Harnwegsinfektionen im Säuglings- und Kleinkindesalter unter

besonderer Berücksichtigung der dilatativen Uropathien

(erweiterten Harnwegen)

D. Weitzel, N. Karabul Modellversuch der AOK und des Fördervereins zur

Früherkennung von Nierenerkrankungen e.V. Wiesbaden, 29.03.2004

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Einleitung Bei erweiterten Harnwegen besteht ein hohes Risiko für Harnwegsinfektionen.

Klinisch sind Harnwegsinfektionen bei Neugeborenen und Kleinkinder schwierig zu

erkennen, da sie oft afebril (nicht fieberhaft) verlaufen, häufiges Wasserlassen bzw.

Brennen beim Wasserlassen nicht mitteilen können. Fieber kann vielfältige Ursachen

haben und die zur Diagnose führende Uringewinnung oft Schwierigkeiten bereiten.

Die verzögerte Diagnose kann einerseits zu Gedeihstörungen und andererseits zu

schweren septischen Krankheitsbildern führen.

Definition der Harnwegsinfektion “Die Besiedlung des Harntraktes mit Mikroorganismen wird als Harnwegsinfektion

bezeichnet. Sie wird in der Regel durch Bakterien verursacht, Pilzinfektionen und

virale Infektionen sind selten“, (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie,

2000).

Uringewinnung bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern Beutelurin :

• Genitale und Damm mit klarem Wasser waschen

• Nach der Flüssigkeitszufuhr Auffangbeutel um Genitale kleben

• Auf kurze Auffangzeiten achten, da nachgewiesene Keime sowohl vom

Harntrakt als auch vom Damm kommen können

• daher bis zu 50% falsch krankhafte Befunde, Fahad et al. 65,8%

kontaminiert.

Abbildung1: Anbringen des Urinauffangbeutels

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Katheterurin:

• sterile Uringewinnung, Alternative zur Blasenpunktion

• Keimeinschleppung möglich

• bei sek. Urethrastenose möglich

Suprapubische Blasenpunktion:

• sterile Uringewinnung, daher absolut verlässlich

• volle Blase erforderlich

• geringe Blutung möglich,

• Punktionsrisiko sehr gering im Vergleich zum diagnostischen Gewinn

Abbildung 2: Suprapubische Punktion

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Urindiagnostik bei Harnwegsinfektion

Sensitivität und Spezifität von der Urinanalyse durch Teststreifen (Urinstix) und

Mikroskop:

Test Sensitivität (%) Spezifität (%)

Leukozytenesterase positiv

83 (67-94) 78 (64-92)

Nitrit positiv 53 (15-82) 98 (90-100) Leukozytenesterase oder Nitrit positiv

93 (90-100) 72 (58-91)

Mikroskop (Leukozyten) positiv

73 (32-100) 81 (45-98)

Mikroskop (Bakterien) positiv

81 (16-99) 83 (11-100)

Leukozytenesterase oder Nitrit oder Mikroskop positiv

99,8 (99-100) 70 (60-92)

Tabelle 1: Sensitivität und Spezifität von der Urinanalyse durch Teststreifen und Mikroskop. Modifiziert nach American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement Pediatrics (1999) S. 843- 852 aus www.aafp.org Stand 10.03.04.

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Kontaminierte Urinkulturen Vergleich von Katheter- und Beutelurin:

Katheterurin Beutelurin

�� 9,1% versus 62,8% kontaminiert

dadurch die Folgen:

�� 4,8% unnötig behandelt

�� 4,1% unnötige radiologische Diagnostik

�� 12,4% unnötige stationäre Aufnahme

(Fahad et al. 2000, Journal of Pediatrics, Vol.137, Nr.2.)

Kriterien für die Diagnose einer Harnwegsinfektionen

Uringewinnung

Mikrobiologie Wahrscheinlichkeit einer Infektion

Blasenpunktion Vorkommen jeglicher Gram-negativer Bakterien Gram-positive Kokken: > Tausende

>99%

Katheterurin >105 95%

104 bis 105 Infektion wahrscheinlich

103 bis 104 verdächtig; wiederholen

<103 Infektion unwahrscheinlich

Mittelstrahlurin Junge: >104 Infektion wahrscheinlich

Mädchen: 3 Spezies >=105

95%

2 Spezies >=105 90%

1 Spezie >=105 80%

5 x 104 bis 105 verdächtig; wiederholen

104 bis 5 x 104 Symptomatisch verdächtig; wiederholen Asymptomatisch: Infektion unwahrscheinlich

<104 Infektion unwahrscheinlich

Tabelle 2: Modifiziert nach Hellerstein S. Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis 1982; 1: 271-281.

