach-sene. In diesem Alter können Masern mit Komplikationen wie Masern-Enzepha-litis, Masern-Pneumonie und mit Ent-zündungen des Mittelohrs einhergehen. Immer tödlich endet die seltene Masern-komplikation Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE).

Laut WHO gelten die Masern dann als ausgerottet, wenn in einem Zeitraum von 12 Monaten auf 1 Million Einwohner weniger als ein Erkrankter kommt. In Deutschland wären das also nicht mehr als 80 Erkrankungsfälle pro Jahr. Im Jahr 2015 traten jedoch insgesamt mindes-tens 2460 gemeldete Fälle auf nach nur ca. gemeldeten 400 Fällen im Jahr 2014 [25, 26]. Hinzu kommt eine erhebliche Dunkelziffer. Bereits erreichte weltweite Erfolge werden zunichte gemacht, wenn in Ländern wie Guatemala (seit 20 Jah-ren frei von Masern) durch Reisen nach Deutschland wieder Masernfälle ein-geschleppt werden wie 2018 nach der

Rückkehr einer Austausch-Schülerin. In Deutschland möchte man seitens der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut mit öffentlichen Kampagnen, etwa von der Bundeszent-rale für gesundheitliche Aufklärung, und mit Kontrollen des Impfstatus durch nie-dergelassene Ärzte die Impf-Akzeptanz erhöhen. Eine Impf-Pflicht, wie sie für Schulkinder z. B. in den USA und ab 2018 in Frankreich üblich ist, wird als eher kon-traproduktiv angesehen [8].

Impfung und Immunsystem

Im Säuglingsalter haben Impfungen ei-nen präventiven Effekt auf unspezifische Symptome von Infektionskrankheiten wie Erbrechen, Husten, laufende Nase, Unru-he und Schmerzen und damit auf die all-gemeine Morbidität. In einer randomisier-ten Studie (n=662) zeigten die zu Beginn des 3. Lebensmonats geimpften Kinder im folgenden 3. Lebensmonat signifikant seltener solche Symptome als die Kinder, die erst später (am Ende des 3. Lebens-monats) geimpft wurden und somit in dieser Zeit ungeimpft waren. Dies lässt einen allgemein stimulierenden oder mo-

dulierenden Effekt dieser Impfungen und einer hohen Durchimpfungsrate auf das Immunsystem vermuten [24].

Die Hygiene-Hypothese wurde postuliert, um u. a. die steigende Prävalenz atopi-scher Erkrankungen zu erklären (siehe auch Kapitel „Umwelt und Lebensweise“, S. 25). Sie besagt, dass eine verminder-te Exposition gegenüber Infektionserre-gern im frühen Kindesalter mit Verände-rungen im Immunsystem und Abnahme der Biodiversizität assoziiert ist, die dann bei den Betroffenen eine gesteigerte Dis-position zu atopischen Erkrankungen be-wirken soll. Die Exposition resultiert z. B. aus zunehmender allgemeiner Hygiene, dem zunehmenden Einsatz von Antibioti-ka und Impfungen, geändertem Lebens-stil und zunehmender Verbreitung von Diäten [28].

Bei Impfungen ist unklar, ob sie durch die Verhinderung der entsprechenden Infektionserkrankung atopische Erkran-kungen fördern [13] oder ob Impfungen durch die ausgelöste Immunreaktion mit Imitierung der entsprechenden Infekti-onserkrankung vorbeugend gegenüber Atopien wirksam sind. Die meisten epide-miologischen Studien zeigen retrospek-tiv und prospektiv keinen verstärkenden Effekt von Impfungen auf die Prävalenz allergischer Erkrankungen [3, 4, 10, 12, 16, 19, 20, 21, 22, 27, 29]. Gut designte Studi-en lassen eher einen schützenden Effekt vermuten [Übersicht bei 11 und 27].

Bei jungen Hochrisiko-Kindern mit ato-pischer Dermatitis und allergischen Er-krankungen in der Familienanamnese waren in einer multizentrischen Untersu-chung (2184 Kinder, Alter 1−2 Jahre) der Schweregrad des Ekzems und die Rate spezifischer Sensibilisierung invers kor-reliert mit der kumulativen Anzahl von Impfdosen (also einer hohen Durchimp-fungsrate) [12]. In der Deutschen Mul-

WHO-ZieleIn Europa sollen aktuell 4 Krankhei-ten eliminiert werden:❙❙ Poliomyelitis:

Ziel erreicht in Europa 2002.❙❙ Masern: Hier sind die Infektions-

zahlen v. a. in Deutschland in den letzten Jahren gestiegen.

❙❙ Röteln und konnatale Röteln-embryopathie (CRS): Laut RKI wa-ren 2015 nur 74 % der 2-Jährigen in Deutschland 2-mal geimpft. Eine Immunität von 95 % ist damit nicht erreicht; es besteht wegen unzurei-chender Durchimpfungsrate auch im reproduktiven Alter weiterhin ein niedriges Potenzial für CRS.


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ticenter-Allergie-Studie war eine höhere kumulative Anzahl von Impfdosen asso-ziiert mit einer geringeren Rate an spe-zifischer Sensibilisierung sowie einer geringeren Prävalenz von Asthma bron-chiale und atopischer Dermatitis [10]. Für Asthma bronchiale zeigte sich dieser Ef-fekt sogar noch im Alter von 20 Jahren [9]. Auch in der International Study of As-thma and Allergies in Childhood (ISAAC), fand sich eine inverse Beziehung zwi-schen Asthma und Impfungen in der frü-hen Kindheit [3].

Die retrospektive Analyse der Daten aus der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KIG-GS) zeigte für im ersten Lebensjahr voll-ständig geimpfte Kinder ein niedrigeres Risiko für allergische Rhinitis (adjusted prevalence ratio 0,85, 95 % CI 0,76−0,95).Für Asthma bronchiale und atopische Dermatitis fand sich in dieser Studie kein

statistisch signifikant erhöhtes oder er-niedrigtes Risiko [27].

Fazit

Impfungen stellen eines der effektivsten Mittel zur Prävention von Krankheiten dar. Erklärtes Ziel der WHO ist es, die Infekti-onskrankheiten Poliomyelitis, Masern, Röteln und die konnatale Rötelnembryo-pathie auszurotten. Während für Poli-omyelitis und Röteln deutliche Erfolge zu erkennen sind, wurden v. a. in Europa seit 2015 wieder mehr Masernfälle gemeldet. Die gewünschte Durchimpfungsrate von 95 % ist nicht erreicht worden. Als ein Bei-spiel neuer Impfstoffe ist die Impfung ge-gen HPV zu nennen, die in vielen Ländern bereits eine Reduktion von Genitalwarzen und Vorstufen des Zervixkarzinoms zur Folge hat. In Bezug auf allergische Krank-heiten könnte gemäß der Hygiene-Hypo-these eine hohe Impfrate dafür sorgen,

dass Kinder vermindert mit Erregern in Kontakt kommen und dadurch deren Al-lergierisiko steigt. Die Studienlage er-laubt hier keine eindeutige Aussage: Es ist nicht klar, ob Impfungen atopischen Krankheiten eher vorbeugen (durch Kon-takt mit zahlreichen Impfbestandteilen) oder diese fördern (durch Verhinderung vieler Infektionen). Wie verschiedene Stu-dien zu atopischer Dermatitis, Asthma bronchiale und Rhinitis zeigen, erkranken Kinder, die viele Impfdosen erhielten, im Vergleich jedoch eher seltener an diesen allergischen Krankheiten.

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PD Dr. med. Sebastian M. Schmidt

Universitätsmedizin Greifswald

Klinik und Poliklinik für Kinder

und Jugendmedizin

Ferdinand-Sauerbruch-Straße

17475 Greifswald

[email protected]

Literatur


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22 McKeever TM, Lewis SA, Smith C, Hubbard R. Vac-cination and allergic disease: a birth cohort study. American J Public Health 2004; 94: 985-9

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Von der Rhinokonjunktivitis zum Asthma bronchiale

Kinder und Jugendliche von 3−7 Jahren weisen eine 12-Monats-Prävalenz von 9,9 % für eine ärztliche diagnostizierte allergische Rhinokonjunktivitis (ARC) auf, wie die aktuellen Zahlen aus der Welle 2 der KIGGS-Erhebung zeigen [5]. Dass Kinder mit ARC anhaltend Pro-bleme im Alltag in Schule und Freizeit, aber auch ein massiv erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines allergischen Asthmas haben, ist aus verschiede-nen Studien bekannt. So konnte in der schwedischen BAMSE-Kohorte gezeigt werden, dass die Erkrankungsprä - valenz für ARC von 5,4 % auf 14 % vom 4. Lebensjahr ins 8. Lebensjahr anstieg.Bei 4-Jährigen persistierten bei 87 % die Beschwerden im 8. Lebensjahr, zu 17,3 % entwickelte sich ein allergisches Asthma. Bei mit 4 Jahren nur sensibi-lisierten Patienten (ohne klinische Be-schwerden) zeigten sich mit 8 Jahren zu 56 % Beschwerden im Sinne einer ARC [8].

Auch aus der deutschen MAS-Kohorte las-sen sich vergleichbare Zahlen anführen: Kinder mit ARC im Alter von 5 Jahren hat-ten mit 13 Jahren ein doppelt so hohes Ri-siko für „wheezing“, ein pfeifendes Atem-geräusch in den letzten 12 Monaten [4].

SIT Gras- und Baumpollen

Die einzige doppelblinde, plazebokon-trollierte Studie zur Asthmaprävention bei Kindern mit ARC existiert zur sublin-gualen SIT (SLIT) mit Graspollen. In der GAP-Studie (Grazax Asthma Preventi-on-Studie) wurde 3 Jahre kontinuierlich mit Gräsertabletten bzw. Plazebo behan-delt. Weitere 2 Jahre wurden die Proban-den unter Beibehaltung der Verblindung nachbeobachtet. Zwar wurde der sehr streng formulierte primäre Endpunkt (Re-duktion einer erstmaligen, reversiblen bronchialen Obstruktion) nicht erreicht. In der Analyse der sekundären Endpunk-te konnte aber eine Reduktion der Asth-masymptome und des Asthmamedika-mentenverbrauchs zum Studienende nach 5 Jahren belegt werden (OR 0,66;

95 % CI 0,45 – 0,97; p <0,036). Je jünger die Kinder waren, desto stärker war der präventive Effekt ausgeprägt [7].

Eine längere Nachbeobachtungszeit mit einer Asthma-Risikoreduktion von 45 % schließt die PAT-Studie (Preventive Aller-gy Treatment-Studie) ein. Es wurde über 7 Jahre nach Ende einer subkutanen SIT (SCIT) die Asthmaentwicklung bei Patienten mit Gras- und/oder Baumpol-lenallergie beobachtet. Allerdings war die Kontrollgruppe offen, die Studie war nicht plazebokontrolliert [2].

SIT Hausstaubmilben

Qualitativ hochwertige Untersuchungen zur primären Asthmaprävention durch eine SIT gegen Hausstaubmilben gibt es nicht. Die Studienpopulationen wa-ren sehr klein und oft sehr heterogen [1]. In einer randomisierten, kontrollierten Studie mit subkutaner Therapie (ohne Placeboarm) konnte aber eine Reduk tion des Bedarfs an inhalativen Steroiden nachgewiesen werden [10].

Spezifische ImmuntherapieMichael Gerstlauer, Augsburg, und Christian Vogelberg, Dresden

Die Spezifische Immuntherapie ist ein Behandlungsprinzip, das inzwischen auf eine über 100-jährige Geschichte zurückblicken kann. Standen in den Anfangszeiten der Therapie v. a. die unmittelbaren kurativen Effekte im Fokus, so liegen inzwischen mehrere studien-basierte Hinweise vor, dass die Spezifische Immuntherapie (SIT) auch präventive Effekte aufweist. Grundsätzlich stellt die Spezifische Immuntherapie die einzig kausale Behandlungsmöglichkeit einer manifesten Allergie dar.


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Ergebnisse aus Datenbanken

Versorgungsdaten der KV Sachsen zei-gen für Patienten mit ARC, die 2006 eine SIT bekamen, im Vergleich zur Vergleichs-gruppe, die keine SIT erhielt, eine signifi-kante Risikoreduktion, in den Folgejahren ein Asthma diagnostiziert und Asthma-medikamente verordnet zu bekommen [6]. Eine SLIT mit Gräsertabletten war in diese Studien noch nicht eingeflossen, da diese erst 2006 in Deutschland eingeführt wurde. In einer bundesweiten Datenbank mit Verordnungsdaten bei GKV-Patienten lässt sich aber ebenfalls eine Risikoreduk-tion für Neuverordnungen von Asthma-medikamenten bei Patienten nachweisen, die eine Tabletten-SLIT gegen Gräserpol-len erhielten [9].

Sicherheit

Die SIT ist eine sichere Behandlungsme-thode in der Hand allergologisch erfahre-ner Ärzte. Bei der subkutanen Applikation ist gelegentlich mit lokalen allergischen Reaktionen zu rechnen, die mit sympto-matischer Therapie gut zu kontrollieren sind. Systemische anaphylaktische Re-aktionen sind sehr selten. Eine Überwa-chung über mindestens 30 Minuten nach Injektion gewährleistet eine adäquate Notfalltherapie, sollte sie in Ausnahme-fällen doch erforderlich sein. Die sublin-guale SIT ist so sicher, dass nur der Start der Therapie unter ärztlicher Aufsicht erfolgen muss. Die kontinuierliche, tägli-che Behandlung zuhause kann ohne Be-denken empfohlen werden. Ein Notfall-set mit Adrenalinautoinjektor ist für die SLIT nicht erforderlich.

