Hämatemesis und MelänaBluterbrechen und Teerstuhl

Kaffeesatzerbrechen Meläna

Akute gastrointestinale Blutung häufigster gastroenterologischer Notfall!Inzidenz ca. 100/100 000 Einwohner! (Herzinfarkt ca. 300/100 000)Mortalität ca. 10%! (Herzinfarkt ca. 22%)In ca. 85% der Fälle Blutungsquelle im oberen GI Trakt!

Fall 1

34j. Polizist kommt in die Medizinische Nothilfe und berichtet dem Studenten, unter „Ohrensausen“ zu leiden.

Anamnese• Praktisch leer

• Auf Nachfrage vermehrte Erschöpfbarkeit in der letzten Zeit

• Auf Nachfrage öfters mal Magenschmerzen, auf „Stress“zurückgeführt

• Keine Medikamente

• Seinen Stuhlgang schaut er sich nicht an.

• Auf Nachfrage heute mehrmals Durchfall gehabt

Körperliche Untersuchung

• Leichenblasse Gesichtsfarbe

• Leichter Schweißfilm

• Systolikum

• Sonst keinerlei äußere Auffälligkeiten

• Keinen Stuhl in der Ampulle, aber während der Untersuchung füllt sich die Ampulle mit flüssigem, schwarzen Stuhl

• RR im Liegen 110/70, im Stehen 90/60, P 92

• Beim Aufstehen nach der Untersuchung Schwindelanfall, Tachykardie

Labor

• Blutbild: Leukos 12200, Hb 4.2, Thrombos 211 000

• Normale Gerinnungsparameter

Ulcus ventriculi

Fall 2• 67j Fabrikbesitzer, wird vorgestellt im Rahmen einer

endoskopischen Fortbildung, sehr extrovertiert, reist sehr viel, ist über Jahre wieder mal mit Blutungsschock in diverse Krankenhäuser eingeliefert worden.

• Dort jeweils Intensivstation, Auftransfusion, diverse Untersuchungen inkl. multipler Gastro- und Koloskopien: jeweils frisches Blut im Darm, nicht im Magen, keine Blutungsquelle sichtbar bis tief ins Duodenum

• Sonstige Anamnese völlig leer.

Fall2 Fortsetzung

• Bei einer der Aufnahmen wurde sofort gastroskopiert, und der Endoskopiker sah frisches Blut aus der PapillaVateri pulsationsartig quellen.

• Angio- teilthrombosiertes Aneurysma der Milzarterie, das in den Pankreasgang rupturiert war.

Vorgehen bei Verdacht auf massive GI Blutung

Das Wichtigste:• Erkennen, daß eine akute,

lebensbedrohliche Blutung vorliegt!

Vorgehen bei Verdacht auf massive GI Blutung

1. Blutabnahme, Bestimmung der Blutgruppe anfordern und Erykonzentrate auf Notfall!

1. Eventuell Blutgruppe O Blut anfordern, falls Patient im Schock (P<100, syst. RR <100)!

2. Sofort Volumen i.v., große i.v. Zugänge legen!

3. Blut transfundieren lassen!

4. Anamnese soweit möglich, körperliche Untersuchung, mit Verdachtsdiagnose hinsichtlich der Äthiologie Endoskopikerverständigen, evtl. auch ohne!

Bluterbrechen kommt aus Mund, Nase, Speiseröhre, Magen, und

selten aus dem Duodenum!

Blut im Zwölffingerdarm läuft meistens nur nach unten!

Blut wird schwarz durch Kontakt mit Magensäure!

Ursachen für Meläna liegen oberhalb des Treiz´schen Bandes!

Ursachen von Bluterbrechen und Teerstuhl

• Geschlucktes Nasenblut – kommt auch vorne raus!

• Speiseröhrengeschwüre- Sodbrennen, Dysphagie, saurer Geschmack im Mund, Alkoholanamnese

• Krampfadern in Magen- und Speiseröhre (portaleHypertension, meist Leberzirrhose, meist Alkohol)

• Schleimhauteinrisse am gastroösophagealen Übergang (Mallory-Weiss Einriß) – erst wiederholtes Erbrechen, dann Blut, Alkoholanamnese häufig!

Ursachen von Bluterbrechen und Teerstuhl

• Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre- häufig Magenschmerzen und Teerstuhl in der Anamnese, NSAR-Einnahme!

• Tumore von Speiseröhre, Magen und Bauchspeicheldrüse- Gewichtsabnahme, Dysphagie, +/-Schmerzen

• Gefäßmißbildungen- fast nie Schmerzen, wiederholte Blutungen

• Polypen – seltene Ursachen einer oberen GI Blutung, bei Stildrehung Blutung

Nach welchen körperlichen Befunden sucht man bei V. auf GI

Blutung:Haut:• Blässe - Anämie

• Kaltschweißigkeit – Aktivierung des Sympathischen Nervensystems

• Zeichen für Leberzirrhose und portale Hypertension – Spidernaevi, Palmarerythem, Duyputren´sche Kontrakturen, Sklerenikterus, Caput medusae (Venenzeichung am Bauch)

• Teleangiektasien – Morbus Osler

Anämie besonders gut in den Unterliderfalten zu sehen!

Wichtig:

Bei akuter Blutung ist derHb Abfall um Stunden verzögert!

(erst wenn Plasma aus dem Extrazellulärraumeinströmt!)

Typische mikrozytäreEinsenmangelanämie nur bei chronischem Blutverlust!

Spider naevi - Lebersternchen

Palmarerythem Caput medusae

Teleangiektasien bei Morbus Osler

Nach welchen körperlichen Befunden sucht man bei V. auf GI

Blutung :

Herz-Kreislaufsystem:

• Tachykardie, Orthostase (RR im Stehen weniger als im Liegen) – reduziertes Kreislaufvolumen

• Systolikum – gesteigerte Blutflußgeschwindigkeit

Nach welchen körperlichen Befunden sucht man bei V. auf GI

Blutung :Magendarmtrakt:

• Druckschmerz im Epigastrium – häufig bei Geschwüren und Refluxkrankheit

• Kann auch im rechten oder linken Oberbauch Punktum maximum haben

• Gesteigerte Darmmotilität bei Blut im Darm,

• Verminderte Motilität bei Blut im Peritonealraum

• Evtl. tastbare Raumforderungen!

• Evtl. Gefäßgeräusche von aneurysmatischen Ausweitungen großer Gefäße

Gefäßstumpf bei Anastomosenulkus mit Clip

Magen voll mit Ausgusskoagel

Graft versus Host Disease nach Knochenmark-TX

Magenkarzinom

Angiodysplasie (kleine Gefäßektasien in der Submukosa)

Ösophagusvarizen