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HERZLICH WILLKOMMEN ZUR CME-EINHEIT ATEMNOT

Diese Einheit ist Teil des Notfallkoffers Palliativmedizin,

der insgesamt vier CME-Einheiten umfasst:

• Schmerz

• Atemnot

• Gastrointestinale Symptome

• Akute Verwirrtheitszustände

Tipps zur Bedienung

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Notfallkoffer Palliativmedizin – Atemnot

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Lernziele für diesen Kurs

• Unterscheidung verschiedener Ursachen für Atemnot

• Einordnen von Atemnot als Symptom in den Gesamtkontext

einer fortgeschrittenen Erkrankung und daraus resultierend

die Planung des therapeutischen Vorgehens

• Auswahl geeigneter Medikamente zur Therapie der Dyspnoe

• Einsatz nicht-medikamentöser Maßnahmen

• Bewältigung einer Dyspnoeattacke

Was Sie in dieser E-Lecture erwartet:

• Versuch einer Definition

• Häufigste Ursachen für Dyspnoe bei

Palliativpatienten

• Medikamentöse Therapie der Dyspnoe

• Nicht-medikamentöse Maßnahmen

• Behandlung einer massiven Atemnotattacke

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Dyspnoe: Begriffserklärung

= Zustand subjektiv erlebter Atemnot (Lufthunger, Luftnot), dessen Schwere nur der Patient selbst beurteilen kann

nicht ohne Weiteres messbar

kann nicht mit pathophysiologischen Veränderungen gleichgesetzt werden

Häufigkeit der Dyspnoe

• 40-60% der Patienten mit fortgeschrittenen

Tumorerkrankungen haben Dyspnoe

• 80% der Patienten in den letzten 24h vor

dem Tod leiden an Dyspnoe

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Mögliche Auslöser für Dyspnoe sind

• erhöhte Atemarbeit

• im Verhältnis zur Sauerstoffaufnahme

unproportional hohe Atemarbeit

• Gasaustauschstörung

• ununterbrochene Reizung des Atemzentrums

• subjektive Komponente

Übung (1/2)

Nehmen Sie sich einen Strohhalm und atmen

Sie durch diesen für einige Minuten ein und aus.

Halten Sie sich dabei die Nase zu.

Bitte achten Sie gut auf sich und machen Sie die

Übung nur solange diese für Sie zuträglich ist!

Springen Sie nach Beendigung der Übung zur

nächsten Folie.

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Übung (2/2)

Konnten Sie die Übung problemlos durchführen?

Was haben Sie dabei erlebt?

Konnten Sie sich nebenbei noch gut mit

anderen Dingen beschäftigen?

Dyspnoe: Circulus vitiosus

Atemnot

Panik

gesteigerte

Stoffwechselaktivität

erhöhter

Sauerstoffverbrauch

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URSACHEN FÜR ATEMNOT BEI PALLIATIVPATIENTEN

Pharyngo-tracheal

Pleuro-pulmonal

Kardiovaskulär Extrathorakal

Sonstige

Ursachen der Atemnot:

Pharyngo-tracheal / Pleuro-pulmonal

Obstruktiv Restriktiv

Verengung oder Verlegung der

Atemwege

Verminderung der Lungenvolumina bzw. der

Ausdehnungsfähigkeit der Lunge:

Trachealstenose

Glottisödem

COPD

Tumoren

Pleuraerguss

Tumor

Pneumonie

Atelektase

Fibrose

Lymphangiosis carcinomatosa

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Ursachen der Atemnot: Kardiovaskular / Extrathorakal

Kardiovaskulär

Herzinsuffizienz mit Lungenstauung

Lungenödem

Lungenembolie

Perikarderguss

Extrathorakal

Muskulär:

Insuffizienz der Atemmuskulatur

Abdominell:

Gegendruck auf Zwerchfell

Neurologische Erkrankungen, z.B. ALS

Kachexie

Querschnittsymptomatik

Aszites

Großer abdomineller Tumor

Ileus mit ausgeprägter Überblähung

Hepatomegalie

Ursachen der Atemnot: Sonstige

Sonstige

Fieber

Anämie (v.a. bei akuter Blutung oder Hämolyse)

psychogen

zentral

vermehrter Sauerstoffbedarf

vermindertes Sauerstoffangebot

Hyperventilation

bei ZNS-Erkrankungen

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Achtung Stolperfalle!