Empfehlung zur SIT und Forde-rung nach weiteren Studien

Die EAACI positionierte sich im Herbst 2017 eindeutig mit einer Leitlinie zur Al-lergieprävention durch Spezifische Im-

muntherapie (SIT). Es wurde für Kinder und Heranwachsende mit moderater bis schwerer ARC, die durch Birken- oder Graspollen ausgelöst wird, auch im Sin-ne einer Asthmaprävention eine 3-jäh-rige subkutane oder sublinguale Spezi-fische Immuntherapie empfohlen. Für Gesunde mit oder ohne Sensibilisierun-gen findet sich ebenso keine Evidenz für einen präventiven Effekt einer SIT wie für Patienten mit atopischer Dermatitis. Die Autoren weisen darauf hin, dass Evidenz für das präventive Potenzial der SIT be-steht, dass aber trotzdem dringend wei-tere, qualitativ hochwertige Studien zur definitiven Beantwortung dieser Frage notwendig sind [1].

Fazit

Die Spezifische Immuntherapie hat klar präventives Potenzial. Da die Applikati-onswege, Dosierungsschemata, Allergen-konzentrationen und die Verarbeitung der Allergene − native Allergene versus unter-schiedliche Verfahren zur Herstellung von Allergoiden − aber stark variieren, muss

für die Beantwortung der Frage nach der Wirksamkeit einer Therapieoption letzt-endlich immer eine produktspezifische Betrachtung erfolgen [3]. Ihre maximale Wirkstärke kann sie aber nur dann entfal-ten, wenn sie über den gesamten Behand-lungszeitraum von mindestens 3 Jahren konsequent durchgehalten wird. Bereits bei der Patientenaufklärung sowie der Auswahl der Therapieschemata sind die hohen Ansprüche an die langfristige The-rapietreue zu berücksichtigen.

Klinik u. Poliklinik f. Kinder- u. Jugendmedizin

Universitäts AllergieCentrum (UAC) Dresden

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus

an der Technischen Universität Dresden

Fetscherstraße 74 | 01307 Dresden

[email protected]

Prof. Dr. med. Christian Vogelberg

Klinik für Kinder und Jugendliche am Klinikum

Augsburg | Stenglinstr. 2 | 86154 Augsburg

[email protected]

Dr. med. Michael Gerstlauer

1 Halken S, Larenas-Linnemann D, Roberts G et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Pre-vention of allergy. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28(8): 728-745

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3 Pfaar O et al. Leitlinie zur (allergen-) spezifi - schen Immuntherapie bei IgE-vermittelten aller-gischen Erkrankungen. Allergo J Int 2014; 23:, 23, 282.

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9 Zielen S, Devillier P, Heinrich J, Richter H, Wahn U. Sublingual immunotherapy provides long-term re-lief in allergic rhinitis and reduces the risk of asth-ma: A retrospective, real-world database analysis. Allergy 2018; 73(1): 165-177

10 Zielen S, Kardos P, Madonini E. Steroid-sparing ef-fects with allergen-specific immunotherapy in chil-dren with asthma: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(5): 942-949

Literatur

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Viele Geschwister = hohe Infektrate

Strachan fand in einer epidemiologi-schen Untersuchung eine Korrelation zwischen der Geschwisterzahl in Fami-lien und der Prävalenz von Heuschnup-fen in Großbritannien. Es zeigte sich, dass Familien mit mehreren Kindern, gepaart mit einem frühen Besuch von Kindertagesstätten, weniger an Aller-gien erkrankten. Er führte diesen Effekt auf die erhöhte Infektionshäufigkeit eines großen Haushalts und im Um-kehrschluss die negativen Auswirkun-gen fortschreitender Verbesserung der Hygiene in Industrienationen zurück. Kinder werden mit einer Verschiebung der T-Helfer-Zell-Ba-lance hin zu einer starken TH2-Ant-wort ge boren (Abb. 1). Die nach der Geburt einsetzende TH1-Aktivierung hängt mit der Anzahl von durchge-machten Infektionen und der Stärke der mikrobiellen Exposition im frühen Kindesalter zusammen. Die reduzier-te Exposition gegenüber infektiösen Erregern in der frühen Kindheit un-ter verstärkten Hygienebedingungen führe, so Strachan, zu einer geringe-ren und verzögerten Verstärkung der TH1-Antwort und damit zu einem er-höhten Risiko für die frühe Entwick- lung von allergischen Sensibilisie-rungen und einer steigenden Prävalenz der allergischen Erkrankungen.

Zahlreiche epidemiologische Studien der folgenden Jahre sollten diese The-orie unterstützen. Strachan selbst kam

in einer Metaanalyse 11 Jahre später zu einer Bestätigung seiner ursprünglichen Überlegungen [9].

Hygienehypothese und InfektionAlbrecht Bufe, Bochum

In den letzten 50 Jahren konnten wir eine kontinuierliche Zunahme der Prävalenz allergischer Erkrankungen beobachten, die allerdings seit einigen Jahren stagniert und in einigen Ländern auch zurückgeht [1, 4]. Die Ursachen dieser Entwicklung werden in der Wissenschaft seit Jahren intensiv diskutiert und beforscht. Eine der herausragenden und gleichzeitig am besten untersuchten Paradigmen für den Prävalenzanstieg der Allergien ist die von Strachan im Jahre 1989 formulierte Hygiene-Hypothese [8].

Abbildung 1. Verlauf der Immunantwort (T-Zellantwort) unter mehr hygieni-schen (unten) oder mehr mit diversen Infektionen assoziierten Bedingun-gen. Neugeborene werden in jedem Fall mit einer TH2-Dominanz geboren. Die TH1-Immunantwort wird v. a. durch diverse Infektionen propagiert (oben). Unter hygienischen Bedingungen werden TH1-Zellen relativ gesehen später aktiviert. Damit eröffnet sich unter hygienischen Bedingungen ein Fenster, in dem TH2-Antworten gegen Allergene und damit Sensibilisierun-gen auftreten können

modifiziert nach [6]

Umwelt und Lebensweise

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Der Bauernhof: Schutz und Risiko zugleich

Die wohl stärkste Unterstützung für die ,,Hygiene-Hypothese“ kam von den Farm-Studien, die Vercelli und von Muti-us nach über 10-jähriger Beobachtungs-zeit in 2010 erstmals zusammenfassen konnten [6]. Die Exposition gegenüber Mikroben, mikrobiellen Substanzen und pflanzlichen Naturstoffen insbesondere bei Schwangeren und Säuglingen im re-gelmäßigen täglichen Kontakt mit einer Stallumgebung von traditionell geführ-ten Kuhställen erwiesen sich als einer der stärksten Schutzfaktoren vor der Entwicklung von allergischen Erkrankun-gen in den späteren Jahren.

Epidemiologisch gesehen ließen sich die Faktoren insoweit konkretisieren, als dass zu den protektiven Szenarien der Ackerbau, der Stallkontakt bei Hal-tung von Schweinen und Kühen, die Verfütterung von Silage im Stall und der Verzehr von unbehandelter Frischmilch mit einem Schutz vor Allergien assozi-iert war. Die Haltung von Schafen und die Verfütterung von losem oder gepres-stem Heu hingegen erhöhte das Risiko, eine asthmatische Erkrankung zu ent-wickeln [2].

Mikroben und T-Zellen

In späteren epidemiologischen Studien fand sich ein Zusammenhang zwischen der Variabilität von Mikroorganismen, denen die auf Bauernhöfen lebenden Kin-der ausgesetzt sind, und dem selteneren Auftreten von Atopie und Asthma bron-chiale bei diesen Kindern [3]. Der Fokus richtete sich im Folgenden auf das Mik-robiom des Menschen, welches 2012 und dann später 2017 umfassend analysiert werden konnte. Das hochkonzentrierte Auftreten von häufigen Spezies gepaart

mit hoher Allergenexposition in häusli-cher Umgebung war mit weniger Aller-gien verknüpft.

Erklärungsansätze für die Wirkung von Mikroorganismen und deren Substan-zen unterscheiden einerseits die reine Exposition und deren immunmodula-torischen Effekte auf der Schleimhaut z. B. im Sinne einer Toleranzinduktionoder einer Verstärkung der TH1-Reakti-on. Außerdem können Infektionen mit bestimmten Erregern in früher Kindheit durch Induktion einer TH1- oder Treg-do-minierten T-Zell-Immunität vor der Ent-wicklung allergischer Erkrankungen schützen [5, 7].

Zahlreiche Proof-of-concept-Studien in Tiermodellen haben den Einfluss ver-schiedenster Substanzen, angefangen von reinem Stallstaubextrakt über iso-lierte Bakterien, tierische Produkte und Moleküle aus Naturstoffen, auf das sich entwickelnde Immunsystem des Kindes gezeigt und bestätigen damit indirekt die Hygiene-Hypothese [6].

In einigen westlichen Industrienationen sinkt die Prävalenz von asthmatischen Erkrankungen inzwischen wieder, ohne dass sinkende Hygienestandards nach-vollziehbar wären. Dagegen tritt Asth-ma bronchiale auch in ländlichen Re-gionen Lateinamerikas sehr häufig auf [1]. Zudem gibt es Ergebnisse, in denen die Exposition mit nicht kommensalen bakteriellen Bestandteilen nach einer erfolgten Sensibilisierung, die Entwick-lung von atopischem Asthma bronchiale nahelegen [4]. Gleichwohl scheint eine generalisierte Formulierung der „Hygie-ne-Hypothese“ unter Berücksichtigung genetischer und epigenetischer Fakto-ren immer noch die geeignetste Theorie für die Entwicklung v. a. von atopischem Asthma bronchiale zu sein.

Hygiene im Alltag

Bezogen auf die Prävention von Aller gien hat die Hygiene-Hypothese zu einigen neuen und interessanten Konzepten ge-führt, die besonders in dem Kapitel zu den immunologischen Therapien disku-tiert werden. Allgemein anerkannte ge-nerelle Empfehlungen zum alltäglichen Verhalten bei Hygienemaßnahmen im Umfeld der Kinderpflege haben sich da-raus bisher nicht ergeben. Lediglich der frühere Hype um die Strenge bei der Kin-derhygiene in den westlichen Ländern hat nachgelassen, ohne dass daraus al-lerdings wissenschaftliche oder präven-tiv-therapeutische Maßnahmen abgelei-tet werden können.

Fazit

1989 erkannte Strachan einen Zusam-menhang zwischen hoher Geschwis-terzahl und geringerem Auftreten einer Allergie. Offenbar war die häufige und frühe Exposition gegenüber Infektions-erregern Schlüssel für eine Toleranzin-duktion: Die Hygiene-Hypothese war ge-boren. In späteren Studien fanden sich v. a. auf Bauernhöfen zahlreiche protek-tive Faktoren (Ackerbau, Aufenthalt im Stall, Verzehr frischer Kuhmilch u. a., Abb. 2), aber auch Risikofaktoren (Ver-fütterung von Heu) für die Entwicklung einer Allergie. Immunologisch entschei-dend für diese Zusammenhänge sind die T-Zellen: Die bei Neugeborenen vor-herrschende TH-2-Zell-Dominanz ver-schiebt sich unter verschiedenen Ein-flüssen, die teilweise sehr differenziert untersucht wurden, hin zu einem Gleich-gewicht zwischen TH1- und TH2-Zellen. Bei verstärkter Hygiene jedoch kann diese Entwicklung zu einer anhalten-den Dominanz der TH2-Antwort führen, was eine Neigung zu Allergien begüns-tigt.

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Inzwischen gibt es verschiedene Unter-suchungen und Beobachtungen, die die Hygiene-Hypothese als (eine) Grundlage der Zunahme von Allergien kritisch se-

hen lassen, dennoch greift diese Hypo-these grundsätzlich weiterhin am besten als Erklärungsmodell für u. a. atopisches Asthma bronchiale.

