Rolf Kunkel 1

Deutscher Verband für Manuelle Therapie(Maitland® - Konzept). DVMT e.V.

Haben zervikale Mobilisationen Einfluss aufdie Beschwerden von Patienten mit einer

Craniomandibulären Dysfunktion (CMD): Einerandomisierte kontrollierte Pilotstudie

Rolf Kunkel

eingereicht alsABSCHLUSSARBEIT

der OMT-AUSBILDUNG2005/07

2007

Rolf Kunkel 2

Inhaltsverzeichniss

Zusammenfassung Seite 3

Einleitung Seite 3

Literaturreview Seite 3

Material und Methoden Seite 8

Analyse und Ergebnisse Seite 12

Grafische Darstellung Seite 14

Diskussion Seite 19

Schlussfolgerung Seite 20

Ausblick Seite 21

Literatur Seite 22

Rolf Kunkel 3

Zusammenfassung: Die Studie sucht nach Beweisen, dass Manuelle Therapie an

der oberen Halswirbelsäule bei einer bestimmten Gruppe von CMD–Patienten

Wirkung zeigt. Zu dem soll sie ein kontrovers diskutiertes Thema erhellen, nämlich

ob es einen Zusammenhang zwischen der oberen Halswirbelsäule und dem

Kiefergelenk gibt.

Einleitung:

Die Wechselwirkung zwischen der kraniozervikalen und der kraniomandibulären

Region wird von vielen Klinikern und Wissenschaftlern als nicht gut betrachtet,

(Kraus14).

Aber das Kranium ist mit der zervikalen Wirbelsäule über das Atlanto- Occipital

Gelenk verbunden. Die occipitalen Kondylen artikulieren mit den massa laterales des

Atlas, der Teil der oberen Halswirbelsäule ist. Das Kranium ist ebenfalls mit dem

Unterkiefer, über die Temporomandibulargelenke, zwischen dem os temporale des

Kraniums und der Mandibula verbunden. Diese Strukturen sind untereinander durch

Kapsuloligamentäre Systeme, Muskeln, Blutgefäße, Lymphgefäße und durch das

Nervensystem verbunden, (Rocabado27).

Um die Mechanismen verstehen zu können, welche dieses System im Gleichgewicht

halten und dem Kranium sowie der Halswirbelsäule Stabilität geben, ist es notwendig

die mechanischen Funktionen dieses komplexen Systems zu erklären.

Auf Höhe der kraniozervikalen Gelenke ist der Rotationspunkt für die Flexion /

Extension in den atlantooccipital Gelenken lokalisiert. Widerstand ergibt sich durch

das Eigengewicht des Kopfes, der Schwerpunkt des Kopfes liegt anterior. Kraft für

die Bewegung und die Stabilität dieses Komplexes wird durch die posterioren

Halsmuskeln erwirkt z. B. durch den M.trapezius, M.splenius, M. semispinalis und

durch die Mm.Multifidi. Alle diese Muskeln arbeiten kontinuierlich um die Position und

das Gleichgewicht des Kopfes zu halten, da das Kranium selber die Tendenz hat, in

aufrechter Position, nach vorne zu fallen, aufgrund des sich anterior befindlichen

Schwerpunktes. Um die Stabilität des Craniomandibulären Systems (CMS) zu

gewährleisten, müssen sowohl die anterioren als auch die posterioren Kräfte im

Gleichgewicht stehen. Die anterioren Kräfte werden durch die mastikatorischen

Muskeln, als auch durch die supra- und infrahyoidalen Muskeln und den anterioren

Rolf Kunkel 4

zervikalen Muskeln aufgebaut. Diese Muskelgruppen arbeiten zusammen in einer

funktionellen Kette, (Rocabado26).

