MedR Schriftenreihe Medizinrecht

Herausgegeben vonProfessor Dr. Andreas Spickhoff, Regensburg

Tibor Szabados

Krankenhäuserals Leistungserbringerin der gesetzlichenKrankenversicherung

1 3

Tibor SzabadosBrunhuberstraße 8c93053 RegensburgTiborSzabados@web.de

ISBN 978-3-540-92682-5 e-ISBN 978-3-540-92683-2

DOI 10.1007/978-3-540-92683-2

MedR Schriftenreihe Medizinrecht ISSN 1431-1151

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Meiner Mutter und meinen Großeltern

Vorwort

Die vorliegende Arbeit wurde im Wintersemester 2008/2009 von der Juristischen Fakultät der Universität Regensburg als Dissertation angenommen.

Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. Thorsten Kingreen, der die Arbeit betreut und das Erstgutachten erstellt hat. Er hat mich in der Wahl dieses aktuellen Themas bestärkt und mir an seinem Lehrstuhl als wissenschaftlicher Mitarbeiter eine Ar-beitsatmosphäre gewährt, wie man sie sich für die Anfertigung einer wissenschaft-lichen Arbeit nur wünschen kann.

Herrn Prof. Dr. Andreas Spickhoff danke ich für die prompte Erstellung des Zweitgutachtens sowie für die freundliche Aufnahme in diese von ihm herausge-gebene Schriftenreihe.

Besonderer Dank gilt meiner Mutter, meinen Großeltern und meiner Tante, Frau Adrienne Amasreiter-Schimpl, die durch die Förderung meines Studiums die Basis für diese Arbeit geschaffen haben.

Vor allem bedanke ich mich bei Frau Dr. Theresa Wabnitz für die Unterstüt-zung und die stetige Anteilnahme an den Höhenflügen und Durststrecken des Schreibprozesses.

Herzlich bedanken möchte ich mich auch bei meinem Kollegen, Herrn Sebasti-an Hirschberger, mit dem ich eine sehr schöne Zeit in unserer „Bürogemeinschaft“ verbringen durfte. Nicht zuletzt gilt besonderer Dank Frau Deniz Temizel für das unermüdliche Korrekturlesen.

Regensburg, im November 2008 Tibor Szabados

Inhaltsverzeichnis

Vorwort ..............................................................................................................VII

Inhaltsverzeichnis............................................................................................... IX

Einführung.............................................................................................................1

1. Kapitel: Zusammenhang von Leistungs- und Leistungserbringungsrecht ..7 A. Leistungsrecht ...............................................................................................9

I. Zweck und Rechtsnatur der Vorschrift ......................................................9 II. Arten der Krankenhausbehandlung ........................................................10

1) Vollstationäre Behandlung ..............................................................11 2)Teilstationäre Behandlung................................................................11 3) Vor- und nachstationäre Behandlung ..............................................12 4) Ambulantes Operieren im Krankenhaus..........................................12

III. Anspruchsvoraussetzungen ...................................................................13 1) Versicherungsrechtliche Voraussetzungen ......................................13 2) Sachliche Voraussetzungen .............................................................14

a) Versicherungsfall Krankheit........................................................14 b) Behandlungsziel gem. § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V ..........................15 c) Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung.............................15

aa) Ausgangslage ........................................................................16 bb) Divergenz zwischen 1. und 3. Senat .....................................17

(1) Ausgangsfall......................................................................18 (2) Rechtsauffassung des 3. Senats.........................................18 (3) Rechtsauffassung des 1. Senats.........................................19 (4) Beschluss des Großen Senats ............................................20

d) Zugelassenes Krankenhaus .........................................................21 e) Verordnung durch einen Vertragsarzt .........................................22 f) Antrag und Genehmigung............................................................22 g) Überprüfung der Erforderlichkeit durch MDK-Gutachten..........23

3) Anspruchskonkurrenz, § 11 Abs. 5 SGB V.....................................24 IV. Anspruchsinhalt ....................................................................................24

1) Grundleistungen ..............................................................................24 2) Wahlleistungen ................................................................................25 3) Zuzahlungsverpflichtung .................................................................26 4) Mehrkosten......................................................................................26

V. Leistungen im grenzüberschreitenden Dienstleistungsverkehr ..............27

X Inhaltsverzeichnis

VI. Zwischenergebnis ................................................................................. 28 B. Kollektivvertragsrecht................................................................................. 28

I. Zwei- und dreiseitige Verträge im System des Krankenhausrechts......... 29 3) Zweiseitige Verträge ....................................................................... 30

a) Abschluss gemeinsamer Verträge ............................................... 30 b) Vertragsinhalt.............................................................................. 30

aa) Gegenstände der zweiseitigen Verträge ................................ 30 (1) Bedingungen der Krankenhausbehandlung....................... 31 (2) Notwendigkeit / Dauer der Krankenhausbehandlung ....... 32 (3) Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze................................ 33 (4) Soziale Betreuung und Beratung der Versicherten ........... 33 (5) Übergang zur Rehabilitation oder Pflege .......................... 33 (6) Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen ............. 34

bb) Verbindlichkeit der Verträge ................................................ 34 c) Mitwirkung der Landesschiedsstelle, Abs. 3............................... 35 d) Kündigung, Abs. 4 ...................................................................... 35 e) Rahmenempfehlungen, Abs. 5 .................................................... 36 f) Beteiligung der Spitzenorganisationen, Abs. 6............................ 36

2) Dreiseitige Verträge ........................................................................ 36 a) Transsektorale Krankenhausbehandlung..................................... 37 b) Vertragsparteien .......................................................................... 37 c) Vertragsinhalt .............................................................................. 37

aa) Belegarztwesen und Behandlung in Praxiskliniken .............. 38 bb) Unterrichtung........................................................................ 38 cc) Notdienst ............................................................................... 38 dd) Vor- und nachstationäre Behandlung.................................... 39 ee) Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung ....... 39

d) Schiedsstelle und Ersatzvornahme.............................................. 39 aa) Erweiterte Schiedsstelle ........................................................ 39 bb) Ersatzvornahme .................................................................... 39

e) Rahmenempfehlungen................................................................. 40 f) Zwischenergebnis ........................................................................ 40

2. Kapitel: Zulassungsrecht ................................................................................ 41 A. Zugelassene Krankenhäuser........................................................................ 41 B. Voraussetzungen der Zulassung.................................................................. 44

I. Vertragskrankenhäuser, § 108 Nr. 3 SGB V............................................ 44 1) Der Versorgungsvertrag .................................................................. 44 2) Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages ..................... 45

a) Leistungsfähigkeit ....................................................................... 45 b) Wirtschaftlichkeit........................................................................ 46 c) Bedarf.......................................................................................... 46

3) Genehmigung als Verfahrensvoraussetzung.................................... 47 II. Hochschulkliniken, § 108 Nr. 1 SGB V ................................................. 47

1) Zulassung ........................................................................................ 47 2) Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften .................. 48

Inhaltsverzeichnis XI

III. Plankrankenhäuser, § 108 Nr. 2 SGB V................................................49 IV. Wirkung des Versorgungsvertrages ......................................................50

1) Zulassung.........................................................................................50 2) Behandlungspflicht..........................................................................50 3) Anspruch auf Vergütung .................................................................51

V. Beendigung der Zulassung .....................................................................51 1) Rechtsnatur der Kündigung .............................................................51 2) Kündigung durch den Krankenhausträger .......................................52 3) Kündigung durch die Krankenkassen..............................................52

a) Formelle Kündigungsvoraussetzungen........................................52 b) Materielle Kündigungsvoraussetzungen .....................................53

C. Verteilungsgerechtigkeit bei der Zulassung ................................................55 I. Anwendbarkeit des Kartellvergaberechts.................................................56