Häufig liegen mehrere Ursachen gleichzeitig vor:

zum Beispiel:

pulmonale Lymphangiosis carcinomatosa

+ maligner Pleuraerguss

+ Pneumonie

Diagnostik

Hauptziel: Verbesserung der individuellen Lebensqualität nicht aus dem Auge verlieren:

so wenig belastend wie möglich

keine Messung um der Messung willen

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Ist Atemnot messbar? Dyspnoe-Assessment

VAS oder NRS Scores

Dyspnoe - Fremdeinschätzung

Dyspnoe-Skalierung nach der American Thoracic Society

0 Keine Dyspnoe

Keine Beschwerden

bei raschem Gehen in der Ebene oder leichtem

Anstieg

1 Mild

Kurzatmigkeit

bei raschem Gehen in der Ebene oder leichtem

Anstieg

2 Mäßig

Kurzatmigkeit:

in der Ebene langsamer als Altersgenossen,

Pausen zum Atemholen auch bei eigenem Tempo

Pausen beim Gehen

3 Schwer nach einigen Minuten oder nach etwa 100 Metern im

Schritttempo

4 Sehr schwer Zu kurzatmig, um das Haus zu verlassen. Luftnot

beim An- und Ausziehen

Einschätzung der Untersucherin:

Therapie der Atemnot: 2 essentielle Fragen vorab

1. Ist die Ursache der Dyspnoe reversibel oder irreversibel?

2. Befindet sich der Patient unmittelbar im Sterbeprozess?

Therapie kausal oder symptomatisch

oder kombiniert

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Therapie der Atemnot

Ziele

CO2-Abatmung

Atemarbeit

Atemfrequenz

angstvollen Wahrnehmung

Erkrankungsspezifische Therapie Symptomatische Therapie

z.B.

Tumorspezifische Therapie

(Chemotherapie, Bestrahlung, OP)

Antibiotika bei Pneumonie

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Medikamentöse Therapie

Therapie der Atemnot: Begleitende Maßnahmen

• frische Luft zuführen (Fenster öffnen, Ventilator)

• Befreiung von enger Kleidung

• Lagerung

• Physiotherapie (Atemtechniken, Sekretmobilisierung, Einsatz eines Rollators)

• Luftbefeuchtung, Inhalation

• Entspannungstechniken erlernen (mittelfristig)

• Aufklärung (Patient und Angehörige)

• Sicherheit geben, ggf. Notfallplan erstellen

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SYMPTOMATISCHE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE DER ATEMNOT

Opioide Nicht-

Opioide

Therapie der Atemnot: Wirkung der Opioide

Toleranz des Atemzentrums

gegenüber CO2-Erhöhung ↑

gesteigerte Atemarbeit ↓

Angst und Unruhe ↓

Atemfrequenz ↓

Atemzugvolumen ↑

Ökonomisierung der Atmung

CO2-Elimination ↑

Dämpfung der emotionalen

Reaktion am limbischen System

Angst und Unruhe ↓

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Therapie der Atemnot mit Nicht-Opioiden

• Anxiolytika/Sedativa

• Kortikosteroide

• Bronchodilatatoren

• Antibiotika

• Diuretika

• Sekretolytika

• Anticholinergika (Sekretreduktion)

• Sauerstoff

Therapie der Atemnot: Nicht-Opioide

Anxiolytika Kortikosteroide Sauerstoff

wenn Dyspnoe gleichzeitig

mit Angst und Panik

verbunden ist

vor allem bei Obstruktionen

und Lymphangiosis

carcinomatosa

abschwellend und

entzündungshemmend

Nutzen bei terminal Kranken nicht ausreichend untersucht Einsatz häufig nach „trial and error“ Messung der O2-Sättigung kann bei der Entscheidung helfen

Benzodiazepine

(Lorazepam, Midazolam)

Phenothiazine

(Levomepromazin,

Promethazin)

Dexamethason Bruera (2003): O2 nur bei Hypoxie Philip (2006): keine Verbesserung der Dyspnoe bei hypoxischen Patienten durch nasale O2-Gabe von 4l/min bei Ruhedyspnoe mit ausgeprägter Zyanose evtl. Korrektur der Hypoxämie sinnvoll

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Pleuraergüsse: Therapie

• Pleurapunktion

• Pleurodese

- profitiert der Patient vorab von Punktion?