Ein Teil der Verbindung zwischen dem stomatognathen System und der

Halswirbelsäule können durch die (sliding cranium theory) erklärt werden,

(Makowsky18). Sie zeigt, dass eine Änderung der Kopfposition einen geänderten

Zahnkontakt zur Folge hat, durch die Veränderung der Position der Oberkieferzähne

relativ zu den Unterkieferzähnen. Wenn das Kranium nach vorne gleitet findet

biomechanisch eine Extension im Atlantooccipitalgelenk statt, gleichzeitig gleiten die

Oberkieferzähne nach anterior da sie mit dem Kranium verbunden sind. Somit

verschiebt sich der Zahnkontakt nach posterior in der interkuspidal Position. Gleitet

das Kranium nach hinten, ergibt sich eine umgekehrte Zahnkontaktposition. Der

Punkt der Zahnkontakte verschiebt sich nach anterior. Somit finden adaptive

Bewegungen im Kiefergelenk statt, wenn es in der Kraniozervikalen Einheit zu

Veränderungen der Positionierung kommt.

Einige Forscher haben gezeigt, dass die zervikale und die kraniozervikale Position

abhängig von der Stellung des Kiefergelenkes und der Fazialen Strukturen ist, und

jede Veränderung des CMS hat einen Einfluss auf das stomatognathe System (Moya

et al21, (Preiskel25), (Rocabado26), (Visscher36).(Sackett levels 5,4,4 und 4)

Zum Beispiel Moya et al.21 zeigen in Ihrer Studie mit 15 Patienten (Sackett level 4)

welche mit einer Aufbissschiene behandelt wurden, dass die Zunahme der

Mundöffnung signifikant mehr kraniozervikale Extension verursachte, aber eine

Abnahme der zervikalen Lordose auftrat. Diese Ergebnisse könnten erklären warum

sich bei der Mundöffnung der Kopf nach posterior bewegt, als Resultat daraus ergibt

sich die Abnahme der zervikalen Lordose, weil sich die Halswirbelsäule in eine

relative entgegengesetzte Richtung des Kopfes bewegt (Kohno, Kohno, Medina13),

(Yamabe, Yamashita, Fujii38) (beide Sackett level 4).

Yamabe, Yamashita, Fujii38 bestätigen in Ihrer Studie mit 10 Probanden, dass die

rückwärtige Bewegung des Kopfes zusammen mit einer Mundöffnung die Spannung

der suprahyoidalen Muskulatur erhöht, während die Vorwärtsbewegung des Kopfes

eine Zunahme der Aktivitäten der Kau- und posterioren Halswirbelsäulenmuskulatur

zur Folge hatte, um das Gleichgewicht des CMS zu erhalten.

Die Studien von Schwarz28, Posselt24 und Preiskel25 (Sackett levels 4, 5 und 4),

zeigten, dass bei einer Extension des Kopfes ein sich nach posterior verschobener

Rolf Kunkel 5

Unterkiefer resultierte, wohingegen eine Flexion des Kopfes eine anteriore

Verschiebung des Unterkiefers zur Folge hatte.

Später zeigten Mc Lean et al20 (Sackett level 4) das der initiale Zahnkontakt in

Rückenlage posteriorer lag, als der Punkt des Kontaktes in aufrecht stehender

Position

Dagegen sahen Makofsky et al19 in Ihrer Studie, die Beziehung zwischen Kopf- und

Zahnkontakt Position, keinen Zusammenhang zwischen einer vorgeschobenen

Kopfposition und Zahnkontakt Mustern.

Diese Ergebnisse sind völlig abweichend von den vorher genannten Autoren

(Makofsky18), (Preiskel25), (Schwarz28), (Posselt24), (Mc Lean, Brenman, Friedman20),

alle diese Studien sind auf dem gleichen Niveau der Evidenz.

Solow und Tallgren31 entdeckten, dass die Extension des Kopfes die auf der

Halswirbelsäule einherging mit einer signifikanten Änderung der Mandibulaposition in

Richtung Retrusion nach sich zog. Als Ergänzung sei erwähnt, dass Funakoshi et

al.10 erhöhte Aktivität des M. Temporalis und eine leichte Erhöhung der Aktivität des

M. masseter, bei kraniozervikaler Extension feststellten.

Goldstein et al11 schlossen aus Ihrer Studie, dass eine Änderung der anterior-

posterior Haltung des Kopfes und des Nackens, ein Einfluss auf den

Bewegungsablauf des Mundschluss in der Normalbevölkerung besteht.