Prof. Dr. med. A. Bufe

Experimentelle Pneumologie /


Ruhr-Universität Bochum | ZKF II, 2.060


[email protected]

1 Brooks C, Pearce N, Douwes J. The hygiene hypo-thesis in allergy and asthma: an update. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013; 119:1140-1147

2 Ege MJ, Frei R, Bieli C et al. Not all farming environ-ments protect against the development of asthma and wheeze in children. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1140-1147

3 Ege MJ, Mayer M, Normand AC et al. Exposure to Environmental Microorganisms and Childhood As-thma. New England Journal of Medicine 2011; 364: 701-709

4 Holt PG. The mechanism or mechanisms driving atopic asthma initiation: The infant respiratory microbiome moves to center stage. Journal of Aller-gy and Clinical Immunology 2015; 136: 15-22

5 Illi S, Mutius E von, Lau S et al. Early childhood infec-tious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study 16. BMJ 2001; 322: 390-395

6 Mutius E von, Vercelli D Farm living: effects on child-hood asthma and allergy. Nature Reviews Immuno-logy 2010; 10: 861-868

Literatur

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8 Strachan D. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989; 299: 1259-1260

9 Strachan D. Family size, infection and atopy: the first decade of the “hygiene hypothesis”. Thorax 2000; 55: 2-10

Foto Mitte (Charlotte Braun-Fahrländer, Basel). (Gegen den Uhrzeigersinn): 3D-Struktur des Hauptallergens Phlp5b aus dem Lieschgras dar (A. Bufe, mit frdl Genehmigung aus Rajashankar K, Bufe A, Weber W, Eschenburg S, Lindner B, Betzel C. Structure of the functional domain of the major grass-pollen allergen Phlp 5b. Acta Crystallogr D Biol Crystallogr 2002; 58:1175-81.) LPS (Ulrich Zähringer, Ahrensburg). Mehlwurm (A. Bufe und M. Stiehm, Bochum). Arabinogalaktan (Aus: Majewska-Sawka A, Nothnagel EA.The Multiple Roles of Arabinogalactan Proteins in Plant Development. Plant Physiology 2000;122:3–9). Huminsäure (Tradecorp via AgroNotizie). Kulturzellen von Lactococcen (Otto Holst, Borstel). Lipopeptid (modifiziert mit frdl. Genehmigung von Karl-Heinz-Wiesmüller, Firma EMC-microcollection, Tübingen)

Abbildung 2. Schatztruhe Kuhstall für immunmodulatorische Substanzen zur Allergieprävention; in traditionellen Kuhställen und im gemischten Stallstaub identifizierte Substanzen, die unterschiedliche, vor Allergie schützende Effekte auslösen können. In den Literaturhinweisen finden sich die jeweiligen wichtigen Publikationen zu den genannten Faktoren und der Allergieprävention in der Stallumgebung


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Indoor-AllergeneUlrich Umpfenbach, Viersen

Neben der genetischen Disposition und zusätzlichen vorgeburtlichen Risiken (rauchende Mutter) ist die Betrachtung und Minimierung potenziell pathogener „Indoor-Allergene“ im Rahmen der Prävention allergischer Erkrankungen von großer Bedeutung.

Hausstaubmilben

Unter den Indoor-Allergenen spielen v. a. Hausstaubmilben − inzwischen in 33 Gruppen klassifiziert und von der WHO und IUIS (International Union of Immuno-logic Societies) gelistet − eine führende Rolle [7]. In der aktuellen S3-Allergie-Prä-ventions-Leitlinie 2014 für Deutschland wird klargestellt [10], dass es weiterhin keine Evidenz für einen primär präven-tiven Effekt einer Milbensanierung gibt, sehr wohl allerdings für die Sekundärprä-vention. Die Relevanz für Induktion und Aufrechterhaltung der Entzündungsre-aktion mit den Majorallergenen Der f 1 und p 1 konnte in vielen Studien belegt werden [12]. Temperatur und Luftfeuch-tigkeit sind wie bei einer Schimmelpilzbe-lastung für die Exposition von Bedeutung (bis 22°C, Luftfeuchte von 50 − 65 %). Die beiden wichtigsten Allergengruppen (I+II) sind sowohl direkt allergen, als auch re-gulativ im Bereich der IgE-Antikörper wie auch direkt penetrabel durch die bronch-

iale Schleimhaut wirksam. Zwischen den bekannten Spezies besteht eine ausge-prägte Kreuzallergenität [4].

Neben der Hausstaubmilbenkot-Expositi-on im Bettstaub und im gesamten Haus-staub sind Bakterien, Endotoxine, Schim-melpilze und Schimmelpilztoxine wie auch flüchtige volatile mikrobielle organi-sche Komponenten im Innenraum nach-weisbar und bedeuten für sensibilisierte Patienten eine zusätzliche Belastung.

Tierhaarallergene

Nach Chapman et al. stammen die rele-vanten Tierhaarallergene v. a. von Katzen und Hunden, dabei sind Katzenallergene deutlich penetranter als Hundeallergene (siehe auch [7]). Hauptallergen ist hier das Majorallergen der Katze Fel d1, gegen das mehr als 90 % der Katzenallergiker sensibilisiert sind. In einer Geburtskohor-tenstudie aus 11 Ländern Europas wurden bei Betrachtung von Endpunkten allergi-scher Sensibilisierung mit allergischer Rhinitis und Asthma, atopischer Dermati-tis und Nahrungmittelallergie für die Hun-dehaltung keinerlei signifikante Effekte für ein erhöhtes Atopierisiko gefunden. Bei Hundehaltung war im Gegenteil die allergische Sensibilisierung signifikant niedriger. Dies konnte für die Katze nicht in gleichem Umfang belegt werden, so-dass die Empfehlung zur Katzenhaltung vorsichtiger formuliert wurde (höheres Risiko für Ekzementwicklung bei Patien-ten mit ”Loss-of-function-Mutation“) [11]. Zusätzlich wichtig ist die Gruppe der Li-pocaline, die in verschiedenen Tiergattun-gen vorkommt und in einem relevanten

Ausmaß für Hunde-, Maus-, Pferde- und Rinderallergiker von allergener Bedeu-tung ist [1, 6]. 25 − 65 % der Kinder mit per-sistierendem Asthma sind gegen Katzen und/oder Hunde sensibilisiert. Die Tieral-lergene haften an Kleidung, Wänden, Möbeln und vielen anderen Oberflächen; aufgrund der geringen Größe (10−20 µm) können sie auch weite Strecken luftgetra-gen überbrücken [10]. Dementsprechend ist die Sanierung durchaus mühsam und anspruchsvoll. Eine Abschaffung des Haustiers bei klarem und erheblichem allergischem Kausalzusammenhang ist eine klare Erfordernis, die ebenfalls nicht immer einfach umzusetzen ist!

Inwieweit eine Tierallergenexposition oder eher eine Karenz vor Sensibilisie-rung und Allergieerwerb schützt, ist nach wie vor unklar. Fernhalten bzw. Ab-schaffung der Tiere schaffen kurzfristig keine Allergenfreiheit, die Persistenz und chemische Stabilität führt zu monate-langer stabiler Allergenkonzentration. Bei manifester Allergie müssen intensive Maßnahmen wie Wohnungssanierung, intensive Lüftung und eventuell auch eine Luftfilterung erfolgen, um die Wohn-situation zu bereinigen [1].

Schimmel

„Schimmel“ ist ein Sammelbegriff für ver-schiedene Pilze, die als sichtbare Schim-melpilze im Innenraum auftreten können. Bauliche Bedingungen, Wasserschäden, aufsteigende Feuchtigkeit, Leckagen, Havarien etc. führen ebenfalls zu einer erhöhten Feuchtigkeit und können das Wachstum von Schimmelpilzen fördern.


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Schimmelpilze in Innenräumen können auf einer Vielzahl von Materialien (z. B. Holz, Tapeten, Pappe, Kunststoffe, Gum-mi, Teppichböden) und in einem weiten Temperaturbereich wachsen. Schimmel-pilzwachstum in Innenräumen ist immer ein Feuchtigkeitsproblem, und zur dauer-haften Expositionsvermeidung der Nutzer ist primär diese Ursache zu beheben [10].

Nach heutigem Kenntnisstand sind von den schimmelpilzassoziierten Gesund-heitsstörungen im Innenraum Schleim- hautirritationen von Augen und Atem-wegen und allergische Reaktionen wahr-scheinlich am häufigsten. Feuchteschä-den und/oder ein Schimmelpilzwachstum in Innenräumen sind aus gesundheitlicher Sicht immer ein hygienisches Problem, das − auch ohne bereits bestehende Ge-sundheitsstörungen − nicht hingenom-men werden darf. Vielmehr sollte hier nach dem Vorsorgeprinzip die Belastung minimiert oder wenn möglich beendet werden. Die wichtigste Präventionsmaß-nahme bei Schimmelpilzexpositionen im Innenraum ist die Klärung der Ursache des Feuchte-/Wasserschadens und die ra-sche, sachgerechte Sanierung [10].

Atopiker − Personen mit einer Neigung zu Uberempfindlichkeitsreaktionen bei

Kontakt mit Umweltsubstanzen, wie al-lergischer Rhinitis (Heuschnupfen), aller-gischem Asthma, atopischer Dermatitis − weisen als Polysensibilisierte oft auch IgE-Antikörper gegen Schimmelpilze auf, was jedoch nicht zwangsläufig einen al-lergischen Krankheitswert hat. Der Nach-weis einer tatsächlichen Allergie gegen Schimmelpilze ist oft schwierig oder gar nicht zu führen: Kommerzielle Testkits existieren nur für wenige Pilze und ma-chen die ursächliche Diagnostik noch schwieriger (bislang sind 77 Schimmel-pilzallergene bekannt). Durch Schimmel-pilze verursachte Erkrankungen sind Rhi-nitis allergica, nicht invasive und invasive Sinusitis, allergisches Asthma bronchia-le, atopisches Ekzem, Urtikaria (selten), exogen allergische Alveolitis und aller-gische bronchopulmonale Aspergillose. Die Studienlage zeigt klare, positive As-soziationen zwischen Schimmelpilzbe-fall und Asthmaverschlimmerung und Exazerbationen [4, 7].

Andere Faktoren

Weitere Einflussfaktoren wie Klima und Klimaveränderungen mit Einfluss auf die Allergensituation, psychische Faktoren, Umweltfaktoren (Feinstaub, Zigaretten-rauchbelastung, Shisha und Shiazo-Was-

1 Bufe A. Je mehr Haus, desto mehr Allergen, Indoo-rallergene von Haustieren und Milben. Pädiatrische Allergologie 2013; 2: 16

2 Burbank A, Sood A, Kesic, M, Peden D, Hernandez M. Environmental determinants of allergy and asthma in early life J. Allergy Clin. Immunol. 2017; 140(1): 1-12

3 Elektrische Shiazo-Wasserpfeifen: eine neue Quelle für Innenraumluftschadstoffe. Bundesgesundheits-blatt, Okt. 2017, Volume 60 (10): 1092-1101.

4 Gautier C, Chrarpin D. Environmental Triggers and avoidance in the management of asthma. J Asthma Allergy 2017; 10: 47-56

5 NIAID, NIEHS, NHLBI, and MCAN Workshop Report: The indoor environment and childhood asthma − implications for home environmental intervention in

asthma prevention and management. J Allergy Clin. Immunol 2017; 140(4): 933-949

6 O’Connor GT, Lynch Sv, Bloomberg Gr et al. Ear-ly-Life home Environment and risk for Asthma among inner-city children. J Allerg Clin Immunol. 2018; 141(4): 1468-1475

7 Pomés A, Chapman MD, Wünschmann S. Indoor Allergens and Allergic Respiratory Disease. Curr. Allergy Asthma Rep. 2016; 16(6): 43

8 Salaheddine A, Permaul P, Phipatanakul W. CME Exam: Taming Asthma in School-Aged Children: A Comprehensive Review. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2018; 6(3): 736-737

9 Schäfer T, Bauer CP, Beyer K et al. S3-Leitlinie All-ergiepravention − Update 2014. Leitlinie der Deut-schen Gesellschaft für Allergologie und klinische

Immunologie (DGAKI) und der Deutschen Gesell-schaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). Aller-go J Int 2014; 23(6): 186-199

10 Wiesmüller GA, Heinzow B, Aurbach U et al. Mediz-inisch klinische Diagnostik bei Schimmelpilzexposi-tion in Innenräumen. AWMF-Register-Nr. 161/001. Pneumologie 2016; 70: 699-74

11 Lödrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH et al. Does pet ownership in infancy lead to asthma or allergy at school age? pooled analysis of individual partici-pant data from 11 european birth cohorts. PLoS One 2012; 7: e43214

12 Sánchez-Borges M, Fernandez-Caldas E, Thomas WR et al. International consensus (ICON) on: clinical consequences of mite hypersensitivity, a global pro-blem. World Allergy Organ J. 2017; 10(1): 14

Literatur

serpfeifen sowie Nahrungsmittel u. v. a. m.) können in diesem Abschnitt keine Berücksichtigung finden (s. übrige Kapi-tel dieses Sonderhefts), sind aber wich-tige Kofaktoren für Sensibilisierung und Allergie [2, 5, 6].

Fazit

Als Indoor-Allergene spielen für die Ent-wicklung allergischer Erkrankungen Tierhaare, Hausstaubmilben und Schim-melpilzbefall eine wichtige Rolle. Eine Milbensanierung hat zur Primärpräventi-on keinen Effekt, bei bereits bestehender Allergie gilt aber die Empfehlung einer effektiven Sanierung und Schutz vor Ex-position. Bei Tierhaaren ist die Datenlage weniger eindeutig. Im Fall von Schim-melpilz in Innenräumen gilt grundsätz-lich die Empfehlung einer sorgfältigen Sanierung, da vermehrte Feuchtigkeit im Wohnraum nicht nur für Allergien, son-dern auch für andere Erkrankungen als Ursache infrage kommt.

