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2012
2 Lernbegleitbuch Wundexperte ICW®
Herausgeber
Initiative Chronische Wunden e.V. Ida Verheyen-Cronau Leitung Zertifizierungsstelle Felsenstraße 5 35110 Frankenau
Autoren
Madeleine Gerber Leitung Geschäftsstelle ICW e.V., Leh-rerin für Pflegeberufe, Pflegesachverständige/Pflegegutachterin (BDSF), zertifizierte Ernährungsberaterin, geprüfte Wundberaterin AWM®, Bergisch-Gladbach [email protected]
Prof. Dr. med. Knut Kröger Chefarzt am Klinikum für Angiologie am interdisziplinären Gefäßzentrum Helios-Klinikum, Krefeld [email protected]
Armin Leibig, Dipl. Pflegepädagoge, M.A. (Erwachsenenbildung) Leitung der Akademie für Gesundheits- und Pflegeberufe am Universitätsklinikum Erlangen [email protected]
Ida Verheyen-Cronau Leitung Zertifizierungsstelle ICW e.V., Fachkrankenschwester I/A, Lehrerin für Pflegeberufe, Wundexpertin und Pflegetherapeutin Wunde ICW/TÜV, WACert. DGfW, Frankenau [email protected] Graphiken: Janina Lamers, Dipl. Produktdesignerin (FH), Köln www.famosdesign.com Lektorat: Elena Göbel B.Sc.
Autorenteam
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2012
6 Lernbegleitbuch Wundexperte ICW®
Vorwort
Warum bringt die Initiative Chronische Wunden (ICW e.V) ein eigenes Lehrbuch heraus? Es existieren doch genügend gute Lehrbücher zum Thema „Chronische Wunden“. Diese Frage wurde auch im ICW-Expertengremium ausgiebig diskutiert. Als Antwort ist ein Buch entstan-den, das speziell auf die Bedürfnisse der Kursteilnehmer von Wundseminaren zugeschnitten ist und Dozenten eine inhaltliche Orientierung bietet. Das vorliegende Buch ist somit eine gelungene Ergänzung der bestehenden Literatur zur Thematik „Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden“.
Die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden bedeutet eine besondere Heraus-forderung für Alle: Im Studium der Ärzte und Apotheker findet diese Thematik kaum Berück-sichtigung, in der Ausbildung der Pflegefachkräfte wird sie bestenfalls kurz behandelt. Seit 2005 hat das deshalb entwickelte Seminar Wundexperte ICW® zu einer deutlichen Qualitäts-verbesserung in der Praxis geführt. Im Jahr 2012 erhielt der 20.000. Absolvent ein Zertifikat Wundexperte ICW®, was im Gesundheitswesen als Marke hoch geschätzt ist. Um diesen Titel zu erhalten, ist neben dem Theorieteil eine Hospitation zu leisten sowie die Prüfungsteile Klausur und Hausarbeit erfolgreich zu absolvieren. Die Anregung, neben den Fortbildungsunterlagen der Dozenten ein einheitliches Lehrbuch zur Prüfungsvorbereitung nutzen zu können, wurde mehrfach an die ICW herangetragen. Fundament des Buchkon-zeptes bildet das Curriculum, dessen Themen chronologisch aufbereitet und die Lernzielan-forderungen prägnant dargestellt werden: Was soll ich am Ende des Kapitels wissen? Wel-che Techniken soll ich beherrschen? Habe ich die im Seminar vermittelten Inhalte verstan-den? Kann ich mein Wissen auf typische Praxisfälle projizieren? Um all diese Fragen beant-worten zu können, wird jedem Kapitel ein Praxisbeispiel vorangestellt. Die nachfolgenden Fragen zur Selbstkontrolle bereiten auf die Prüfung vor.
Wundexperte ICW®“ ist ein Titel, der hohe Erwartungen hervorruft. Zum Experten wird nie-mand allein durch theoretisches Wissen. Mit diesem Buch können zwar keine praktischen Kenntnisse vermittelt, jedoch mithilfe von Fallbeispielen auf die Umsetzung des Gelernten im Alltag vorbereitet werden. Maßgebliche Orientierung bietet der Expertenstandard DNQP „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“. Dieser gibt Pflegenden als Handlungsziele vor, die Lebensqualität Betroffener zu steigern, die Wundheilung zu unterstützen und die Rezidivbildung zu vermeiden. Diesen hohen Anspruch kann nur erfüllen, wer sich die Situati-on Betroffener erschließen kann und ein Verständnis der Zusammenhänge entwickelt.