Visscher et al36 fanden dass die Kopfposition Einfluss auf die intraartikuläre Distanz

im Temporomandibulargelenk hat. Diese Änderungen waren aber so minimal, dass

sie zu klein waren für eine klinische Relevanz.

Zusammenfassend kann man sagen, dass viele Studien versucht haben eine

Beziehung zwischen Haltung und Bewegung des Kopfes, der zervikalen Wirbelsäule

und Änderungen im stomatognathen System herzustellen.

Wie auch immer, die Informationen aus diesen Studien basieren auf deskriptiven

Erfahrungen.

In den Studien wurden kleine Probandengruppen gebraucht, die Studien waren nicht

klar in Ihren Methoden, und oder Ergebnissen.

Bezugnehmend auf die Klassifikation der Evidenz von Sackett, gab es 10 Level 4

Studien und 6 Level 5 Studien, die einen anatomischen-biomechanischen

Zusammenhang unterstützten.

Rolf Kunkel 6

Die Zusammenfassung der Studien durch die Autoren basierten auf schlechten

Designs.

Kopf- und Halswirbelsäulenposition und die daraus resultierende klinische

Evidenz, bezüglich der Halswirbelsäule in Kombination mit einer

craniomandibulären Dysfunktion, als eine Quelle von kraniofazialen

Schmerzen.

Bei craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) wird vermutet, dass die Stellung der

Halswirbelsäule und der Kopfposition Einfluss haben (Solow, Sandham30, Visscher et

al35, Kritsineli15, Lee, Lindroth16, Nicolakis, Piehslinger22, Darlow, Greenberg5, Armijo,

Wahl, Gaete2, Braun3, Sonnesen, Solow32).

Als Beispiel, Nicolakis et al.22 zeigten in Ihrer Studie mit 25 Patienten die unter einer

CMD litten, dass mehr Haltungsabnormalitäten bestanden als in der Kontrollgruppe.

Diese Ergebnisse wurden von Braun3 und Armijo2 bestätigt. Sie sahen, dass

Patienten mit einer CMD eine tendenziell vorgeschobene Kopfposition hatten. Mehr

als in den Kontrollgruppen.

Diese Erkenntnisse korrelieren mit der Studie von Lee, Lindroth16, die in Ihrer Studie

zusammenfassten, dass die Kopfposition signifikant nach anterior verschoben war,

bei Probanden mit einer CMD, im Vergleich zu ihrer Kontrollgruppe.

Ergänzend sei erwähnt, das Wright et al.37 einen Zusammenhang zwischen der

Kopfposition und der Halswirbelsäulenstellung fanden, dadurch dass sich die

Schmerzen der CMD Probanden reduzierten, wenn Sie die Kopfposition korrigierten.

Einige andere Studien unterstützten die Ergebnisse nicht.

Z.B. Hackney et al.12, Sie hatten in Ihrer Studie keine signifikanten Unterschiede der

Kopfposition bei Ihren Probanden und in der Kontrollgruppe.

Diese Ergebnisse decken sich wiederum mit der Studie von Visscher et al.34, die

keine signifikanten Unterschiede der Kopfposition von Probanden mit einer CMD, mit

einem zervikalen Bandscheibenderangement, und der gesunden Kontrollgruppe.

In einem Systematischen Review zur Beziehung zwischen Haltung, Kopfposition und

einer CMD fanden Armijo et al.1, dass die meisten Studien methodologisch von

Rolf Kunkel 7

schlechter Qualität waren. Die gefundenen Ergebnisse und Zusammenfassungen

sollten mit äußerster Vorsicht interpretiert werden.

Basierend auf diesen Ergebnissen, ist es nicht klar, ob die Kopf- und

Halswirbelsäulenposition Einfluss auf eine intraartikuläre und muskuläre CMD hat.

