Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
EKG und Rhythmusstörungen im
Kindesalter
Workshop
Kinderkardiologie - ein Update
17.11.2016
Luzern, Radisson Blue
Inhalt
• Systematik der Auswertung
• Normvarianten
• Häufige klinische Situationen– Herzgeräusch
– Rhythmusstörungen
– Synkope
– Thoraxschmerz und entzündliche Herzerkrankungen
– Sportmedizinische Untersuchungen
* Davignon. Pediatr Cardiol 1979;1:123-152
EKG Diagnostik beim Kind
• Standard EKG 12 Kanal
• Papiergeschwindigkeit 25mm/s
• Eichung 1.0mV / 10mm
• Systematische EKG Evaluation unter Verwendung der Davignon* Normwerte
Voraussetzung zur EKG Interpretation
• Kenntnis über Anamnese und Klinik des Patienten
• Kenntnis der Normwerte (alters- und frequenzabhängig)– Gradueller Abfall der Herzfrequenz
– Graduelle Zunahme von PR Intervall, P und QRS Dauer
– QRS Voltagen sind niedrig in den ersten Monaten
– Drehung der R Achse von rechts nach links
– Negative T Wellen in V1 bis Adoleszenz
• Herz-Thorax Geometrie
Systematik der Auswertung
• Herzfrequenz
• Rhythmus
• QRS Achse (Lagetyp)
• Intervalle und Zeiten
– PQ Intervall
– QRS Dauer
– QTc
• Hypertrophiezeichen
– atrial (P-Welle)
– ventrikulär
• Repolarisation
– T Welle und
– ST Segment
Rhythmus
• rhythmisch oder arrhythmisch ?
• welcher Rhythmus ?
– Sinusrhythmus
– Vorhofrhythmus
– junktionaler Rhythmus
– Ventrikelrhythmus
– Schrittmacherrhythmus
Normaler Sinus-Rhythmus
Definition
• P vor jedem QRS-Komplex
• positives P in I, II und aVF d.h. P-Achse 0-900
• jedem P folgt ein QRS
3 Monate, hohes Fieber, HF 180/min
respiratorische Sinusarrhythmie
• am häufigsten und normal
• schneller bei Inspiration, langsamer bei Exspiration
5jähriger mit Herzgeräusch
5jähriges Mädchenresp. Sinusarrhythmie ?
4 WochenArrhythmischer Puls
Normvariantenbeim Kind und Jugendlichen
• respiratorische Sinusarrhythmie
• Inkompletter Rechtsschenkelblock
• wandernder Schrittmacher
• AV Block Grad I
• AV Block Grad II Typ Wenkebach
2jähriger Knabetypisches Ruhe EKG
HF 100/mininkompletter RSB
negative T in V1-3
Wandernder Schrittmacher = WAP
• SR wechselt mit atrialem Rhythmus d.h. unterschiedliche Achse der P-Wellen
Sinusrhythmus ???
Lagetypen und Cabrera-Kreis
< –30° überdreht (links)
–30° bis 0° Links
0° bis +30° Horizontal (links)
+30° bis +60° Normal/Indifferenz
+60° bis +90° Steil
+90° bis +120° Rechts
>120° überdreht (rechts)
2 Wochen männl. Ngb, pathol. Lagetyp
2 Monate, Down, Gedeihstörung
Intervalle und Zeiten
–PQ
–QRS-Dauer
–QT (QTc)
NormwerteHF, PQ, QRS
Pediatr Clin N Am 53 (2006) 85– 105pediatric dysrhythmias,
PQ = AV-Überleitung
AV-Block Grad I
AV-Block Grad II
– Wenckebach
– Mobitz
AV-Block Grad III
PQ Länge = AV-Überleitung
langes PQ (AVB I)
meist normal
virale oder rheumatische Myokarditis
spezielle Herzfehler (AVSD, Ebstein, ASD)
Digitalisintoxikation
Hyperkaliämie
kurzes PQ
Preexzitation mit akz.Überleitung
Variables PQ
wandernder Schrittmacher
AVB II Wenckebach
HypertrophiezeichenP Welle - atriale Dilatation
• Höhe < 3mm normal
• Höhe > 3mm = prominenter rechter Vorhof = P dextrokardiale
• Dauer < 70msec in Sgl, < 90 msec bei Kindern
• Dauer > 90msec = prominenter linker Vorhof = P mitrale
Breiter QRS Komplex
