Martin Sauer

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie

Direktorin: Frau Prof. Dr. med. G. Nöldge-Schomburg

Vorlesung

Herzrhythmusstörungen in der Notfallmedizin

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Symptome

Allgemeine Symptome

- Herzstolpern, Herzklopfen (Palpitationen)

- Herzrasen (Klopfen „bis in den Hals“)

- Dyspnoe, kardiale Dekompensation

- Angina pectoris

- Desorientierung, Schwindel, Krampfanfall, vorübergehende Sprach- und

Sehstörungen, Bewusstlosigkeit (Synkope)

- Übelkeit, Erbrechen

- Hypotonie, Hypertonie

- Kreislaufstillstand

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Ursachen

Kardiale UrsachenKHK / Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Myokarditis, Kardiomyopathien, Vitien (MI), Hypertensive Herzerkrankung

Erregungsbildungs- und Leitungssystem: Sick-Sinus-Syndrom, SA-Blockierungen, AV-Blockierungen, AV-Knoten-Reentry (akkzessorischeLeitungsbahnen)

Extrakardiale UrsachenElektrolytstörungen (insb. Hypokaliämie), Hyperthyreose, Hypoxie

Medikamente: Antiarrhythmika, trizyklische Antidepressiva, Zytostatika

Psychovegetative Faktoren (Stress), Alkohol, Kaffee, Drogen

Hyperreaktiver Karotissinus

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Diagnostik

Diagnostik- Anamnese + klinische Symptomatik

- (12 - Kanal -) EKG mit langem Streifen, 24-48 h EKG, Belastungs-EKG

- Pulsquantität und Pulsqualität, Pulsdefizit? (bei Extrasystolen)

- Elektrophysiologische Untersuchung

Willem Einthoven – Selbstversuch:Extremitätenableitungen(Nobelpreis 1924)

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Erregungsleitung

Erregungsleitung

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Erregungsleitung

Erregungsleitung und EKG

Sinusrhythmus

P-Welle: Vorhoferregung

PQ-Zeit: Erregungsüberleitungszeit: <0,21 s

QRS-Komplex: Kammererregung: <0,11 s

QT-Zeit: Kammererregung:

<0,4 s

T-Welle: Erregungsrückbildung

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Einteilung

Einteilung

- rhythmisch / arrhythmisch

- supraventrikulär / ventrikulär

- bradykard (<60/Min.) / tachykard (>100/Min.)

Cave:

� Am häufigsten kommen tachykarde Herzrhythmusstörungen vor.

� Tachykarde und ventrikuläre HRST meist gefährlicher.

� Akutbehandlung (in der Notfallmedizin) nur wenn hämodynamisch

wirksam.

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Therapie

Therapie

1. Kausal: Behandlung der kardialen und extrakardialen Ursachen

2. Symptomatisch: Medikamente, Elektrisch (Defibrillator, Schrittmacher)

Antibradykarde Medikamente

- Atropin (Parasympatholytika)

- Orciprenalin / Adrenalin (Katecholamine)

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Therapie

Antitachykarde Medikamente (Antiarrhythmika)

- Klasse I – Natriumkanalblocker (Ajmalin, Disopyramid, Lidocain, Flecainid,

Propafenon) KI: Herzinsuff., Bradykardie, AV-Block, Hypotonie

- Klasse II – ß-Rezeptorenblocker (Metoprolol), KI: Hypotonie, Schock,

dekompensierte Herzinsuff., Bradykardie, AV-Block

- Klasse III – Kaliumkanalblocker (Sotalol, Amiodaron), KI: QT-Zeit-Verlängerung,

AV-Block, Bradykardie, Sick-Sinus-S., SD-funktionsstörungen (Amiodaron)

- Klasse IV – Calziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem), KI: Herzinsuff., AV-

Block, Bradykardien, Sick-Sinus-S.

- Varia: - Adenosin (kurzzeitiger AV-Block), KI: wie Klasse III + Herzinsuff.