Armijo et al.1 regen deshalb an, dass weitere Studien mit einer größeren

Probandenzahl, mit sehr genau beschriebenen CMD Diagnostik Kriterien, sowie mit

einer evaluierten Haltungsposition gemacht werden sollten.

Die Beziehung zwischen einer Zervikalen Dysfunktion und CMD

Die zervikale Dysfunktion ist ein Sammelbegriff einer Vielzahl klinischer Probleme

der muskeloskelletalen Strukturen der Halswirbelsäule. Es kommt zu Schmerzen bei

Bewegung oder gehaltenen Kopfpositionen (Visscher35). Nackenschmerzen, in

Verbindung mit einem Makrotrauma (akute Schmerzen) oder einem Mikrotrauma

(chronische Schmerzen), sind die Hauptbeschwerden einer zervikalen Dysfunktion.

Die Gelenke, oder das periartikulär umgebende Gewebe sind meist involviert.

Die zervikale Dysfunktion geht meist einher mit einer CMD.

(de Wijer et al6 8),.(Funakoshi, Fujita, Takehana10), (Visscher et al.36) De Wijer et

al.7,8, fassten zusammen, dass Symptome einer Störung des stomatognathen

Systems überlappend sind bei Patienten mit einer CMD und einer zervikalen

Dysfunktion. Ebenso kann es bei Patienten mit einer zervikalen Dysfunktion zu

Beschwerden einer CMD kommen (in der selben Patientengruppe). Auch sahen sie,

dass Patienten mit einer chronischen CMD öfter auch unter Nackenschmerzen litten,

als solche ohne diese Funktionsstörung (Visscher et al.35)

Stiesch-Scholz et al.33 fanden in ihrer Studie, dass asymptomatische

Funktionsstörungen der Halswirbelsäule öfter einhergingen bei Patienten mit einem

internen Derangement des Temporomandibulargelenkes, als in der Kontrollgruppe.

Das vorhanden sein von Tenderpunkten in der Halswirbelsäule und im

Schultergürtel, bei Patienten mit der gleichen Diagnose war häufiger, besonders in

den oberen Segmenten der Halswirbelsäule, verglichen mit der Kontrollgruppe.

Diese Resultate wurden von Sipilä et al.29 bestätigt. Sie sahen, dass fazialer

Schmerz zusammen mit Schmerzen in der Nackenregion auftrat, bei der Palpation

der Muskulatur in der Occipitalregion. Es wurden aber keine signifikanten

Rolf Kunkel 8

Unterschiede in der Beweglichkeit der Halswirbelsäule gefunden bei Patienten mit

fazialem Schmerz und der Kontrollgruppe.

Als Ergänzung sei erwähnt, dass Ciancaglini et al.4 in einer randomisierten Studie mit

483 Probanden in Norditalien eine positive Beziehung zwischen Nackenschmerzen

und einer CMD fanden.

Diese Beziehung war noch auffälliger, je schlimmer die CMD war.

Diese Ergebnisse zeigen, dass Patienten mit einer CMD doppelt so häufig auch unter

Nackenschmerzen leiden können, (Odds Ratio 2.33) als Patienten ohne eine CMD

(Odds Ratio 1).

Symptome von Gesichts- und Kieferschmerz waren signifikant vorhanden in

Verbindung mit Nackenschmerzen bei einer Odds Ratio von 2.09.

Basierend auf diesen Resultaten, gingen die Autoren davon aus, dass es einen

Zusammenhang zwischen CMD und Nackenschmerzen gibt. Somit sei eine

systematische klinische Untersuchung der Halswirbelsäule nötig, um mögliche

Ursachen für Kraniofaziale Schmerzen aufzudecken.

Pallegama et al.23 sahen, dass Patienten mit einer myogenen CMD eine erhöhte

Ruheaktivität des oberen Trapezius und des Sternocleidomastoideus im EMG

zeigten, im Vergleich mit ihrer Kontrollgruppe.