Wer erwartet, dass durch die Lektüre dieses Buches die Auswahl der richtigen Wundauflage erleichtert wird, wird enttäuscht sein. Hierzu gibt es bereits gute Literatur im Fachhandel. Wer sich auf das Seminar Wundexperte ICW®“ bzw. die folgende Klausur vorbereiten oder Kursinhalte vertiefen möchte, wird von diesem Buch profitieren. Nach Abschluss des Semi-nars kann es als wertvolles Nachschlagewerk dienen.
Die Initiative Chronische Wunden hat mit diesem Buch einen weiteren Beitrag geleistet, die Erfordernisse zur Versorgung Betroffener aufzuzeigen und Handlungskompetenz zu fördern. Den Autoren gelten meine Hochachtung und mein Dank für ihr Engagement und das gelun-gene Werk. Den Lesern wünsche ich viele nützliche Erkenntnisse und das Gefühl, den vielen Aufgaben im Alltag bei der Versorgung von Wundpatienten gut gerüstet begegnen zu kön-nen.
Veronika Gerber
Vorsitzende der Initiative Chronische Wunden e.V.
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7 Inhaltsverzeichnis
Inhalt .......................................................................................................................................... 2
So arbeiten Sie mit diesem Buch! .........................................................................................11
Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ ....................................12
Fallbeispiel zum Thema Expertenstandard ...................................................................14
Fragen zum Fallbeispiel Expertenstandard ..................................................................15
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Expertenstandard ...............................................17
Quellen ............................................................................................................................20
Haut .....................................................................................................................................21
Fallbeispiel zum Thema Haut .........................................................................................23
Fragen zum Fallbeispiel Haut ........................................................................................24
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Haut .....................................................................26
Quellen ............................................................................................................................33
Wundarten und Wundheilung ...............................................................................................34
Fallbeispiel zum Thema Wundarten und Wundheilung ................................................36
Fragen zum Fallbeispiel Wundarten und Wundheilung ...............................................37
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Wundarten und Wundheilung ............................39
Quellen ............................................................................................................................45
Wundbeurteilung/Wunddokumentation .................................................................................46
Fallbeispiel zum Thema Wundbeurteilung/Wunddokumentation ................................48
Fragen zum Fallbeispiel Wundbeurteilung/ Wunddokumentation ..............................49
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Wundbeurteilung/Wund-dokumentation ...........51
Quellen ............................................................................................................................56
Recht in der Wundversorgung ..............................................................................................57
Fallbeispiel zum Thema Recht in der Wundversorgung ..............................................59
Fragen zum Fallbeispiel Recht in der Wundversorgung ..............................................61
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Recht in der Wundversorgung ...........................63
Quellen ............................................................................................................................68
Dekubitus/Dekubitusprophylaxe ...........................................................................................69
Fallbeispiel zum Thema Dekubitus ................................................................................71
Fragen zum Fallbeispiel Dekubitus ...............................................................................72
Lösungsschlüssel Kapitel Dekubitus ............................................................................74
Quellen ............................................................................................................................78
Diabetisches Fußsyndrom ....................................................................................................80
Fallbeispiel zum Thema Diabetisches Fußsyndrom .....................................................82
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8 Inhaltsverzeichnis
Fragen zum Fallbeispiel Diabetisches Fußsyndrom ....................................................84
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Diabetisches Fußsyndrom .................................86
Quellen ............................................................................................................................92
Ulcus cruris ..........................................................................................................................94
Fallbeispiel zum Thema Ulcus cruris venosum ............................................................96
Fragen zum Fallbeispiel Ulcus cruris venosum ...........................................................98
Fallbeispiel zum Thema Ulcus cruris arteriosum ....................................................... 100
Fragen zum Fallbeispiel Ulcus cruris arteriosum ....................................................... 101
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Ulcus cruris venosum ...................................... 103
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Ulcus cruris arteriosum .................................... 107