1) Rechtlicher Rahmen ........................................................................57 a) Der europarechtliche Rahmen .....................................................57 b) Der nationalrechtliche Rahmen...................................................59

2) Ausschluss nach § 69 SGB V ..........................................................61 3) Krankenkassen als öffentliche Auftraggeber ...................................63

a) Rechtspersönlichkeit ...................................................................64 b) Besonderer Gründungszweck......................................................64 c) Staatliche Beherrschung ..............................................................67

aa) Staatliche Finanzierung .........................................................67 bb) Staatsnähe durch Aufsicht.....................................................69

4) Öffentlicher Auftrag ........................................................................71 a) Rechtsnatur des Vertrages ...........................................................72 b) Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V......................................73

5) Entgeltlichkeit..................................................................................74 II. Allgemeine Ausschreibungspflicht.........................................................75

1) Vorliegen einer Ausschreibungspflicht ...........................................75 a) Verfahrensrechtliche Vorgaben des Europarechts.......................76 b) Verfahrensrechtliche Vorgaben des nationalen Rechts ...............79

2) Konkrete Ausgestaltung des Verteilungsverfahrens........................82 a) Eröffnungsphase..........................................................................83

aa) Art der Bekanntmachung ......................................................84 bb) Inhalt der Bekanntmachung ..................................................85

b) Prüfphase.....................................................................................86 c) Abschlussphase ...........................................................................87

III. Ergebnis.................................................................................................88

3. Kapitel: Krankenhausplanung.......................................................................89 A. Funktion des Krankenhausplans .................................................................89 B. Aufstellung des Krankenhausplans .............................................................90

I. Rechtsnatur des Krankenhausplans..........................................................90 II. Inhalt des Krankenhausplans ..................................................................91

1) Krankenhauszielplanung .................................................................92 2) Bedarfsanalyse.................................................................................92

XII Inhaltsverzeichnis

3) Krankenhausanalyse........................................................................ 93 4) Versorgungsentscheidung................................................................ 93

a) Aufnahme in den Krankenhausplan ............................................ 95 aa) Erste Stufe der Planaufnahmeentscheidung .......................... 95

(1) Bedarfsgerechtigkeit ......................................................... 95 (2) Leistungsfähigkeit............................................................. 97 (3) Wirtschaftlichkeit.............................................................. 98

bb) Zweite Stufe der Planaufnahmeentscheidung....................... 99 (1) Beachtung der Trägervielfalt .......................................... 100 (2) Gewährleistung der wirtschaftlichen Sicherung.............. 101 (3) Berücksichtigung öffentlicher Interessen........................ 101 (4) Weitere Auswahlkriterien der Entscheidungsfindung..... 102

b) Herausnahme aus dem Krankenhausplan.................................. 103 C. Der Feststellungsbescheid, § 8 Abs. 1 S. 3 KHG...................................... 104 D. Ergebnis .................................................................................................... 105

4. Kapitel: Krankenhausfinanzierung ............................................................. 107 A. Wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser.......................................... 107

I. Geschichtliche Entwicklung .................................................................. 107 II. Dualistische Krankenhausfinanzierung ................................................ 109

B. Investitionskostenrecht.............................................................................. 113 I. Anwendbarkeit des KHG....................................................................... 113 II. Aufnahme in den Krankenhausplan...................................................... 114 III. Förderungsfähige Einrichtung............................................................. 114 IV. Förderungstatbestände ........................................................................ 116

1) Förderung der Investitionskosten .................................................. 116 2) Errichtung von Krankenhäusern.................................................... 117 3) Wiederbeschaffung von Anlagegütern .......................................... 118 4) Weitere Förderungstatbestände ..................................................... 118

V. Finanzierung von Investitionskosten über Pflegesätze......................... 120 C. Betriebskostenrecht................................................................................... 122

I. Rechtsquellen und Anwendungsbereich des Pflegesatzrechts ............... 122 1) Entwicklung des Pflegesatzrechts ................................................. 122 2) Anwendbarkeit der Bundespflegesatzverordnung......................... 124

II. Grundzüge der Vergütung der Krankenhausbehandlung...................... 124 1) Medizinische Leistungsgerechtigkeit ............................................ 125 2) Beitragssatzstabilität...................................................................... 126 3) Flexibles Budget............................................................................ 128

III. Finanzierung über Fallpauschalen (DRG)........................................... 129 1) Einführung und Inhalt des Krankenhausentgeltgesetzes ............... 130 2) Konvergenzphase .......................................................................... 131 3) Gefahren des Fallpauschalensystems ............................................ 132

D. Die dritte Finanzierungssäule ................................................................... 133 I. Verlustausgleich..................................................................................... 133 II. Vereinbarkeit mit Art. 87 Abs. 1 EGV ................................................. 134

1) Tatbestandsvoraussetzungen, Art. 87 Abs. 1 EGV........................ 134

Inhaltsverzeichnis XIII

a) Vorliegen einer Beihilfe ............................................................134 b) Altmark-Trans Urteil.................................................................136

aa) Betrauung ............................................................................137 bb) Aufstellung transparenter und objektiver Parameter...........137 cc) Zwischenergebnis................................................................137

c) Drohen einer Wettbewerbsverfälschung ...................................138 d) Beeinträchtigung des innerstaatlichen Handels.........................138

2) Rechtfertigung, Art. 86 Abs. 2 EGV .............................................139 a) Das Monti-Paket........................................................................139 b) Freistellungsentscheidung .........................................................139 c) Voraussetzungen der Entscheidung der Kommission ...............140

3) Ergebnis.........................................................................................141

5. Kapitel: Rechtsschutz im Krankenhausrecht .............................................143 A. Allgemeiner Teil .......................................................................................143

I. Rechtsweg..............................................................................................143 II. Subjektiv-Öffentliches Recht................................................................144

B. Besonderer Teil .........................................................................................145 I. Rechtsschutz des Adressaten..................................................................145

1) Vertragskrankenhäuser ..................................................................145 a) Klage auf Abschluss eines Versorgungsvertrages.....................145 b) Klage gegen die Kündigung eines Versorgungsvertrages.........145

2) Plankrankenhäuser.........................................................................146 II. Rechtsschutz des Konkurrenten............................................................147

1) Die Konkurrentenklage im allgemeinen Verwaltungsrecht...........147 a) Grundstrukturen ........................................................................147

aa) Das knappe Gut ...................................................................147 bb) Wettbewerb als Verteilungsproblem...................................148 cc) Verteilung durch hoheitliche Lenkung................................149 dd) Typologie der Konkurrentenklagen ....................................152

(1) Negative Konkurrentenklage...........................................153 (2) Positive Konkurrentenklage ............................................154

b) Das subjektive Recht im multipolaren Interessenskonflikt .......154 aa) Bestimmung des subjektiv-öffentlichen Rechts ..................155 bb) Grundrechte als subjektive-öffentliche Rechte ...................158

(1) Negative Konkurrenzsituation.........................................159 (2) Positive Konkurrenzsituation ..........................................160

2) Konkurrentenklagen im Krankenhausrecht ...................................161 a) Die sektorale Konkurrentenklage ..............................................162

aa) Positive krankenhausrechtliche Konkurrentenklage ...........162 (1) Verteilungskonflikt .........................................................162 (2) Subjektiv-öffentliche Rechte...........................................163

(a) Bestehen von subjektiv-öffentlichen Rechten.............163 (b) Durchsetzbarkeit .........................................................165

bb) Negative Konkurrentenklage ..............................................169 (1) Verteilungskonflikt .........................................................169

XIV Inhaltsverzeichnis

(2) Statthafte Klageart in der Hauptsache............................. 169 (3) Subjektiv-öffentliche Rechte........................................... 170 (4) Rechtsprechung zur negativen Konkurrentenklage......... 170 (5) Neue Ansätze zum negativen Konkurrenzschutz............ 172