• Schenkelblock (links oder rechts)
• Preexzitation (WPW-Syndrom)
• Intraventrikulärer Block
• ventrikuläre Arrhythmie
• Schrittmacherrhythmus
• seltener Ventrikelhypertrophie
NormalbefundInkompletter Rechtsschenkelblock
9jähriger, St.n. Fallot KorrekturrSR` in V1
Zeichen für RV Dilatation
QRS Verbreiterung4J. J., postop. Fallot Tetralogie, kompletter RSB
Ventrikuläre Hypertrophiezeichen
• Höhe der R-Zacken und Tiefe der S-Zacken
• Brustwandableitungen
– V1 und 2 rechter Ventrikel
– V3 und 4 Septum
– V5 und 6 linker Ventrikel
LV-Hypertrophiehohe R und Rep.störung in V6, tiefe S in V1
RV-Hypertrophiehohe R in V1, tiefe S in v6
2jähriger mit schwerer pulm Hypertension
niedrige R Zacken
• Perikarditis, Perikarderguss
• Myokarditis
• Hypothyreose
• Säuglinge15 Jahre Möbius S., schwere Skoliose
Repolarisation
• QT Strecke, QTc = frequenzkorrigiert
• ST Strecke
• T Welle
• U Welle
QT-Intervall
• Zeitraum von Depolarisation plus Repolarisation
• variiert stark mit HF, nicht mit Alter
– deshalb QTc (frequenzkorrigiert) berechnen
• Bazett Formel:
– QTc (s) = QT/Wurzel RR
• Männer
Beispiel Synkope und LQTS
3x kurze Synkope beim Skifahren, QTc 527msec
ST Strecke
• normal isoelektrisch
• 2mm auf/ab noch normal
• J Punkt Senkung mit Upsloping normal
• Downsloping und Horizontal nicht normal
Pathologische ST-StreckenHebung oder Senkung
Veränderungen bei Elyt-Störungenz.B Kalium oder Calcium
Adoleszent, Nierenversagen, K 7.4
T-Welle
• in V1
– pos. bis 3. Lebenstag
– negativ bis V4 bis 10 Jahre
– positiv als Adoleszent und Erwachsener
U Welle
meist normal bei niedrigen Frequenzen
physiol. RV Hypertrophie
QTC nicht gut abgrenzbar
oder verlängert
T Welle pos in V1 bis 3. Lt
Beispiel EKG am 1. Lebenstag
ZusammenfassungBesonderheiten des kindlichen EKG
• ausgeprägte resp. Sinusarrhythmie
• eher Rechtslagetyp, PQ und QRS kürzer
• Normvarianten
– inkompletter RSB (rsR`in V1)
– AVB I, wandernder SM
• negative T in V1-4
• 1. Lebenshalbjahr: QTc bis 490 msec
Klinische SituationenIst ein EKG indiziert oder hilfreich ?
• Herzgeräusche, V.a. Herzfehler
• V.a. Rhythmusstörungen
– unregelmässiger Puls
– Tachykardien oder Palpitationen
– Bradykardie
• Synkopen
• Thoraxschmerz (mit/ohne Fieber)
Herzgeräusche/Herzfehler
• EKG wenig hilfreich und meist normal
• nur bei mittelschweren bis schweren Herzfehlern verändert
• Gold Standard Echokardiographie
Herzgeräusch 5 J, Mädchen, HLHS
2 Jahre, asymptomatisch, Kardiomegalie, HG
Tachykardie
15 Monate, schmalkomplexige SVT, 280/min
Norina 14 Monate
6J, Mädchen, Tachykardiebeim Schieben eines Kinderwagens plötzlich intermittierende
Schmerzen im Bereich des Herzens und schneller Herzschlag.
Anamnestisch zweite Episode.
Frequenz 243/min nach Konversion
Neugeborenes mit HF 147/minteils arrhythmisch
Zufallsbefund bei asymptomatischem 5jährigem
kurzes PQ, Deltawelle, ST-Veränderungen
12 J. Junge M.P., 91/minZufallsbefund Arrhythmie
Mechanismus Preexzitation
• SVT = AV Reentry-Tachykardie (WPW-Syndrom)
orthodrom 95% antidrom 5%
WPW Syndrom
Klassisches WPW-Syndrom
• Häufigste therapiebedürftige RS im Kindesalter
• 25% im 1.Lebensjahr, Säuglinge > 220/min
• Kinder / Adoleszente > 180/min
• 80% wachsen sich aus bis 5J.