Quellen .......................................................................................................................... 110
Wundversorgung und Wundverbände ................................................................................ 111
Fallbeispiel zum Thema Wundversorgung und Wundverbände ................................ 113
Fragen zum Fallbeispiel Wundversorgung und Wundverbände ............................... 115
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Wundversorgung und Wundverbände ............ 118
Schmerz ............................................................................................................................. 128
Fallbeispiel zum Thema Schmerz ................................................................................ 130
Fragen zum Fallbeispiel Schmerz ................................................................................ 131
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Schmerz ............................................................. 133
Quellen .......................................................................................................................... 138
Hygiene .............................................................................................................................. 140
Fallbeispiel zum Thema Hygiene ................................................................................. 142
Fragen zum Fallbeispiel Hygiene ................................................................................. 143
Lösungsschlüssel Kapitel Hygiene ............................................................................. 145
Quellen .......................................................................................................................... 150
Ernährung .......................................................................................................................... 151
Fallbeispiel zum Thema Ernährung ............................................................................. 153
Fragen zum Fallbeispiel Ernährung............................................................................. 154
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Ernährung ......................................................... 156
Quellen .......................................................................................................................... 163
Kommunikation................................................................................................................... 165
Fallbeispiel zum Thema Kommunikation .................................................................... 167
Fragen zum Fallbeispiel Kommunikation .................................................................... 168
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Kommunikation ................................................. 170
Quellen .......................................................................................................................... 174
Anhang ............................................................................................................................... 175
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9 Inhaltsverzeichnis
Übersicht über Wundklassifikationssysteme und deren Grunderkrankungen ........ 175
Ein Überblick über in Deutschland verfügbare moderne Hydroaktiv-, Wund- und Spezialverbände ........................................................................................................... 181
Negativliste (Nichtzugelassene Therapeutika/Der Missbrauch von nicht zur Wundtherapie zugelassenen Arzneimitteln/Stoffen/Dingen) ..................................... 186
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11 So arbeiten Sie mit diesem Buch!
So arbeiten Sie mit diesem Buch!
Das Lernbegleitbuch soll Ihnen helfen die Inhalte des Wundexperten ICW® selbstgesteuert zu bearbeiten. Dabei empfehlen wir Ihnen die Seminarunterlagen zu verwenden, um Zu-sammenhänge zu erfassen bzw. Ihre Notizen zu vervollständigen. Es ist unser Anliegen, dass Sie den Wundexperten erfolgreich absolvieren und Ihre erworbenen Kompetenzen in das berufliche Handeln integrieren.
Das Buch bildet in seiner Struktur das Curriculum des Wundexperten ICW® ab. Um Ihnen die Lerninhalte möglichst authentisch nahezubringen, haben wir die thematischen Schwerpunkte in Fallbeispiele überführt. Somit finden Sie z. B. das Thema Dekubitus in einer realen Situa-tion wieder und können sich in die Lage des Patienten versetzen.
Alle Fälle beschreiben Patienten in ihrer aktuellen Lebenssituation, die durch eine chronische Wunde beeinträchtigt ist. Dabei wird die Anamnese vorangestellt, der aktuelle Zustand be-schrieben und die Wundsituation explizit erläutert. Nach der Falldarstellung finden Sie den jeweiligen Fragenkomplex, der sich direkt oder indirekt auf den beschriebenen Fall bezieht. Die Fragen bzw. deren Beantwortung greifen die Inhalte des Themengebietes auf und sollen zur Vernetzung des Gesamtkomplexes führen. Darüber hinaus werden Fragen auch the-menübergreifend angelegt, was den Zusammenhang der Themengebiete untereinander ver-deutlicht.
Nach der Beantwortung der Fragen können Sie am Ende des jeweiligen Kapitels eine Selbstkontrolle durchführen. Die angegebenen Lösungen sind durch unsere Experten erstellt worden und geben den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse wieder. Eine Garantie für die Vollständigkeit der Lösungen wird nicht gegeben.
Empfohlene Vorgehensweise bei der Fallbearbeitung:
1. Jeweiligen Fall durchlesen und relevante Textstellen markieren 2. Verwenden der Seminarunterlagen oder eigener Niederschriften 3. Fragenkomplex durchlesen und Bezug zum Fall herstellen 4. Antworten stichpunktartig formulieren (evtl. Verwendung vorgegebener Tabellen und
Assessmentinstrumente) 5. Kontrolle, ob Antworten mit der Fragestellung übereinstimmen 6. Eigenen Antworten (Lösungsteil) mit den Musterantworten abgleichen, ergänzen bzw.
korrigieren
Beachte: Die Fragen des Lernbegleitbuches sind nicht identisch mit den Klausurfragen!
Sollten Sie weitere fachliche Vertiefung beabsichtigen, können Sie die angegebene Literatur heranziehen. Wir wünschen Ihnen für die Bearbeitung des Lernbegleitbuchs und der Prüfung viel Erfolg!