(a) VG Karlsruhe.............................................................. 174 (b) VGH Mannheim ......................................................... 176

cc) Vorläufiger Rechtsschutz – positive Konkurrenzsituation.. 178 (1) Aussetzungsverfahren, §§ 80, 80a VwGO...................... 180

(a) Aufschiebende Wirkung ............................................. 180 (b) Antrag auf Anordnung der sofortigen Vollziehung .... 180 (c) Anforderungen an das Vollzugsinteresse.................... 181 (d) Antrag auf Anordnung des sofortigen Vollzugs ......... 182 (e) Aussetzung des sofortigen Vollzugs ........................... 182

(2) Einstweilige Anordnung nach § 123 VwGO................... 183 dd) Vorläufiger Rechtsschutz – negative Konkurrenzsituation. 183

b) Die transsektorale Konkurrentenklage ...................................... 186 aa) Ambulante Versorgung bei Unterversorgung ..................... 188 bb) Erbringung hochspezialisierter Leistungen......................... 189

(1) Formelle Voraussetzungen.............................................. 190 (a) Zuständigkeit .............................................................. 190 (b) Antrag......................................................................... 190 (c) Bestimmung der Krankenhausplanung ....................... 191

(2) Materielle Voraussetzungen............................................ 191 (a) Zugelassenes Krankenhaus ......................................... 191 (b) Eignung des Krankenhauses ....................................... 191 (c) Berücksichtigung der Versorgungssituation ............... 192

(3) Vergütung ....................................................................... 193 (4) Konkurrentenschutz ........................................................ 194

(a) Eingriff in die Berufsfreiheit der Vertragsärzte .......... 195 (b) Verfassungsrechtliche Rechtfertigung........................ 196

cc) Hochschulambulanzen ........................................................ 196 (1) Hochschulambulanzen .................................................... 197

(a) Begriffsbestimmung.................................................... 197 (b) Ermächtigung ............................................................. 197 (c) Ermächtigungsvertrag................................................. 198

(2) Psychologische Hochschulambulanzen........................... 198 (3) Vergütung ....................................................................... 198 (4) Konkurrentenschutz ........................................................ 199

dd) Psychiatrische Institutsambulanzen .................................... 200 (1) Psychiatrisches Krankenhaus.......................................... 200 (2) Voraussetzungen nach Abs. 1 ......................................... 200 (3) Institutsambulanzen an Allgemeinkrankenhäusern......... 201 (4) Vergütung ....................................................................... 202 (5) Konkurrentenschutz ........................................................ 202

ee) Sozialpädiatrische Zentren .................................................. 202 (1) Ermächtigung.................................................................. 203

Inhaltsverzeichnis XV

(2) Behandlungsausrichtung .................................................203 (3) Vergütung .......................................................................203 (4) Konkurrentenschutz ........................................................204

ff) Ambulante Behandlung in der Behindertenhilfe..................204 (1) Anspruch auf Zulassung..................................................204 (2) Bedarfsprüfung................................................................204 (3) Einschränkung der Behandlungszuständigkeit................205 (4) Vergütung .......................................................................205 (5) Konkurrentenschutz ........................................................205

gg) Ambulante Behandlung in Pflegeeinrichtungen .................205 (1) Kooperationsverträge ......................................................206 (2) Ermächtigung ..................................................................207 (3) Freie Arztwahl.................................................................207 (4) Vergütung .......................................................................207 (5) Konkurrentenschutz ........................................................208

C. Ergebnis ....................................................................................................208

Zusammenfassende Thesen ..............................................................................209

Literaturverzeichnis ..........................................................................................213

Einführung

Der deutsche Krankenhausmarkt befindet sich im Wandel. Die Zeiten, in denen Professor Brinkmann in der idyllisch gelegenen Schwarzwaldklinik seine Patien-ten fernab von Wettbewerb und Kostendruck behandeln konnte, gehören schon lange der Vergangenheit an. Im Rahmen der Modernisierung des deutschen Ge-sundheitswesens nimmt der Begriff des Wettbewerbs eine immer wichtigere Rolle ein. Um der Kostenexplosion im stationären Versorgungsbereich entgegenzuwir-ken, bedient sich der Gesetzgeber zunehmend dem aus dem Alltag vertrauten öko-nomischen Instrument, das möglichst gute Leistungen zu einem möglichst günsti-gen Preis hervorbringen soll. Der Angebotsmarkt soll dahingehend gesteuert werden, dass den Patienten ein Spektrum von Anbietern vorgehalten wird, wel-ches ein Produkt oder eine Dienstleistung zu vorteilhaften Konditionen und zu vertretbaren Preisen beinhaltet. Der Krankenhausmarkt ist nun aber kein Markt, der mit alltäglichen Waren- und Dienstleistungsmärkten vergleichbar wäre. Ge-sundheit ist keine frei konsumierbare Ware, sondern für jeden Einzelnen ein exi-stenzielles Gut.1 Die Präambel der WHO-Satzung aus dem Jahre 1976 definiert den Begriff der Gesundheit als Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur als Freisein von Krankheit und Gebre-chen.2 Dieser Gesundheitsbegriff gilt heute als utopisch und wird vielmehr als dy-namischer Prozess interpretiert, in dem das Individuum sein Wohlbefinden in sei-ner Umwelt zu optimieren versucht.3 Die Divergenz zwischen dem marktwirt-schaftlich orientierten Wettbewerbsgedanken einerseits und dem sozialen Kran-kenversicherungssystem andererseits soll im stationären Versorgungsbereich weitestgehend durch das Krankenhausrecht aufgelöst werden.

Das Krankenhausrecht gehört zum Recht des Gesundheitswesens, welches in das öffentlich-rechtliche Gesundheitsrecht und das privatrechtliche Medizinrecht unterteilt wird. Das öffentlich-rechtliche Gesundheitsrecht umfasst alle Rechts-normen, die die Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen betref-fen.4 Dagegen befasst sich das privatrechtliche Medizinrecht überwiegend mit ver-trags- und haftungsrechtlichen Fragen zwischen Leistungserbringern und Patien-ten. Das Krankenhausrecht wird durch eine Vielzahl von Rechtsquellen geprägt, 1 Vgl. zum Wettbewerb im Gesundheitswesen www.die-gesundheitsreform.de, abgeru-

fen am 20.8.2008. 2 Vgl. dazu Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 1; Polenda/Berger, Öffentliches Ge-

sundheitsrecht, § 1 Rn. 1. 3 Polenda/Berger, Öffentliches Gesundheitsrecht, § 1 Rn. 1. 4 Becker/Kingreen, SGB V – Öffentliches Gesundheitswesen, Textsammlung, S. IX.

2 Einführung

die weitestgehend eng miteinander verbunden sind. Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung enthält im SGB V Regelungen hinsichtlich des Leistungs-rechts (§ 39 SGB V). Diese werden durch die Vorschriften des Leistungserbrin-gungsrechts in den §§ 107ff. SGB V ergänzt, die im Wesentlichen das Zulassungs-recht und das Verhältnis der Krankenhäuser zu anderen Leistungserbringern, vornehmlich den Vertragsärzten, regeln. Überdies kommt dem im KHG geregel-ten Krankenhausfinanzierungsrecht eine tragende Bedeutung zu. Neben Fragen der Finanzierung werden dort die normativen Grundlagen des Krankenhauspla-nungsrechts gelegt. Nach § 6 Abs. 1 KHG ist die Krankenhausplanung Sache der Länder. Diese stellen Krankenpläne und Investitionsprogramme auf, um die wirt-schaftliche Sicherung der Krankenhäuser und eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Kran-kenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.