Das Vorhandensein von Schmerzen im Bereich des M. Sternocleidomastoideus und

des M. Trapezius war signifikant, in Verbindung mit Schmerzen der Kaumuskulatur,

ohne dass eine Diskusverlagerung vorlag.

Material und Methoden

20 Konsekutiv rekrutierte Patienten aus Zahnarztpraxen in Saarlouis

Durchführungsort der Studie war eine Praxis für Physiotherapie in Saarlouis

Testpersonen:

Untersuchte Stichproben mit myogener CMD / MAP:

Randomisierung in zwei gleich große Patientengruppen (n = 10) durch Losverfahren.

1. Gruppe zervikale Behandlungsintervention

2. Gruppe Kontrollgruppe

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Einschlusskriterien:

Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur, welche die Diagnosekriterien

entsprechend der Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

(RDC/TMD) Gruppe 1a und 1b erfüllen (myofazialer Schmerz und myofazialer

Schmerz mit eingeschränkter Kieferöffnung) Dworkin et al.9.

Ausschlusskriterien:

Systemische psychiatrische oder neurologische Erkrankungen die mit

Gesichtsschmerz einhergehen, Kiefergelenkschmerzen, RDC/TMD Diagnosen ohne

Schmerz (Gruppe II und III), Jugendliche < 18 Jahre.

Verwendete Messinstrumente:

Zur Messung der Schmerzen: Visuelle Analogskala (VAS)

Zur Messung der Kieferöffnung: flexibles Lineal

Zur Messung der muskulären Druckschmerzhaftigkeit wurde ein analoges Algometer

der Firma Wagner benutzt, die Skalierung betrug jeweils 100 Gramm Abstände

Zur Messung der Halswirbelsäulenbeweglichkeit wurde ein zervikales Spinometer

( C-ROM ) der Firma Suunto (Niederlande) verwendet. Der Interclass Corellation

Coeffizient (ICC) ist moderat bis gut, hier bei .80 und größer (Youdas et al39).

Gemessen wurde die Halswirbelsäulenbeweglichkeit in Richtung Flexion, Extension,

Lateroflexion re. und li. sowie die Rotation re. und li.

Am Kiefergelenk wurde die Depression (Mundöffnung) sowie die Laterotrusion re.

und li.(seitliche Verschieblichkeit) gemessen. Die messende Person war blindiert.

Mit dem Algometer wurden die Kaumuskeln, M. Masseter re. und li. sowie der M.

Temporalis re. und li. mit ihren Triggerpunkten auf Schmerzhaftigkeit gemessen.

Alle Messungen wurden in der UPPM (upright postural position of the mandible)

aufrechte posturale Position ausgeführt.

Eine optimale Ruheposition der Mandibula ist eine Bedingung für eine optimale

okklusale Beziehung und eine optimale muskuläre Bilanz, (Kraus et al.14).

Diese Position ist die optimale Position der Mandibula gegenüber dem Kranium, in

der alle physiologischen Bewegungen ausgeführt werden können, (Preiskel et al.25).

Rolf Kunkel 10

Basisuntersuchung:

Alle Patienten wurden entsprechend der RDC/TMD Kriterien (Dworkin9) von den

rekrutierenden Zahnärzten und ebenfalls von den Therapeuten untersucht.

Interventionen:

Insgesamt 6 Behandlungen zu je 30 Minuten über den Zeitraum von 3 Wochen (pro

Woche 2 Behandlungen = 1 Behandlungseinheit (BE)). Eine Woche nach der letzten

Behandlung wird das Behandlungsergebnis in einer separaten Sitzung mit den

Messinstrumenten dokumentiert.

Maitland17 stellte fest, dass sowohl bei Gesunden als auch bei Patienten

Zusatzbewegungen des Atlas und des Axis Reaktionen im Gesichtsbereich sowie

Schmerzen oder reflektorische Muskelkontraktionen der Kau- und

Gesichtsmuskulatur reproduzieren.

Die Probanden der Interventionsgruppe wurden, abhängig vom individuellen Befund

mit zentralen und, oder unilateralen posterior - anterioren, oder anterior –

posterioren, sowie transversalen Bewegungen von C1 und oder C2 behandelt.

