Hepatitis B-

C. Berg C. Berg Med. Univ.Med. Univ.--Klinik TKlinik Tüübingen Abt. Ibingen Abt. I

eine unterschätzte Infektion?

Z. Gastroenterol. 2007

Hepatology 2009

J. Hepatol. 2009

Aktualisierung für Frühjahr 2011erwartet

Aktualisierung der Hepatitis B-Leitlinie

Hepatitis B seit über 20 Jahren bekannt, keine Symptome

„immer normale Leberwerte“

…der Arzt sagte zu Ihr:

„Machen Sie sich keine Sorgen, wir müssen nichts tun, wenn die Leberwerte normal sind“

Kasuistik

Patientin 48 J.

…Patientin wechselt Ihren Arzt

…Diagnostik: GPT 45 (norm bis 50 U/l)

HBsAg +

HBeAg +

HBV-DNA-PCR > 110.000.000 IE/ml Plasma

Sono: V.a. Leberzirrhose

Kasuistik

Patientin 48 J.

Hepato-zelluläresKarzinom

(HCC)

Leber-Zirrhose

Kasuistik

REVEAL-Studie: Chen CJ et al. JAMA 2006; 295: 65

HBV Viruslast und HCC-Risiko

REVEAL-Studie: Chen CJ et al. JAMA 2006; 295: 65

Subgruppe: Patienten mit normalen Transaminasen (N=2925)

HBV Viruslast und HCC-Risiko

Chronische Hepatitis-BFolgeerkrankungen weltweit

Hepatitis BHepatitis CAndere

Leberzirrhose HepatozelluläresKarzinom

43%43% 30%30%

27%27%

22%

25%25%53%53%

1 Millionen Todesfälle / JahrQuelle: RKI, Epidem. Bull. 05/2009

HBV-Impfung: Effekt auf HCC-Inzidenz und Mortalität*

*Landesweit durchgeführte Impfung in Taiwan (Start Juli 1984)

Chang et al., N Engl J Med 1997; 336: 1855-1859

%

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

01981-86

0,57

0,36

0,70

HCC-Inzidenz

pro

100.

000

Kin

der (

6-14

Jah

re)

%

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

HCC-Mortalität

pro

100.

000

Kin

der (

6-14

Jah

re)

0,58

0,34

1986-90 1990-94 1981-86 1986-90 1990-94

0,8

Anteil Hepatitis B geimpfter Kinder bei Einschulung, Deutschland, 1996-2007 (Stand: April 2009)

Hepatitis B: Impfstatus in Deutschland

Robert-Koch-Institut (RKI), Epidemiologisches Bulletin Nr. 20; 18. Mai 2009

%1009080706050403020100

1996 1997-99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Jahr

Impfung begonnenVollständig geimpft

8

26

15

45

14

57

11

71

7

81

5

84

4

86

4

87

4

90

2

Hepatitis B - Prävalenz

Prävalenz≥8 %2-7 % <2 %

Chronische Chronische HepatitisHepatitis--BBca. 350ca. 350--500 Mio. 500 Mio.

Übertragung des Hepatitis-B-Virus

WirtMutter

Kind

Vertikale (perinatale) Transmission Horizontale Transmission

90 % der infizierten Säuglinge erkranken chronisch.

6 % der Patienten, die sich nach dem 5. Lebensjahr

infizieren, erkranken chronisch.

CDC-Datenblatt zur Virushepatitis B. Lee, N Engl J Med 1997; 337: 1733–1745. Lavanchy, J Viral Hepat 2004; 11: 97–107.

Überwiegend sexuelle Übertragung (ca. 40-50%)

Chronische Lebererkrankungen in Chronische Lebererkrankungen in DeutschlandDeutschland

Fettlebererkrankung (NAFLD / NASH / ASH) 2.000.000

Hepatitis C 600.000 – 800.000

Hepatitis B 400.000 – 500.000

Hämochromatose 200.000

Autoimmune Hepatitis 4.000 – 12.000

Primär biliäre Zirrhose 4.000 – 12.000

Primär sklerosierende Cholangitis 2.000 – 4.000

Morbus Wilson 2.500

Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2005

n = 5829

Chronische Hepatitis B Chronische Hepatitis B -- SymptomeSymptome

Niederau, Kapagiannidis: Med. Klinik 2006;101;448-457

• Erhöhte Leberwerte / Chronische Lebererkrankungen / HCC

• Migranten aus Gebieten mit erhöhter Prävalenz (60-80%)

• Personen mit erhöhtem ExpositionsrisikoMedizinisches Personal, Kontaktpersonen HBV-Infizierter, Patienten in psychiatrischen

Einrichtungen, Gefängnisinsassen, Homosexuelle, permissives Sexualverhalten, i.v.-Drogen-

Konsumenten, Dialysepatienten

• HIV / HCV

• Blutspender, Organspender, Empfänger von Organen

• Vor- / während immunsuppressiver / zytostatischer Therapie

• Schwangere / Neugeborene von HBsAg oder anti-Hbc positiven

Müttern

Hepatitis B Hepatitis B -- RisikopopulationenRisikopopulationenWer sollte getestet werden?Wer sollte getestet werden?