Im Anhang finden Sie Klassifikationssysteme, Assessmentinstrumente und Produktübersich-ten, die Sie ebenfalls zur Beantwortung oder als Nachschlagewerk verwenden können.
Mit dem Begriff „Patient“ ist automatisch auch der „Bewohner“ bzw. der „Klient“ bezeichnet. Aus Gründen der besseren Lesbar-keit wird im gesamten Buch auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung, wie z. B. Wundexperte/Wundexpertin, verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung für beide Geschlechter.
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34 Wundarten und Wundheilung
Wundarten und Wundheilung
Auf den folgenden Seiten können Sie Ihr Wissen zum Thema Wundarten und Wundheilung festigen und überprüfen.
„Lerne, solange du es kannst, sonst holt dich dein Wissen ein.“
(Andreas Pommerencke)
„Es ist besser, eine kleine Aufgabe gut zu lösen, als eine große mittelmäßig.“
(Unbekannt)
Was im Seminar Wundexperte ICW® thematisiert wurde:
Diese Kompetenzen können Sie aus den Seminarinhalten heraus entwi-
ckeln:
Wundarten
Mechanismen und Phasen der Wundhei-lung
Wundbeschaffenheit
Lokale und systemische Störfaktoren der Wundheilung
Grundlagen der Infektionslehre
Unterscheiden Wundarten und -phasen sowie Wundheilungsstörungen
Wenden Klassifikationssysteme an
Erfassen Wundbeschaffenheit und be-urteilen den Heilungsverlauf
Erkennen Infektionszeichen
Kennen typische Ursachen chronischer Wunden
Verstehen den Zusammenhang zwi-schen Wundarten und Wundheilung
Lernthemenraster
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35 Wundarten und Wundheilung
„Für das Können gibt es einen Beweis, das Tun.“
(Michael Petrasch)
„Immer kritisch bleiben!“
(Unbekannt)
Was Sie in der Praxis umsetzen soll-ten:
Welche Fähigkeiten zur Beurteilung Sie entwickeln sollten:
Erkennen den Gefährdungsgrad für Wundinfektionen
Erkennen Heilungsphasen der Wunde als Grundlage der Wahl von Wundaufla-gen
Klären Betroffene über Sinn und Zweck einer gezielten Diagnostik auf
Stellen Zusammenhänge zwischen klini-schen Zeichen und Pathogenese her
Entwickeln eine kritische Haltung zu unreflektierter Wundversorgung
Überprüfen Wunden hinsichtlich ihrer Entstehungsursache und
Setzten sich für eine diagnostische Ab-klärung ein
Überprüfen Behandlungsziele
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36 Wundarten und Wundheilung
Bildrechte: I. Verheyen-Cronau
Bildrechte: I. Verheyen-Cronau
Bildrechte: Prof. Dr. Kröger
Fallbeispiel zum Thema Wundarten und Wundheilung
Anamnese
Frau H., 79 Jahre, ist verwitwet und lebt seit zwei
Jahren im Seniorenheim. Seit fünf Jahren hat sie
ein rezidivierendes Ulcus cruris. In der Anamnese
kann sie sich weder an eine Thrombose noch an
Kampfadern erinnern. Sie erzählt lediglich von
einer Fraktur des linken Unterschenkels vor mehr als 20 Jahren, die über mehrere Wochen
mit einem Gips ruhig gestellt wurde. Anamnestisch ist eine kompensierte Herzinsuffizienz
(NYHA 2) bekannt. Die letzte Kontrollaufnahme zeigt eine seit Langem unveränderte
Ulcusgröße von 6,5 cm Länge x 3,5 cm Breite und 1,2 cm Tiefe. Die Wunde ist frei von Infek-
tionszeichen, weist teilweise Fibrinbeläge und punktuell Blutauflagerungen auf. Die Wund-
umgebung ist durch Schuppenbildung, Flüssigkeitsstau im Gewebe, Narben sowie Sympto-
me der Hämosiderose gekennzeichnet.
Aktueller Zustand
Aufgrund einer Pneumonie musste Frau H. im letzten Monat im Krankenhaus stationär be-
handelt werden. Dort wurde eine antibiotische Behandlung durchgeführt und die Herzmedi-
kation angepasst. Bei der Überleitung zurück in das Seniorenheim wurden einige Verände-
rungen zum vorherigen Status deutlich. Die Mobilisation ist erheblich eingeschränkt, sodass
Frau H. überwiegend im Bett liegt. Sie wird einmal täglich zum Mittagessen in einen Stuhl
gesetzt.