Dabei lagen die Probanden auf dem Bauch, dem Rücken, oder auf der Seite. Beide

Daumen des Therapeuten hatten Kontakt mit der Lamina, dem Proc. spinosus von

C1 oder von C2 oder dem proc. Transversus von C1. Die beiden Zeigefinger und

Mittelfinger umfassten die Mandibula, um zu verhindern, dass sich die Mandibula

während der Zusatzbewegung, mitbewegt.

Bei der Analyse einer Zusatzbewegung kann das Verhalten von verschiedenen

Faktoren in einem Bewegungsdiagramm grafisch dargestellt werden. Die A B Linie

stellt das Bewegungsausmaß dar, wobei B definiert wird als das normale

durchschnittliche Bewegungsausmaß. L steht für Limit und stellt das

Bewegungsausmaß dieses Probanden dar. Bei einem Normalen

Bewegungsdiagramm sollte L gleich B sein. Die A C Linie stellt die Intensität der

verschiedenen Faktoren dar.

Rolf Kunkel 11

Hierbei steht R für Resistance ( = Widerstand der passiven Strukturen ), P für Pain (

= Schmerzen ), und S für Spasm ( = Schutzspasmus ).

C stellt die maximale Intensität dar, welche der Untersucher, Behandler bereit ist

auszuüben.

Der Verlauf der Widerstandskurve stellt die „stiffness“ ( = Steifigkeit ) des

Bewegungssegmentes dar.

In diesem Beispiel einer Zusatzbewegung auf der re. Lamina von C2, spürt der

Untersucher bei ca. 3 mm den

ersten Widerstand, dieser steigt anfänglich nur leicht an, um dann bei ca.

5 mm exponentiell anzusteigen.

Es gibt keine Schmerzen und keinen Schutzspasmus. Abb. 1 zeigt ein normales

Bewegungsdiagramm.

A

C D

LR1

R2 IV +

Zusatzbewegungunilateral re aufC2

Rolf Kunkel 12

Aus dem Bewegungsdiagramm in Abb. 2 wird ersichtlich, dass die Zusatzbewegung

im gleichen Segment wie in Abb. 1 nur auf der anderen Seite um ca. 2 mm

eingeschränkt ist. Der Untersucher spürt den ersten Widerstand ab ca.1mm. Der

Patient gibt den ersten Schmerz bei ca. 3 mm an, welcher am Bewegungsende eine

Intensität von 6 auf einer 10 Stufigen VAS-Skala hat.

Analyse:

Die Studie war als randomisierte, quasi-Pilotstudie mit 2 Gruppe konzipiert. Sie

umfasste jeweils einen Test vor und nach Abschluss. Abhängige Variablen waren

Kieferöffnung und Kieferlaterotrusion re. und li.

Zur statistischen Analyse der Messwerte wurde der Mann-Whitney Test für zwei

Stichproben verwendet.

Das Signifikanzniveau wurde bei 0,05 festgesetzt.

Da es in dieser Arbeit um Bewegungsveränderung ging wurde auf die statistische

Analyse der VAS - Skala verzichtet.

A

C D

LP1R1

R2 IV +

P* Zusatzbewegungunilateral li aufC2

Rolf Kunkel 13

Die statistische Analyse der Äquivalenz beider Gruppen wurde anhand des Mann-

Whitney Test zum Vergleich zweier Stichproben durchgeführt. Aufgrund der geringen

Probandenanzahl war ein t-Test nicht sinnvoll. Da schon der Test auf eine

Normalverteilung ( hier: Kolmogorow-Smirnoff ) zeigte, dass es sich nicht um eine

normal verteilte Stichprobe handelte.