Einzelne Bereiche des Krankenhausrechts unterfallen dem dem Zivilrecht zu-geordneten Medizinrecht. Die Beziehung zwischen Krankenhaus und Patient wird nach privatrechtlichen Grundsätzen abgewickelt. Berührungspunkte können sich bei haftungs- und vergütungsrechtlichen Problemstellungen ergeben. Primär wird das Zusammenspiel von Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht analysiert, weshalb sich die Ausführungen zum Erfüllungsverhältnis nur auf die Grundzüge beschränken. Der Krankenhausaufnahmevertrag ist ein typengemischter Vertrag.5 Die Leistungspflichten basieren auf einem Miet-, Dienst- und Werkvertrag. We-sentliches Element – und daher klar im Vordergrund stehend – ist die ärztliche Behandlung. Dieser Arztvertrag ist nach gefestigter Ansicht als Dienstvertrag nach §§ 611ff. BGB zu klassifizieren.6 Der behandelnde Arzt kann und will häufig kei-nen Behandlungserfolg garantieren, da dieser durch zahlreiche unbekannte und unbeeinflussbare Faktoren entfallen kann.7 Vertragspartner ist oft nicht der Arzt an sich, sondern der Krankenhausträger, der meist als Person des öffentlichen Rechts das Krankenhaus betreibt.8

Bei der ambulanten Krankenhausbehandlung muss darauf geachtet werden, mit welchem Vertragspartner der Arztvertrag abgeschlossen wird. Der Krankenhaus-arzt kann zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung er-mächtigt werden, §§ 116 SGB V, 31a Ärzte-ZV. Ein Vertrag mit dem Klinikträger kommt lediglich beim ambulanten Operieren nach § 115b SGB V zustande, sofern das Krankenhaus als Einrichtung die ambulante Versorgung übernimmt. Auch im Falle einer so genannten Chefarztambulanz ist allein der betreibende Chefarzt Vertragspartner. Auf seine persönliche Anwesenheit kommt es nicht an.9 Er muss 5 Zum Teil wird von einem Typenverschmelzungsvertrag gesprochen. Vgl. dazu Ri-

chardi, in: Staudinger, BGB, vor § 611, Rn. 1257. 6 BGHZ 63, 306 (309); 76, 249 (261); 97, 273 (277); Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht,

Rn. 76ff.; Katzenmeier, Arzthaftung, S. 99; Larenz, Schuldrecht II/1, § 53 I; Medicus, Schuldrecht BT, Rn. 349; Uhlenbruck, in: Laufs/Uhlenbruck (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, § 39 Rn. 10.

7 Vgl. dazu RGZ 78, 432 (435); 165, 336 (338f.). 8 Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 82ff. 9 BGHZ 100, 363 (368f.); OLG Düsseldorf VersR 1998, 986 (986).

Einführung 3

sogar für Behandlungsfehler der ihm untergeordneten Krankenhausärzte haftungs-rechtlich einstehen. Für Fehler der Chefarztambulanz ist eine Haftung des Klinik-trägers ausgeschlossen.10

Beim stationären Krankenhausvertrag haben sich drei Vertragstypen etabliert. Der totale und gespaltene Krankenhausaufnahmevertrag, sowie der totale Kran-kenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag. Beim totalen Krankenhausauf-nahmevertrag, der als Regelform der stationären Behandlung eines gesetzlich ver-sicherten Patienten gilt, verpflichtet sich der Krankenhausträger zu allen für die stationäre Behandlung erforderlichen Leistungen.11 Dazu zählen insbesondere Un-terbringung, Verpflegung und medizinische Behandlung, wobei der Terminus „to-tal“ in dem Sinne zu verstehen ist, dass das Krankenhaus nicht nur ärztliche Leis-tungen selbst schuldet, sondern auch nichtärztliche.12 Vertragspartner ist in diesem Fall der Krankenhausträger, der für seine Organe und Erfüllungsgehilfen gem. §§ 31, 278 BGB haftet.13

Beim gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag – auch gespaltener Arzt-Krankenhaus-Vertrag – schließt der Patient zwei Verträge ab.14 Mit dem Kran-kenhausträger werden nur die pflegerischen und untergeordneten medizinischen Tätigkeiten vereinbart. Die ärztlichen Leistungen werden aufgrund eines besonde-ren Vertrages mit einem Arzt erbracht.15 Bei dieser Konstruktion ist der Arzt nicht Gehilfe des Krankenhauses und haftet daher für sich selbst und die ihm zugeord-neten Gehilfen. Die Bezahlung erfolgt unter Berücksichtigung der belegärztlichen Besonderheiten aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung.16 Beim totalen Kran-kenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag schuldet zunächst der Kranken-hausträger die ärztliche Behandlung und die übrige Krankenhausversorgung.17

Zu-

sätzlich wird dem Selbstzahler ein weiterer Vertragsabschluss über die ärztliche Behandlung durch einen bestimmten Arzt ermöglicht. Durch diesen Zusatzvertrag verpflichtet sich meist der Chefarzt zur persönlichen Behandlung des Patienten.18 Dem Arzt steht ein eigener Vergütungsanspruch gegenüber dem Patienten zu.19 Krankenhausträger und Chefarzt haften in diesem Bereich gesamtschuldnerisch.20 Der Krankenhausträger muss für alle im Krankenhaus tätigen Personen haften,

10 Büsken/Klüglich, VersR 1994, 1141 (1148f.); Hübner, ZVersWiss 1990, 55 (64). 11 Zu beachten ist, dass auch der Privatpatient als Selbstzahler gem. § 17 Abs. 1 KHG

den totalen Krankenhausaufnahmevertrag abschließen kann. Dazu Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 85; Laufs, in: Laufs/Uhlenbruck (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, § 98 Rn. 6; Reiling, MedR 1995, 443 (447f.).

12 Spickhoff/Seibl, NZS 2008, 57 (58). 13 Hübner, ZVersWiss 1990, 55 (61); Hart, Jura 2000, 14 (18). 14 Büsken/Klüglich, VersR 1994, 1141 (1142); Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 90;

Katzenmeier, Arzthaftungsrecht, S. 106. 15 BGHZ 129, 6 (13f.). 16 Franzki/Hansen, NJW 1990, 737 (738). 17 BGHZ 95, 63 (67f.); 121, 107 (110f.). 18 Spickhoff, NJW 2007, 1628 (1629f.). 19 OLG Düsseldorf VersR 1988, 91 (92). 20 Katzenmeier, Arzthaftung, S. 108.

4 Einführung

auch für Behandlungsfehler des Chefarztes.21 Dieser muss zudem für seine eige-nen Fehler sowie für Fehler von ihm untergeordneten Ärzten einstehen.22

Zusammenfassend kann das sozialrechtliche Dreieck im Bereich des Kranken-hausrechts in folgende drei Rechtsbeziehungen aufgeteilt werden23:

Verhältnis des Versicherten zur Krankenkasse (Leistungsverhältnis)

Verhältnis der Krankenkassen zu den Krankenhäusern (Leistungserbringungs-verhältnis)

Verhältnis des Versicherten zum Krankenhaus (Erfüllungsverhältnis) Krankenhaus Erfüllungsverhältnis Leistungserbring-

ungsverhältnis Versicherter Krankenkasse

Leistungsverhältnis

Wie bereits erwähnt, ist das Krankenhausrecht eine Agglomeration verschiedens-ter Rechtsgebiete, was sowohl in der Wissenschaft als auch in der Praxis zu Pro-blemen führt.24 Nicht zuletzt fußt diese Unsicherheit darin, dass dem Kranken-hausrecht in der universitären Ausbildung eher ein Schattendasein zukommt. Sogar Spezialisten, die mit dem Sozialgesetzbuch ins Bett gehen, müssen bei Streitigkeiten im Krankenhaussektor häufig mit den Schultern zucken.25 Betrachtet man die Milliardenbeträge, die die Krankenkassen jährlich für die stationäre Ver-sorgung ausgeben, so stößt diese stiefmütterliche Behandlung auf Unverständnis.26 21 BGHZ 95, 63 (64). 22 Für die Vereinbarung der Wahlleistungen mit dem Krankenhaus müssen bestimmte

Formalia eingehalten werden. So ist z.B. die Einhaltung der Schriftform erforderlich. Vgl. dazu BGH NJW 1998, 1778 (1779); Haberstroh, VersR 1999, 8 (10); Peris, MedR 1998, 363 (364).