Wundsituation
Nach der Wiederaufnahme auf der Pflegestation führen Sie
aus rechtlichen Gründen zunächst eine Wundinspektion durch
und wechseln den Verband. Das Ulcus zeigt nun einen deut-
lich granulierten Wundgrund mit wenigen Fibrinbelägen und
einer reduzierten Wundtiefe. Der Wundrand epithelisiert. Die
Exsudatmenge ist im Vergleich zur vorigen Situation rückläufig. Der Unterschenkel ist
insgesamt schlanker, die lokalen Ödeme haben sich zurückgebildet.
Bei der weiteren Inspektion der Beine findet sich im Fersenbe-
reich eine trockene Nekrose mit einem Durchmesser von
1,5 cm. Bei mäßigem Druck auf die Nekrose entleert sich rand-
ständig wenig gelblich-seröse Flüssigkeit. Weitere Auffälligkei-
ten sind am Fuß nicht zu erkennen.
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37 Wundarten und Wundheilung
Fragen zum Fallbeispiel Wundarten und Wundheilung
1. Bei Frau H. wurden Wunden am Unterschenkel und an der Ferse festgestellt. a. Erläutern Sie die typischen Kennzeichen einer chronischen Wunde und grenzen
Sie diese von einer akuten Wunde ab! b. Definieren Sie die verschiedenen Arten von chronischen Wunden! c. Gehen Sie von der gleichen Ursache für die verschiedenen Wunden von Frau H.
aus? Begründen Sie Ihre Entscheidung! d. Welche diagnostischen Schritte sind zu empfehlen, um die Ursachen abzuklären?
2. Beide Wunden befinden sich in verschiedenen Heilungsphasen, deren Feststel-lung für die weitere Behandlung relevant ist. a. In welcher überwiegenden Heilungsphase befindet sich die beschriebene Wunde
am Unterschenkel? Beschreiben Sie die Kennzeichen der Heilungsphase! b. Beschreiben Sie die anderen beiden Wundheilungsphasen und deren Charakte-
ristik! c. Definieren Sie den Begriff Nekrose und deren Ursache(n)!
3. Für die Wundheilung gibt es fördernde und/oder hemmende Faktoren. a. Führen Sie wundheilungsfördernde Faktoren auf! b. Führen Sie die systemischen Störfaktoren der Wundheilung auf! c. Mit welchen Maßnahmen können die aufgeführten lokalen Störfaktoren reduziert
bzw. beseitigt werden und welche weiteren lokalen Störfaktoren kennen Sie?
Lokale Störfaktoren Maßnahmen
Hämatome
Nekrosen
Ödem
Fremdkörper
Austrocknung
Vorhandensein von Keimen (Kontamination/ Kolonisation/ Infektion)
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38 Wundarten und Wundheilung
4. Chronische Wunden sind zu einem hohen Prozentsatz mit Keimen besiedelt und neigen zur Infektion. a. Führen Sie die Infektionszeichen auf! b. Grenzen Sie die Infektion von der Kontamination ab! c. Gibt es für eine der beiden Wunden Hinweise auf eine Infektion?
5. Seit dem Frau H. überwiegend bettlägerig ist, ist beim Ulcus cruris eine Hei-lungstendenz erkennbar. a. Welche Faktoren können die Heilungstendenz positiv beeinflusst haben? b. Woran erkennen Sie eine Heilungstendenz? c. Warum stellt die Kausaltherapie des Ulcus cruris venosum gleichzeitig eine un-
günstige Beeinflussung für die Wunde an der Ferse dar?
Wenn Sie den überwiegenden Teil der Fragen zum Fallbeispiel be-antworten können, sind Sie für die Klausur „Wundexperte ICW®“ bestens vorbereitet.
Sollten Sie bei den Fragen noch größere Probleme haben, bieten wir Ihnen folgende Unterstützung an: Überprüfen Sie im Lösungsteil Ihren Wissenstand selbst.
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39 Wundarten und Wundheilung
Lösungsschlüssel zum Fallbeispiel Wundarten und Wundheilung
1. Bei Frau H. wurden Wunden am Unterschenkel und an der Ferse festgestellt.
a. Erläutern Sie die typischen Kennzeichen einer chronischen Wunde und grenzen Sie diese von einer akuten Wunde ab!