- Magnesium, KI: Bradykardie, AV-Block

- Digitoxin (dromotroph, inotroph), KI: Bradykardie, AV-Block, Hypo-

bzw. Hyperkaliämie (Hemmung d. Natrium-Kalium-ATPase)

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Therapie

Antitachykarde Medikamente (Antiarrhythmika)

- Klasse I – Natriumkanalblocker (Ajmalin, Disopyramid, Lidocain, Flecainid,

Propafenon) KI: Herzinsuff., Bradykardie, AV-Block, Hypotonie

- Klasse II – ß-Rezeptorenblocker (Metoprolol), KI: Hypotonie, Schock,

dekompensierte Herzinsuff., Bradykardie, AV-Block

- Klasse III – Kaliumkanalblocker (Sotalol, Amiodaron), KI: QT-Zeit-Verlängerung,

AV-Block, Bradykardie, Sick-Sinus-S., SD-funktionsstörungen (Amiodaron)

- Klasse IV – Calziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem), KI: Herzinsuff., AV-

Block, Bradykardien, Sick-Sinus-S.

- Varia: - Adenosin (kurzzeitiger AV-Block), KI: wie Klasse III + Herzinsuff.

- Magnesium, KI: Bradykardie, AV-Block

- Digitoxin (dromotroph, inotroph), KI: Bradykardie, AV-Block, Hypo-

bzw. Hyperkaliämie (Hemmung d. Natrium-Kalium-ATPase)

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Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Sinustachykardie: ß-Blocker (z.B. Metoprolol 1-5 mg i.v.)

- Ausschluss von Hypovolämie, SD-Überfunktion, Hämorrhagischer Schock

- „Bedarfstachykardie“ bei Fieber

Sinusbradykardie: Atropin (0,5-3 mg) i.v., Katecholamine

- Ausschluss SD-Unterfunktion, Intoxikation, „Narkosenebenwirkung“

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Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien: (Atriale Tachykardien / AV-Knoten Reentrytachykardien) � schmaler QRS - Komplex (DD: Ventrikuläre Tachykardie)

+ Adenosin (3-6 mg i.v.) oder Verapamil (5 mg i.v.)

+ Ajmalin i.v. (als Mittel der letzten Wahl, 50 mg i.v.)

+ Carotisdruck, Elektrokardioversion (50-200 J) Wo ist das p?

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Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Vorhofflattern: Frequenz 250-300/Min., schützender AV-Block II°� Gefahr der schnellen Überleitung mit Kammertachykardie

+ Elektrostimulation (overdriving) + Elektrokardioversion (50-200 J)

+ ev. Versuch mit Digitoxin (0,25 mg i.v.), Verapamil (5 mg i.v.) oder ß-Blocker

(z.B. 1-5 mg Metoprolol i.v.)

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Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Vorhofflimmern: Frequenz 350-600/Min.

� brady-,normo- tachykarde Kammerarrhythmie

1.Frequenzkontrolle

+ Senkung der Kammerfrequenz: Digitoxin i.v.

ß-Blocker oder Verapamil i.v., Amiodaron

2. Regularisierung bei akut aufgetretenem Vorhofflimmern:

Digitoxin i.v. bei Tachyarrhythmia absoluta (+ ß-Blocker oder Verapamil i.v.)

Flecainid (50-100 mg i.v.) - KI: KHK / chron. Herzinsuffizienz

Sotalol i.v., Amiodaron i.v.

EKG - getriggerte Kardioversion (50-200J)

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Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Vorhofflimmern: EKG - Tachyarrhythmia absoluta

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Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Supraventrikuläre Extrasystolen:

- häufig harmlos / sehr selten Triggerung einer supraventrikulären Tachykardie

- Ausschluss Hypokaliämie, SD-Überfunktion, Langzeitstress

+ ß-Blocker bei Bedarf (z.B. Metoprolol 1-5 mg i.v.)