23 So auch Ebsen, in: FS-Krasney, S. 82; Rixen, Sozialrecht als öffentliches Wirtschafts-recht, S. 120; Kingreen, Das Sozialstaatsprinzip im europäischen Verfassungsverbund, S. 469; Igl/Welti, Sozialrecht, § 17 Rn. 26; Waltermann, Sozialrecht, § 8 Rn. 191.

24 Depenheuer, in: Lexikon des Rechts, 9/1100, S. 1ff.; Quaas, MedR 2002, 273ff. 25 Hoffmann, in: SZ vom 5.8.2005, Nr. 179, S. 2. 26 Für die Krankenhausbehandlung haben die gesetzlichen Krankenkassen 2005 rund 49

Mrd. Euro ausgegeben. Damit ist die stationäre Versorgung der größte Ausgabenblock

Einführung 5

Aufgrund dieser Tatsachen ist eine immense ökonomische Dynamik nicht von der Hand zu weisen. Diese zieht, wie nicht anders zu erwarten, enormen rechtlichen Konfliktstoff nach sich.

Krankenhäuser sollen leistungsfähig, eigenverantwortlich und wirtschaftlich handeln, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. In Deutschland versorgen 2.166 Krankenhäuser mit 1,1 Mio. Mitarbeitern jährlich über 16,8 Mio. Patienten. Bei 64,7 Mrd. Euro Jahresumsatz gilt dieser Bereich als maßgeblicher und zukunftsträchtigster Faktor im Gesundheitswesen.27 Gerade der wirtschaftliche Druck fördert die Konkurrenzsituation zwischen den einzelnen Einrichtungen mit der Folge, dass sich das Gesundheitswesen verstärkt im Span-nungsverhältnis zwischen Verteilungsgerechtigkeit und Konkurrentenschutz be-findet.

Krankenhäuser sind zunehmend gezwungen, neue Märkte für sich zu erschlie-ßen. Im nationalen Bereich geschieht dies dadurch, dass Kliniken immer häufiger im ambulanten Bereich tätig werden, etwa bei der Erbringung von hochspeziali-sierten Leistungen. Aber auch im internationalen Bereich versuchen Kliniken neue „Kunden“ zu gewinnen. Vom 9. bis 11. April 2008 fand in München der erste Medizintourismus-Kongress statt. Den stationären Leistungserbringern ist der in Deutschland vergleichsweise hohe medizinische Versorgungsstandard durchaus bewusst. Dieser soll nun auch vermehrt ausländischen Patienten zugute kommen. Gerade Patienten aus dem arabischen Raum nutzen dieses Angebot und die Klini-ken stellen sich auf deren speziellen Bedürfnisse ein. So gleicht der Empfangsbe-reich eher einer Hotellobby und für Muslime werden spezielle Gebetsräume einge-richtet. Von dieser Einnahmequelle des Gesundheitstourismus profitieren auch deutschen Patienten.

Um die teilweise starren Strukturen des regulierten Krankenhausmarktes aufzu-lockern, braucht das Gesundheitswesen einen fairen Wettbewerb, der klaren Spiel-regeln folgt. Diese in der politischen Diskussion geforderten wettbewerbsrechtli-chen Strukturen müssen jedoch mit Augenmerk betrachtet und an den richtigen Orten behutsam eingesetzt werden. Wettbewerb ist kein Allheilmittel für eine bes-sere und wirtschaftlichere Versorgung. Die deutsche Krankenhauslandschaft zeichnet sich – im Gegensatz zur vertragsärztlichen Versorgung – dadurch aus, dass auch in ländlichen Gegenden eine bedarfsgerechte und leistungsfähige Ver-sorgungsstruktur gewährleistet wird. Durch den aufkommenden Wettbewerb wer-den gerade diese kommunalen Krankenhäuser durch die neuen Gesundheitskon-zerne, wie etwa Asklepios, Helios oder Rhön-Kliniken, vermehrt ins Abseits gedrängt. Ländern und Kommunen fehlt das Geld für Investitionen; 20 bis 30 Mil-liarden Euro soll der Stau mittlerweile betragen.28 Es ist für die kommunalen Kli-niken schwer, aus den roten Zahlen herauszukommen. Wozu solch ein unsanfter Wettbewerb führen kann, zeigt das Beispiel USA. Dort sind „Walk-In-Kliniken“

vor den Kosten für Arzneimittel (25,4 Mrd.Euro) und für die ambulante ärztliche Ver-sorgung (21,6 Mrd. Euro).

27 www.dkev.de, abegrufen am 20.8.2008. 28 Graupner, in: SZ vom 2.8.2005, Nr. 176, S. 8.

6 Einführung

auf dem Vormarsch. Große Filialisten wie Wal-Mart und Walgreen wollen bis zum Jahr 2008 landesweit bis zu 2.000 „In-Store-Kliniken“ einrichten. Zwar wird dadurch dem Patienten der Zugang zur medizinischen Versorgung erleichtert, je-doch rechnen sich solche neuen Behandlungszentren nur in den großen Ballungs-zentren. Eine damit zwangsläufig verbundene Unterversorgung in den für die Ge-sundheitskonzerne weniger attraktiven Regionen kann nicht von der Hand gewiesen werden.

Der Überlebenskampf für Krankenhäuser wird zunehmend härter. Deshalb ist es gerade für kommunale Krankenhäuser entscheidend, ob und in welchem Um-fang sie als Leistungserbringer im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind. Hauptsächlich wird der deutsche Krankenhausmarkt von Plan-krankenhäusern beherrscht. Die Zulassung erfolgt durch Aufnahme in den jeweili-gen Landeskrankenhausplan. Eine Zulassung kann nur dann erfolgen, wenn dies für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigen-verantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern notwendig ist. Dabei übersteigt das Angebot die Nachfrage, so dass der Markt durch die Planungsbehörden regu-liert werden muss. Bildlich gesprochen heißt das, dass der Kuchen zu klein ist bzw. nicht für jedes Krankenhaus ein Stück vorhanden ist. Eine der entscheiden-den Fragen ist, wie die Kuchenstücke unter den Interessenten gerecht verteilt wer-den können und ob sich das leer ausgegangene Krankenhaus im Wege des Rechts-schutzes das Kuchenstück des Konkurrenten sichern kann. Dabei ist das Ver-hältnis zwischen Verteilungsverfahren und Konkurrenzrechtsschutz eng mitein-ander verknüpft. Ein gerechtes und transparentes Verteilungsverfahren soll zur Verhinderung von Rechtsverletzungen im Vorfeld dienen. Kommt es dennoch zu solchen Verletzungen, so kann im Entscheidungsverfahren eine nachträgliche Korrektur von Fehlern vorgenommen werden. Zudem ist auch die Situation denk-bar, in der der Platzhirsch sich seinen Anteil am Kuchen dauerhaft sichern und die weiteren Konkurrenten nicht auf den Krankenhausmarkt lassen will. Es handelt sich bei beiden Konstellationen um Fragen des Konkurrentenschutzes. Dies ist nicht immer gleich auf den ersten Blick erkennbar, denn als Hauptanwendungsfäl-le von Konkurrentenrechtsstreitigkeiten gelten in der Literatur nach wie vor die eher wirtschaftlich unbedeutenden Fälle der Vergabe von Taxikonzessionen und Kirmesstellplätzen. Auf den zweiten Blick bietet das Krankenhausrecht die Mög-lichkeit, Fragen des Konkurrentenschutzes, wie etwa die Abgrenzung zwischen negativer und positiver Konkurrentenklage, aus einem völlig neuen Blickwinkel zu betrachten.