Dr. med. U. Umpfenbach

Arzt für Kinderheilkunde – Jugendmedizin

Venloer Str. 67 | 41751 Viersen

[email protected]


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Förderung der Entstehung allergischer Erkrankungen

In zeitlicher Koinzidenz zum Anstieg al-lergischer Erkrankungen stieg auch der Einsatz von Medikamenten bzw. Arz-neimitteln an. Epidemiologische Unter-suchungen legten daher die Hypothese nahe, dass z. B. folgende Arzneimittel bei Exposition des Kindes pränatal (bei Gabe an Schwangere) sowie bei Exposi-tion im Säuglings- und Kleinkindalter die Entwicklung allergischer Erkrankungen (Asthma bronchiale (AB), allergische Rhinitis (AR), atopische Dermatitis) för-dern können:

❙❙ Acetaminophen (Paracetamol) [3, 4, 8, 12, 26, 31, 32, 34, 39, 42] (Übersicht bei Etminanan M et al. [17], Cheelo M et al. [7] und Sakilchit et al. [36]),

❙❙ Antibiotika [8, 15, 18] (Übersicht bei Marra F et al. [23], Penders J et al. [30], Zhao D et al. [48 und Ahmadizar F et al. [1]) und

❙❙ Antazida (magensäurehemmende Arz- neimittel) [27].

Paracetamol (Acetaminophen)Paracetamol führt zu einer Verringerung von Gluthation im Respirationstrakt und konsekutiv zu einer Atemwegsinflamma-tion sowie zu einer Hemmung der Frei-setzung von TH1-Zytokinen. Somit fin-det sich neben den epidemiologischen Daten auch ein plausibler Mechanismus für den Einfluss einer frühen Gabe von Paracetamol auf die Ausbildung von al-lergischen Atemwegserkrankungen (AB und AR) [14, 16]. In Kohortenuntersu-

chungen zum Einfluss einer pränatalen Paracetamolgabe zeigten sich in jünge-ren Arbeiten widersprüchliche Daten. In einer norwegischen Kohortenstudie ließ sich nach sorgfältiger Adjustierung für Störgrößen wie die Indikation zur Gabe (Infekte, Schmerz, Fieber) keine vollstän-dige Erklärung durch Störgrößen sowie mögliche Hinweise auf einen Effekt von Paracetamol auf die Ausbildung eines Asthma bronchiale finden [22]. Die Ana-lyse einer italienischen Geburtskohorte (NINFEA) ergab nach Adjustierung für Störgrößen keinen Zusammenhang zwi-schen pränataler Paracetamolgabe und „wheezing“ [26, 33]. In der Analyse einer dänischen Geburtskohorte (Danish Nati-onal Birth Cohort, n = 63.652 Geburten) ergab sich dagegen ein gering erhöhtes Risiko für die Ausbildung eines Asthma bronchiale bei pränataler Paracetamol-gabe auch nach Berücksichtigung von Störgrößen (hazard ratio HR = 1,16, 95 % Konfidenzintervall (CI) 1,11 − 1,22) [20].

In einer tschechischen Kohortenstudie (ELSPAC, n = 3329 Geburten) zeigte sich keine erhöhte Asthmaprävalenz bei aus-schließlich pränataler Exposition und ohne Berücksichtigung von Störgrößen bei gleichzeitiger prä- und postnataler Exposition mit Paracetamol (unadjusted OR 1,98, 95 % CI 1,02 − 3,87) [32].

Umfangreiche Metaanalysen und Re-views zeigen, das sich eine Assoziation zwischen postnataler Gabe von Parace-tamol in den ersten 2 Lebensjahren und Asthma bronchiale im späteren Leben abbildet (z. B. Analyse von Cheelo M et al. 3 Studien, OR 1,15; 95 % CI 1,00 − 1,31), nach Adjustierung für „respiratory tract infections“(OR 1,06; 95 % CI 0,92 − 1,22 [7]) [7, 17, 36]. Weil kontrollierte pros-pektive Untersuchungen fehlen und die vorliegenden Daten methodische Einschränkungen aufweisen, ist eine kausale Beziehung zwischen früher Paracetamolgabe (pränatal und erste

Medikamente (Arzneimittel) und AllergiepräventionTobias Ankermann, Kiel

Bei der Betrachtung von Medikamenten (Arzneimitteln) zur Primärprävention allergischer Erkrankungen sind 2 Gruppen zu unter scheiden: einerseits Medikamente, deren Gabe die Entwicklung allergischer Erkrankungen fördert und andererseits Medikamente, die potenziell zur Primärprävention einsetzbar sind.

Medikament (Arzneimittel)

Zeitpunkt der Gabe Hypothese zum Mechanismus

Acetaminophen (Paracetamol)

pränatal, postnatal Verringerung von Gluthation im Respirati-onstrakt und konsekutiv Atemwegsinflam-mation sowie Hemmung der Freisetzung von TH1-Zytokinen

Antibiotika pränatal, postnatal Veränderung des Mikrobioms auf Kör-peroberflächen

Antazida pränatal, postnatal Gestörte Proteinverdauung und Verände-rung des intestinalen Mikrobioms

Tabelle 1. Medikamente, deren Gabe die Entwicklung allergischer Erkrankungen potenziell fördert (Literatur siehe Text)


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3 Lebensjahre) und späterem Asthma bronchiale nicht gesichert und weiter in Diskussion. Paracetamol sollte daher bei gegebener Indikation Schwangeren und kleinen Kindern nicht mit dem Ziel der Prävention einer allergischen Atem-wegserkrankung vorenthalten werden [35, 36].

AntibiotikaAntibiotika gehören zu den am häufigs-ten an Kinder verschriebenen Medika-menten [40, 43]. Durch Veränderung des Mikrobioms bei Antibiotikagabe besteht zudem eine Hypothese zum Mechanis-mus der Erhöhung der Prävalenz von all-ergischen Erkrankungen.

Die vorliegenden Daten zeigen, dass die pränatale Gabe von Antibiotika einen ge-ringen Effekt auf die Entwicklung eines Asthma bronchiale hat: OR 1,18 (95 % CI 1,11 − 1,26); Gabe im ersten Trimenon: OR 1,09 (95 % CI 0,92 − 1,29), Gabe im zweiten Trimenon: OR 1,14 (95 % CI 1,01 − 1,29) und Gabe im dritten Trimenon: OR 1,33 (95 % CI 1,11 − 1,60) [21, 30]. Neuere Unter-suchungen bestätigen diese Asso ziation, ohne einen kausalen Zusammenhang si-chern zu können [21, 47].

2006 zeigte eine Metaanalyse nach Anti-biotikagabe in den ersten Lebensjahren ein erhöhtes Risiko, ein Asthma bronchi-ale zu entwickeln [23]. Eine erneute Ana-lyse der Literatur von 2011 berücksichtig-te auch systematische Fehler, darunter umgekehrte Kausalität: Atemwegssym-ptome führen zur Antibiotikagabe, bzw. Atemwegsinfekt als Störgröße, der der Trigger für Asthmaentwicklung ist und nicht die Antibiotikagabe, und zeigte so nur noch einen sehr schwachen Effekt [30]. Ein aktueller systematischer Review mit Metaanalyse der vorliegenden Studi-en zum Effekt einer Gabe von Antibiotika in den ersten 2 Lebensjahren auf die Ent-wicklung von allergischen Symptomen

und Marker einer Sensibilisierung ergab ein erhöhtes Risiko für klinische Symp-tome (saisonale allergische Rhinitis: OR 1,23; 95 % CI 1,13 − 1,34; Atopische Derma-titis: OR 1,26; 95 % CI 1,15 − 1,37; Nahrungs-mittelallergie: OR 1,42; 95 % CI 1,08 − 1,87), nicht aber für das Merkmal positiver Haut-Prick-Test oder erhöhte IgE-Konzentration in Serum oder Plasma [1].

Die Assoziation der Antibiotikaexposi-tion in den ersten Lebensmonaten wird durch eine große aktuelle retrospektive Kohortenstudie (792.130 Kinder, USA) bestätigt. Anhand der Daten zeigte sich nach Gabe von Antibiotika in den ersten 6 Lebensmonaten ein erhöhtes Risiko für

❙❙ das Auftreten von Asthma (HR 2,09; 95 % CI 2,05 − 2,13),

❙❙ das Auftreten einer allergischen Rhi-nitis (HR 1,75; 95 % CI 1,72 − 1,78),

❙❙ das Auftreten einer Anaphylaxie (HR 1,51; 95 % CI 1,38 − 1,66) und

❙❙ das Auftreten einer allergischen Kon-junktivitis (HR 1,42; 95 % CI 1,34 − 1,50).

Antibiotika sind somit auch unter dem Aspekt der primären Allergiepräventi-on nur bei klarer Indikation und siche-rem Benefit der behandelten Patienten (Schwangere und Kinder) einzusetzen.

AntazidaEine neue Metaanalyse von 8 populati-onsgestützten Untersuchungen ergibt, dass schon die pränatale Anwendung von säurehemmenden Medikamenten mit einem erhöhten Asthmarisiko asso-ziiert ist [19]. Untersuchungen an Maus-modellen und Untersuchungen an Men-schen zeigten ein erhöhtes Risiko für Nahrungsmittelallergien bei Gabe von magensäurehemmenden Medikamen-ten in den ersten Lebensjahren (Uber-sicht bei Pali-Schöll und Jensen-Jarolim [29]). Eine retrospektive Datenbankana-

lyse aus den USA bestätigte die erhöhte Prävalenz von Nahrungsmittelallergien bei Kindern, die mit Protonenpumpen-inhibitoren (PPI) und/oder H2-Antihista-minika (H2A) bei gastroösophagealem Reflux behandelt wurden [41]. Eine 2018 publizierte neue retrospektive Daten-bankanalyse (n = 792.130 Kinder) [27] zeigte nach Anwendung von PPI/H2A ein erhöhtes Risiko für

❙❙ Nahrungsmittelallergien (HR (PPI) 2,18; 95 %CI 2,04 − 2,33) und HR (H2A) 2,59; 95 %CI 2,25 − 3,00),

❙❙ eine antiallergische Medikation (HR (PPI) 1,70; 95 %CI 1,60 − 1,80 und HR (H2A) 1,84; 95 %CI 1,56 − 2,17),

❙❙ eine auftretende Anaphylaxie (HR (PPI) 1,51; 95 %CI 1,38 − 1,66 und HR (H2A) 1,45; 95 %CI 1,22 − 1,73),

❙❙ eine allergische Rhinitis (HR (PPI) 1,50; 95 %CI 1,46 − 1,54 und HR (H2A) 1,44; 95 % CI 1,36 − 1,52) und

❙❙ ein Asthma bronchiale (HR (PPI) 1,25; 95 %CI 1,21 − 1,29 und HR (H2A) 1,41; 95 %CI 1,31 − 1,52).

Hypothesen für einen kausalen Zusam-menhang sind eine gestörte Protein-verdauung und eine Veränderung des intestinalen Mikrobioms durch die Säu-resuppression [24, 27, 29]. Trotz fehlen-der prospektiver kontrollierter Untersu-chungen zum Effekt einer Magensäure supprimierenden Therapie auf die Ent-wicklung allergischer Erkrankungen sollten diese Arzneimittel in Synopsis dieser Daten nur bei zu erwartendem klarem Benefit und sicherer Indikation angewendet werden.

Potenzielle Primärprävention einer Allergie

AntihistaminikaIn klinischen Studien wurde unter-sucht, ob die Gabe von Cetirizin bei


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Kindern mit atopischer Dermatitis die Entstehung von Asthma bronchiale reduziert (ETAC-Studie). In dieser me-thodisch aufwendigen (doppelblind, randomisiert) Untersuchung fand sich kumulativ kein Effekt der Cetirizin-Ga-be auf die Asthmaprävalenz verglichen mit Plazebo. In einer Subgruppe von Kindern mit Gräsersensibilisierung und (weniger) Milbensensibilisierung waren geringe Effekte nachweisbar [13, 44].

ProbiotikaDie vorliegenden Daten einer umfangrei-chen Metaanalyse zeigen, dass die Gabe von Probiotika das Risiko für die Ausbil-dung eines atopischen Ekzems bei Gabe im letzten Schwangerschaftstrimenon reduziert (relatives Risiko (RR) 0,71; 95 % CI 0,60 − 0,84), bei Gabe an stillende Müt-ter (RR 0,57; 95 % CI 0,47 − 0,69) und bei Gabe an Kinder <2 Jahren (RR 0,80; 95 % CI 0,68 − 0,94). Effekte auf andere allergi-sche Erkrankungen konnten bisher nicht konsistent gezeigt werden [10]. Neuere Reviews bestätigen diese Auffassung [25, 45].

PräbiotikaIn einer neueren Metaanalyse konnten keine Untersuchungen zur Gabe von Prä-biotika an Schwangere oder stillende Mütter identifiziert werden. Die Gabe von Präbiotika an Kinder <2 Jahren reduziert in dieser Analyse [9] gegenüber Plazebo das Risiko

❙❙ für ein atopisches Ekzem (RR 0,68, 95 % CI 0,40 − 1,15),

❙❙ für Giemen und Asthma (RR 0,37; 95 % CI 0,17 − 0,80) und

❙❙ für Nahrungsmittelallergien (RR 0,28, 95 % CI 0,08 − 1,00).

Ein Risiko für unerwünschte Wirkungen fand sich nicht (RR 1,01, 95 % CI 0,92−1,10) [9]. Für mehrfach ungesättigte Fettsäu-ren konnten in einer Cochrane-Analyse aber keine präventiven Effekte bei Gabe an Kinder vor dem 2. Lebensjahr gezeigt werden [37]. Die World Allergy Organizati-on hält daher die Gabe von Präbiotika bei nicht exklusiv gestillten Kindern für sinn-voll [11]. Andere Organisationen und Au-toren halten die Datenlage für eine klare Empfehlung zur Gabe von Präbiotika zur

Allergieprävention noch nicht für ausrei-chend [5, 28, 45] (s. auch Artikel „Pro- und Präbiotika“ in diesem Heft, S. 13).