• Meist morphologisch normales Herz
• Assoziation mit Herzfehlern 25% (Ebsteinsche Anomalie, L-TGA)
SVT Diagnostik: Suche das P !
aus Nadas: Pediatric Cardiology 2006, S. 482
• Sinustachykardie
• ektope atriale Tachykardie (EAT)
• multifokale atriale Tachykardie (MAT)
• junktionale ektope Tachykardie (JET)
• Vorhofflimmern
• Vorhofflattern
• AV Knoten Reentry Tachykardie
• AV Reentry Tachykardie (WPW-Syndrom)
– orthodrom
– antidrom
• Permanent junktionale Reentry Tachykardie (PJRT)
Diagnostischer AlgorhythmusQRS Breite
P-Welle identifizieren
AV Relation
Art der Überleitung
VA Intervall und
atriale Frequenz
Pediatric Emergency Care Volume 23, Number 3, March 2007
Ventrikuläre Tachykardie = VT • selten, 80msec), regelmässig, AV Dissoziation
• intermittierend ( 30sec.)
• intermittierend kann gutartig sein
• andauernd muss behandelt werden
• weitergehende Diagnostik zwingend !
Ventrikuläre TachykardieGrunderkrankung ?
• Strukturell normales Herz
• Kanalerkrankungen (LQTS, Brugada, CPVT)
• operierter Herzfehler
• Kardiomyopathie (HOCM, ARVD), Myokarditis
• Herztumoren, Herzaneurysma
• Ischämische Herzerkrankung
• Elyte Störungen, Hypoxie
• Medi NW (z.B. Digoxin)
Palpitationen
• = Herzklopfen oder –stolpern
• Wahrnehmung des eigenen Herzschlages
– zu schnell
– zu stark
– zu langsam
– unregelmässig
Tachykardien und Palpitationen
• Ruhe EKG meist normal
• im Langzeit EKG evtl. ES
• im Ruhe EKG evtl. kurzes PQ und Deltawelle
ArrhythmieKlinische Situation: unregelmässiger Puls
• meist respiratorisch
• Extrasystolen
– supraventrikulär
– ventrikulär
• Vorhofflattern/-flimmern
5jähriges Mädchen
Arrhythmie im Rahmen eines viralen AWI mit
Myalgien, gelegentliche Palpitationen
2 Wochen alter Neugeborenerhäufige isolierte SVES, teils blockiert
7jähriger J. mit ventr. Extrasystolen
18jähriger, postop. PA mit VSD
leichte kardiale Dysfunktion, Betablocker
Extrasystolen
• sehr häufig im Kindesalter
• fetal, postnatal, später
• Anamnese ? (Synkopen, Palpitationen, Familie)
• Trigger ? (Medis, Elyte, Koffein, SD, Myokarditis)
• organische Herzerkrankung ausschliessen
• meist gutartig ohne erkennbare Ursache
• keine Therapie
• Voraussetzung: gesunder Patient ohne Symptome mit negativer FA
Isolierte supraventrikuläre ES
• meist gutartig, häufigste RS im Kindesalter
• häufig fetal und neonatal
• schmaler QRS, ES hat P-Welle
• entweder
– fortgeleitet
– blockiert
– mit aberranter Leitung
blockiert
aberrant
Isolierte ventrikuläre ES
• seltener (0.3 – 2.2% aller Kinder)
• breite QRS (cave. Ngb), ohne vorherige P-Welle
• meist monoform
• möglich auch als Bi- oder Trigeminus
• gutartig bei asympt. Herzgesunden
Bradykardien
5 jähriger Junge mit Bradykardie
• bisher unauffällig, normal belastbar, kein Synkope, FA unauffällig, HF 47/min
5 jähriger Junge mit Bradykardie
• Diagnose: kompletter (kongenitaler) AV Block
• Therapie: epikardialer SM links thorakal
AV-Block Grad III
• kann asymptomatisch sein
• evtl. Leistungsintoleranz
• evtl. Synkopen
• Risiko für SCD (5-8%)
• Indikation für Schrittmacher
Bradykardie - Symptome
• meist asymptomatisch
• Frequenz, Alter, begleitende Herzpathologien
• Sgl und Kleinkinder:
– unspezifisch, Trinkschwäche, Lethargie
• ältere Kinder:
– Schwächegefühl, Schwindel, Synkope, Belastungsintoleranz
Bradykardie – Mechanismen
• 2 Hauptmechanismen:
• Sinusbradykardie
• Überleitungsstörung = AV-Block
Bradykardie - Ursachen
• Kompletter AV-Block nach Herzchirurgie
• angeborener AV Block (mütterlicher Lupus)
• Hypervagotonie– Sportler
– Anorexie
– Tiefschlaf
– neurokardiogene Synkope
– Husten, naso-ösophagelae Stimulation
– Hirndruck
• Medikamente, Schilddrüse
• Hypothermie
• Infektionen (Myokarditis, Typhus etc.), Lupus
• andere
Rhythmusstörungen bei Kindern
• arrhythmisch
• zu früh = Extrasystolen
• zu schnell = Tachykardien
• zu langsam = Bradykardien
• supraventrikulär
• ventrikulär
Therapie ?