1. Kapitel: Zusammenhang von Leistungs- und Leistungserbringungsrecht

Die Krankenhausbehandlung wird im Rahmen der gesetzlichen Krankenversiche-rung durch verschiedene rechtliche Beziehungsebenen geprägt.29 Diese Grund-struktur des sozialrechtlichen Dreiecksverhältnisses findet ihren Anknüpfungs-punkt im Sachleistungsprinzip, § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V.30 Danach erhalten die Versicherten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit nichts Abwei-chendes vorgesehen ist. Über die Erbringung dieser Leistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften der §§ 69ff. SGB V Verträge mit den Leis-tungserbringern, § 2 Abs. 2 S. 3 SGB V. Die Beziehungen zwischen den drei Hauptakteuren der gesetzlichen Krankenversicherung, namentlich Versicherte, Leistungserbringer und Krankenkasse, sind nahezu untrennbar miteinander ver-bunden.31 Versicherte können im Krankheitsfall einen Anspruch auf Verschaffung der erforderlichen Krankenhausleistungen gegen die Krankenkassen geltend ma-chen.32 Diese Leistungen werden wiederum im Rahmen des Leistungserbringungs-rechts durch externe private Leistungserbringer erbracht.33 Das Leistungserbrin-gungsrecht unterteilt sich in das Zulassungsrecht34 und das Kollektivver-tragsrecht35. Die Verbände der Krankenhäuser schließen zu diesem Zweck mit den Verbänden der Kassen anspruchskonkretisierende Verträge auf verschiedensten Ebenen. So soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbe-handlung den Anforderungen des SGB V entsprechen und den Versicherten eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung gewährleistet wird.

Das Sachleistungsprinzip zusammen mit der Tatsache, dass sich die Kranken-kassen externen Leistungserbringern bedienen, bedingen es, dass auch ein Ver- 29 Neben der Krankenhausbehandlung werden auch die Beziehungen zu Vertragsärzten

(Ärzte und Zahnärzte, die gemäß § 95 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilnahmeberechtigt sind), Leistungserbringern von Heilmitteln (§ 124f. SGB V), Leis-tungserbringer von Hilfsmitteln (§ 126ff. SGB V), Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen (§ 129ff. SGB V) und sonstigen Leistungserbringern wie Haushaltshil-fen (§§ 132ff. SGB V) durch diese Grundstruktur geprägt.

30 Ebsen, in: FS-Krasney, S. 81. 31 Rixen, Sozialrecht als öffentliches Wirtschaftsrecht, S. 119. 32 Schmitt, in: Schulin (Hrsg.), Handbuch des Sozialversicherungsrechts Bd. I, § 28

Rn. 5ff. 33 Schmitt, Leistungserbringung durch Dritte, S. 65ff. 34 Vgl. zum Zulassungsrecht 2. Kapitel. 35 Vgl. zum Kollektivvertragsrecht 1. Kapitel B.

8 1. Kapitel: Zusammenhang von Leistungs- und Leistungserbringungsrecht

hältnis zwischen Krankenhäusern und Versicherten entsteht, das sog. Erfüllungs-verhältnis. Darauf wird im Folgenden nur überblicksartig eingegangen, weil ihm für die Beziehungen zwischen den Krankenhäusern und den gesetzlichen Kran-kenkassen nur der Vollständigkeit halber Bedeutung zukommt. Im Erfüllungsver-hältnis werden die medizinischen Leistungen in der Weise abgewickelt, in der sie im Leistungserbringungsverhältnis mit den Krankenkassen vereinbart wurden.36 Zwischen dem sozialrechtlichen und zivilrechtlichen Schrifttum besteht jedoch ei-ne Divergenz hinsichtlich des Vorliegens einer vertraglichen Beziehung zwischen Leistungserbringer und Kassenpatient. Eine sozialrechtliche Ansicht verneint ge-rade im Verhältnis Vertragsarzt und Kassenpatient eine privatrechtliche Vertrags-beziehung.37 Dieser Meinungstand ist aber auch größtenteils auf andere Leistungs-erbringer, wie etwa das Krankenhaus, übertragbar. Danach will der gesetzlich versicherte Patient mit dem Krankenhaus keinen zivilrechtlichen Vertrag schlie-ßen. Er begehrt lediglich gegenüber seiner Krankenkasse den Vollzug seines öf-fentlich-rechtlichen Anspruchs (§ 27 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB V i.V.m. § 39 SGB V), den er sich durch Beitragszahlungen „erkauft“ hat.38 Zudem sind die Rechtsbeziehungen zum Krankenhaus wesentlich durch das öffentliche Planungs- und Sozialversicherungsrecht geprägt.39 Es bleibt kein Raum für einen zivilrecht-lichen Vertrag zwischen Krankenhaus und Kassenpatient.40

Der Bundesgerichtshof und nahezu das gesamte zivilrechtliche Schrifttum ge-hen vom Bestehen eines zivilrechtlichen Vertrages zwischen Leistungserbringer und Kassenpatient aus.41 Die Pflichten des Krankenhauses sollen sich nicht am Versicherungsstatus des Patienten orientieren. Der privatversicherte Patient erhält zwar direkt vom Krankenhaus eine Rechnung. Dies stellt aber keinen sachlichen Grund dar, der eine unterschiedliche Behandlung von Sozialversicherten und Pri-vatversicherten rechtfertigt.42 Ferner kann dem Behandlungs- und Schutzinteresse 36 Hänlein, in: Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, Vorbemerkung §§ 107-114 Rn. 12ff. 37 Vgl. dazu etwa BSGE 59, 172 (177); Clemens, in: Schulin (Hrsg.), Handbuch des So-

zialversicherungsrechts Bd. I, § 36 Rn. 27ff.; Eberhardt, AcP 171 (1971), 289 (296ff.); Isensee, VSSR 1995, 321 (330f.); Krause, SGb 1982, 425 (431); Schmidt-De Caluwe, VSSR 1998, 207 (224ff.); Schnapp/Düring, NJW 1989, 2913 (2916f.); Sodan, Freie Berufe als Leistungserbringer im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung, S. 127ff.

38 Katzenmeier, Arzthaftung, S. 95. 39 Genzel, in: Laufs/Uhlenbruck (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, § 92 Rn. 1. 40 Eberhardt, AcP 171 (1971), 289 (297); a.A. Schmitt, Leistungserbringung durch Drit-

te, S. 152ff. 41 BGHZ 96, 360 (363); 97, 273 (276); 100, 363 (367); BGH NJW 2000, 3429 (3430);

Buddee, Der Arztvertrag nach dem SGB V, S. 9f.; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 79ff.; Kutlu, AGB-Kontrolle bei stationärer Krankenhausaufnahme, S. 5ff.; Mi-chalski, VersR 1997, 137 (139); atter, Der Arztvertrag mit sozialversicherten Patien-ten, S. 34ff.; Uhlenbruck, in: Laufs/Uhlenbruck (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, § 40 Rn. 1, 7, 31; Richardi, in: Staudinger, BGB, vor § 611, Rn. 1263ff.; Schulin, VSSR 1994, 357 (362f.); Schneider, MedR 2000, 497 (499).