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Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Komplexe Ventrikuläre Extrasystolen: (gehäufte polymorphe VES, Bigeminus, Couplets, Salven, R auf T Phänomen)

� Vorbote von ventrikulären Tachyarrhythmien bis hin zum Kammerflimmern

� breiter QRS - Komplex

+ Amiodaron 300 mg i.v. (auch Prophylaxe)

+ ß-Blocker i.v.: senken Risiko des Kammerflimmerns (auch Prophylaxe)

+ Defibrillation (200/360J) / Reanimation bei Kammerflimmern, bei Rezidiv: Amiodaron i.v.

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Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Ventrikuläre Tachykardien : Frequenz 100-200/Min.

� drohendes Kammerflimmern, kardiogener Schock

+ Ajmalin 25-50 mg i.v.

+ Amiodaron 300 mg i.v.

+ Defibrillation (200/360J) / Reanimation

+ Torsade de pointes (paroxysmale Kammertachykardie): Magnesiumsulfat i.v.

Josephson-Zeichen:Knotung/Kerbung am absteigenden Schenkel der S-Zacke

Brugada-Zeichen:zeitlicher Abstand R-Gipfel bis S-Tal größer als 70 ms

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Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Ventrikuläre Tachykardien : Torsade de pointes

Wechsel der Hauptausschlagrichtung um die isoelektrische Linie:

Þ Torsade de pointes, Spitzenumkehr-Tachykardie (z.B. bei QT-Verlängerung, QTc >0.45s)

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Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Kammerflattern / Kammerflimmern: 180-250 / 250-400/Min.

� kardiogener Schock

+ Ajmalin 25-50 mg i.v.

+ Amiodaron 300 mg i.v.

+ Defibrillation (200/360J) / Reanimation

Kammerflattern:

Kammerflimmern:

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Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Kammerflattern / Kammerflimmern: 180-250 / 250-400/Min.

� kardiogener Schock

� Defibrillation (200/360J) / Reanimation � Jede Sekunde zählt!

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Sick-Sinus-Syndrom, SA - und AV-Blockbilder

Sick-Sinus-Syndrom / SA-Block III:

� Degeneration des Sinusknoten: Sinusbradykardie

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Sick-Sinus-Syndrom, SA - und AV-Blockbilder

Sick-Sinus-Syndrom / SA-Block III °°°°:

� Degeneration des Sinusknoten: Bradykardie-Tachykardie-Syndrom+ Atropin, Orciprenalin, Adrenalin i.v. möglich (Sinusbradykardie) + externer Schrittmacher oder Schrittmachersonde zentralvenös oder

über Ösophagus einschwemmen+ bei Asystolie: Reanimation

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Sick-Sinus-Syndrom, SA - und AV-Blockbilder

AV - Block III °°°°:

� völlige Dissoziation von Vorhof und Kammeraktion � längerdauernde Asystolie

(Adam- Stokes - Anfall) bis Einsetzen eines Kammerersatzrhythmus

� Kammerersatzrhythmus < 40/Min. � akute Herzinsuffizienz

+ Atropin kontraindiziert

+ Orciprenalin, Adrenalin i.v. möglich, kann aber Ventrikuläre ES hervorrufen

+ externer Schrittmacher oder Schrittmachersonde zentralvenös oder

über Ösophagus einschwemmen

+ bei Asystolie: Reanimation

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Sick-Sinus-Syndrom, SA - und AV-Blockbilder

Stimulationsmöglichkeiten:

1. Externer Schrittmacher über Defipaddles

2. Schrittmachersonde zentralvenös oder über Ösophagus einschwemmen

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Geräte zur Defibrillation und Stimulation

KontaktUniversitätsmedizin RostockKlinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Inten sivtherapieDirektorin: Frau Prof. Dr. G. Nöldge-SchomburgOA PD Dr. Martin SauerE-Mail: martin.sauer@uni-rostock.de

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