SynbiotikaSystematisch untersucht ist der Effekt von Synbiotika für die Prävention der ato-pischen Dermatitis. In einer Metaanalyse fand sich eine Risikoerniedrigung (RR 0,44; 95 % CI 0,11 − 1,83) [6]. Für eine gene-relle Empfehlung fehlen weitere systema-tische Daten [45].

Vitamin DVitamin D wird aufgrund genetischer Effekte auf die Lungenentwicklung, die Funktion von Immunzellen und des Mikrobioms des Darms als potenziel-les Medikament zur Allergieprävention diskutiert [2]. Ein sorgfältiger syste-matischer Review randomisierter und nichtrandomisierter Interventionsstu-dien konnte keine Daten zur primären Allergieprävention bei Kindern finden. Die vorliegenden Daten zeigen nach Auf-fassung der Autoren, dass die Gabe von Vitamin D an Schwangere, Stillende und Kinder bis zum 2. Lebensjahr das Risiko für das Auftreten einer atopischen Der-matitis, einer allergischen Rhinitis und eines Asthma/wheezing nicht senkt [46]. Die Gabe von Vitamin D zur isolier-ten primären Allergieprävention neben anderen Indikationen kann somit gene-rell nicht empfohlen werden.

Externa, kutan zur Prävention der atopischen DermatitisIn zwei randomisierten prospektiven Un-tersuchungen konnte bei Risikokindern für unterschiedliche Externa bei kutaner Anwendung gezeigt werden, dass sich die Ausbildung eines atopischen Ekzems im weiteren Verlauf verringert [49, 50]. Weite-re umfangreiche Untersuchungen werden zur Zeit durchgeführt und müssen vor ei-ner generellen Empfehlung die vorliegen-den Daten konfirmieren [51, 52].

Medikament (Arzneimittel)

Zeitpunkt der Gabe Hypothese zum Mechanismus

Antihistaminika postnatal −

Probiotika pränatal, postnatal Veränderung des Mikrobioms intestinal

Präbiotika pränatal, postnatal Veränderung des Mikrobioms intestinal

Synbiotika postnatal Veränderung des Mikrobioms

Vitamin D postnatal Genetische Effekte auf die Lungenent-wicklung, die Funktion von Immunzellen und Effekte auf das intestinale Mikrobiom

Externa, kutan postnatal Verringerung des Kontakts von Allergenen mit Immunzellen

Tabelle 2. Medikamente, die potenziell zur Primärprävention einsetzbar sind (Literatur siehe Text)


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Fazit

In Bezug auf den möglichen Einfluss von Medikamenten auf allergische Erkrankun-gen sind als Wirkstoffe, die die Entstehung von allergischen Erkrankungen fördern könnten, Paracetamol, Antibiotika und An-tazida zu nennen. Für Paracetamol gibt es keine genügend sicheren Daten, die eine kausale Beziehung zu allergischen Erkran-kungen zeigen würden: Paracetamol soll Schwangeren und kleinen Kindern nicht mit der Begründung einer Allergiepräven-tion bei entsprechender Indikation vorent-halten werden. Für Antibiotika hingegen ergibt sich eine andere Datenlage: hier gibt es deutliche Hinweise auf ein erhöh-tes Allergierisiko bei Antibiotikagabe in den ersten beiden Lebensjahren. Antibio-tika sollten aber ohnehin nach kritischer Indikationsprüfung nur bei schweren bak-teriellen Infektionen eingesetzt werden. Ähnlich verhält es sich für Antazida, die möglicherweise das Risiko für Nahrungs-mittelallergie und Asthma erhöhen. Auf der anderen Seite sind Medikamente zu nennen, die potenziell zur Primärpräven-tion allergischer Erkrankungen eingesetzt werden könnten: Antihistaminika, Präbio-tika, Synbiotika und Vitamin D. Während Antihistaminika und Vitamin D hier eher keinen Effekt zeigen, könnten Probiotika, Präbiotika und Synbiotika (verabreicht an Schwangere, Stillende oder Kleinkinder) in Zukunft möglicherweise einen Stellenwert zur Primärprävention allergischer Erkran-kungen erhalten. Belastbare Daten fehlen derzeit aber auch für diese Arzneimittel.

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Literatur

PD Dr. med. Tobias Ankermann

Kinderpneumologie, Allergologie, Neonato-

loge, spezielle Pädiatrische Intensivmedizin

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin I

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,

Campus Kiel

Arnold-Heller-Strasse 3, Haus 9 | 24105 Kiel

[email protected]


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Mütterliches Rauchen in und nach der Schwangerschaft: Mehr Asthma bei Kindern?

In einer Auswertung von 8 Geburtskohor-ten durch Neuman et al. 2012 mit 21.000 Kindern konnten 753 Kinder (3,4 %) identifi-ziert werden, die lediglich in der Schwanger-schaft, nicht jedoch im ersten Lebensjahr einer Passivrauchexposition ausgesetzt waren [8]. Hier zeigte sich, dass bei diesen Kindern im Alter zwischen 4 und 6 Jahren das Risiko für „Wheeze“ und Asthma sta-tisch signifikant 1,39- bis 1,65-fach erhöht

war. Mütterliches Rauchen ausschließlich in der Schwangerschaft scheint also ein unabhängiger Risikofaktor für Asthma und „Wheeze“ in diesem Alter zu sein. Dies deckt sich mit den Ergebnissen einer Me-taanalyse von Burke et al. 2012 [1]. Diese zeigt ebenfalls einen signifikanten Einfluss von Rauchen in der Schwangerschaft auf die Häufigkeit von Asthma insbesondere bei Kleinkindern unter 2 Jahren (OR=1,85, 95 % CI = 1,35 − 2,53).

Auch die postnatale Nikotinexposition führt insgesamt, aber insbesondere bei

Kleinkindern unter 2 Jahren zu einem er-höhten Risiko für Asthma und „Wheeze“ (1,70, 95 % CI = 1,24 – 2,35) [1]. Somit stellt die Verhinderung der prä- und postnata-len Tabakrauchexposition eines der am besten beeinflussbaren Präventionsmaß-nahmen für eine Asthmaentstehung dar.

Passives Rauchen und Atopieentstehung: widersprüchliche Daten

Eine Studie von Thacher et al. 2016 an 3316 Kindern, die von Geburt bis zur Adoleszenz

Rauchen und AtopieThomas Spindler, Davos, Schweiz

„Aktive und passive Exposition gegenüber Tabakrauch erhöhen das Allergierisiko (insbesondere das Asthmarisiko) und sind zu ver-meiden. Dies gilt bereits während der Schwangerschaft.“: So lautet das Fazit in der derzeit gültigen S3-Leitlinie zur primären Atopie-prävention [4]. Die Risiken des aktiven oder passiven Rauchens sind in vielen Bereichen evident. Schaut man sich aber die Datenlage zur Frage „Steigert aktives oder passives Rauchen das Allergierisiko?“ an, so sind die Aussagen nicht so eindeutig. Verschiedene Meta-analysen der letzten Jahre zeigen ein uneinheitliches Bild.

32 Piler P, Svancara J, Kukla L, Pikhart H. Role of com-bined prenatal and postnatal paracetamol expo-sure on asthma development: the Czech ELSPAC study. J Epidemiol Community Health 2018; 72(4): 349-55

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im Alter von 4,8 und 16 Jahren verfolgt wurden, zeigte keinen Zusammenhang ei-ner Atopieentstehung und Rauchen in der Schwangerschaft [10]. Passivrauchexposi-tion führte lediglich zu einer erhöhten Sen-sibilisierungsrate gegen Nahrungsmittel-allergene unklarer klinischer Relevanz. Bei den inhalativen Allergenen zeigte sich kein signifikanter Effekt. Lediglich bei Kindern mit erhöhtem atopischem Risikoprofil kam es zu einer erhöhten Ekzemrate.Die gene-tische Komponente als diesbezüglichen Risikofaktor belegte auch die deutsche MAS-Kohorte [5]. Hier zeigte sich ein er-höhtes Sensibilisierungsrisiko gegenüber Nahrungsmittelallergenen bei Kindern, die postnatal einer Passivrauchexposition ausgesetzt waren. Erstaunlicherweise war dieser Effekt bei Kindern mit prä- und post-nataler Exposition nicht nachweisbar.

Ein 2014 durchgeführtes Review von Feleszko et al. zeigte eine Assoziation zwischen postnataler Passivrauchexpo-sition und erhöhten Gesamt-IgE, spezifi-schem IgE sowie positivem Pricktest [2].

Demgegenüber liegen sogar Analysen vor, die einen protektiven Effekt des Pas-sivrauchens gefunden haben, so die Stu-die von Yamazaki et al. 2015 in Bezug auf Sensibilisierung gegen die Hausstaub-milbe und Zedernpollen [11]. Zu einem ähnlichen Ergebnis kam Nagata 2008 in seiner Untersuchung über den Zusam-menhang zwischen Rauchen und dem Risiko einer Zedernpollenallergie bei ja-panischen Männern und Frauen [7].

Eine Studie von Murray et al. 2004 [5] und eine weitere Analyse von Hollams et al. 2014 [3] zeigten keinen Einfluss mütterli-chen Rauchens auf Sensibilisierung und Atopie. Die Studie von Hollams zeigte im 14-Jahre-Follow-Up an australischen Kin-dern allerdings einen negativen Einfluss auf die Entwicklung der Lungenfunktion bzw. die Häufigkeit obstruktiver Episoden.

Aktives Rauchen

Eine 2014 veröffentliche Metaanalyse von Saulyte et al. zeigte in der Gesamt-population Jugendliche und Erwachse-ne nur einen geringen Risikoanstieg für Neurodermitis und keinen Einfluss des Aktivrauchens auf die Entwicklung einer allergischen Rhinitis [9]. Bei Jugendli-chen konnte ein, wenn auch geringer, Einfluss des Aktivrauchens sowohl auf die Entwicklung einer Neurodermitis als auch einer Rhinoconjunctivitis allergica (RCA) beobachtet werden.

Fazit

Insgesamt ist die Datenlage zum Einfluss des Passivrauchens auf die Entstehung einer Atopie extrem heterogen. Eine klare Aussage über einen Zusammenhang kann aus diesem Grunde nicht getätigt werden. Sicher ist allerdings auch, dass Passiv-rauch erhebliche negative Einflüsse auf Bronchialerkrankungen bei Kindern hat.

Auch aktives Rauchen scheint, wenn überhaupt, nur einen geringen Einfluss

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Dr. med. Thomas Spindler

Abteilung für Kinder und Jugendliche

Hochgebirgsklinik Davos

Herman-Burchard-Strasse 1

CH-7265 Davos Wolfgang

[email protected]

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7 Nagata C, Nakamura K, Fujii K et al. Smoking and risk of cedar pollinosis in Japanese men and women. Int Arch Allergy Immunol 2008; 147: 117-124

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9 Saulyte J, Regueira C, Montes-Martínez A, Khu-dyakov P, Takkouche B. Allergic Rhinitis, Allergic Dermatitis, and Food Allergy in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Med 2014; 11(3): e1001611

10 Thacher JD, Gruzieva O, Pershagen G et al. Parental smoking and development of allergic sensitization from birth to adolescence. Allergy. 2016; 71(2): 239-48

11 Yamazaki S ,Shima M, Nakadate T et al. Patterns of Sensitization to Inhalant Allergens in Japanese Lower-Grade Schoolchildren and Related Factors. Int Arch Allergy Immunol 2015; 167(4): 253-63

auf die Entwicklung allergischer Erkran-kungen wie Neurodermitis, RCA oder Nahrungsmittelallergien zu haben. Dies gilt v. a. bei Jugendlichen.

Statistisch signifikant ist allerdings der negative Einfluss mütterlichen Rau-chens während der Schwangerschaft auf die Häufigkeit von Asthma und „Wheeze“ bei Kindern im Vorschulalter.

In Anbetracht der unsicheren und schlechten Datenlage sind hochwerti-ge und prospektive Studien zu fordern um eine konkrete und fundierte Empfeh-lung zum Thema Rauchen und Allergie - ent stehung auszusprechen.

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Verlauf der Schwangerschaft

Zur Frage, ob mütterlicher Stress in der Schwangerschaft allergische Erkrankun-gen in der Kindheit befördert, liegen nur zwei retrospektive Befragungsstudien vor. In einer norditalienischen Untersu-chung wurden 3854 Eltern von Kindern zwischen 3 und 14 Jahren befragt, die an Krankheiten des allergischen Formen-kreises litten [2]. 9 % der Mütter gaben an, während der Schwangerschaft Stress-ereignisse, wie Scheidung, Trauerfall in der Familie oder Jobverlust erlebt zu ha-ben. Nach Adjustierung auf potenzielle Störgrößen fand sich bei diesen Kindern später eine positive Assoziation mit pfeifender Atmung (odds ratio OR 1,41), Asthma (OR 1,71), allergischer Rhinitis (OR 1,75) und atopischem Ekzem (1,53). Eine kanadische Untersuchung erfolgte mit 201 Kindern mit gesichertem ADS/ADHS [3]. Frühgeburtlichkeit (mit einer OR von 10,6) und Stress in der Schwan-gerschaft (OR 3,2) waren eindeutige Prä-diktoren für kindliches Asthma. Zudem fand sich bei allen Kindern mit ADS/ADHS eine höhere Prävalenz von Asthma gegenüber Nichtbetroffenen.