Anamnese:

Gewicht 50 kg, KG 167 cm

Sehr gutes Allgemeinbefinden

Keine Beschwerden

Keine Vorerkrankungen

Mutter hatte eine Hepatitis B

Kasuistik

Patientin 24 J. aus Kasachstan

Labor: Alle Werte im Normbereich

Kasuistik

Patientin 24 J. aus Kasachstan

Virologie:

HBsAg +, HBeAg -, anti-HBc +, anti-HBs -, anti-HBe -

anti-HDV -, anti-HCV -, HIV Ag/Ak -, anti-HAV IgG + (IgM -)

Kasuistik

Patientin 24 J. aus Kasachstan

Screening beim Hausarzt

Diagnose: Chronische Hepatitis B

Kasuistik

Hepatitis B: Verlauf der HBV Viruslast

02004006008001000120014001600

März Mai Juli November2009

HB

V-D

NA

-PC

R IE

/ ml 1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

Patientin 24 J. aus Kasachstan

Kasuistik

Abdomen Sonographie:

Unauffällig

Patientin 24 J. aus Kasachstan

Leberhistologie: Unvollständige Leberzirrhose

Grading Score 3 von 18 (Knodell-Score)

Staging Score 5 von 6 (Ishak-Score)

Kasuistik

Histologie bei chronischer Hepatitis B

Patientin 24 J. aus Kasachstan

Fazit: Bei entsprechendem Risikoprofil ist eine Testung auf chronische Virushepatitiden auch bei normalen Leberwerten indiziert

nach A. S. F. Lok, MD.

<>HBeAg+ HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter Variante)

ALT

HBV DNA

normal / mildeCH

moderate / aktive CH moderate / aktive CHnormal / milde CH

Zirrhose

Immun-Toleranz Immun-Clearance Phase niedrigerReplikation

Reaktivierung

Zirrhose

< 2000 IU/mL> 2000 IU/mL

Inaktive Zirrhose

2 x 108 -2 x 1011 IU/mL 200,000 - 2 x 109 IU/mL

< >

Phasen der chronischen Hepatitis B

Cornberg et al. Hep Net Journal 2010

Indikation zur Therapie der cHBV

Interferon alfa-2b

Lamivudine

Adefovir

Peginterferon alfa-2a

Telbivudine

Tenofovir

1990 1998 2002 2005 2006 2008

Entecavir

Hepatitis B: Therapieentwicklung

Lamivudine (Zeffix® 100mg 1x/d)Adefovir (Hepsera® 10mg 1x/d)Entecavir (Baraclude® 0,5mg 1x/d)

Nukleosidanaloga

Nukleotidanaloga

Telbivudine (Sebivo® 600mg 1x/d)Tenofovir (Viread® 300mg 1x/d)Peginterferon alfa-2a (Pegasys® 180µg 1x/Woche)

NucleoNucleossidanalogaidanaloga NucleoNucleottidanalogaidanaloga

TDFTDF

ADVADV

ETVETV

LAMLAM

GenetischeGenetische BarriereBarriere

Ant

ivira

le

Ant

ivira

le P

oten

zP

oten

z

IFNIFN

LdTLdT

Medikamente zur Therapie der cHBV

Resistenzentwicklung von Nukleos(t)idanaloga

24%

38%

49%

67%70%

0%3%

11%

18%

29%

4%

17%

0,2%0,5%

1,2% 0% 0% 0%

Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs

EASL clinical practice guidelines. J Hepatol. 2009;50:227-242

0%

n=57

Nekroinflammation(Knodell Score)

0–34–67–910–14

MissingPat

ient

en(n

)

Nekroinflammation (Knodell Score)Baseline / Woche 48 / Jahr 3-7 unter Entecavir

Liaw et al. AASLD 2008

Grad der Fibrose(Ishak Score)

123456

Missing0

n=57

Pat

ient

en(n

)

Grad der Fibrose (Ishak Score)Baseline / Woche 48 / Jahr 3-7 unter Entecavir

Liaw et al. AASLD 2008

Therapieende – wann?

Cornberg et al. Hep Net Journal 2010

Zusammenfassung

…daran denken!

…Screening von Risikopopulationen - auch bei normalen Leberwerten!

…Hepatitis B-Impfung von Risikopopulationen!

…Überwachung und Therapie durch entsprechend versierter Fachärzte!