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Definition der dilatativen Uropathie 0 = keine dilatative Uropathie, Nierenbeckenerweiterung < 99-er Perzentile 1 = Nierenbeckenerweiterung > 99-er Perzentile 2 = Nierenbeckenerweiterung >99-er Perzentile + Kelche aufgeweitet, Fornix spitz 3 = Nierenbeckenerweiterung >99-er Perzentile + Kelche aufgeweitet, Fornix stumpf 4 = Nierenbeckenerweiterung >99-er Perzentile + Kelche ausgewalzt,

Parenchym verschmälert

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Abbildung 3: Einteilung der dilatativen Uropathien nach dem Konsensuspapier aus der Monatsschrift Kinderheilkunde, Beetz (2002). Empfehlung bei dilatativer Uropathie Infektionsprophylaxe in Form von

�� wöchentlichen Urinkontrolllen. Am besten den Teststreifen direkt in den frischen Urin reinhalten. Bei Auffälligkeiten sollte der Kinder- bzw. der betreuende Arzt aufgesucht werden. Wenn der Urin auch dort auffällig ist oder bei Fieber unklarer Ursache

�� Blasenpunktion Bei auffälligem Urinbefund Vorgehen nach Schemata (siehe letzte Seite). Besonders häufig zur Harnwegsinfektionen führende Ursachen ist die Phimose (siehe Abbildung).

Abbildung 4: Bild einer Phimose.

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Abbildung 5: Häufigkeit der Harnwegsinfektionen bei Säuglingen mit und ohne Circumcision. Aus Newborn Circumcision Decreases incidence of urinary tract infections during the first year of life, Pediatrics Vol.4: 789-793, 2000. Eine Beschneidung ist von präventiver Bedeutung zur Vermeidung von Harnwegsinfektionen. Abbildung 6: Häufigkeit der Harnwegsinfektionen bei Kindern mit dilatativer Uropathie.

• Screening-Kollektiv 2156, HWI 32 • Dilatative Uropathie 162, HWI 25 • Relatives Risiko 10,4 • Konfidenzintervall 6,32 bis 17,11 • exakter Fisher-Test p<0,001 (hochsignifikant)

Das Risiko für Kinder mit Phimose ist um ein 10faches erhöht, dadurch stellt die Phimose bei dilatativen Uropathien ein zusätzliches Infektionsrisiko für eine Harnwegsinfektion dar.

1,55%

0,23%

2,53%

2,10%

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

Alle Sgl. m (mitCircumcision)

m (ohneCircumcision)

w

HWI <1 Jahr n=446 / Sgl n=14 893

0

5

10

15

20

HWI ja

Screening Dilatative Uropathie

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Woran sind Harnwegsinfektionen sonographisch zu erkennen? Harnwegsinfektionen führen

�� zur Urothelschwellung (Abb. 7, 8) o im Nierenbecken (Wandverdickung) o im Harnleiter (Wandverdickung) o in der Blase (echogene Blasenbinnenstruktur)

�� zur Volumenvermehrung der Niere (Abb. 11, 12) �� zur Aufhebung der Rinden-Mark-Differenzierung (Abb. 12, 17) �� zur Ureteratonie (Abb. 9, 15) �� zu Reflexen im Urin (Abb. 10, 16)

o im Nierenbecken o im Harnleiter o in der Blase

�� zur Durchblutungsveränderung (Abb. 10, 13, 14, 18) o Durchblutungsverminderung in den Nieren o Durchblutungsvermehrung in den Harnleitern

Diese Parameter ermöglichen damit in der akuten Phase die Lokalisation der Harnwegsinfektion.

Urothelschwellung

Abbildung 7: Sonographische Bilder von Urothelschwellungen an der Niere.

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Nierenbeckenwandverdickung mit erhöhter Echogenität Vor Therapie Drei Tage nach antibiotischer Behandlung Abbildung 8: Sonographische Bilder von Nierenbeckenwandverdickungen an der Niere. Harnleiteratonie Urothelschwellung Abbildung 9: Sonographische Bilder einer Harnleiteratonie und Urothelschwellung an der Niere.

Während der akuten Zystitis 3 Tage nach Behandlung

Abbildung 10: Mehrdurchblutung der Wand im Powerdoppler und sedimentierende Reflexe im Blasenlumen.

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Sonographische Hinweise für eine akute Pyelonephritis an verschiedenen Beispielen

Abbildung 11: Vor der Pyelonephritis, Patient mit Nierenbeckendilatation. Rinden-Mark-Differenzierung erhalten. Während der Pyelonephritis

Abbildung 12: Man beachte die Änderung des Nierenvolumens.

• Nierenvolumen erhöht • Unscharfe Rinden-Mark-Differenzierung • Verdickte und echogene Nierenbeckenwand • Nierenbeckendilatation

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Akute Pyelonephritis

Abbildung 13:

�� verminderter Blutfuß im Powerdoppler an der betroffenen Niere �� Unscharfe Rinden-Mark-Differenzierung �� Verdickte und echogene Pyelonwand �� erhöhte perihliäre Echogenität

Fokale Pyelonephritis Abbildung 14: Normale Duchblutung verminderte Durchblutung des oberen Pols im Powerdoppler unterer Pol der rechten Niere mit Pyelonwandverdickung

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Angina mit sekundärer Pyonephrose

Abbildung 15: Malrotierte Niere rechts 1 Monat später Pyonephrose Nierenbeckenweite 16 mm seit NGS Nierenbeckenweite 34 mm