keine Therapie
• Sinusarrhythmie
• wandernder Schrittmacher
• isolierte supraventr. ES
• isolierte ventr. ES
• AV-Block Grad I
Therapie
• supraventr. Tachykardie
• ventr. Tachykardie
• AVB Grad III
SynkopenDifferentialdiagnose
• neurocardiogen/orthostatisch
• neurologisch
• psychogen
• kardial
• metabolisch
• andere
10jähriges Mädchen mit Synkopenlanges QT Syndrom
13 Jahre, Schwindelattacken unter Belastung
7jähriges Mädchen, rez. Synkopen
Ursachen I kardiale Synkope/Sudden Cardiac Death
• arrhythmogen, strukturell normal (Autopsie negativ SCD)
• Kanalerkrankungen• LQTS = Langes QT Syndrom
• Brugada Syndrom
• CPVT = Katecholaminerge polymorphe Ventrikeltachykardie
• SQTS = kurzes QT Syndrom
• WPW Syndrom
Ursachen II kardiale Synkope/Sudden Cardiac Death
• arrhythmogen, strukturell nicht normal (Autopsie positiv SCD)
– Hypertrophe obstruktive Cardiomyopathie (HOCM)– arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD)– non-compaction des linken Ventrikels– Myokarditis
– Koronaranomalien– Aortendissektion (Marfan Syndrom)
Ursachen III kardiale Synkope/SCD
• nach Herzoperation– Fallotsche Tetralogie
– atrialer Switch bei TGA
– Fontan Patienten
– Koarktation (Patch, Aneurysma)
• nach Herztransplantation
• Commotio cordis
• Drogenabusus (Kokain)
• pulmonale Hypertension, Eisenmenger
• koronare Herzkrankheit
Synkopen / Warnzeichen
• Anamnese und Familienanamnese !!!
– Fehlen von typischen Triggern z.B. Lagewechsel
– Fehlen von Prodromi
– Synkope bei Belastung oder speziell beim Schwimmen
– Assoziation mit Brustschmerz oder Palpitation
– sehr kurze Synkope
– positive Familienanamnese für plötzlichen Herztod
LQTS – Langes QT Syndrom
• primär charakterisiert durch verlängertes QTc
Intervall aufgrund Dysfunktion von Ionenkanälen
• rezidivierendem Auftreten ventrikulärer
Tachyarrhythmien, ausgelöst durch emotionalen und
physischen Stress
• meistens vererbt (60% pos. Familienanamnese)
• unbehandelt hohe Mortalität (50% in 10 Jahren)
• behandelt Mortalität < 5%
• frühe und korrekte Diagnose entscheidend
Brugada-Syndrom
• Mittleres Alter bei SCD 40 ±22 Jahre (2-84 J.)