42 BGH NJW 1980, 1452 (1453); BGH NJW 1984, 1820 (1821); Katzenmeier, Arzthaf-tung, S. 97; atter, NJW 1986, 1529 (1530).

A. Leistungsrecht 9

des Patienten am besten durch eine vertragliche Beziehung entsprochen werden, aus der sich Rechte und Pflichten des Krankenhauses ergeben.43 Dieses Vertrags-verhältnis wird zwar sozialrechtlich beeinflusst und verfassungsrechtlich überla-gert. Dies ändert aber nichts an seiner privatrechtlichen Natur. Die Einbettung der Krankenhausbehandlung in das System der gesetzlichen Krankenversicherung transformiert nicht grundsätzlich die Beziehung zweier Privatpersonen in ein öf-fentlich-rechtliches Verhältnis.44 Für die Rechtsnatur des Erfüllungsverhältnisses ist es zudem unerheblich, ob das behandelnde Krankenhaus in öffentlich-recht-licher Trägerschaft ist. Der Krankenhausaufnahmevertrag zwischen Patient und Krankenhausträger ist immer privatrechtlich ausgestaltet.45

Das Verhältnis des Versicherten zur Krankenkasse ist daher stets mit dem Leis-tungserbringungsverhältnis verknüpft, indem nur die vereinbarten Leistungen vom Krankenhaus erbracht werden dürfen. Dies sind die beiden wesentlichen Bezie-hungsebenen, wenn Krankenhäuser als Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung agieren.

A. Leistungsrecht

Die einzelnen Schenkel des sozialrechtlichen Dreiecks sind derart eng miteinander verbunden, dass es schwer fällt, die einzelnen Bereiche isoliert voneinander zu be-trachten. Im Rahmen des Leistungserbringungsverhältnisses muss immer wieder, – wenn auch nur mittelbar – auf das Leistungsverhältnis zurückgegriffen werden. Erst wenn im Rahmen des Leistungsverhältnisses der nur dem Grunde nach ge-nannte Anspruch auf Krankenhausbehandlung besteht, macht es Sinn, auf seine Konkretisierung (Leistungserbringungsverhältnis) einzugehen.

Das Leistungsverhältnis wird im Wesentlichen durch den Anspruch auf Kran-kenhausbehandlung geprägt. Diesen kann der Versicherte gegenüber der Kran-kenkasse geltend machen, soweit die gesetzlichen Voraussetzungen nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V i.V.m. § 39 SGB V erfüllt sind.

I. Zweck und Rechtsnatur der Vorschrift

Der Anspruch auf Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V auch die Krankenhausbehandlung. Dieser erfährt seine normative Konkretisierung durch die Vorschrift des § 39 SGB V, welcher die allgemeinen Leistungsvoraus-setzungen durch institutionelle und inhaltliche Elemente modifiziert.46 Geregelt

43 BGHZ 89, 250 (255); Schulin, VSSR 1994, 357 (363). 44 Katzenmeier, Arzthaftungsrecht, S. 98; Schirmer, MedR 1997, 431 (454). 45 BGHZ 96, 360 (361); BGH NJW 1989, 2945; Reiling, MedR 1995, 443 (444). 46 oftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 39 Rn. 11; Schneider, in: Schulin (Hrsg.), Handbuch

des Sozialversicherungsrechts Bd. I, § 22 Rn. 354.

10 1. Kapitel: Zusammenhang von Leistungs- und Leistungserbringungsrecht

wird, wo, wie und in welchem Umfang Krankenhausbehandlung erbracht wird.47 Bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen wird dem Versicherten nur ein An-spruch dem Grunde nach auf die sogenannten allgemeinen Leistungen im vergü-tungsrechtlichen Sinne gewährt.48 Wahlleistungen, die der privatrechtlichen Be-ziehung zwischen Patient und Krankenhaus bzw. den behandelnden Ärzten zuzurechnen sind, werden hiervon nicht erfasst. Dieses ausfüllungsbedürftige sub-jektiv-öffentliche Rahmenrecht wird erst durch die Festlegung des Krankenhauses als Leistungserbringer bzgl. der notwendigen Sach- oder Dienstleistungen konkre-tisiert. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung wird ferner nur als subsidiäre Leistung geschuldet. Nur wenn das Behandlungsziel nicht durch andere Behand-lungsformen erreicht werden kann, wird diese Art der Unterbringung verordnet. Dadurch sind im sozialversicherungsrechtlichen Anspruch auf Krankenhausbe-handlung auch Elemente des Wirtschaftlichkeitsprinzips enthalten.49

II. Arten der Krankenhausbehandlung

Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstatio-när (§ 115a SGB V) sowie ambulant (§ 115 b SGB V) erbracht.50 Zweck dieser Differenzierung ist es, die starre Unterscheidung zwischen den Grundformen, na-mentlich stationäre und ambulante Behandlung, aufzulockern. Die finanziellen Belastungen für die gesetzliche Krankenversicherung im Bereich der Kranken-hausbehandlung sind enorm. Um diese erheblichen Kosten einzudämmen, muss auf zusätzliche Behandlungsarten zurückgegriffen werden, welche dem Wirt-schaftlichkeitsprinzip (§§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V) dienen sollen. Ein weiteres Instrument der Kosteneinsparung ist die bessere Verzahnung zwischen der ambu-lanten und stationären Versorgung.51

Zu beachten ist, dass der Begriff der Krankenhausbehandlung i.S.d. § 39 SGB V nicht mit dem der stationären Behandlung gleichgesetzt werden darf.52 Dies ergibt sich aus dem Umstand, dass Krankenhausbehandlung auch ambulant erfolgen kann. Die Verordnung von Krankenhausbehandlung legt daher nur den Behandlungsort fest. Im Rahmen der Behandlungsform wird in einem weiteren Schritt zwischen vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant unterschieden.

47 BT-Drs. 11/2237, S. 177. 48 BSGE 81, 54 (60); 81, 73 (78); Fastabend, NZS 2002, 299 (303). 49 Fastabend/Schneider, Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung,

S. 230 Rn. 212. 50 Zur Definition und Abgrenzung zu den jeweiligen Behandlungsformen Thier, KH

2006, 969ff. 51 BT-Drs. 12/3608, S. 71. 52 BSGE 74, 263 (266).

A. Leistungsrecht 11

1) Vollstationäre Behandlung

Die stationäre Behandlung erfordert – im Unterschied zu den ambulanten Behand-lungsformen – die Aufnahme in einem zugelassenen Krankenhaus, § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V. Darunter wird die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses verstanden.53 Allein die geplante Aufenthaltsdauer entscheidet darüber, ob eine voll- oder teil-stationäre Leistung vorliegt.54 Nur so können Abgrenzungsschwierigkeiten wei-testgehend vermieden werden. Die vollstationäre Behandlung ist Gegensatz zur teilstationären zeitlich ununterbrochen.55 Ein vollstationärer Aufenthalt ist nach der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nur dann gegeben, wenn sich der Aufenthalt des Patienten über mindestens einen Tag und eine Nacht er-streckt und somit sein Lebensmittelpunkt für die Dauer der Behandlung in das Krankenhaus verlagert ist.56 Nicht ausreichend ist der bloße Aufenthalt des Versi-cherten im Krankenhaus zur Durchführung einer Operation, auch wenn diese mit einer Vollnarkose und einer postoperativen Lagerung des Patienten verbunden ist.57 Ferner kann ein unterschriebener Krankenhausaufnahmevertrag nicht als schlüssiges Abgrenzungskriterium herangezogen werden.58

Zudem bereitet die Abgrenzung der stationären Behandlung zur stationären Re-habilitation Schwierigkeiten. Beide Institutionen – Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus – sind auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ih-rer Folgen ausgerichtet.59 Hauptunterscheidungskriterien können daher nur die Art der Einrichtung, die Behandlungsmethoden und das mit der Behandlung verfolgte Ziel sein. Diese Merkmale müssen sich zudem in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln.60

2)Teilstationäre Behandlung

Teilstationäre Behandlung ist ein Weniger gegenüber der vollstationären Behand-lung.61 Sie schließt die Lücke zwischen vollstationärer und ambulanter Behand-lung und ist erforderlich, wenn Erstere nicht mehr geboten und Letztere noch nicht ausreichend ist.62 Diese Behandlungsform verlangt zwar keine zeitlich durchgän-

53 BT- Drs. 12/3608, S. 82; Mohr, KH 1993, 269 (271). 54 Vgl. zum vorzeitig abgebrochenen Behandlungsplan BSG NZS 2006, 88ff. 55 oftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 39 Rn. 46. 56 BSGE 61, 197 (202); 92, 223 (229); BSG NZS 2005, 93 (95); Grünenwald, WzS 1994,

78 (80); Quaas, PKR 2005, 14 (16f.); Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 25 Rn. 21; Trefz, PKR 2004, 106 (107).