Wunden werden als chronisch bezeichnet, wenn sie innerhalb von 4–12 Wochen nach Wundentstehung trotz konsequenter Therapie keine Heilungstendenzen zeigen. Typische Kennzeichen sind dabei: • Langsame/ stagnierende Heilung nach dem Schema der Sekundärheilung • Gestörte Mikro- bzw. Makrozirkulation • Lokale Abwehrstörung • Fibrinpersistenz • Keimbesiedelung • Migrationsdefekt der Keratinozyten • Untypischer Ablauf der physiologischen Wundheilungsphasen Akute Wunden sind Verletzungen der Haut und/oder der darunter liegenden Gewebeschichten, deren Entstehung erst kurze Zeit zurückliegt. Typische Kennzeichen sind dabei: • Heilungsverlauf nach dem Schema der Primärheilung • Regelrechter Verlauf der Heilungsphasen • Aktives lokales Abwehrsystem • Meist keine Kontamination mit Erregern • Intakte Durchblutung
b. Definieren Sie die verschiedenen Arten von chronischen Wunden!
Dekubitus (Dekubital-ulcus)
Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/ oder des darunterliegenden Gewebes infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften. Er ist in der Regel über knöchernen Vorsprüngen lokalisiert.
Diabeti-sches Fuß-syndrom (DFS)
Unter Diabetisches Fußsyndrom werden alle pathologischen Veränderungen am Fuß zusammengefasst, bei Vorliegen eines Diabetes melllitus. Hierzu gehören zusätzlich Nagelbettschädigungen, Infektionen sowie Deformationen des Fußes/ der Zehen.
Ulus cruris venosum (UCV)
Unter Ulcus cruris venosum versteht man einen Substanzdefekt am Unterschenkel. Infolge venöser Abflussbehinderung der unteren Extremitäten kommt es zur Drucküberlastung in den Beinvenen. Durch diese chronische Insuffizienz entsteht eine pathologische Gewebeveränderung.
Ulcus cruris arteriosum (UCA)
Das arterielle Ulcus cruris entsteht aufgrund einer unzureichenden Perfusion der Beinarterien v.a. durch arteriosklerotischer Veränderungen der peripheren Arterien. Aus der Minderversorgung resultiert eine Gewebsischämie mit Zelltod. Der regional begrenzter Subtanzdefekt des Gewebebezirks geht oft mit Infektionen einher.
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40 Wundarten und Wundheilung
c. Gehen Sie von der gleichen Ursache für die verschiedenen Wunden von Frau H. aus? Begründen Sie Ihre Ent-scheidung!
Nein, die Wunde am Unterschenkel ist ursächlich durch eine Thrombose entstanden. Diese hat eine Rückflussstauung mit nachfolgender Stoffwechselstörung des Gewebes bewirkt. Sie ist an einer dafür typischen Stelle lokalisiert. Die Wunde an der Ferse ist dagegen an einer typischen Prädilektionsstelle für Dekubitalulcera lokalisiert. Durch die lange Immobilisation kam es zur verlängerten Druckeinwirkung auf die Ferse. Das Aussehen der Wunde spricht ebenfalls für eine druckinduzierte Gewebeschädigung, die sich häufig als Nekrose darstellt (Dekubitus Kategorie 3 EPUAP).
d. Welche diagnostischen Schritte sind zu empfehlen, um die Ursachen abzuklären?
• Anamnese (Hinsichtlich Ursachen: Tiefe Venen Thrombose (TVT), Varikosis, PAVK, Druckbelastung)
• Schmerzdiagnostik • Inspektion und Palpation der Haut (Zeichen der CVI oder der Minderperfusion) • Fußpulse als Zeichen der Durchblutungssituation • Doppelsonographie/ Bestimmung des KADI (Nachweis und Differenzierung einer
CVI bzw. PAVK) • Bestimmung des Sauerstoffpartialdrucks im Gewebe (Hinweis auf CVI bzw.
PAVK) • Wundabstrich, ggf. Biopsie (Nur sinnvoll beim Ulcus cruris und fehlender Heilung
unter adäquater Therapie oder Zweifel an der Diagnose Ulcus cruris venosum)
2. Beide Wunden befinden sich in verschiedenen Heilungsphasen, deren Klassifizierung für die weitere Behand-lung relevant ist.
a. In welcher überwiegenden Heilungsphase befindet sich die beschriebene Wunde am Unterschenkel? Beschrei-ben Sie die Kennzeichen der Heilungsphase!
