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Herausforderungen in der Infektiologie bei immunsupprimierten Patienten Heinz Burgmann

Patientensicherheit

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• Laut ECDC infizieren sich ca. 4.1 Mill Patienten pro Jahr mit

nosokomialen Infektionen

• 5-10% aller Patienten entwickeln eine klassische HAI

• 37 000 Patienten versterben daran

• 25000 mit resistenten Erregern

dh., dass HAI zu den häufigsten Schadensereignissen während

einer Krankenhausbehandlung gehören!!!

...und in Zukunft aufgrund des Demographiewandels und der

komplexeren Therapieverfahren wird die Vermeidung der Therapie

von HAP eine große Herausforderung

Infektionen bei Immunsuppression

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• Nach maligner Erkrankung oder durch die Autoimmunerkrankung

selbst

• Nach intensiver medikamentöser Therapie von Krebserkrankungen

• Nach Organ und Stammzelltransplantation

• Im Verlauf einer lang anhaltenden iatrogenen Immunsuppression

bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen

• HIV

• Angeborener Immunsuppression

Das Immunsystem

• Natürliche (angeborene

Immunität)

• Physikalische/chemische

Barrieren

• Komplementsystem

• Phagozyten

• Natürliche Lymphozyten

/natürliche Killer (NK-Zellen),

natürliche Helferzellen,

Lymphoidgewebe

• Dendritische Zellen

• Erworbene (adaptive,

vorausschauende)

Immunität

• T-Lymphozyten

• B-Lymphozyten

• Antikörper

Infektionen bei Immunsuppression

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• Infektionen durch obligat pathogene Keime können mit einem

höheren Krankheitsschweregrad und einer höheren Letalität

einhergehen

• Durch spezifische Lücken im Abwehrsystem sind Patienten für

fakultativ-pathogene oder opportunistisch pathogene Erreger

empfänglich.

• Infektionen können das Leben Immunsupprimierter akut

gefährden, Lebensqualität zusätzlich einschränken und

Gesamtkosten der Therapie erhöhen

• Infektionen können Behandlungsplan bei onkologischen Therapien

komplizieren und zu Transplantatverlust führen!

Infektionen bei Immunsuppression

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• Die Mehrzahl der Infektionen bei hochgradig immunsupprimierten

Patienten ist endogenen Ursprungs! Und somit nur eine bedingt

vermeidbare Konsequenz der Grundkrankheit.

• Die am besten charakterisierten Risikofaktoren für Infektionen bei

Immunschwäche ist das Ausmass und die Dauer der

Granulozytopenie

Infektionsrisiko

Einteilung der Immunsuppression in Schweregrade

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Infektionen bei Immunsuppression

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• Intermittierende hochgradige Immunsuppression:

• Spezielle Maßnahmen inbesondere während dieser

Behandlungsphasen bis zum Eintreten der Rekonvaleszenz des

Immunssystems

• Langanhaltende Immunschwäche:

• Maßnahmen müssen kontinuierlich aufrecht erhalten werden.

Immunmodulierende Substanzen

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Immunmodulierenden Substanzen

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Immunmodulierenden Substanzen

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Immunmodulierenden Substanzen

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Biologica und Infektion

• Rituximab (CD 20 Antikörper)

• Serie von Patienten mit Pneumocystis jiroveci

• TNF-Inhibitors (Infliximab, Adalimumab, Golimumab,

Etanercept)

• TB, L.pneumophila, Aspergillus spp., Cryptococcus spp,

C. immitis, Histoplasma capsulatum), PCP

• Alemtuzumab (CD52 auf B- und T-Lymphozyten und NK

Zellen)

• PCP, Cryptococcus spp., invasive Aspergillose

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InfektiologischeHerausforderungen in der Diagnose von Infektionskrankheiten

Spezifische Diagnose bei Immunsuppression: Beispiel neutropenischen Pneumonie: Pitfalls

• Verminderter inflammatorischer Response

• Klinische und radiologische Zeichen zu Beginn oft minimal

• Geringe Sputumproduktion

• Nachgewiesene Erreger: Kolonisation?

• Invasive Eingriffe limitiert (Thrombopenie)

Fieber und LungeninfiltratSchlagzeilen!

• Pneumonie ist die häufigste Infektionstodesursache bei

Immunsuppression

• Wir müssen mit unterschiedlichsten Erregern rechnen

• Mehrere Erreger können zur gleichen Zeit vorliegen

• Bei diffusen Veränderungen der Lunge liegt die Mortalität bei etwa

50% unabhängig von der Immunsuppression

• Aufgrund des breiten Erregerspektrums (Aspergillus, CMV, PCP,..)

sollte bei Patienten unter Immunsuppression frühzeitig ein CT-Thorax

und eine Bronchoskopie durchgeführt werden

Ätiologisch unbedeutend für Lungeninfiltrate sind:

• Nachweis von Enterokokken in Blutkulturen, Abstrichen,

Sputum oder BAL

• KNS oder Corynebakterien in jeglichem Material

• Nachweis von Candida spp. in Abstrichen, Speichel,

Sputum oder Trachealaspiraten

• Befunde aus Überwachungskulturen, Faeces oder

Urinkulturen

DGHO

Interpretation infektiologischer Tests bei Immunsuppression

• Oftmals gibt es keine eindeutigen Kriterien für die Diagnose einer Infektion.