57 Trefz, PKR 2004, 106 (107). 58 Vgl. zur Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung Großer Senat BSG KH

2008, 153ff. 59 Kraemer, NZS 2006, 578 (580). 60 BSGE 94, 139 (142). 61 Adelt, in: Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, § 39 Rn. 25. 62 oftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 39 Rn. 49.

12 1. Kapitel: Zusammenhang von Leistungs- und Leistungserbringungsrecht

gige und inhaltlich umfassende Therapie, ist aber gleichfalls durch die Kranken-hausaufnahme gekennzeichnet. Anhand dieses Kriteriums kann die Abgrenzung zur ambulanten Behandlung erfolgen.63 Häufig befindet sich der Patient in einer Tages- oder Nachtklinik, die im Gegensatz zu einer Praxisklinik nicht auf ambu-lante Behandlung ausgerichtet ist.64 Diese teilstationäre Form findet ihre Haupt-anwendung vor allem im Bereich der psychiatrischen, geriatrischen und pädiatri-schen Behandlung.65

3) Vor- und nachstationäre Behandlung

Die vor- und nachstationäre Behandlung findet als Teil der ambulanten Versor-gung ohne Unterkunft und Verpflegung statt. Die Dauer ist zeitlich beschränkt, § 115a Abs. 2 S. 1, 2 SGB V.

Die vorstationäre Behandlung dient entweder zur Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder zu deren Vorbereitung. Im Gegensatz dazu soll die nachstationäre Behandlung den Behandlungserfolg im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung sichern oder festigen.66 Die strikte Trennung von ambulanter und stationärer Behandlung führt häufig zu nicht notwendigen oder zu langen Klinikaufenthalten. Diese Vorgehensweise wi-derspricht dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Es wird das Ziel verfolgt, Gelder einzu-sparen, indem die Behandlung bei geeigneten Patienten nur noch vor- und nach-stationär erbracht wird. Dies kann in der Regel mit geringerem Sach- und Person-alaufwand erfolgen.67

4) Ambulantes Operieren im Krankenhaus

Früher war das ambulante Operieren im Krankenhaus nicht möglich; Operationen mussten zwangsläufig im Rahmen von kostenintensiven vollstationären Aufent-halten durchgeführt werden. Häufig war diese Art der Versorgung nicht erforder-lich. Im Interesse der Kostenminimierung soll nunmehr die Behandlung in diesem Bereich auf das medizinisch notwendige Maß reduziert werden. Durch das GSG wurde die Vorschrift des § 115b SGB V neu eingeführt.68 In Abgrenzung zur sta-tionären Behandlung findet ein operativer Eingriff nur ambulant i.S.d. § 115b SGB V statt, wenn der Patient weder die Nacht vor noch die Nacht nach dem Ein-griff im Krankenhaus verbringt.69 63 Zu den Abgrenzungsschwierigkeiten BSGE 47, 285 (286); LSG Nordrhein-Westfalen

MedR 1994, 421 (423); Grünenwald, WzS 1994, 78 (80). 64 Zur Abgrenzung zwischen Tages- und Nachtklinik siehe Schiller, NZS 1999, 325ff. 65 Zipperer, in: Maaßen/Schermer/Wiegand/Zipperer, GK-SGB V, § 39 Rn. 12b. 66 Wahl, in: Schlegel/Voelzke, SGB V, § 39 Rn. 37. 67 BT-Drucks. 12/3608, S. 102. 68 Eingeführt durch Art. 1 Nr. 71 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21.12.1992,

BGBl. I, S. 2266; erweitert durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999, BGBl. I, S. 2626.

69 SozR 4-2500, § 39 SGB V Nr. 3; BSG MedR 2005, 609 (610).

A. Leistungsrecht 13

Die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesell-schaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigung treffen über diese neue Form der Krankenhausbehandlung Abreden, indem sie dreiseitige Normenverträge ab-schließen.70 Diese Vereinbarungen enthalten einen Katalog ambulant durchzufüh-render Operationen, Regelungen hinsichtlich der Vergütung sowie Maßnahmen zur Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit.71 Dadurch soll vor allem si-chergestellt werden, dass nur solche ambulanten Einrichtungen operieren, die die fachlichen, personellen, räumlichen, organisatorischen und hygienischen Voraus-setzungen erfüllen.72

Gemäß § 115b Abs. 2 SGB V sind die Krankenhäuser kraft Gesetzes zur ambu-lanten Durchführung der im Katalog genannten Operationen zugelassen und kön-nen unmittelbar tätig werden. Insbesondere bedarf es weder einer Überweisung durch einen Vertragsarzt noch einer Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss gemäß § 96 SGB V.73

Im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsprinzip sollten ambulant durchführbare Operationen auch als solche angeboten werden. Eine Verpflichtung der Kranken-häuser besteht indes nicht und kann mangels rechtlicher Grundlage auch nicht ge-richtlich geltend gemacht werden. Für die behandelnde Klinik besteht lediglich die Option des ambulanten Operierens.74

III. Anspruchsvoraussetzungen

1) Versicherungsrechtliche Voraussetzungen

Der Anspruch auf Krankenhausbehandlung steht grundsätzlich nur Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zu. Der Personenkreis ergibt sich aus den §§ 5ff. SGB V. Dabei ist zu unterscheiden zwischen Versicherten kraft Gesetzes (§§ 5ff. SGB V), freiwillig versicherten Personen (§ 9 SGB V) und Familienversi-cherten (§ 10 SGB V). Begründet wird die Mitgliedschaft entweder kraft Gesetzes (§§ 5, 186 Abs. 1 SGB V) oder durch Beitrittserklärung (§§ 9 Abs. 2, 188 Abs. 3 SGB V). Der Leistungsanspruch besteht nur solange, wie die Mitgliedschaft auf-recht erhalten wird, § 19 Abs. 1 SGB V.75 Mit dem Ende der Mitgliedschaft bleibt nur noch der nachgehende Versicherungsschutz, § 19 Abs. 2 SGB V.76

Ausweislich §§ 39 Abs. 1 S. 2, Abs. 4 S. 1 SGB V wird die Versicherteneigen-schaft nur bei stationärer Behandlung gefordert.77 Wird der Anspruch auf Kran- 70 Axer, Normsetzung in der Exekutive, S. 60f.; Engelmann, NZS 2000, 1 (5). 71 Zum Vertrag über ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Kranken-

haus vgl. Schulz/Mertens, MedR 2006, 191 (192). 72 BT-Drucks. 12/3608, S. 103. 73 Steege, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 115b Rn. 7. 74 BSG MedR 2000, 242 (243); Steege, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 115b Rn. 12. 75 Marschner, in: v. Maydell, GK-SGB V, § 39 Rn. 2. 76 Zur Beendigung des Versichertenstatus siehe § 190f. SGB V. 77 Wahl, in: Schlegel/Voelzke, SGB V, § 39 Rn. 43.