3 Tage nach Angina / Urinbefund vorher o.p.B.

Harnwegsinfektion bei Megaureter

Abbildung 16: Ein Kind mit einem idiopathischen Megaureter. Der Familie fiel eine akute Makrohämaturie ohne Fieber auf. Dies führte zur sofortigen Vorstellung in der Klinik. Bei der Urinuntersuchung wurde eine Leukozyt- und Kristallurie festgestellt, die systemischen Entzündungszeichen waren negativ. Die mikrobiologischen Untersuchungen ergaben eine Proteusinfektion (Proteus mirabilis), im Ultraschall des Urogenitaltraktes sahen wir eine kristalline

Megaureter

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Struktur in der Harnblase (siehe Ultraschallbild). Normale Durchblutung der betroffenen Niere im Powerdoppler bei der Kontrolluntersuchung. Chronische Pyelonephritis

Abbildung 17: �� Narbige Einziehungen der Rindenkontur auf Kelchhälse �� Verlust der Rinden-Mark-Differenzierung �� Volumenverminderung der Niere �� Nierenbeckenwandverdickung

Sonographische und nuklearmedizinische Diagnostik Abbildung 18: Verminderter Blutfluß Perfusionsausfall im Powerdoppler am oberen am oberen Pol Pol der rechten Niere Funktionsanteil < 45%

Zur Vermeidung von Narben sind die frühe Diagnose und die gezielte Therapie erforderlich. Da Säuglinge und Kleinkinder in der akuten Phase nicht ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen und Antibiotika oft erbrechen, ist beim gesicherten Nachweis der Harnwegsinfektion eine intravenöse Therapie sinnvoll. Unser tagesklinisches Konzept lehnt sich an die Leitlinien der amerikanischen Gesellschaft für Pädiatrie.

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Diagnostik und Therapie der ersten Harnwegsinfektionbei Säuglingen und Kleinkindern1

2 Monate bis 2 Jahreunklares Fieber

Unmittelbare antibiotischeTherapie erforderlich?

Risikokollektiv mitdilatativen Uropathien

Urinanalyse positiv für-Leukozyten – Esterase oder-Nitrite oder-Leukozyten

UltraschallNierenvolumen? Durchblutung im Powerdoppler?NBKS-Dilatation? Urothelschwellung? Sedimentierende Reflexe in Blase? Blasenwand?

Uringewinnung: BlasenpunktionInfektparameter: BSG, CRP, LeukosTherapiebeginn: parenterale Antibiose

reichliche FlüssigkeitHarnwegsinfektionunwahrscheinlich

KeinHarnwegsinfekt

nein

Beutelurin ja

nein

nein

nein

Urinkulturspontan

HW/ wahrscheinlich

Urinkulturpositiv

Pyelonephritis KeinAnsprechenauf Antibose

Urinkultur?Obstruktive Uropathie?

Antibiotikawechsel Entlastung

Klinisches Ansprechen in 48 Std.Umsteigen auf orale Antibiose

7 – 14 Tage Antibiose, ensprechend Kultur

Diagnostik nach EntfieberungReflux? – Miktiosonographie: dilatierender Reflux� Radiologisches MCN?

Luft-Miktionszystographie: nicht dilatierender RefluxNarbenbildung?- Powerdoppler: fokale Durchblutungsstörung,Funktion, indirekter Refluxnachweis.

Abbildung 19: 1Vorgehen in der Kindertagesklinik DKD, Wiesbaden.

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Zusammenfassung �� Harnwegsinfektionen sind im Säuglings- und Kleinkindalter gefährlich, weil sie

oft zu spät erkannt werden.

�� Kinder mit dilatativen Uropathien (erweiterten Harnwegen) stellen ein

besonderes Kollektiv mit einem höheren Risiko für Harnwegsinfektionen dar.

�� Spät erkannte HWI hinterlassen Schäden an den Nieren, diese können zu

Narbenentwicklung und später zu Bluthochdruck führen.

�� Bei der Uringewinnung ist die Blasenpunktion die sterilste Methode, da man

sonst mit Kontaminationen rechnen muss.

�� Die regelmäßigen Urinselbstkontrollen (in der Regel wöchentlich, bei Fieber

und beim ungewöhnlichen Verhalten des Kindes), die durch die vorher

angelernten Eltern durchgeführt wird, ist eine gute prophylaktische

Maßnahme, um Harnwegsinfektionen früh zu erkennen.

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Referenzen:

1. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement

Pediatrics (1999) S. 843- 852.

2. Beetz, R., Bökenkamp, A., Brandis, M., Hoyer, P., John, U., Kemper, M. J.,

Kirschstein, M., Kuwertz-Bröking, E., Misselwitz, J., Müller-Wiefel, D. E.,

Rascher, W. (2002) Diagnostik bei konnatalen Dilatationen der Harnwege.

Monatsschrift Kinderheilkunde 150: 76 - 84. 3. Fahad et al. 2000, Journal of Pediatrics, Vol.137, Nr.2.

4. Hellerstein S. Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis

1982; 1: 271-281.

5. Schoen, E.J., Colby, C.J., Ray, G.T.: Newborn Circumcision Decreases

incidence of urinary tract infections during the first year of life,Pediatrics

Vol.4:789-793,2000