Da mütterlicher Stress aber auch zur Frühgeburtlichkeit führen kann, sei auf die Aussagen zur höheren Inzidenz von Asthma und pfeifendem Atmen verwie-sen, wie sie im folgenden Teilkapitel „An-organische Umweltfaktoren“ dargelegt sind. Ferner haben Been et al. in ihrer Me-taanalyse 2014 gezeigt, dass in 17 Studi-en mit 874.710 zu früh geborener Kinder

das Risiko für pfeifendes Atmen und Ast-hma deutlich erhöht war [1]: Bei Kindern, die vor der 32. SSW geborenen waren, lag das Risiko nahezu 3-mal so hoch wie bei Reifgeborenen (OR 2,81).

Insgesamt ist die Datenlage so deutlich, dass alle Strategien, die geeignet sind, Schwangere vor zusätzlichen Stresso-ren zu schützen, auch präventiv wirksam sind, ihre Kinder im weiteren Leben vor Perioden pfeifender Atmung und Asthma zu schützen.

Schwangerschaft und Geburtsmodus

Die zurzeit noch gültige Allergiepräventi-onsleitlinie nimmt auch zum Thema Kai-serschnitt-Entbindung Stellung, durch die in Deutschland zuletzt ca. jedes 3. Kind geboren wurde: „Es gibt Hinweise darauf, dass Kinder, die durch Kaiserschnitt auf die Welt kommen, ein erhöhtes Allergie-risiko haben. Dies sollte bei der Wahl des Geburtsverfahrens berücksichtigt werden, sofern keine medizinische Indikation für einen Kaiserschnitt besteht (B).“

Mit dieser Aussage beziehen sich die Autoren und Autorinnen auf 3 Publikati-onen. So schreiben Hyde et al. 2012 über die gesundheitlichen Auswirkungen der Sectio, dass in den letzten 30 Jahren eine wachsende Zahl von Studien gezeigt hat, dass vaginal entbundene Babys eine signifikant unterschiedliche physiolo-gische Regulation haben als per Sectio entbundene Kinder [4]. Diskutiert wird

eine unterschiedliche Programmierung, möglicherweise hervorgerufen durch die hormonelle Welle bzw. Stressant-wort während der vaginalen Entbindung. Diese könnte dann Implikationen für die Gesundheit im Erwachsenenalter haben.

Eine weitere Hypothese ist die einer verzögerten mikrobiellen Kolonisation, mithin des Mikrobioms bei Babys nach Kaiserschnittentbindung, die auch ein erhöhtes Risiko für Asthma nach sich zieht.

Bedeutsam ist deshalb die von Roduit et al. 2009 publizierte Geburtskohortenstu-die [7], in der 2917 Kinder über 8 Jahre nach der Geburt allergologisch verfolgt wurden. Ehemalige Sectiokinder hatten dabei ein um 79 % (OR 1,79) deutlich er-höhtes Risiko, ein Asthma zu entwickeln. Hatten beide Eltern eine Allergie, so stieg das Risiko ihrer Kinder sogar auf 191 % (OR 2,91). Die Assoziation zwischen Kai-serschnittentbindung und Sensibilisie-rung war nur bei den Kindern im Alter von 8 Jahren erhöht, deren Eltern nicht aller-gisch erkrankt waren, lag aber bei 114 % (OR 2,14).

In einer Metaanalyse fanden Thavagn-anam et al. 2008 in 23 eingeschlosse-nen Studien ein nur moderat erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Asthma in der Kindheit bei ehemals per Sectio Geborenen mit einer Erhöhung von 20 % (OR=1,20) [8]. Auch dies ist epidemiolo-gisch relevant, betrifft es doch jedes 5. Kind.

Mütterlicher Stress in der Schwangerschaft und GeburtsmodusThomas Lob-Corzilius, Osnabrück

Zu den Umweltfaktoren, denen ein Kind ausgesetzt ist und die eine Rolle für die Entwicklung einer Allergie des Kindes spielen können, gehören auch Stress der Schwangeren, Verlauf der Schwangerschaft und Geburtsmodus.


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In zwei populationsbezogenen Kohor-tenstudien aus Südbrasilien fand sich trotz einer Zunahme der Sectiorate von 30,5 % in 1993 auf 45 % in 2004 keine sig-nifikante Zunahme des im ISAAC-Frage-bogen benutzten Items „wheezing in the last 12 months“ in der Sectiogruppe der Jahre 1993 und 2004 [5]. Allerdings wird in der Publikation selbstkritisch auf die teilweise mangelnde statistische Power verwiesen.

Eine nur in Dänemark publizierte Meta-analyse fand hingegen in 8 von 12 ein-geschlossenen dänischen Studien keine Erhöhung von kindlichem Asthma nach Sectiogeburt [6].

Bis 2018 ist laut Medline keine weitere Studie zu diesem Thema publiziert wor-den. In der epidemiologischen Bewer-tung hat die Geburtskohortenstudie das stärkste Gewicht, allerdings müsste min-

destens eine zweite Studie die Ergebnis-se reproduzieren, bevor eine abgesicher-te Aussage über die Größenordnung des Zusammenhangs von Sensibilisierung und Asthma mit einer Kaiserschnittent-bindung getroffen werden kann.

1 Been JV, Lugtenberg MJ, Smets E et al. Preterm birth and childhood wheezing disorders: a syste-matic review and meta-analysis. PLoS Med 2014; 11: e1001596

2 de Marco R, Pesce G, Girardi P, Marchetti P, Rava M, Ricci P, Marcon A. Foetal exposure to maternal stressful events increases the risk of having asthma and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Im-munol 2012; 23: 724-729.

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4 Hyde MJ, Mostyn A, Modi N, Kemp PR. The health implications of birth by Caesarean section. Biol Rev Camb Philos Soc. 2012; 87(1): 229-43

5 Menezes AM, Hallal PC, Matijasevich AM et al. Cae-sarean sections and risk of wheezing in childhood and adolescence: data from two birth cohort stud-ies in Brazil. Clin Exp Allergy 2011; 41: 218-223

6 Nielsen L, Nielsen MK, Heltoft KN, Schlünssen V. It is uncertain if caesarean section is a risk factor to the development of asthma. Ugeskr Laeger 2011; 173(39): 2407-12 [Article in Danish]

7 Roduit C, Scholtens S, de Jongste JC et al. Asthma at 8 years of age in children born by caesarean sec-tion. Thorax 2009; 64: 107-113

8 Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A, Shields MD, Cardwell CR. A meta-analysis of the association between Caesarean section and childhood asthma. Clin Exp Allergy. 2008; 38(4): 629-33

Dr.med. Thomas Lob-Corzilius

Primäre Prävention ist aber schon jetzt und für die Zukunft möglich: Es kann nur medizinische − kindliche oder müt-terliche − Indikationen für eine Sectio geben!

Fazit

Ein wichtiger Risikofaktor aus der Um-welt für Asthma bronchiale, pfeifende Atmung und allergische Rhinitis, ist Stress der werdenden Mutter während der Schwangerschaft (z. B. Ereignisse wie Scheidung, Todesfall etc.). Auch der Geburtsmodus spielt eine Rolle: Für den Kaiserschnitt fand sich in verschiedenen (nicht allen) Untersuchungen ein Zusam-menhang mit pfeifender Atmung und Asthma bronchiale im späteren Leben der betroffenen Kinder. Trotz zum Teil nicht immer eindeutiger Daten zeigen die Studien verschiedene Möglichkeiten für eine primäre Prävention.


Kinder- und Jugendarzt

Allergologie, Kinderpneumologie,

Umweltmedizin

Sprecher der WAG Umweltmedizin der GPA

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Woher stammt Feinstaub?

Feinstäube mit einer Größe von <10 μm (PM10) bzw. <2,5 μm (PM2,5) sind ubiqui-tär verbreitet und entstehen v. a. bei Ver-brennungsprozessen mit Holz, Benzin und Diesel, aber auch bei Feuerwerken. Ferner sind sie Bestandteile von landwirtschaft- lichen Stäuben, besonders begünstigt durch Ammoniakemissionen, und feins-tem Sand aus Wüstenstäuben, Stickoxide werden ebenfalls durch Verbrennungs- motoren in Industrie und v. a. im Verkehr − hier besonders durch Dieselmotoren pro-duziert. Wird die damit belastete Luft inhaliert, führt dies teils zu unspezifi-schen Entzündungsprozessen der Atem-wegsschleimhäute, teils zu immunologischen Reaktionen wie der TH2-Stimu- lation in der Lunge selbst (Abb.).

Feinstaubpartikel <2,5 μm (PM 2,5) und besonders ultrafeine Partikel <0,1 μm (PM 0,1) gelangen bei der Einatmung auch in die kleinsten Bronchioli und sogar Alveo-len, können dort in die Blutbahn aufge-nommen und im Körper verteilt und somit systemisch wirksam werden.

Die zurzeit noch gültige Allergiepräventi-onsleitlinie (S3-Leitlinie) hat sich bei ih-rer Aussage zu den Kfz- Emissionen − im Wesentlichen Stickoxiden und sehr kleine Partikel (PM2,5) − lediglich auf eine Litera-turstelle [1] aus 2011 bezogen: „Die Expo-sition gegenüber Stickoxiden und kleinen Partikeln (PM2,5) ist mit einem erhöhten Risiko, besonders für Asthma, verbun-den. Die Exposition gegenüber Kraftfahr-zeug-bedingten Emissionen sollte gering gehalten werden. (B)“

PM 2,5-Feinstaub und Gesundheitseffekte

In der schon 2008 veröffentlichten Münchner Geburtskohortenstudie konnte eindeutig die Assoziation zwischen der Feinstaub PM2,5-Absorption und dem Risiko von Kindern, an Asthma zu erkran-ken, belegt werden: Mit einem OR von 1,58 stieg dies um 58 % an, wenn die Kinder un-mittelbar, also <50 m, an Hauptverkehrs-straßen wohnten im Vergleich zu Kindern, die >1000 m entfernt lebten. Etwas niedri-ger, aber noch signifikant, lag der Inzidenz-anstieg bei Pollinosis und atopischem Ek-zem [8]. In einer Anfang 2016 publizierten Metaanalyse, in der 15 Studien ausgewer-tet wurden, konnte diese Beobachtung be-zogen auf den Feinstaub PM 2,5 allerdings nicht reproduziert werden [5].

Eine Erklärung dafür könnte sein, dass die PM2,5-Konzentration Anfang der 2000er Jahre höher lag als nach der verpflichten-den Einführung von Feinstaubfiltern bei allen Verbrennungsmotoren im Verkehr 10 Jahre später.

Bekanntermaßen geht Frühgeburtlich-keit in Abhängigkeit von der Schwan-gerschaftswoche mit einer mehr oder weniger ausgeprägten Lungenunreife einher, die häufig sauerstoff-, manch-mal auch beatmungspflichtig sein kann. Das kann relevante pulmonale Konsequenzen haben, wie in einem von Grieger et al. geschriebenen Review 2016 diskutiert wurde [3]. Danach zei-gen mehrere Metaanalysen einen kon-sistenten Zusammenhang von Frühge-burtlichkeit und dem steigenden Risiko

Anorganische Umweltfaktoren (Feinstaub/Toxine)Thomas Lob-Corzilius, Osnabrück

Zu den Umweltfaktoren aus der Luft, denen ein Kind ausgesetzt ist, gehören die Schadstoffe in der Luft, die es selbst einatmet. Es kom-men jedoch auch die Luftschadstoffe zum Tragen, mit denen die Mutter während der Schwangerschaft belastet ist.

Abbildung. Einfluss der Luftschadstoffe auf die Lunge

Feinstaub

Veränderung der Immunantwort hin zu Allergie =

TH2Stimulation

Sensibilisierung

Allergisches Asthma Nicht allergisches Asthma

Entzündung der Atemwegsschleimhäute

NO2

Allergene

Infektionen

Körperliche Anstrengung


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für pfeifendes Atmen und Asthma in der späteren Kindheit. Ursächlich dafür sind neben der Lungenunreife die zu-mindest passagere Hypoxie, frühzeitige Infektion und daraus resultierender In-flammation.

Zu klären ist also die Frage: Ist Früh-geburtlichkeit per se ein Risiko oder verstärkt durch die Umweltbelastung? Deshalb sind epidemiologische Studien bedeutsam wie z. B. die 2014 publizierte Studie aus den USA, in die 423.719 Babys eingeschlossen wurden, die 2004 und 2005 in Florida geboren wurden. Über die gesamte Schwangerschaft konnte schon bei niedrigen PM2.5-Konzentrationen zwischen 9,7 und 10,2 μg/m³ eine signi-fikant positive Assoziation zu dem Risiko von niedrigem Geburtsgewicht am Ter-min und Frühgeburtlichkeit festgestellt werden [4].

In einer 2017 publizierten Metaanaly-se wurde ebenfalls gezeigt, dass das Risiko für Frühgeburten eindeutig ansteigt, wenn die Mütter während der Schwangerschaft mit Feinstaub <2,5 μm belastete Luft durch Dieselab-gase oder offene Holzfeuer in Innen-räumen einatmen [7]. Diese Feinstaub-partikel werden somit nach ihrer Einatmung über die mütterliche Lunge in die Blutbahn aufgenommen und im Körper verteilt, von dort gelangen sie über die Nabelschnur zum Feten und können in ihm wirken.