Granulationsphase • Gefäßneubildung (Neoangionese, Vaskularisation) • Zunehmendes Auffüllen des Gewebedefektes vom Wundgrund aus • Roter, körniger, elastischer, feuchter Wundgrund • Gewebeempfindlichkeit gegenüber mechanischen Belastungen • Zeitraum bei physiologischem Heilungsverlauf i.d.R. 4. - 14. Tag
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41 Wundarten und Wundheilung
a. Beschreiben Sie die anderen beiden Wundheilungsphasen und deren Charakteristik!
Zeit-raum
Phase/ Bezeichnungen
Hauptakteure Prozess Klinische Zeichen
1–4 Tage
Reinigungs-phase
Exsudations-phase
Substrations-phase
Inflammations-phase
Entzündungs-phase
Erythrozyten
Thrombozyten
Granulozyten
Monozyten Makrophagen
Lymphozyten
Blutgerinnung
Phagozytose
Immunabwehr
Proteolyse
Fibroblasten-einwanderung
Exsudation
Schorfbildung
Beläge (Fibrin)
Positive Entzündungszeichen (Abakterielle Entzündung!)
2–14 Tage
Granulations-phase
Proliferations-phase
Kollagenphase
Fibroblasten
Kollagenfasern
Zellproliferation
Neoangiogenese (Voraussetzung für spätere Kollagenbildung)
Tiefrotes, feucht- glänzendes, körniges Gewebe
Vom Wundgrund ausgehend
3–21 Tage
Epithelisierung Fibrozyten
Myofibroblasten
Basalschicht schließt durch Zellneubildung den Defekt regenerativ
Feine, rosa Haut
Vom Wundrand her (Selten aus Epithelinseln der Wundmitte)
Langsam, später: Umwandlung in weißes Narbengewebe
Vgl. Probst, A. u. Vasel-Biergans, A., 2010, S. 24
b. Definieren Sie den Begriff Nekrose und deren Ursache(n)!
Unter Nekrose versteht man avitales, also abgestorbenes Gewebe. Sie stellt sich als trockene, ledrige, schwarz-graue oder als gelbe bis gräuliche, feuchte Substanz dar. Auslöser ist immer eine Minderdurchblutung unterschiedlicher Ursache (Druck, Arteriosklerose…).
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42 Wundarten und Wundheilung
3. Für die Wundheilung gibt es fördernde und/oder hemmende Faktoren.
a. Führen Sie wundheilungsfördernde Faktoren auf!
• Sauberer Wundgrund • Glatte Wundränder • Fehlende Keimbesiedlung • Ausreichende Perfusion • Ausreichende Nährstoffversorgung • Keine zusätzlichen systemischen oder lokalen Störfaktoren (siehe Frage 3 c.!)
b. Führen Sie die systemischen Störfaktoren der Wundheilung auf!
• Stoffwechselstörungen • Einwirkung bestimmter Arzneimittel • Psychische Störungen/Erkrankungen • Instabile, problematische soziale Situation • Hohes (oder sehr niedriges) Lebensalter • Eingeschränkte Mobilität • Verminderter Immunstatus • Reduzierter Allgemeinzustand • Mangelhafter Ernährungszustand • Unausgeglichener Flüssigkeitshaushalt • Vorhandensein von Schmerzen • Arteriosklerose • Veneninsuffizienz • Autoimmunerkrankungen • Dermatoliposklerose • Bakterielle Entzündungen (Osteomyelitis, Vaskulitiden) • Maligne Tumoren
Vgl. Protz, K., 2011, S. 11f
c. Mit welchen Maßnahmen können die aufgeführten lokalen Störfaktoren reduziert bzw. beseitigt werden und wel-che weiteren lokalen Störfaktoren kennen Sie?
Lokale Stör-faktoren
Ausgleichende Faktoren
Hämatome Nach Möglichkeit ursächlich und symptomatisch behandeln (z. B. Gerinnungsstatus)
Débridement, ggf. chirurgisch sanieren und/oder Drainagen einlegen
Mechanische Manipulationen, die weitere Blutungen fördern könnten vermeiden
Nekrosen Ursachen behandeln (Revaskularisierung, Druckentlastung)
Débridement (Kontraindikationen beachten!)
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43 Wundarten und Wundheilung
Ödem Kausaltherapie in Abhängigkeit von der ermittelten Ursache: Kompression, spezielle Lagerung, Eiweißzufuhr, Behandlung der Herz- bzw. Niereninsiffizienz, Flüssigkeitsrestriktion, Diuretikagabe, Lymphdrainage, Infektsanierung (Jeweils Kontraindikationen beachten!)