• Genauere Zahlen nicht bekannt
• Ca. 4-12% aller SCD
• höhere Inzidenz in asiatischen Ländern
charakteristisch RSB und ST
Hebungen in V1-3
katecholaminerge polymorphe Ventrikeltachykardien (CPVT)
• Calciumkanal
• Mittleres Alter 8 Jahre
• 30% SCD bei anderen Familienmitgliedern
• Trigger Belastung und emotionaler Stress
• Ruhe EKG häufig normal
• Belastungs-EKG mit VT oder VES
• Genotypisierung in 55-60%, Gen Defekt: RyR2, CASQ2
Ruhe EKG
Belastung
Moki 2016, 194, 497-499
arrhythmogen, strukturell nicht normal Autopsie positiv SCD
– Hypertrophe obstruktive Cardiomyopathie (HOCM)– arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD)– non-compaction des linken Ventrikels– Myokarditis– Koronaranomalien– Aortendissektion (Marfan Syndrom)
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie = HOCM
• = myokardiale Hypertrophie ungeklärter Ursache
• Häufigkeit 1:500
• sehr variable Expressivität und Penetranz
• Klinik reicht von lebenslang asymptomatisch bis Synkope, Belastungsintoleranz, anginöse Beschwerden und SCD
• häufigste Ursache von SCD bei Adoleszenten und jungen Sportlern
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie = HOCM
5 Jahre, seit 3 Wochen Atemnot, Ventolin, aktuell nachts Aufsitzen, vergrösserter Bauchumfang
Dilatative CMP/Myokarditis im Kindesalter
• asymptomatisch
• leichte Zeichen einer viralen Infektion
• Thoraxschmerz
• atriale und ventrikuläre Arrhythmien
• fulminante Herzinsuffizienz
• plötzlicher Herztod
Dilatative Kardiomyopathiehohe R in V1
Arrhythmogene RV Dysplasie
• rechtsventrikuläre Dysfunktion und Arrhythmien
• Ersatz des Myozyten durch fibrolipöses Material
• 1 : 1000
• Breites phänotypisches Spektrum
ARVD Diagnostik
• EKG: – Epsilon-Welle
– invertierte T-Wellen ohne RSB >14J. in V1-3
• Echo – generalisierte oder segmentale RV
Dilatation
• MRI: – dilatierter RV,
– helles Signal anteriore freie Wand, Wandbewegungsstörungen
Non-compaction des LV
• prominente Trabekel und tiefe intratrabekuläre Rezessi
• progressive Herzinsuffizienz, cerebrale Embolie, Arrhythmien
• 9 % aller CMP im Kindesalter
Non compaction Kardiomyopathie
• EKG– unspezifische ST
Veränderungen,
– T-Wellen Inversion,
– intraventrikuläre Leitungsverzögerung,
– AVB I etc.
– 13% normales EKG
Thoraxschmerz beim Kindkardiale Ursache selten
• idiopathisch 12 - 85%
• muskuloskelettal 15 - 31%
• pulmonal 12 - 21%
• psychogen 5 - 17 %
• gastrointestinal 4 - 7 %
• kardial 1 - 6 %
• andere 4 - 21%
Kardiale Ursachen
• Entzündungen des Herzens– Perkarditis, Postperikardiotomie-Syndrom
– Myokarditis
• Rhythmusstörungen– Tachykardie
– Extrasystolen
• Myokardischämie– koronarer Vasospasmus
– Kawasaki Erkrankung
– HOCM und Aortenstenose
• Aortendissektion (Marfan)
13J. Junge, Fieber, unwohl
SR 60/min, AVB I, ST leichte Hebung V1-2, Senkung V4-5,
Myokarditis (Lyme)
http://www.paedcard.com/interpretation.html
Entzündliche Herzerkrankungen
• Perikarditis: fast immer Begleitsymptome
– Fieber
– Perikardreiben
– vorangeganger Infekt
• Myokarditis: fast immer Begleitsymptome
– Fieber, Tachykardie, Krankheitsgefühl, Belastungsintoleranz
Perikarditis
Fieber
vorangegangener Infekt
Perikardreiben
hohe ST Abgänge
Kardiomegalie
Perikarderguss
Myokarditis
• Inzidenz 1:100000
• 12 % der SCD bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen
• Vorwiegend virale Genese
• Klinik variabel und altersabhängig– Ngb: Fieber, Unruhe, Trinkschwäche, Apnoe, Cyanose,
Schwitzen– Kinder: Beginn mit unspezifischen resp. und GI Zeichen,
später Kurzatmigkeit, Erbrechen, Inappetenz
• 90% EKG Auffälligkeiten• 60% Röntgen Kardiomegalie
Update on myocarditis in children, Current Opinion in Pediatrics 2010, 22:278–283
Myocarditis und EKG
PCNA 2010, 57, 1281-1303
13jähriger mit Thoraxschmerz unter Belastung
Ruhe EKG und sportmedizinische Untersuchung
Monatsschr Kinderheilkd 2015 · 163:1030–1036
Vielen Dank
ausführliches Skript
Normwerte Davignon
mailto:[email protected]