Stickstoffdioxid und Gesundheitseffekte

In einer kürzlich erschienenen Publi-kation des Umweltbundesamts wird eine Vielzahl von Erkrankungen mit ei-ner Langzeitexposition durch erhöhten Stickstoffdioxidgehalt in der Stadt- oder Landluft assoziiert, die im Mittel >20 μg/m³ lagen [9]:

❙❙ eine Zunahme der Sterblichkeit beson-ders an Herz-Kreislauf-Erkrankungen,

❙❙ eine Zunahme der Häufigkeit von Lungenkrebserkrankungen sowie der Entstehung chronischer Atemwegsbe-schwerden (z. B. Asthmaentstehung) bei Erwachsenen und Kindern,

❙❙ eine beeinträchtigte Lungenfunktion bei Erwachsenen bzw. ein beeinträch-tigtes Lungenwachstum bei Kindern,

❙❙ Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für niedrigeres Geburtsgewicht und

❙❙ ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Diabetes Typ 2.

Inwieweit diese Effekte allein auf NO2 oder auch die Kombination mit anderen Schadstoffen wie z. B. Ultrafeinstaub oder VOC‘s (volatile organische Kompo-nenten) zurückzuführen sind, ist aller-dings noch unklar.

Bei einer mittleren jährlichen Belastung mit NO2 >30 μg/m³ konnte in einer An-fang 2017 erschienenen weiteren Me-

taanalyse, in der 41 unterschiedliche, weltweit durchgeführte Studien bewertet wurden, gezeigt werden, dass das relati-ve Risiko, Asthma zu entwickeln, bei 1,48 lag (d.h. ein Anstieg um 48 % bei den so belasteten Personen). Zur Erinnerung: Der geltende und zurzeit in erfolgreichen Klagen bestätigte EU-Grenzwert liegt bei 40 μg/m³ und damit um 25 % höher [6].

Konsequenzen

Im Sinne der primären Prävention von Allergien, Asthma, vermindertem Lun-genwachstum, Frühgeburtlichkeit und anderen, die Gesundheit der Kinder und Jugendlichen bedrohenden Erkrankun-gen müssen die Schadstoffbelastungen der Außenluft erheblich reduziert wer-den, perspektivisch sogar deutlich unter den zurzeit gültigen Grenzwert. Bis dahin sind die staatlichen Aufsichtsbehörden zumindest gefordert, die in der EU seit mehr als einem Jahrzehnt geltenden


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Jahresmittelwerte bei PM10 und Stick-stoffdioxid von 40 µg/m³ und 25 µg/m³

für die PM2,5 nicht nur verbindlich ein-zuhalten, sondern auch kontrollierend durchzusetzen. Dazu gehören auch in Deutschland sog. Real-driving-emissi-ons-Messungen (RDE-Test) für die Neu-zulassung von PKW wie LKW. Nach dem Urteil des Bundesverwaltungsgericht vom März 2018 haben kommunale Kör-perschaften zusätzlich die Möglichkeit, verkehrslenkende Maßnahmen bis hin zu Fahrverboten an besonderes belaste-ten Einfallstraßen in Großstädten für den Fall von Grenzwertüberschreitungen an-zuordnen [2].

Fazit

An anorganischen Umweltfaktoren, die relevant für die Entstehung von Allergien sind, spielen Feinstaub und Stickstoffdi-oxid eine wichtige Rolle: Studien zufolge leiden Kinder, die mit hohen Feinstaub-konzentrationen (PM2.5) belastet sind, im Vergleich deutlich häufiger an Atemwegs-krankheiten und Asthma. Es gibt jedoch auch Untersuchungen, die diese Ergeb-nisse nicht reproduzieren konnten. Atmen Schwangere hoch belastete Luft ein, so steigt das Risiko für Frühgeburtlichkeit und damit auch für Lungenunreife des Neuge-borenen. Auch eine erhöhte Konzentration

von Stickstoffdioxid in der Umgebungsluft ist mit einer Häufung von Asthma asso-ziiert. Seit einem Urteil des Bundesver-waltungsgericht vom März 2018 können Kommunen bei Grenzwertüberschreitun-gen der Luftschadstoffe verkehrslenken-de Maßnahmen anordnen − ein sinnvoller Schritt zum Schutz v. a. der Kinder.


Kinder- und Jugendarzt

Allergologie, Kinderpneumologie,

Umweltmedizin

Sprecher der WAG Umweltmedizin der GPA

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2 GPA: Pressemitteilung. Kinderärzte und Umweltme-diziner fordern strikte Einhaltung der EU-Grenzwerte für Feinstaub und Stickoxide Mai 2017, www.gpau.de/mediathek/pressemitteilungen/

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9 Umweltbundesamt, Hrsg., Quantifizierung von um-weltbedingten Krankheitslasten aufgrund der Stick-stoffdioxid-Exposition in Deutschland, März 2018, Forschungskennzahl 3715 61 201 0 UBA-FB 002600

Literatur

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Beschwerden zeigen sich schon in der Ausbildung

Bereits frühzeitig nach Aufnahme der Ausbildung bzw. Beginn der Arbeit wer-den in der Regel eine Sensibilisierung bzw. klinische Symptome beobachtet. Dies trifft sowohl für das Asthma bron-chiale als auch für die berufsbedingte Rhinitis und die berufsbedingten Haut- erkrankungen zu [1, 12, 13]. Somit sind also die Inzidenzen der allergischen Sensibilisierung, allergischer Sympto-me und bronchialer Hyperreagibilität besonders hoch während der Ausbil-dungszeit. Nach der Ausbildung liegt die Inzidenzrate wieder niedriger, was möglicherweise durch eine geänder-te berufliche Substanzexposition be-dingt sein könnte. Ein hoher Anteil der Beschäftigten erfährt eine Remission der Symptome, wenn sie in Arbeitsge-bieten eingesetzt werden, die nicht de-nen der Ausbildungszeit entsprechen. Vor diesem Hintergrund erscheint eine Kontrolle im Hinblick auf das Auftreten allergischer Erkrankungen gerade zu Ausbildungsbeginn besonders bedeut-sam [3].

Berufswahl: Individuelle Beratung

Verschiedene Berufszweige gehen mit einem besonders erhöhten Risiko für Atemwegs- oder Hauterkrankungen ein-her (s. Übersicht). Dennoch positionieren sich die aktuellen Leitlinien einstimmig, dass eine allergische Sensibilisierung allein kein Kriterium für eine einseitige Berufsberatung darstellt [7, 8]. Vielmehr ist hier eine wesentlich differenziertere Herangehensweise notwendig, die wei-tere Risikofaktoren wie beispielsweise das Bestehen von Atemwegssymptomen einschließlich einer bronchialen Hyperre-agibilität mit einbeziehen. Ferner existie-ren inzwischen Präventionsmodelle, die eine individuelle Risikoberatung erlau-ben [4]. Eine solche internetbasierte Op-tion findet man unter www.allergierisiko.de. Grundsätzlich gilt, dass Patienten mit einem schweren Asthma von einer Tätig-keit mit einem Asthmarisiko abgeraten werden sollte. Auch das Vorliegen einer unspezifischen bronchialen Hyperre-agibilität erhöht die Wahrscheinlichkeit für das Neuauftreten von Atemwegsbe-schwerden, allerdings ist der individuelle

Prävention arbeitsbedingter allergischer ErkrankungenChristian Vogelberg, Dresden

Allergische Erkrankungen gehören zu den häufigsten Berufskrankheiten und gehen neben hohen Kosten mit einer erheblichen Zahl an Ausbildungsabbrüchen einher. Beim Asthma bronchiale rechnet man mit 250−300 Fällen eines berufsbedingten Asthmas pro 1 Mio. Personen [5]; >15 % des sich im Erwachsenenalter manifestierenden Asthmas sind berufsbedingt [16]. Die berufsbedingte aller-gische Rhinopathie hat sogar eine 2- bis 4-fach höhere Prävalenz als das Berufsasthma [7], und arbeitsbedingte Hauterkrankungen wiederum stellen 40 % der registrierten Berufserkrankungen mit einer Lebenszeitprävalenz von ca. 15 % [15]. Die Prognose arbeits-platzbezogener allergischer Erkrankungen ist überwiegend schlecht [7, 9, 14] und hängt wesentlich von der Realisierung primär und sekundär präventiver Maßnahmen ab. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Atopiker besonders gefährdet für berufsbedingtes Asthma, Rhinitis oder ein Handekzem sind, bei letzterem ist eine vorbestehende atopische Dermatitis ein ganz relevanter Risiko-faktor [5, 6].

Dennoch zeigen aktuelle Untersuchungen, dass sich atopische Jugendliche in der Berufswahl nicht von einer bestehenden aller-gischen Erkrankung beeinflussen lassen, insbesondere nicht bei dem Vorliegen eines Asthma bronchiale oder einer atopischen Dermatitis [2]. Lediglich das Bestehen aktueller Rhinitisbeschwerden scheint die Wahl für einen Beruf mit niedrigerem Asthmarisiko zu beeinflussen [11].

Vorhersagewert zu gering, um dies als alleiniges Entscheidungskriterium zu verwenden [10].

Für das berufsbedingte Handekzem stellt das Vorliegen einer atopischen Der-matitis einen erheblichen Risikofaktor dar. Ein weiterer Risikofaktor, der rele-vant für das Auftreten von Handekzemen ist, ist Feuchtarbeit. Aus diesem Grunde sind hier primär- und sekundär-präventi-ve Maßnahmen von besonderer Bedeu-

Beispiele für hautbelastende Berufe

❙❙ Schlosser❙❙ holzverarbeitende Berufe❙❙ Drucker❙❙ Kunststoffverarbeiter❙❙ Berufe in Hauswirtschaft,

Reinigungsdiensten, Gaststättengewerbe

❙❙ chemische Berufe (z. B. Laborant)❙❙ Ernährungsberufe mit Feucht-

belastung (z. B. Fleischer, Gemüsezubereiter)

❙❙ Bauarbeiter


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tung. Sowohl für respiratorische als auch dermatologische allergische Erkrankun-gen ist die intensivierte Kontrolle in den ersten Monaten bis zu 2 Jahren nach Beginn der Berufsausbildung bzw. der Arbeit besonders bedeutsam, damit ggf. rechtzeitig einerseits eine Therapie ini-tiiert werden kann, andererseits sekun-där-präventive Maßnahmen eingeleitet werden können.

Der Kinder- und Jugendarzt ist gefragt

Generell hat der Kinder- und Jugendme-diziner eine besondere Bedeutung in der frühzeitigen Beratung allergischer oder sensibilisierter Jugendlicher. Diese soll-te am besten bereits zu einem Zeitpunkt beginnen, an dem sich ein Berufswunsch noch nicht verfestigt hat. Aufgrund der in

der Regel frühzeitig auftretenden Symp-tome scheint es sinnvoll, sofern möglich, den Arbeitsplatz auf unterschiedlichem Niveau zu erproben (Praktikum, Grund-bildungslehrgang, Förderungslehrgang, Berufsvorbereitungsjahr, Berufsgrund-bildungsjahr). Vor dem Hintergrund der bislang nur unzulänglichen Nutzung von Angeboten zur Berufsberatung ist der Hinweis auf Angebote der Bundesagen-tur für Arbeit, aber auch auf einschlägige Literatur medizinischer Fachgesellschaf-ten und Verbände gegeben.

Fazit

Zusammenfassend muss betont werden, dass aufgrund der Häufigkeit und der Bedeutung berufsbedingter allergischer Erkrankungen und damit verbundener Probleme eine individuelle und frühzei-tige Berufsberatung wichtig ist, die sich am jeweiligen Risikoprofil des Jugend-lichen orientiert. Diese muss weit über das Niveau einer Empfehlung zu einem „Weißkragenberuf“ gehen. Eine relevante sekundär-präventive Maßnahme stellen medizinische Vorsorgeuntersuchungen in halbjährlichen Abständen über die ersten 2 Jahre bei Patienten mit einem Risikoprofil dar. Als wichtige tertiär-prä-ventive Maßnahme sind die Expositions-reduktion und Meidung bei Hinweisen auf Krankheitsbeginn sowie eine leitlini-enbasierte Standardtherapie von beson-derer Bedeutung.