Fremdkörper Entfernung, ggf. anschließende antiseptische Behandlung
Austrocknung Rehydrierung des Gewebes, Aufbau und Erhalt eines feuchten Wundmilieus durch feuchte Wundbehandlung, ggf. Flüssigkeitszufuhr
Vorhandensein von Keimen (Kontamination Kolonisation/ Infektion)
Wunddebridement, angepasste Verbandwechselintervalle, antiseptische Behandlung, ggf. systemische antibiotische Therapie
Weitere lokale Störfaktoren: Schorf, Auskühlung, Austrocknung, Hypergranulation, vorgeschädigtes Gewebe, hypertrophes Gewebe, Klaffen der Wundränder, ungenügende Ruhigstellung der geschädigten Region, Exsudatstau, Druck, Scherkräfte
4. Chronische Wunden sind zu einem hohen Prozentsatz mit Keimen besiedelt und neigen zur Infektion.
a. Führen Sie die Infektionszeichen auf!
• Tumor/ Schwellung • Dolor/ Schmerz • Rubor/ Rötung • Calor/ Überwärmung • Odor/ Geruch • Functio laesa/ Funktionseinschränkung • Taschenbildung • Systemische Infektionszeichen: Typische Laborwerte (erhöhtes CRP, erhöhte
BSG, Leukozytose), Fieber
b. Grenzen Sie die Infektion von der Kontamination ab!
• Unter Infektion wird das aktive oder passive Eindringen, Anhaften und anschlie-ßende Vermehren von Bakterien, Viren oder anderen parasitären Lebewesen in ein System (Organismus) verstanden. Klinisch geht diese Vermehrung immer mit einer Reaktion des Körpers einher (Rötung, Schmerz, Pues).
• Kontamination bedeutet, dass Flächen (z. B. Hautoberfläche), Materialien oder Gegenstände durch Kontakt mit Material behaftet wurden, ohne eine Vermehrung erfolgt oder der Wirtsorganismus reagiert.
• Eine Kolonisation bezeichnet, wenn die vorhandenen Keime sich vermehren je-doch noch keine Reaktion des Organismus erkennbar ist.
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44 Wundarten und Wundheilung
c. Gibt es für eine der beiden Wunden Hinweise für eine Infektion?
Die gelblich-seröse Flüssigkeit unter der Nekrose lässt eine Infektion vermuten. Das gelbliche Exsudat, das im Rahmen einer zellulären Entzündungsreaktion im Körper entsteht, könnte ein Zeichen für eine bakterielle Infektion sein. Eiter (Pues) würde sich als trübes Exsudat darstellen)
5. Seit dem Frau H. überwiegend bettlägerig ist, ist beim Ulcus cruris eine erkennbare Heilungstendenz vorhan-den.
a. Welche Faktoren können die Heilungstendenz positiv beeinflusst haben?
• Bettruhe bzw. das Hochlegen der Beine und des dadurch erhöhten venösen Rückstroms.
• Durch die veränderten Herzmedikamente kann sich die Herzleistung verbessert wodurch die Ödemreduktion gefördert wurde.
b. Woran erkennen Sie eine Heilungstendenz?
• Verkleinerung der Wundfläche und -tiefe (Zunahme der Granulation) • Rückläufige Exsudatmenge • Ödemreduktion • Vitaler/ epithelisierender Wundrand • Wundumgebende Haut lässt verbesserte Perfusion erkennen
c. Warum stellt die Kausaltherapie des Ulcus cruris venosum gleichzeitig eine ungünstige Beeinflussung für die Wunde an der Ferse dar?
Durch die Immobilisation kann eine verlängerte lokale Druckeinwirkung bedeuten. Zusätzlich kann durch spezielle Lagerung das Druckausmaß erhöht und die Mobililtät reduziert sein. Diese Komponenten stellen lokale Störfaktoren für die Wundheilung an der Ferse dar.
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45 Wundarten und Wundheilung
Quellen
Probst, A.; Vasel-Biergans, A. (2010): Wundmanagement. Ein illustrierter Leitfaden für Ärzte und Apotheker. 2. Auflage. Stuttgart. Protz, K. (2010): Das diabetische Fußsyndrom Teil 2. Pflegelexikon – die Serie zum Sam-meln. In: Wundmanagement. 4. Jahrgang, 2. Ausgabe. Wiesbaden. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (2009): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Osnabrück.