• Therapieindikation in Abhängigkeit von den Konsequenzen• Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer Infektionskrankheit bei

positiven Nachweis von sogenannten Infektionsparametern• Wie hoch ist die Mortalität der Erkrankung

• Wegen schlechter Prognose der manifesten Erkrankung oftmals frühzeitige Therapie ohne Nachweis einer wirklichen Infektionskrankheit

• Aber nicht jeder positive mikrobiologische Befund ist eine Therapieindikation.

• Einzelmessungen von Biomarkern sind oftmals nicht sehr hilfreich.

Interpretation infektiologischer Tests bei Immunsuppression

Zusammenschau von

• Mikrobiologischen

• Bildgebenden

• Laborchemischen Tests

+

• Art und Grad der Immunsuppression

+

• Art und Outcome der möglichen manifesten

Infektion

Was wird für die Behandlung solcher komplexer Infektionen benötigt?

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S3-Leitlinie

Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus

AWMF-Registernummer 092/001

S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie e.V. (DGI) (federführend)

in Zusammenarbeit mit den folgenden Fachgesellschaften/Verbänden/Institutionen:

Bundesverband Deutscher Krankenhausapothe ker e.V. (ADKA) Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG)

Arbeitsgemeinschaft Österreichischer Krankenhausapotheker (AAHP) Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (ÖGIT) Österreichische Gesellschaft für antimikrobielle Chemotherapie (ÖGACH)

Robert Koch-Institut (RKI), Berlin Dr. Dr. Katja de With

1, Univ.-Prof. Dr. Franz Allerberger

2, Dr. Steffen Amann

3, Univ.-Doz. Dr. Petra

Apfalter4, Prof. Dr. Hans-Reinhard Brodt

5, Dr. Tim Eckmanns

6, Dr. Matthias Fellhauer

7, Prof. Dr. med.

Heinrich K. Geiss8, Dr. Oskar Janata

9, Univ.-Prof. Dr. Robert Krause

10, Prof. Dr. Sebastian Lemmen

11,

Priv.-Doz. Dr. Elisabeth Meyer12

, Prim. Univ.-Prof. Dr. Helmut Mittermayer (†)13

, Mag. pharm. Dr. Ulrike Porsche

14, Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Presterl

15, Prof. Dr. Stefan Reuter

16, Prof. Dr. Dr. Bhanu

Sinha17

, Priv.-Doz. Dr. Richard Strauß18

, Dr. Agnes Wechsler-Fördös19

, Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch

20, Univ.-Prof. Dr. Winfried V. Kern

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1Zentralbereich Klinische Infektiologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden

2Fachbereich Öffentliche Gesundheit, Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES),

Wien 3Krankenhausapotheke, Städtisches Klinikum München GmbH, München

4Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, Krankenhaus der Elisabethinen, Linz

5Schwerpunkt Infektiologie/Medizinische Klinik II, Klinikum der Goethe-Universität, Frankfurt

6Abteilung für Infektionsepidemiologie, Robert Koch-Institut, Berlin

7Apotheke, Schwarzwald-Baar Klinikum, Villingen-Schwenningen

8Bereichsleitung Hygiene/Infektiologie, Sana Kliniken AG, Ismaning

9Krankenhaushygiene, Donauspital/Spitalsträger Wiener Krankenanstaltenverbund (KAV), Wien

10Sektion Infektiologie und Tropenmedizin, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz

11Zentralbereich für Krankenhaushygiene und Infektiologie, Uniklinik RWTH Aachen

12Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité Universitätsmedizin, Berlin

13Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, Krankenhaus der Elisabethinen, Linz

14Abteilung für Arzneimittelinformation, Landesapotheke an den Landeskliniken Salzburg

15Universitätskl inik für Krankenhaushygiene und Infektionskontrolle, Wien

16Abteilung Allgemeine Innere Medizin, Infektiologie, Pneumologie und Osteologie, Klinikum Leverkusen

17Department of Medical Microbiology and Infection Prevention, University Medical Center Groningen

18Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Erlangen

19Krankenhaushygiene, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien

20Medizinische Abteilung mit Infektions- und Tropenmedizin, Kaiser Franz Josef Spital/Spitalsträger Wiener

Krankenanstaltenverbund (KAV), Wien 21

Abteilung Infektiologie, Universitätsklinikum Freiburg

Externer Reviewer: Prof. Dr. Stephan Harbarth, Genf

Patientenvertreterin: Viktoria Mühlbauer, Düsseldorf

Endfassung 15.12.2013

PatientensicherheitS3-Leitlinie zur Sicherung der rationalen Antibiotikaanwendung im KH

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• Voraussetzung: Verfügbarkeit eines Teams von ABS-Experten

• Mindestens 1 klinischer Infektiologe (infektiologisch ausgebildeten,

klinisch tätigen Facharzt - 0.5 Vollzeitstellen/250 Spitalsbetten)

• Ein Fachapotheker

• Mikrobiologe

• Kooperation zwischen Arzneimittelkommission,

Hygienekommission, Apotheke und den Vertretern klinischer

Fachabteilungen

Infektiologische Herausforderungen bei Immunsuppression

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• Atypischer Verlauf von Infektionskrankheiten

• Schwerer Verlauf

• Verbreiterung des Spektrums auf opportunistische Keime

• Durch spezielle Eingriffe in das Immunsystem durch zB

monoklonale Ak werden PatienInnen empfindlich für spezielle

Infektionskrankheiten, zB Infliximab und Tbc

• Prophylaxe! (Impfen!, Antiinfektiva,..., Hygiene!)

• Frühzeitige empirische Therapie (Cave: Kolonisation,

Resistenzinduktion,..)