Ergebnisse:

Insgesamt umfasste die Studie 20 Teilnehmer. 18 weibliche, 2 männliche Probanden,

die den Einschlusskriterien entsprachen. Das Alter der Probanden lag bei 42.3

Jahren (SD 10.02) Es gab während der Studie einen drop out, da sich bei einem

Probanden eine psychische Erkrankung im Verlauf der Studie zeigte. Nach zufälliger

Einteilung in 2 Gruppen umfasste die Interventionsgruppe 10 Probanden und die

Kontrollgruppe 9 Teilnehmer.

Die Ergebnisse zeigten nur bei der Kieferdepression einen signifikanten Unterschied

(p=0,05)

Sowohl bei der Laterotrusion re. als auch li. gab es keinen signifikanten Unterschied

(p=0,09) für li. und (p=0,09) für re.

Rolf Kunkel 14

Pre- und Posttestwerte KontrollgruppeKieferdepression

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Probanden

mm

Pretest

Posttest

Pre- und Posttestwerte InterventionsgruppeKieferdepression

010

203040

5060

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Probanden

mm Pretest

Posttest

Rolf Kunkel 15

Pre- und Posttestwerte KontrollgruppeKieferlaterotrusion re.

02468

1012

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Probanden

mm Pretest

Posttest

Pre- und Posttestwerte InterventionsgruppeKieferlaterotrusion re.

02468

101214

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Probanden

mm Pretest

Posttest

Rolf Kunkel 16

Pre- und Posttestwerte KontrollgruppeKieferlaterotrusion li.

02468

101214

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Probanden

mm Pretest

Posttest

Pre- und Posttestwerte InterventionsgruppeKieferlaterotrusion li.

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Probanden

mm Pretest

Posttest

Rolf Kunkel 17

Veränderung Kieferdepression nach Pre- undPosttest

-10

-5

0

5

10

15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Probanden

mm

VeränderungKontrollgruppe

VeränderungInterventionsgruppe

N MittelwertVertrauen

(±) Std.Fehler Std.Abw.9 0,333333333 2,662809637 1,154700538 3,46410161510 3,6 2,680906704 1,185092589 3,747591819

Mann-Whitney Test Vergleich Kontrollgruppe undInterventionsgruppe Kieferdepression

N mittlerer Unterschied Std.Abw.9 -3,444444444 4,503085362

Z Freiheits-grade P1,933235584 8 0,053207183

Rolf Kunkel 18

Veränderung Kieferlaterotrusion re. nach Pre- undPosttest

-6-4-202468

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Probanden

mm

VeränderungKontrollgruppeVeränderungInterventionsgruppe

N Mittelwert Vertrauen (±) Std.Fehler Std.Abw.9 0,111111111 2,255688334 0,978156492 2,93446947710 1,8 1,574531699 0,696020434 2,201009869

Mann-Whitney Test Vergleich Kontrollgruppe undInterventionsgruppe Laterotrusion re.

Nmittlerer

Unterschied Std.Abw.9 -1,888888889 3,655285367

Z Freiheits-grade P-1,692478746 8 0,090554729

Rolf Kunkel 19

Veränderung Kieferlaterotrusion li.nach Pre-und Posttest

-2

0

2

46

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Probanden

mm

VeränderungKontrollgruppe

VeränderungInterventionsgruppe

N MittelwertVertrauen

(±) Std.Fehler Std.Abw.9 1,4444444442,109030654 0,914559869 2,74367960610 4 2,900941838 1,282358937 4,05517502

Mann-Whitney Test Vergleich Kontrollgruppe undInterventionsgruppe Kieferlaterotrusion li.

Nmittlerer

Unterschied Std.Abw.9 -2,888888889 4,075673087

Z Freiheits-grade P-1,654168561 8 0,098093269

Diskussion:

Einleitend soll zunächst in diesem Abschnitt diskutiert werden, ob eine Aussage über

die Effizienz der in dieser Studie untersuchten Beziehungen und

Behandlungsintervention überhaupt neue Erkenntnisse für die zukünftige Therapie

von CMD-Patienten liefern kann. Vorwegnehmend lässt sich sagen, dass die Frage

der Notwendigkeit einer solchen Studie eindeutig mit Ja beantwortet werden muss.