- Karnofsky >40%

- Goldstandard: thorakoskopische Talkumpleurodese (Erfolg >90%)

• Dauerdrainage (PleurX®)

Akute Dyspnoeattacke: Häufigste Ursachen bei Palliativpatienten

• Stridor

• Bronchospasmus

• Lungenödem

• obere Einflussstauung

• Insuffizienz der Atemhilfsmuskulatur (ALS)

• Pneumonie

• Pleuraerguss

• Lungenembolien

• …

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Akute Dyspnoe: Symptomatische Therapie

Nicht-medikamentös:

1. Ruhe bewahren

2. Frischluft zuführen

(Fenster öffnen, Ventilator)

3. Nicht alleine lassen

Medikamentös

(je nach vermuteter Ursache):

1.Opioide

2.Benzodiazepine

3.ggf. O2

4.Bronchodilatatoren

5.Furosemid

6.Dexamethason

7.Inhalation von Suprarenin (1:5)

Akute Dyspnoe: Opioide - Mittel der ersten Wahl

Es gelten die gleichen Prinzipien wie bei der Tumorschmerztherapie.

Alternative zur intravenösen Gabe wären transmukosale Fentanyle (nasal, sublingual, buccal).

Opioid-naiver Patient Patient mit Opioid-Vorbehandlung

Morphin 2mg i.v.

+ Antiemetikum (z.B. 10mg MCP),

dann langsam in 1mg-Schritten

hochtitrieren, bis für den Patienten

spürbarer Effekt erreicht wird

Morphin i.v.,

Ausgangsdosis ist die Menge der

bisherigen Bedarfsmedikation*

(umgerechnet auf i.v. Applikation),

dann ebenfalls titrieren

Fortsetzung mit kontinuierlicher Gabe Fortsetzung mit kontinuierlicher Gabe

Ggf. Basisopioiddosis um 25-50% erhöhen

* = 1/6 der bisherigen Tagesgesamtdosis des Opioids

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Akute Dyspnoe: Benzodiazepine - Mittel der zweiten Wahl

anxiolytisch, distanzierend

können Circulus vitiosus durchbrechen

Zumeist eingesetzte Wirkstoffe:

Lorazepam Midazolam

0,5-1mg (-2,5mg) sublingual

oder i.v.

akute Exacerbation: 2,5(-5)mg langsam i.v.

kontinuierlich: 5(-10)mg/24h palliative

Sedierung (unter Überwachung)

Sonderfall: Akute obere Einflussstauung - Therapie

• hochdosierte Kortikosteroide

- häufig eingesetzt, aber nicht in Studien untersucht

• Radiotherapie

- überwiegend bei Patienten mit Lungenkarzinom untersucht

- Ansprechen ca. 60-90% (abhängig von Tumorentität) nach 7-14 Tagen

(Wirkbeginn frühestens nach 72h)

- Rezidivrate ca. 20% (beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom)

• Chemotherapie

- Ansprechen 60-75%, Wirkungseintritt wie bei Strahlentherapie

• Stent-Einlage

- Ansprechen ca. 90% Besserung nach 24h

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Zusammenfassung der Lerneinheit

• Dyspnoe ist die subjektive Empfindung von Atemnot, die nicht immer mit

pathophysiologischen Veränderungen korreliert. Sie kann durch Skalen und

Scores erfasst werden.

• Auch bei Palliativpatienten ist die Kenntnis um die Ursachen unter anderem

wegweisend für die Entscheidung zur weiteren Therapie, die kausal aber auch

symptomatisch (oder kombiniert) erfolgen kann.

• Es werden nicht-medikamentöse und medikamentöse Behandlungsstrategien

eingesetzt

• Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der akuten Atemnotattacke sind

Opioide ggf. kombiniert mit Benzodiazepinen, wobei immer eine Dosistitration

erforderlich ist.

Literatur

Clemens KE, Klaschik E. Respiratorische Symptome. In:

Aulbert E, Nauck F, Radbruch L, Hrsg. Lehrbuch der

Palliativmedizin. 3. Aufl. Stuttgart: Schattauer 2012: 366-384

Albrecht E. Dyspnoe In: Bausewein C, Roller S, Voltz R,

Hrsg. Leitfaden Palliative Care. 4. Aufl. München: Elsevier;

2010: 380-386

Bausewein C, Simon ST. Atemnot und Husten bei

Palliativpatienten. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 563-72

Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Broadley K: Opioids for

the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane

Database of Systematic Reviews(4): CD002066.

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