Klinik u. Poliklinik f. Kinder- u. Jugendmedizin

Universitäts AllergieCentrum (UAC) Dresden

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus

an der Technischen Universität Dresden

Fetscherstraße 74 | 01307 Dresden

[email protected]

Prof. Dr. med. Christian Vogelberg

Berufe mit hohem Risiko für Allergie der Atemwege und Asthma

❙❙ mehlverarbeitende Berufe: Bäcker, Konditor, Lagerarbeiter in Mehlsilos, Koch

❙❙ Gärtner, Florist❙❙ Landwirt❙❙ Tischler und andere holz-

verarbeitende Berufe❙❙ Berufe mit engem Tierkontakt (Tier-

arzt und Hilfspersonal, Tierpfleger, Zoohändler,

❙❙ Arbeit mit Labortieren, Kürschner, Schlachthofarbeiter, Fisch- und Futtermittelverarbeiter)

❙❙ Lackierer❙❙ Friseur, Kosmetiker❙❙ Polsterer, Dekorateur❙❙ Schuhfabrikarbeiter❙❙ Zahntechniker❙❙ Desinfektor❙❙ Müllwerker, Kanalarbeiter❙❙ Tiefbauarbeiter, Berufe im

Untertagebau❙❙ Industriearbeiter mit Umgang mit

allergisierenden oder chemisch reizend wirkenden Stoffen


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1 De Zotti R, Bovenzi M. Prospective study of work related respiratory symptoms in trainee bakers. Oc-cup Environ Med 2000; 57: 58–61

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3 Gautrin D, Ghezzo H, Infante-Rivard C, et al. Long-Term Outcomes in a Prospective Cohort of Appren-tices Exposed to High-Molecular-Weight Agents. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 871–879

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14 Soost, S, Graupner I, et al. A 7-step consultation plan for health care workers and hairdressers. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5: 756-760

15 Thyssen JP, Johansen JD, Linneberg A, Menné T. The epidemiology of hand eczema in the general population – prevalence and main findings. Contact Dermatitis 2010: 62: 75-87

16 Torén K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures is common – A systematic analysis of estimates of the population-attributable fraction. BMC Pulmonary Medicine 2009; 9: 7

Literatur

44 GPA » Sonderheft „Prävention“ » Leitbild GPA

Das Leitbild der GPADie Gesellschaft für Pädiatrische Allergo-logie und Umweltmedizin (GPA) versteht sich als Interessenvertretung der allergo-logisch tätigen Kinder- und Jugendärz-tinnen und -ärzte auf Bundesebene in allen die Klinik und Praxis betreffenden Angelegenheiten.

Aufgaben

Zu den Aufgaben der Gesellschaft zäh-len:❙❙ Förderung der wissenschaftlichen

Allergologie, u. a. auch durch die Ver-gabe des Förderpreises Pädiatrische Allergologie und der Lucie Adelsber-ger Medaille. Die zehn wissenschaft-lichen Arbeitsgruppen (WAG’s) der GPA koordinieren die Forschungs-aktivitäten in ihren jeweiligen Berei-chen,

❙❙ jährliche Durchführung der wissen-schaftlichen Tagung „Deutscher Al- lergiekongress“ (gemeinsam mit dem Ärzteverband Deutscher Allergologen (AeDA) und der Deutschen Gesell-schaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI),

❙❙ Förderung der Qualitätssicherung im Bereich der pädiatrischen Allergologie und Umweltmedizin,

❙❙ Herausgabe der vierteljährlich er-scheinenden elektronischen Zeit-schrift „Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis“ und des monatli-chen eNewsletters der GPA,

❙❙ Förderung der Fort- und Weiterbildung allergologisch und pneumologisch interessierter Kinder- und Jugendärz-tinnen und -ärzte im Rahmen der regi-onalen Tagungen,

❙❙ Koordination der umfangreichen Fortbildungsangebote der vier regi-onalen pädiatrisch-allergologischen

Arbeitsgemeinschaften, die unter dem Dach der GPA zusammenge-schlossen sind,

❙❙ Zusammenarbeit mit anderen Orga-nisationen in den Bereichen Aller-gologie, Kinder- und Jugendheil-kunde, Pädiatrische Pneumologie, Patientenschulung und Umweltme-dizin.

Die Preise der GPA

Förderpreis Pädiatrische Allergologie (Forschungspreis)

Die GPA vergibt jährlich den Förder-preis Pädiatrische Allergologie an Einzel personen oder Gruppen, die sich in herausragender Weise um die Ver-besserung der Situation allergiekranker Kinder bemühen. Der Preis, der zusam-men mit dem Nestlé Nutrition Institute gestiftet wird, besteht aus einer finan-ziellen Zuwendung von bis zu 10.000 Euro, die der weiteren finanziellen Si-cherung des gewürdigten Projekts die-nen soll.

Lucie Adelsberger Medaille

Erstmalig verlieh die GPA im Jahr 2015 die Lucie Adelsberger Medaille für hervorragende Leistungen in wis-senschaftlicher, ärztlicher und gesell-schaftlicher Hinsicht auf dem Gebiet der pädiatrischen Allergologie. Den wis-senschaftlichen und beruflichen Zielen der Namensgeberin des Lucie Adelsber-ger Preises entsprechend soll dieser Preis besonders die Kolleginnen und Kollegen ehren, die sich um Forschung und Lehre, den Wissenstransfer von der

Klinik in die Praxis und die Verbesse-rung der Situation allergiekranker Kin-der und Jugendlicher verdient gemacht haben.

GPA-Welle

Mit dem Ehrenpreis der GPA, der „GPA-Welle“, wird das Lebenswerk von Menschen gewürdigt, die mit ihrem Engagement für die pädiatrische Aller-gologie viele Menschen durch ihre Tä-tigkeit in der GPA bewegt haben. „Die Welle“ symbolisiert die Wirkung eines Menschen auf andere Menschen mit dem Bild eines Steins, der – ins Wasser gefallen – kreisförmige Wellen auslöst und damit seine Umgebung in Bewe-gung bringt.

Eine Mitgliedschaft in der GPA und den regionalen Arbeitsgemein-schaften lohnt sich

In der Regel werden Sie der regionalen Arbeitsgemeinschaft beitreten, die in Ihrer Region aktiv ist. Damit haben Sie kurze Wege zu den Jahressymposien und regionalen Fortbildungsveranstal-tungen. Als Mitglied einer regionalen Arbeitsgemeinschaft sind Sie automa-tisch auch Mitglied im Dachverband GPA.

Im Mitgliedsbeitrag sind das Jahres- abonnement des eJournals „Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis“ und des monatlichen eNewsletters enthalten. Für Mitglieder einer regionalen Arbeits- gemeinschaft gelten außerdem ermäßig-te Teilnahmegebühren bei Tagungen der jeweiligen Arbeitsgemeinschaft und der GPA.

45GPA » Sonderheft „Prävention“ » Leitbild GPA

Einen Antrag auf Mitgliedschaft finden Sie auf unserer Homepage unter dem Menüpunkt „Die Gesellschaft“.

❙❙ Dr. med. Sibylle Scheewe, Fachklinik Sylt für Kinder und Jugendliche, Steinmannstr. 52-54, 25980 Sylt / Westerland, [email protected]

❙❙ Westdeutsche Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Pneumologie und Allergologie e. V. (WAPPA) Prof. Dr. Antje Schuster, Universitäts-Kinderklinik Düsseldorf, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf, [email protected]

❙❙ Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneumologie und Allergologie e. V. (APPA) PD Dr. med. Sebastian Schmidt, Universitätsklinikum Greifswald, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Sauerbruchstr. 1, 17475 Greifswald, [email protected]

❙❙ Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Allergologie und Pneumologie Süd e. V. (AGPAS) Dr. Michael Gerstlauer, Klinikum Augsburg, Stenglinstr. 2, 86156 Augsburg [email protected]

Regionale Arbeitsgemeinschaften und SchriftführerInnen

In die AGPAS sind auch Mitglieder

aus Österreich integriert.

Regionale Arbeitsgemeinschaften und SchriftführerInnen

46 GPA » Sonderheft „Prävention“ » Leitbild GPA

Die wissenschaftlichen Arbeitsgruppen der GPASeit 2007 unterstützen wissenschaftliche Arbeitsgruppen den Vorstand der GPA. Die Arbeitsgruppen wirken u. a. an der Er-

stellung bzw. Aktualisierung von AWMF- Leitlinien, an der Erarbeitung pädiatrisch- allergologischer Stellungnahmen und an

der Vorbereitung wissenschaft licher Ta-gungen und Seminare der vier regionalen Arbeitsgemeinschaften mit.

1. Vorsitzender Prof. Dr. Christian Vogelberg, DresdenStellvertretender Vorsitzender PD Dr. Hagen Ott, HannoverSchatzmeister Dr. Armin Grübl, MünchenSchriftführer Dr. Lars Lange, BonnWeitere VorstandsmitgliederAGPAS Dr. Thomas Spindler, DavosAPPA Dr. Jochen Meister, Auenappa PD Dr. Tobias Ankermann, KielWAPPA Dr. Christian Walter, Bad Homburg

Auf der Homepage der GPA finden Sie weitere Informationen und Publikationen aller wissenschaftlichen Arbeitsgruppen.

Der Vorstand der GPA

Geschäftsstelle der GPAGesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V.Ute Lohschelder-DreuwRathausstr. 10 | 52072 AachenTel. 02 41 / 98 00-486 | Fax 02 41 / 98 [email protected] | www.gpau.de

Verlag der Zeitschrift Pädiatrische Allergologiein Klinik und PraxisiKOMM • Information und Kommunikationim Gesundheitswesen GmbHFriesenstraße 14 | 53175 BonnTel.: 02 28 / 37 38 41 | Fax: 02 28 / 37 38 [email protected] | www.ikomm.info

WAG Koordinator StellvertreterPrävention/Allergie und Impfen PD Dr. Sebastian Schmidt, Greifswald

[email protected]. Dr. Christian Vogelberg, Dresden [email protected]

Allergische Hauterkrankungen / Atopisches Ekzem

Dr. Frank Ahrens, Hamburg [email protected]

Dr. med. Irena Neustädter, Nürnberg [email protected]

Anaphylaxie PD Dr. Ernst Rietschel, Köln [email protected]

Prof. Dr. Kirsten Beyer, Berlin [email protected]

Arzneimittelallergie PD Dr. Hagen Ott, Hannover [email protected]

Dr. Lars Lange, Bonn [email protected]

Fort- und Weiterbildung Bernd Mischo, Neunkirchen [email protected]

Dr. Neda Harandi, Wangen [email protected]

Nahrungsmittelallergie Prof. Dr. Kirsten Beyer, Berlin [email protected]

Dr. Lars Lange, Bonn [email protected]

Spezifische Immuntherapie Dr. Michael Gerstlauer, Augsburg [email protected]

Dr. Ulrich Umpfenbach, Viersen [email protected]

Umweltmedizin Dr. Thomas Lob-Corzilius, Osnabrück [email protected]

Dr. Armin Grübl, München [email protected]

47GPA » Sonderheft „Prävention“ » Leitbild GPA

Die GPA-Website www.gpau.de

Ein wichtiges Ziel der GPA ist es, der Ge-sellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin ein unverwechsel-bares Erscheinungsbild in der Öffentlich-keit zu verschaffen. Konsequenterweise wurde das Layout aller Medien sowie das Gesellschafts-Logo überarbeitet und harmonisiert. Bei der Überarbeitung der Internetseite wurde aber nicht nur das Webdesign zeitgemäß gestaltet, sondern auch die Struktur der Website komplett neu gegliedert.

Die GPA-Internetseite lässt sich jetzt we-sentlich intuitiver bedienen. Die unter-schiedlichen Interessengruppen werden über Untermenüs, wie z. B. PRAXIS INFO, PATIENTEN INFO, PRESSE INFO oder MFA INFO ohne Umwege und langes Suchen

Der eNewsletter – Wichtige Informationen im Monatstakt

direkt auf die jeweils relevanten In-halte der Website navigiert. Alternativ bzw. ergänzend bietet die Seite über Menüs wie DIE GESELLSCHAFT, MEDIATHEK, SERVICE eine inhaltsorientierte Navi-

gation an. Darüber hi naus wurden Seiten mit

umfangreichem Inhalt, wie z. B. TERMINE, durch aufklappende Unter menüs über-sichtlicher gestaltet.

Der eNewsletter erscheint re-gelmäßig einmal im Monat und versorgt die Mitglieder

mit wichtigen Informationen in der Zeit zwischen den Erscheinungsterminen der GPA-Zeitschrift. Der eNewsletter berichtet über interessante wissenschaftliche Pu-

blikationen, aktuelle Entwicklungen und Strömungen aus dem Bereich der Pädia-trischen Allergologie und Umweltmedizin, über Veranstaltungen der GPA sowie der regionalen Arbeitsgemeinschaften und vermittelt wichtige Informationen für die Mitglieder der Gesellschaft.

Der eNewsletter ist ausschließlich Mit-gliedern der GPA vorbehalten und infor-miert mit kurzen Anlesern, die über Links zu ausführlichen Informationen im Inter-net führen.

Kurz, kompakt und immer aktuell: die GPA bei Twitter

Noch kompakter geht es im GPA-Account bei Twitter zu. Twitter ist ein Echtzeit-Medi-

endienst im Internet, über den Informati-onen, Stellungnahmen oder Meinungen im Telegrammstil mit nur 140 Zeichen verbreitet werden. Twitter wird von Privat-personen, kleinen und großen nationalen und internationalen Firmen, von Politikern

sowie einer Vielzahl von Organisationen zur Kommunikation in Kurzform genutzt. Mittlerweile haben sich auch Patientenor-ganisationen und internationale medizini-sche Fachgesellschaften fest bei Twitter etabliert. Prominente Beispiele sind etwa die European Academy of Allergy and Cli-nical Immunology (EAACI) oder die Euro-pean Respiratory Society (ERS).

Die GPA verbreitet u. a. durch Netzrecher-chen gewonnene Informationen über wichtige Entwicklungen in der pädiat-rischen und allgemeinen Allergologie. Später soll Twitter komplett in die Kom-munikation der Gesellschaft eingebunden werden. Schon heute werden die Tweets über einen Twitter-Feed auf der Startseite der GPA-Website gespiegelt.

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PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE - gpau.de · GPA » Sonderheft „Prävention“ » Editorial3 Prof. Dr. Christian Vogelberg Vorsitzender der GPA Stlv. Koordinator WAG Prävention / Allergie