Es ist für die Behandlung von CMD-Patienten von entscheidender Bedeutung, zu

wissen, welche Möglichkeiten der Behandlung zur Verfügung stehen.

Rolf Kunkel 20

Die Begründung dieser These soll in den folgenden Absätzen erläutert werden.

Effektivitätsstudien wie diese Pilotstudien sind sehr wichtig in der Physiotherapie, da

hierdurch die Kenntnisse zur Behandlung einer Erkrankung erweitert und

Wissenslücken geschlossen werden können. Sie dient als Nachweis der Effizienz

von Behandlungsmethoden.

Durch effektive Behandlungsmethoden können lange Behandlungsdauern gespart

werden, was nicht nur den finanziellen Ressourcen des Gesundheitssystems zugute

kommt, sondern auch den oft sehr langen Leidensweg der Patienten verkürzt, und

somit die Lebensqualität schneller verbessern könnte.

Ein möglicher Grund für nichtsignifikannte Ergebnisse trotz einer durchschnittlichen

Zunahme der Beweglichkeit der Laterotrusion re. und li. liegt vielleicht darin, dass die

Stichprobe zu klein war, somit auch kein t-Test möglich war.

Des weiteren fanden sich auch in der Literatur keine Hinweise auf eine Korellation

zwischen einer Dysfunktion der oberen Halswirbelsäule und einer Einschränkung der

Laterotrusion re. oder li.

Die Ergebnisse der Kieferdepression, also der Mundöffnung vor und nach der

Intervention, lassen jedoch vermuten das ein Zusammenhang zwischen einer

hochzervikalen Dysfunktion und einer CMD bestehen kann und oderumgekehrt.

Welche im Fall dieser Pilotstudie aber nur auf die von den Autoren gescreenten

Probanden der RDC 1a und 1b Kriterien anzuwenden ist.

Schlussfolgerung:

Ziel der vorliegenden Pilotstudie war es, einen möglichen Zusammenhang zwischen

einer CMD und einer hochzervikalen Dysfunktion zu zeigen, welche sich auf eine

sehr gezielte Gruppe von CMD - Patienten bezieht. Durch die

Behandlungsintervention mit Manueller Therapie, konnte gezeigt werden, dass diese

Art der Therapie in der orthopädischen - als auch in der zahnmedizinischen

Fachdisziplin zur Anwendung kommen sollte um dieses Patientenklientel effektiv zu

behandeln. Zumindest sollte diese Art der Therapie als mögliche Behandlungsoption

genutzt werden.

Rolf Kunkel 21

Um die Wirksamkeit von Manueller Therapie zur Behandlung bei CMD mit

eingeschränkter Kieferöffnung ausreichend beurteilen zu können, bedarf es noch

weiterer Forschung mit weitaus größeren Probandengruppen.

Des weiteren sollten digitale Messsysteme zum Einsatz kommen um eine noch

größere Genauigkeit der Messdaten zu erhalten.

Ein follow up sollte nach 6 und 12 Monaten geplant werden, um einen weiteren

Beweis der Effizienz der Therapie zu erhalten.

Ausblick:

Die Notwendigkeit der Zusammenarbeit von Zahnärzten, Kieferorthopäden,

Orthopäden und Physiotherapeuten ist durch Kenntnis der momentanen Literatur im

Bereich der CMD - Behandlung umstritten.

Wichtige Gründe sprechen für eine verbesserte interdisziplinäre Zusammenarbeit:

In der Allgemeinmedizin und Orthopädie sind die Kenntnisse über CMD und ihrer

Auswirkungen auf das Bewegungssystem mangelhaft bis nicht vorhanden.

Aufgrund dessen erfahren Patienten mit derartigen Funktionsstörungen keine

entsprechende Diagnostik und zielgerichtete Therapie.

So wäre es sinnvoll, eine Netzwerkbildung anzustreben, in der die verschiedenen

Berufsgruppen Hand in Hand arbeiten, um langwierige Beschwerdezeiten des

Patienten zu vermeiden.

Rolf Kunkel 22

Literatur:

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